<<
>>

Хронический бронхит

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным каш­лем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями.

Хронический бронхит — широко распространенное за­болевание и встречается у 2—8% взрослого населения.

Этиология. В возникновении хронического бронхита существенную роль играют полютанты (примесь во вды­хаемом воздухе веществ различной природы и химическо­го строения), оказывающие раздражающее (механическое или химическое) действие на слизистую оболочку брон­хов. На первое место по значению ставят из полютантов табачный дым (активное или пассивное курение). Воздей­ствие табачного дыма на бронхи у курильщиков столь ве­лико, что оно перекрывает значение других вредных фак­торов. Табачный дым снижает естественную резистентность организма к факторам загрязнения окружающей среды.

Среди этиологических факторов хронического брон­хита важное место занимают полютанты промышленно­производственного характера (окислы серы, продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа и др.).

Климатические факторы также могут вызывать прово­цирующее действие. Развитию и обострению хронического бронхита способствует сырой и холодный климат. Обостре­ния обычно имеют место осенью, зимой, ранней весной.

Инфекционному фактору принадлежит вторичная роль в развитии хронического бронхита. Инфекция способству­ет обострению и персистированию хронического бронхита и значительно реже является первопричиной его разви­тия. Это могут быть вирусы (риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа), микоплазма. Вирусы, нарушая целостность бронхиального эпителия, способствуют внедрению бакте­рий в слизистую оболочку. Чаще всего при обострении хронического бронхита из мокроты высеваются пневмо­кокки, гемофильная палочка, условнопатогенная флора.

Не излеченный острый, затяжной и рецидивирующий бронхит может послужить причиной развития в дальней­шем хронического бронхита.

Предрасполагающие факторы, хронический тонзиллит, ринит, синуситы, кариозные зубы; нарушение носового дыхания (полипоз носа и др.); злоупотребление алкоголем; хроническая почечная недостаточность.

Патогенез. В патогенезе хронического бронхита важ­ная роль принадлежит нарушению секреторной и защит­ной функции бронхов. У здорового человека непрерывно происходит очищение бронхов от микроорганизмов, ино­родных частиц путем переноса их реснитчатым эпителием из периферических бронхов по направлению к трахеи, гор­тани. Эффективность такого механического очищения за­висит от двух основных факторов: деятельности реснитча­того эпителия и реологических свойств бронхиального сек­рета.

В результате гиперфункции секреторных желез не толь­ко увеличивается количество слизи (гиперкриния), но и возрастает ее вязкость, изменяется состав (дискриния). Происходит замедление очищения бронхов, нарушается мукоцилиарный транспорт инородных частиц. Сочетание избыточной продукции слизи с нарушением мукоцилиар­ной недостаточности ведет к скоплению секрета в просвете бронхиального дерева (мукостаз). Накапливающаяся слизь удаляется уже с помощью кашля, являющегося важным, но не всегда эффективным компонентом, компенсирующим очищение бронхов. Если скорость удаления секрета отста­ет от скорости размножения ингалируемых микроорганиз­мов, последние и вызывают воспаление.

Одним из неблагоприятных последствий хронического бронхита, определяющих прогноз заболевания, является развитие обструктивных нарушений. К сужению просвета бронхов приводят утолщение слизистой и подслизистой оболочек (за счет гиперплазии эпителия и слизистых же­лез), их отек и воспалительная инфильтрация, фиброзные изменения стенок, приводящие порой к полной облитера­ции мелких бронхов, закупорке вязким секретом, бронхи­альному спазму.

В результате бронхиальной обструкции нарушается вентиляция легких, снижается скорость движения возду­ха, развивается эмфизема легких, увеличивается остаточ­ный объем легких.

Характерны изменения со стороны слизистой оболоч­ки бронхов в виде ее гиперемии и явлений гипертрофии.

Наблюдается увеличение количества бронхиального сек­рета как за счет гиперфункции бронхиальных желез, так и за счет увеличения числа секретирующйх слизь бокало­видных клеток. При наличии обострения воспалительного процесса отмечается гиперемия слизистых оболочек с на­личием гнойного или слизисто-гнойного содержимого в просветах бронхов.

На поздних стадиях заболевания может развиваться атрофия слизистой оболочки. Очень часто изменения наблюдаются и в более глубоких слоях бронхиальной стенки. Участки утолщения бронхиальной стенки могут чередоваться с участками ее истончения за счет неравномерного раз­вития соединительной ткани, что сопровождается деформа­цией и искривлением бронхов. В участках истончения брон­хиальной стенки возникают бронхоэктазы (выпячивания).

Для случаев, протекающих с преимущественным по­ражением мелких бронхов (обструктивный бронхит), ха­рактерно развитие эмфиземы легких с расширением аль­веол, атрофией их стенок, разрушением межальвеолярных перегородок.

Вследствие повышения давления в малом круге крово­обращения легочные артерии представляются расширен­ными, утолщенными, нередко с явлением атероматоза.

Классификация (Н. Р. Памев, В. А. Ильченко, JI. Н. Царькова, 1990, 1991)

1. По характеру воспалительного процесса в бронхах: простой (катаральный) бронхит; гнойный бронхит; слизи­сто-гнойный бронхит; особые формы (фибринозный брон­хит — с отделением очень вязкой мокроты, богатой фиб­рином, в виде слепков мелких бронхов; геморрагический бронхит — с выделением мокроты с примесью крови).

2. По функциональной характеристике: необструктивные; обструктивные (ХОБЛ).

3. По уровню поражения бронхиального дерева: с пре­имущественным поражением крупных бронхов (проксимальный бронхит); с преимущественным поражением мел­ких бронхов (дистальный бронхит).

4. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.

5. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

6. Осложнения: эмфизема легких; кровохарканье; ды­хательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Клиническая картина хронического бронхита

Основными жалобами являются кашель с мокротой (при необструктивном бронхите) и одышка со снижением толерантности к физической нагрузке (при хроническом обструктивном бронхите). У большинства пациентов, как правило, курильщиков, в течение нескольких лет отмеча­ется небольшой кашель, сухой или с выделением слизис­той мокроты, в основном в утренние часы — «кашель ку­рильщика», которому больные не придают какого-либо значения. Постепенно кашель становится более выражен­ным, усиливается в холодную и сырую погоду, после пере­охлаждения и сопровождается периодическим выделени­ем слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

В начальный период болезни чаще поражаются круп­ные бронхи. Нарушение бронхиальной проходимости при этом выражено незначительно, развитие одышки происхо­дит медленно. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выражен­ное нарушение бронхиальной проходимости (обструктивный бронхит) с развитием одышки. Вначале одышка бес­покоит при физической нагрузке, затем становится посто­янной. У пациентов с преимущественным поражением мелких бронхов, помимо одышки, наблюдается цианоз и приступообразный малопродуктивный кашель, усиливаю­щийся при переходе из теплого помещения на холод. За­кономерным в течение хронического обструктивного брон­хита является развитие эмфиземы легких и хронического легочного сердца. В периоды обострения заболевания на­блюдаются повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, общая слабость, потливость, повышенная утомляемость, раздражительность.

При осмотре пациентов, особенно в начальных стади­ях заболевания, видимых отклонений может не быть. В да­леко зашедших стадиях, даже в фазе ремиссии, имеются признаки легочной и сердечной недостаточности, эмфизе­мы легких, выявляется акроцианоз, пастозность или отеч­ность голеней, набухание шейных вен, изменение ногтей по типу «часовых стекол».

Пальпация-, голосовое дрожа­ние неизменно либо равномерно снижено. Перкуссия: пер­куторный звук в неосложненных случаях не изменен, при бронхиальной обструкции он имеет тимпанический отте­нок. Об эмфиземе свидетельствуют коробочный перкутор­ный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение дыха­тельной экскурсии легких.

При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Равномерное ослабление дыхания свидетельствует об эмфиземе легких. Для хронического бронхи­та характерны жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы. Хрипы чаще сопутствуют обострению воспалительного процесса в бронхах и обычно носят резкий музыкальный характер. Тембр хрипов бывает низким при возникновении их в бронхах крупного и среднего калибра и высоким при поражении мелких бронхов. При появлении в бронхах влаж­ного секрета часто выслушиваются влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхиального дере­ва (крупно-, средне- и мелкокалиберные).

Различают клинические варианты хронического брон­хита: простой (катаральный), гнойный, обструктивный. Диагностика опирается на результаты трактовки трех ос­новных симптомов: кашля, выделения мокроты и одышки.

Хронический простой бронхит характеризуется сухим кашлем или с выделением мокроты до 20 мл в сутки. Одыш­ка возникает лишь при значительной физической нагруз­ке. Нарушений вентиляции при функциональных иссле­дованиях не выявляется.

Хронический гнойный бронхит отличается от простого легкой одышкой без явных признаков нарушения проходимости бронхов. Кашель в период обострения постоян­ный, с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки. Одышка появляется при выполнении обычной фи­зической работы. Общее состояние пациента ухудшается незначительно. Цианоза нет.

Хронический обструктивный бронхит характеризу­ется одышкой экспираторного типа (выдох в 2-3 раза длин­нее вдоха), усиливающейся при обострении заболевания, физической нагрузке. Аускультативная картина сходна с признаками приступа бронхиальной астмы (коробочный перкуторный звук, сухие хрипы).

Эмфизема легких стано­вится постоянной. Выявляются элементы хронического легочного сердца (увеличение размеров сердца вправо). В последующем течении появляются признаки сердечной недостаточности (отеки, увеличение печени). Сердечная недостаточность, которая развилась вследствие заболева­ния легких, называется легочно-сердечной недостаточно­стью. При функциональных пробах выявляются призна­ки генерализованной бронхиальной обструкции.

Синдром обструкции бронхов бывает трех степеней тя­жести:

1- я степень — в период ремиссии его нет, а при обо­стрении он становится заметным;

2- я степень — синдром обнаруживается постоянно, а в период обострения резко усиливается;

3- я степень — обструкция выявляется постоянно, с тру­дом поддается лекарственной терапии.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

БАК: повышение уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот в сыворотке крови — основные показатели активности воспаления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (бе­лая или прозрачная) или гнойная (желтая или желто-зе­леная). Возможен черный цвет мокроты при содержании в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки крови ха­рактерны для геморрагического бронхита. Для фибрино­идного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

При микроскопическом исследовании гнойной мокро­ты обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко находят клетки бронхиального эпи­телия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологи­ческое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит.

Рентгенография легких. Рентгенологические призна­ки хронического бронхита выявляются лишь у длительно болеющих. Характерно усиление и деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрач­ности легочных полей, расширение теней корней легких.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирографическое исследование, а также пикфлоуметрия не выяв­ляют нарушений бронхиальной проходимости при хрони­ческом необструктивном бронхите.

При обструктивном бронхите наблюдается обструктивный вариант вентиляционных нарушений (снижение ОФВ,, максимальной объемной скорости), реже смешанный (обструктивно-рестриктивный) вариант.

Лечение хронического бронхита

Отказ от курения является чрезвычайно важным ме­роприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении хронического бронхита.

Стационарное лечение и постельный режим показаны только определенным группам больных:

1. Выраженное обострение хронического бронхита с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение.

2. Острая пневмония или спонтанный пневмоторакс.

3. Появление или усиление правожелудочковой недо статочности.

4. Значительная интоксикация и выраженное ухудше­ние общего состояния.

5. Неудовлетворительный социальный статус.

Больным хроническим бронхитом рекомендуется сба­лансированная диета с достаточным содержанием вита­минов, белка. При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением соли и жидкости и повышенным содержанием калия.

Адекватная бронхолитическая терапия у пациентов с хроническим бронхитом не только приводит к временному уменьшению одышки и улучшению функциональных по­казателей легочной вентиляции, но и способна замедлить темпы прогрессирования заболевания.

Ингаляционные холинолитики (атровент) — препара­ты первого выбора при лечении хронического обструктивного бронхита. Рекомендуемая дозировка: 2-4 ингаляции 3-4 раза в день. В случае отсутствия эффекта присоединя­ются β-2-агонисты (беротек, салъбутамол) или назнача­ются комбинированные препараты (беродуал). При недо­статочной эффективности холинолитиков и β-2-агонистов к лечению рекомендуется добавить холинолитики корот­кого действия (эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день) и пролон­гированные (теопэк и др.).

Показанием для кортикостероидной терапии являет­ся неэффективность максимальных доз бронходилататоров.

Назначают пробную терапию (преднизолон 20-30 мг/сут­ки) в течение трех недель перорально.

Показанием для назначения антибиотиков являются периоды обострения хронического бронхита, клинические проявления интоксикации и гнойный характер мокроты. Предпочтение следует отдать антибиотикам широкого спек­тра действия, прежде всего полусинтетическим пенициллинам (ампициллин 0,25 г по 2 табл. 3 раза в день), макролидам (эритромицин по 0,5 г 4 раза в день) и тетрациклинам (доксициклин 200 мг внутрь 1 раз в день), назнача­емым на срок 7-10 дней в средних терапевтических дозировках. Нецелесообразно применение антибиотиков с профилактической целью.

Улучшение отхождения вязкого бронхиального секре­та является самостоятельным направлением комплексно­го лечения. Наилучшими в этом плане препаратами явля­ются ацетилцистеин (АЦЦ) — по 200 мг 2-3 раза в день в таблетках и амброксол (лазолван) по 30 мг 2—3 раза в день.

Следует обучить пациента пользоваться бронхиальным дренажем положения, при котором усиливаются кашель и отхождение мокроты (см. рис. в главе «Бронхоэктатическая болезнь»). Можно рекомендовать традиционные отхаркивающие средства (3% раствор калия йодида по 1 ст. лож­ке 3—4 раза в день, настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора»), обильное горячее питье, ингаля­ции щелочных растворов, прием минеральных вод щелоч­ного состава. Только при сухом, надсадном, изнуряющем кашле следует применять кодеин по 0,015 г 3 раза в день. В остальных случаях его назначения следует избегать, так как снижение кашлевого рефлекса способствует застою мокроты.

Применяются в период обострения различные отвлека­ющие средства (горчичники, теплые ножные ванны). При стихании явлений обострения заболевания, обычно с 4— 6-го дня от начала заболевания, назначают физиотерапевтические процедуры (соллюкс, токи УВЧ, электрофорез но­вокаина, кальция хлорида на грудную клетку), занятия лечебной физкультурой.

Профилактика хронического бронхита. Основой пер­вичной профилактики является предотвращение факторов, способствующих развитию заболевания. Существенно сни­зить заболеваемость хроническим бронхитом можно при решении экологических проблем, уменьшении воздействия вредных пыли и газов на производстве. Большое значение имеет борьба с курением, тщательное обследование лиц, принимаемых на работу, связанную с производственными вредностями, и периодическое профилактическое обследо­вание работающих.

Вторичная профилактика прежде всего включает ран­нюю диагностику заболевания. Эффективность диспансеризации тем выше, чем больше ранних форм заболевания берут на диспансерный учет. Во всех случаях необходимы рациональное трудоустройство больных, тщательное лече­ние воспалительных заболеваний носоглотки, предупреж­дение вирусных респираторных заболеваний, обучение пациентов мерам, улучшающим бронхиальный дренаж и повышающим резистентность организма. В зависимости от течения и осложнений обструктивного бронхита прово­дят непрерывную базисную терапию бронхорасширяющи­ми средствами.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Хронический бронхит:

  1. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ.
  2. 50. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ.
  3. Хронический бронхит
  4. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
  5. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
  6. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/
  7. Хронический бронхит (шифр J 41, J 44)
  8. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
  9. Хронический бронхит.
  10. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
  11. Хронический бронхит
  12. Хроническая пневмония
  13. Хронический бронхит и эмфизема легких
  14. Хронический бронхит
  15. Хронический бронхит
  16. ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
  17. Хронический бронхит