<<
>>

Гипертонические кризы (ГК)

Течение гипертонической болезни характеризуется пе­риодами ремиссий и обострения. Несмотря на большой прогресс в лечении и профилактике ГБ в последние годы, обострения артериальной гипертензии встречаются доста­точно часто.

Основным проявлением подобных состояний являются гипертонические кризы.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД у пациентов с АГ, сопровождается нарушениями вегетатив­ной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Не всякое по­вышение АД клинически соответствует гипертоническому кризу. Лишь внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся определенной симпто­матикой и приводящее к нарушению кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки), можно отнести к гипертоническому кризу.

Кризы первого типа. Развиваются обычно в I стадии ГБ. Протекают с выраженной вегетативной симптомати­кой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и Дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и др.).

АДс повышается в большей степени, чем АДд. Пульсо­вое давление увеличивается, значительно возрастает минутный объем сердца.

Кризы второго типа. Протекают значительно тяже­лее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии ГБ.

Симптомы: резчайшая головная боль, головокруже­ние, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, прехо­дящие парезы, парестезии, спутанность сознания, тошно­та, рвота.

АД очень высокое (особенно диастолическое), АДд по­вышается иногда да 140-160 мм рт. ст. Минутный объем снижен.

По тяжести течения гипертонические кризы разделя­ются на неосложненные и осложненные. Осложненный ГК характеризуется резким повышением АД, острой коронар­ной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких, острым нарушением мозгового кровообращения, отеком мозга.

Кроме того, отмечаются застойные соски зритель­ных нервов, преходящая слепота, глухота, афазия, симп­томы раздражения мозговых оболочек. В наиболее тяжелых случаях — судороги, потеря сознания.

Таблица 12 Отличительные признаки гипертонических кризов

Признаки 1 типа II типа
Развитие Быстрое Постепенное
Продолжительность От нескольких минут до 3-4 часов От 3-4 часов до 4-5 дней
Преобладающая

симптоматика

Вегетативная головная боль возбуждение,сердцебиение, дрожь и пульсация во всем теле, тремор рук, потливость, похолодание конечностей, сухость во рту, обильное мочеиспускание в конце криза Церебральная головная боль, головокружение, «тяжесть» в голове, сонливость, вялость, дезориентированность, спутанность сознания,

«звон» в ушах, преходящие нарушения зрения, парестезии, парезы, тошнота, рвота, сжимающие боли в области сердца

Объективные данные Повышение САД больше, нем ДАД

Увеличение пульсового АД Учащенный пульс

Тоны сердца громкие

Акцент II тона над аортой

Повышение ДАД больше, либо так же как и САД

Резкое уменьшение пульсового АД

Урежение пульса

ЭКГ Может отмечаться снижение ST, сглаженный Т Снижение ST, отрицательный Т, уширение QRS

Признаки I типа II типа
Лабораторные

данные

Увеличение концентрации глюкозы и адреналина в крови, повышение свертывания крови в течение 2-3 дней, лейкоцитоз.

В моче могут обнаруживаться белок, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты

Протеинурия, измененные эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче

Клинические варианты ГК

Гиперкинетический вариант развивается преимуще­ственно на ранних стадиях и характеризуется сердцебиением, болями в области сердца, потливостью, покраснени­ем лица, ознобоподобным тремором, высоким, но лабиль­ным АД, увеличением минутного объема при небольшом периферическом сопротивлении.

Объем (натрий) зависимый гиперренинный вариант — с признаками задержки воды в сосудистом русле. Проявля­ется отечностью лица, рук (симптом кольца — трудно снять с пальца), постоянными интенсивными головными болями в затылочной области; онемением пальцев рук и ног; свя­зью указанных симптомов с повышением АД, с приемом вечером в пищу соленых продуктов, воды. Характерен по­ложительный эффект от приема салуретиков.

Гиперренинный (ангиотензинзависимый) вазоконстрикторный вариант — характеризуется высоким уровнем АД, стабильным его характером, высоким содержанием в крови ренина, альдостерона, ангиотензина II.

Злокачественный вариант (быстро прогрессирующий) проявляется чрезвычайно высоким уровнем АД, резистен­тным к обычной гипотензивной терапии, быстрым про­грессированием тяжелых нарушений со стороны почек (раз­витие ХПН), головного мозга (тяжелая гипертоническая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна. Нередко наступает летальный исход через 1-2 года после появле­ния первых симптомов и при отсутствии активного целе­направленного лечения.

Таблица 13

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов

Экзогенные Эндогенные
Психоэмоциональные стрессы

Физическая нагрузка

Избыточное употребление алкоголя Применение контрацептивов

Внезапная отмена антигипертензивных препаратов

Реанимационные мероприятия во время и после операций

Климакс у женщин

Острая ишемия миокарда (приступ стенокардии, инфаркта миокарда, сердечная астма) и мозга

Резкое нарушение почечной гемодинамики

Рефлекторные влияния со стороны внутренних органов (аденома простаты, нефроптоз, холецестит, панкреатит)

Гипогликемия

Атеросклероз экстракраниальных артерий с повреждением барорецепторного аппарата.

Психогенная гипервентиляция

Синдром апное во сне

Доброкачественный вариант характеризуется медлен­ным прогрессированием, волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения, поражением сосудов сердца, головного мозга, сетчатки глаза, почек на стадии стабилизации АД.

Эффективно гипотензивное лечение. Осложнения раз­виваются только на поздних стадиях болезни. Дифференциальная диагностика ГБ Необходимо отличать эссенциальную артериальную гипертензию (ГБ) от симптоматических или вторичных артериальных гипертензий.

В таблице представлены дифференциально-диагности­ческие критерии артериальных гипертензий.

Таблица 14

Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматической гипертензии

Клинические

признаки

Гипертоническая

болезнь

Симптоматическая артериальная гипертензия
Возраст пациента Старше 30 лет Чаще молодой
Внешние условия формирования болезни Неблагоприятные: утомление, отрицательные эмоции, недосыпание и др. Имеют небольшое значение
Особенности развития

гипертензивного

синдрома

Постепенно с

периодическими

обострениями

Неуклонно в нарастающем темпе

Клинические

признаки

Гипертоническая

болезнь

Симптоматическая артериальная гипертензия
Жалобы Головные боли утром, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, иногда боли в области сердца Долго отсутствуют, хотя АД — высокое; при заболеваниях почек — боли в области поясницы, потливость, озноб
Тип гемодинамики Гиперкинетический, преимущественное увеличение АДс, неустойчивое повышение АДд Формирование гипертензии сопротивления,стойкое повышение АДд
Наличие кризов Развиваются часто уже на первых стадиях болезни Возникают редко
Развитие

сопутствующих г заболеваний

Ранний атеросклероз, ИБС, изменения в моче Признаки почечных, эндокринных, сосудистых заболеваний
Эффективность лечения : Высокая, не только гипотензивными средствами, но и седативными препаратами Снижение АД только в период приема прямых гипотензивных средств

Диагностика ГБ

1.

Сбор анамнеза.

У пациента с впервые выявленной АГ необходимо вы­яснить:

· длительность существования АГ и уровни повыше­ния АД в анамнезе, а также результаты применяв­шегося ранее лечения антигипертензивными средства­ми, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

· данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний цен­тральной нервной системы (ЦНС), поражений пери­ферических сосудов, сахарного диабета, подагры, на­рушений липидного обмена бронхообструктивных за­болеваний, заболеваний почек, сексуальных рас­стройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лече­ния этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

· выявление специфических симптомов, которые дава­ли бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия); у женщин — гинекологический анамнез: связь по­вышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-замести­тельной терапией;

· тщательная оценка образа жизни, включая потреб­ление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физи­ческой активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

· личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической бо­лезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования; семейный анамнез АГ, сахарного диабета, наруше­ний липидного обмена, ишемической болезни серд­ца, инсульта или заболевания почек.

2. Оценка объективных данных:

· измерение роста и массы тела с вычислением индек­са массы тела (вес в килограммах, деленный на квад­рат роста в метрах);

· оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в осо­бенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хри­пы в легких, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах печени), выявление пульса на перифери­ческих артериях и симптомов коарктации аорты; выявление патологических шумов в проекции почеч­ных артерий, пальпации почек, выявление других объемных образований.

3. Минимальный стандарт обследования пациентов с АТ:

· ОАК;

· ОAM;

· проба по Зимницкому;

· анализ мочи по Нечипоренко;

· сахар (глюкоза) крови;

· ЭКГ;

· осмотр глазного дна;

· рентгенография грудной клетки;

· УЗИ сердца.

Лабораторные исследования

ОАК — при длительном течении ГБ возможно увели­чение эритроцитов, гемоглобина («гипертоническая полицитемия»).

БАК — гиперлипидемия, при присоединении атероск­лероза — холестеринемия; повышение уровня креатинина, мочевины (при развитии ХПН).

ОАМ — протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Проба по Зимницкому — гипоизостенурия (при ХПН).

Инструментальные исследования

ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, бло­кады сердца, аритмии, коронарная недостаточность.

ФКГ — увеличение и затем уменьшение амплитуды I тона, акцент II тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на верхушке сердца.

Рентгенологическое исследование сердца. Закругление и смещение немного вниз и влево верхушки сердца, затем увеличение левого желудочка кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В поздние сроки увеличиваются все отделы сердца.

УЗИ сердца — увеличение левого желудочка.

Осмотр глазного дна — выявляется гипертоническая ангиоретинопатия.

Лечение артериальной гипертензии

Цели терапии

· Основной целью лечения пациента с ГБ являет­ся достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемос­ти и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестери­на и СД, соответствующее лечение сопутствую­щих заболеваний, равно как и коррекцию само­го по себе повышенного АД. Интенсивность ле­чения прямо пропорциональна уровню риска.

· Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут — менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД долж­но быть постепенным и хорошо переносимым па­циентом. Чем выше абсолютный риск, тем боль­шее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факто­ров риска также рекомендуется добиваться их эф­фективного контроля.

Немедикаментозные методы лечения. Должны при­меняться на любой стадии заболевания.

При низкой степени риска АГ пациенты в течение 1 года находятся под наблюдением врача, проводя только неме­дикаментозные методы лечения.

1) Наиболее патогенетически обоснованной при ГБ яв­ляется гипонатриевая диета.

Основные принципы лечебного питания:

· строгое соответствие энергетической ценности рацио­на энергозатратам организма, при ожирении — снижение суточной калорийности;

· антисклеротическая направленность диеты;

· уменьшение свободной жидкости до 1—1,5 л в сутки;

· исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкие рыбные и мясные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающих усиленное газооб­разование (бобы, горох, газированные напитки и др.);

· сниженное содержание поваренной соли (2—3 г или 2— 5 г, но не более 8 г в сутки). Для подсаливания можно использовать санасол, который по вкусу напоминает соль;

· сниженное употребление пищи с насыщенными жи­рами и обогащение ненасыщенными жирами;

· обогащение рациона продуктами, содержащими маг­ний и калий;

· включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, омары, креветки, морская капуста).

Рацион пациента, страдающего ГБ, должен содержать также калий (курага, изюм, печеный картофель, постное масло, пшеничная крупа, крыжовник, молоко, творог, томатный и апельсиновый соки).

2) Постоянные динамические физические нагрузки.

Рекомендуется ходьба, бег, плавание, езда на велоси­педе, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол.

Не рекомендуется тяжелая атлетика, подъем тяжестей, так как они способствуют повышению АД.

3) Психорелаксация, рациональная психотерапия: про­грессивная мышечная релаксация; аутогенная трениров­ка; метидативные методики.

4) Иглорефлексотерапия.

5) Точечный массаж и шиацу-терапия. В отличие от иглорефлексотерапии воздействие на биологически активные точки производится кончиками пальцев.

6) Физиотерапевтическое лечение: электросон, лекар­ственный электрофорез, УВЧ на синокаротидную область, динамические токи и др.

7) Гипоксические тренировки. Установлено, что пре­бывание пациентов с ГБ в условиях высокогорья дает лечебный положительный эффект. Ежедневное пребывание в барокамере на высоте 3200 м над уровнем моря по 70 мин в течение 15 дней показаны при мягкой АГ.

8) Фитотерапия. Лекарственные растения, обладающие гипотензивными свойствами, наиболее целесообразно при­менять в раннее сроки ГБ.

Гипотензивными свойствами обладают: магнолия бе­лая, пустырник, сушеница болотная, валериана, рябина черноплодная, листья березы, брусника, боярышник, ка­лина, мелисса, почечный чай.

Медикаментозная гипотензивная терапия

Начало медикаментозной терапии зависит от уровня АГ и уровня степени риска.

Принципы лекарственной терапии

· Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью умень­шить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препа­рата при условии его хорошей переносимости.

· Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов

Рис. 32. Врачебная тактика у больных с артериальной гипертонией I—II степени

с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективно­сти первого препарата предпочтительно добавле­ние малой дозы второго, чем повышение дози­ровки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низ­ких дозировках.

· Проводить полную замену одного класса препа­ратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки, или добавления другого препарата.

· При возможности применять препараты длитель­ного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократ­ном ежедневном приеме.

· Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими факторы рис­ка, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими препаратами.

Рекомендации по выбору антигилертензивного препарата

В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам (тиазидным или их аналогам) и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показа­ний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антиги­пертензивных препаратов.

Таблица 15

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения АГ

Класс

препаратов

Показания Противопока­

зания

Возможные

противопоказания

Диуретики СН

Пожилые пациенты Систолическая АГ

АГ улиц негроидной расы

сд

Высокий коронарный риск Вторичная профилактика инсультов

Подагра Беременность
β-адренобло-

каторы

Стенокардия

Перенесенный ИМ

СН

СД II типа

Беременность

Высокий коронарный риск Тахиаритмии

ХОБЛ

Обструктивные заболевания со­судов

АВ-блокада II-III степени

Спортсмены и физически активные пациенты Заболевания периферических сосудов

Нарушенная толерантность к глюкозе

БКК Стенокардия

Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)

Пожилые пациенты Периферическая васкулопатия

Каротидный атеросклероз Беременность СД

Высокий коронарный риск

АВ-блокада II-III степени (верапамил и дилтиазем)

СН (верапамил и дилтиазем)

Тахиаритмии (ди­гидропиридины) СН (дигидропири­дины)

Класс

препаратов

Показания Противопока­

зания

Возможные

противопоказания

Ингибиторы

АПФ

СН

Левожелудочковая дисфункция

Перенесенный ИМ

сд

Диабетическая нефро­патия

Недиабетическая

нефропатия

Вторичная профилактика инсультов

Высокий коронарный риск

Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
а-адренобло-

каторы

ДГПЖ Ортостатическая

гипотензия

СН
АРАП Непереносимость ингиби­торов АПФ (кашель)

Диабетическая нефропатия

сд

СН

Недиабетическая не­фропатия

Гипертрофия левого желудочка

Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий

Дозы препаратов указаны при АГ — I стадия Диуретики

Гидрохлортиазид............................................ 12,5-25 мг (1)

Индапамид......................................................... 2,5 мг (1)

Бета-адреноблокаторы

Атенолол............................................................ 12,5-100 мг (1-2)

Метопролол ..................................................... 25-200 мг (1-2)

Бисопролол....................................................... 2,5-10 мг (1)

Небиволол......................................................... 2,5-10 мг (1)

ИАПФ

Эналаприл......................................................... 5-40 мг (1-2)

Фозиноприл....................................................... 5-40 мг (1)

Хинаприл........................................................... 5-40 мг (1—2)

Периндоприл..................................................... 2-8 мг (1)

Лизиноприл....................................................... 5-20 мг (1)

Антагонисты кальция

Нифедипин (ретардные формы) ................ 30-120 мг (1-2)

Верапамил (ретардные формы) ........ 120-240 мг (1-2)

Дилтиазем (ретардные формы) .......... 180—360 мг (2—4)

Амлодипин........................................................ 2,5-10 мг (1)

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2

Валсартан................................................. 80-160 мг (1)

Лозартан.................................................... 50 мг (1)

Ирбесартан............................................... 150 мг (1)

С увеличением стадии увеличиваются дозы и сочета­ния. (См. рекомендации по выбору лекарственных средств для лечения АГ в табл. 15.)

Эффективные комбинации препаратов

· диуретик (гипотиазид, индапамид, и др.) и β-блокатор (метопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, и др.);

· диуретик и ингибитор АПФ (эналаприл, фозиноприл, хинаприл, периндоприл (престариум), лизиноприл и др.);

· диуретик и антагонист рецепторов к ангиотензину II (валсартан, кандесартан, ирбесартан);

· антагонист кальция из группы дигидропиридинов (ни­федипин, амлодин, лацидипин, и др.) и β-блокатор;

· антагонист кальция (верапамил, амлодипин, лицидипин) и ингибитор АПФ;

· а-блокатор (доксазонин, прозазин, теразозин) и β-блокатор;

· препарат центрального действия (моксонидин) и диу­ретик.

Сочетание антагониста кальция из группы верапамила с β-адреноблокатором может быть опасным.

Сочетание ангибиторов АПФ и АРА-П — неэффективно. Для осуществления фармакотерапии АГ возможно использование препаратов центрального действия, таких как раунатин, резерпин, рилменидин в качестве тера­пии резерва, так как они имеют большое количество по­бочных эффектов. Они могут использоваться (с учетом их стоимости) и в первой линии, но с уменьшенной до­зировкой и в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Состояния, требующие неотложной терапии (сни­жения АД в течение первых минут и часов при помо­щи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней»: нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, ин­сульту, отеку соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Основные лечебные мероприятия при гипертоничес­ком кризе:

1. При кризе 1-го типа:

· нифедипин, 10-20 мг под язык или внутрь;

· пропранолол, 40 мг внутрь или 5 мг в/в (струйно) с физ. р-ром, медленно — 1 мг/мин с последующим приемом таблетированных β-блокаторов;

· нитропруссид натрия, с 0,3 мг/кг/мин до 0,5 мг/кг/мин, или лабеталол, 0,25 мг/кг в течение 2 мин.

2. При кризе 2-го типа:

· нифедипин, 10-20 мг под язык или внутрь;

· фуросемид, 40—80 мг в/в (струйно), при необходимости — повторить;

· клонидин, 1—1,5 мл 0,01% в/в, медленно с 20 мл физ. р-ра, или 0,075-15 мг под язык или внутрь;

· нитропруссид натрия, с 0,3 мг/кг/мин до 0,5 мг/кг/мин, или лабеталол, 0,25 мг/кг в течение 2 мин.

При возбуждении, рвоте, судорожном синдроме реко­мендуется введение диазепама, 10—30 мг в/в (струйно) или 10-20 мг в/м, или в/в, медленно на физ. р-ре. При гипоталамических расстройствах (страх, тревога) вводят амина­зин, 2,5 мг в 20 мл физ. р-ра в/в, струйно (или в 100 мл физ. р-ра в/в, капельно) или дроперидол, 2 мл 0,25% р-ра в 10 мл физ. р-ра в/в (струйно).

При осложненных гипертонических кризах (добавить к базисной терапии).

С церебральной недостаточностью:

+ эуфиллин, 10 мл, 2,4% в/в (медленно) или нитропруссид натрия, 0,5-10 мкг/кг/мин, магния сульфат 25% раствор, 10-20 мл в/в.

С коронарной недостаточностью:

+ нитроглицерин (аэрозоль 1—2 дозы или 0,5 мг под язык, или 10 мл 0,1% р-ра в/в, капельно).

При недостаточном эффекте — фентанил (1 мл 0,005% р-ра) с дроперидолом (2-4 мл 0,25% р-ра в/в струйно с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

При необходимости — наркотические анальгетики.

С острой левожелудочковой недостаточностью:

+ нитроглицерин (аэрозоль или таблетки под язык, или парентерально, при необходимости пентамин 0,5—1 мл 5% р-ра, дроперидол 1-2 мл 25% в/в капельно, лазикс до 80-120 мг в/в дробно, нитропруссид натрия 30 мг с 400,0 физ. р-ра в/в капельно). При отсутствии расстройств дыхательного центра у лиц молодого возраста наркотичес­кие анальгетики (морфин 0,5 мл 1% р-ра в/в).

При кризе целью терапии является устойчивое сниже­ние АД до индивидуальных рабочих цифр, но не ниже: диастолического до 90 мм рт. ст., систолического — до 140— 150 мм рт. ст. При этом терапия проводится длительно (пожизненно), препараты и их доза подбираются индиви­дуально, лечение корригируется в зависимости от уровня АД. У молодых — до нормальных цифр АД.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 150/90 мм рт. ст. в течение последующих 2—6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избе­жать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Состояния, при которых требуется снижение ар­териального давления в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождаю­щееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмеша­тельства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуре­тики, празозин) — амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ).

ЗАГ диагностируют у больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт. ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III—IV. Специфичными для ЗАГ изме­нениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. При ЗАГ развиваются тяжелые изменения со стороны сосудистой стенки (фибриноидный атериолонекроз), что ведет к ише­мии и нарушению функции жизненно важных органов (мозга — гипертонической энцефалопатии и инсульту; сер­дца — выраженной гипертрофии миокарда, стенокардии и инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям ритма сердца; почек — почечной недостаточности).

Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологи­ческих свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолити­ческой анемией.

У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

Больной со злокачественным течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ.

Показания к госпитализации

1. Неясность диагноза и необходимость проведения спе­циальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.

2. Трудность в подборе медикаментозной терапии (час­тые кризы, резистентная к терапии АГ).

Показание к экстренной госпитализации:

— гипертонический криз, не купирующийся на дого­спитальном этапе;

— гипертонический криз с выраженными проявления­ми гипертонической энцефалопатии;

— осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зре­ния, отек легких и т. д.).

Транспортировка — лежа, на носилках, в сопровожде­нии фельдшера, врача.

При некупировании ГК — вызов на себя кардбригады СП.

Диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью

С момента выявления повышения АД и установления диагноза гипертонической болезни пациент должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется величиной АД, видом терапии, быстротой наступления терапевтического эффекта и др., но не менее 1 раза в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия при диспансеризации больных ГБ:

· обучение навыкам здорового образа жизни;

· устранение факторов риска ИБС и ГБ;

· психотерапия;

· физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях;

· ограничение в пище поваренной соли и насыщенных жиров;

· трудовые рекомендации;

· санаторно-курортное лечение.

При необходимости проводятся профилактические кур­сы лечения, назначаемые терапевтом участковой поликли­ники, врачом-реабилитологом и психотерапевтом.

Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают пациента 1 раз в год, а эндокринолог и уролог — по показаниям.

Формулировка диагноза: ГБ, стадия (I, II, III), степень АГ (1-3), степень риска (1-4). (См. таблицы 9, 10.)

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Гипертонические кризы (ГК):

  1. 2.14. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
  2. Гипертоническая болезнь
  3. Кризы гипертонической болезни
  4. Ведение пациента с гипертензивными кризами
  5. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ
  6. Гипертонический криз
  7. Понятие об обмороке и гипертоническом кризе: причины возникновения, признаки и первая помощь
  8. Гипертонический криз
  9. Гипертонический криз
  10. Вегетативные кризы
  11. Гипертонический криз
  12. Гипертонический криз
  13. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ