<<
>>

Эмфизема легких

Относится к обструктивной хронической болезни лег­ких (ХОБЛ).

В 1926 г. Р. Лаэннек назвал эмфиземой заболевание, вызванное расширением легких и увеличением их воздушности. Предполагалось, что вздутие легких возникает вслед­ствие разрыва альвеолярных стенок.

По рекомендации ВОЗ, эмфиземой легких считают ана­томическую альтерацию (разрушение) легких, характеризующуюся патологическим расширением воздушных про­странств, расположенных дистальнее терминальных брон­хиол, и сопровождающуюся деструктивными изменения­ми альвеолярных стенок.

В последние годы частота эмфиземы легких возраста­ет, особенно среди лиц пожилого возраста, в связи с чем данная проблема приобретает социальное значение. Счи­тается, что в общей популяции больные с симптомами эмфиземы составляют более чем 4%. Данная форма легоч­ной патологии нарастает с возрастом и после 60 лет является одной из ведущих клинических проблем.

Классификация эмфиземы легких (Н. В. Бутов, Г. П. Хлопотова, 1984 г.)

1. По патогенезу: а) первичная (идиопатическая) эм­физема легких, развивающаяся в непораженном легком; б) вторичная — возникает на основе существующих забо­леваний легких (чаще всего хронического бронхита).

2. По распространенности: а) диффузная, при которой поражается практически вся легочная ткань; б) локализо­ванная, обычно связанная с местными изменениями в ле­гочной ткани (пневмофиброз, бронхиальный стеноз и др.).

3. По морфологическим признакам: а) панацинарная — с поражением всего ацинуса; б) центриацинарная — с по­ражением центральной части ацинуса; в) периацинарная — с поражением периферии ацинуса; г) иррегулярная (околорубцовая); д) буллезная (с наличием булл). Буллы — эмфизематозные вздутия диаметром более 1 см. Буллы могут достигать огромных размеров и занимать большую часть объема легкого.

4. Особые формы: а) врожденная долевая эмфизема лег­ких; б) эмфизема неясной этиологии, поражающая одно легкое.

Этиология. Причины развития первичной диффуз­ной эмфиземы как самостоятельной нозологической фор­мы заболевания остаются неизвестными. В последние годы формирование формы эмфиземы связывается с генетическими факторами, и прежде всего с дефицитом L1-антитрипсина. При недостатке L1-антитрипсина име­ет место снижение защиты оболочек бронхиального де­рева и легочной паренхимы от повреждающего действия протеолитических ферментов. Эти «избыточные» фермен­ты приводят к повреждению эластических волокон и разрыву альвеолярных перегородок.

Из экзогенных факторов наибольшее значение имеют курение (эмфизема легких у курящих встречается в 15 раз чаще, чем у некурящих), производственные загрязнения. Продукты курения и производственного загрязнения воздуха (окислы азота, серы, кадмий и др.) обусловливают постепенное разрушение тонких структур респираторного отдела легких.

Основной причиной вторичной диффузной эмфиземы легких является обструктивный бронхит. Бронхит не только осложняется эмфиземой, но и может сопутствовать эмфиземе, поскольку обусловливается одними и теми же причинами. Важную роль в развитии эмфиземы играет снижение эластичности легочной ткани, обусловленное нарушением трофики легочной ткани в пожилом возрасте.

Патогенез. Под воздействием этиологических факто­ров создаются условия для повреждения эластического каркаса, снижения и утраты легкими их эластических свойств и образования эмфиземы. Раздутые воздухом лег­кие вызывают спадение малых бесхрящевых бронхов на выдохе и обусловливают возникновение обструктивного компонента нарушения легочной вентиляции.

При наличии обструкции во время выдоха дыхание затрудняется и происходит в основном за счет дополнительной работы дыхательной мускулатуры. Развиваются нарушения процессов вентиляции во время каждого дыха­тельного акта, что вызывает усиленное растяжение альве­ол и способствует потере эластичности межальвеолярных перегородок. Все эти механизмы приводят к затруднению кровотока в прилегающих капиллярах и развитию арте­риальной гипоксии и гиперкапнии.

Артериальная гипоксия сопровождается рефлекторным повышением давления в легочных сосудах.

Сочетание нарушений вентиляционной функции лег­ких с циркуляторными расстройствами усугубляет нарушение процессов диффузии газов, что приводит к дыха­тельной недостаточности. Артериальная гипоксия при­водит к развитию ряда компенсаторных реакций: увели­чению уровня гемоглобина, эритроцитозу с одновременным увеличением объема циркулирующей крови, ее вязкости, что является дополнительной нагрузкой на правый желудочек и служит причиной возникновения хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.

Патологические изменения при эмфиземе легких ха­рактеризуются разными стадиями гибели перегородок меж­ду альвеолами, вследствие чего альвеолы сливаются, обра­зуя пузырьки (буллезная эмфизема). Разрушенные альве­олы уже не поддаются восстановлению. Легкие становят­ся раздутыми и утрачивают эластические свойства. Легкие при эмфиземе объемистые, мягкой консистенции, незна­чительно спадаются при вскрытии грудной клетки.

Клиническая картина. Основной жалобой пациентов с эмфиземой легких является одышка, которая в начале заболевания может появляться только при физической нагрузке, а затем и в покое. Усиливается одышка в осен­не-зимний период, при простудных заболеваниях, обостре­нии бронхита; резко увеличивается она во время приступов кашля. Одышка обычно носит экспираторный характер: здоровый человек выдыхает воздух, а пациент с эмфиземой «выдавливает» его. В зависимости от выраженности одыш­ки выделяют 3 степени дыхательной недостаточности.

1-я степень — одышка при физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала; 2-я степень — одышка при незначи­тельной физической нагрузке; 3-я степень — одышка в покое. При наличии сопутствующего бронхита отмечаются кашель, явления бронхоспазма.

При осмотре: одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек, щек, носа и мочек ушей, серо-землистый цвет кожи. Часто отмечаются ногти типа «часовых стекол» и пальцы в виде «барабанных палочек» (рис.

8). При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Надключичные ямки сглажены или выбухают, под ключицами также отмечается выбухание, ребра идут горизонтально, межреберья расширены. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхатель­ные мышцы. Во время выдоха набухают шейные вены. Если присоединяется сердечная недостаточность, набуха­ние шейных вен не исчезает и в фазе вдоха.

Перкуторно определяется коробочный звук. Характер­ным признаком эмфиземы легких является опущение ниж­них и подъем верхних границ, ограничение подвижности нижних краев и дыхательной экскурсии легких, а также исчезновение абсолютной тупости сердца.

При аускультации выслушивается ослабленное везику­лярное дыхание, а при сопутствующем бронхите — рассеянные сухие хрипы.

Рис. 8. Пальцы в виде «барабанных палочек» при эмфиземе легких

Эмфизема легких постепенно прогрессирует и приво­дит к формированию хронического легочного сердца, кото­рое протекает вначале без сердечной недостаточности, а за­тем с декомпенсацией по правожелудочковому типу. Ос­новными клиническими признаками декомпенсированного хронического легочного сердца являются тахикардия, увеличение печени, которое сопровождается чувством тя­жести в правом подреберье, периферические отеки, резис­тентные к лечению. При исследовании сердца отмечаются глухость тонов, увеличение границ сердца вправо, акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией.

В терминальной стадии нарастание отеков, увеличение печени, олигурия, возникают нарушения со стороны цент­ральной нервной системы (сонливость, апатия, головокру­жение).

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: эритроцитоз, повышенное содержание гемогло­бина, уменьшение СОЭ до 2—4 мм/час.

Рентгенологическое исследование: отмечается повышен­ная прозрачность легочных полей, низкое стояние и огра­ничение подвижности куполов диафрагмы, расширение межреберий, усиление легочного рисунка в прикорневых областях.

Спирография выявляет увеличение остаточного объема воздуха, снижение максимальной вентиляции и жизненной емкости легких.

Лечение. Основные мероприятия направлены на борь­бу с дыхательной недостаточностью и лечение основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких.

В случае обострения хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома — бронхолитические средства β2-агонисты, холинолитики, теофиллины, кортикостероиды). Для улучшения отхождения мокроты назначаются отхаркивающие препараты (ацетилцистеин — 600 мг в сутки). Появление симптомов декомпенсированного легочного сердца требует проведения ком­плексного лечения антагонистами кальция, диуретиками, антикоагулянтами. При значительной дыхательной недо­статочности показаны курсы кислородной терапии (12—15 часов в сутки). Огромную роль играет лечебная физ­культура, направленная на укрепление дыхательной мус­кулатуры и обучение пациента рациональному дыханию с максимальным участием диафрагмы. Наиболее простым упражнением является тренировка дыхания с помощью создания положительного давления в конце выдоха. Мож­но использовать негофрированные шланги различной длины (например, коктейльную соломку), через которые пациент выдыхает, воздух в сосуд, наполненный водой (т. е. создать установку водяного затвора). После глубо­кого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через шланг в сосуд. Эти упражнения желательно повторять 4— 5 раз в день по 10-15 минут.

Профилактика

Большое значение в предупреждении эмфиземы лег­ких приобретает рациональное лечение острых и хронических бронхитов, пневмоний, бронхиальной астмы, а так­же санация воспалительных очагов в носоглотке.

Профилактика эмфиземы сводится к борьбе с курением, производственными загрязнениями, а также к выяв­лению и диспансеризации лиц с врожденной предрасполо­женностью к эмфиземе.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Эмфизема легких:

  1. 51.ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  2. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
  3. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/
  4. Болезни легких
  5. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
  6. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
  7. Хронические неспецифические заболевания легких
  8. Хронические обструктивные заболевания легких.
  9. Хронический бронхит и эмфизема легких
  10. Повышенная воздушность легких (эмфизема)
  11. Эмфизема