Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспа­ление суставов, преимущественно позвоночника, с ограни­чением его подвижности за счет анкилозирования суста­вов и кальцификации спинальных связок.

Болезнь развивается в возрасте 15—30 лет, чаще у мо­лодых мужчин.

Этиология. Установлено наличие наследственного пред­расположения к болезни Бехтерева. Описаны случаи «се­мейного заболевания» (2-3 члена одной семьи).

Патогенез. Патогенетический процесс захватывает крестцово-подвздошные сочленения, суставы, позвоночник, межпозвонковые диски, тела позвонков, связки позвоноч­ника в местах их прикрепления к телу позвонка и перифе­рические суставы. В первую очередь поражается крестцово-повздошное сочленение, затем межпозвонковые и ре­берно-позвоночные суставы, в которых в начале болезни первично развивается хронический синовит, гистологичес­ки схожий с синовитом при ревматоидном артрите. Разви­вается прогрессирующая деструкция суставного хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения и мелких суставов позвоночника. Позднее подобные изменения про­исходят в лонном сочленении. В межпозвонковых дисках от периферии к центру развивается дегенеративный про­цесс, окостенение фиброзного кольца. Постепенно окосте­невает весь диск. В телах позвонков развивается костный дефект (эрозия) с уплотнением окружающей ткани (перед­ний спондилит). В некоторых случаях образуется блок позвонков — слияние тел двух соседних позвонков. Скле­розирование и окостенение связок позвоночника характерно для болезни Бехтерева. В периферических суставах выяв­ляются признаки артрита (чаще в суставах ног).

При болезни Бехтерева обнаруживаются избирательные поражения внесуставных тканей: острый ирит и иридоциклит, кератит с развитием вторичной глаукомы, конъ­юнктивит, аортит и др.

Иммунные нарушения при анкилозирующем спондилоартрите менее выражены, чем при РА, СКВ.

Клиническая картина. Начало болезни незаметное. Бо­лезнь начинается с болей в крестце и позвоночнике или в периферических суставах, реже — с поражения глаз. Боль в пояснично-крестцовой области затяжная, продолжающаяся по несколько дней или месяцев. Она усиливается во второй половине ночи (между 3 и 5 часами утра больной просыпает­ся от боли). Отмечается утренняя тугоподвижность позво­ночника, которая исчезает в течение дня. Больные жалуют­ся на скованность в позвоночнике. При осмотре отмечаются уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, легкий дорсальный кифоз. Болезнь развивается быстро или медлен­но, поражая за несколько лет весь позвоночник и часто суста­вы нижних конечностей. Клинические проявления болезни:

— сакроилеит (начинается с болей в ягодицах, иррадиирующих в бедро);

— поражение поясничного отдела (люмбальная или люмбасакральная боль с миалгией, тугоподвижностью и исчезновением физиологического поясничного лордоза);

— поражение грудного отдела (боль возникает в спи­не, в нижнегрудном отделе позвоночника с иррадиацией по типу межреберной невралгии);

— поражение шейного отдела (болезненная тугопод­вижность шеи, шейный радикулит, приступы головокру­жений).

Клинические формы: 1) центральная — поражение толь­ко позвоночника; 2) ризомелическая — поражение позво­ночника и корневых суставов (плечевые и тазобедренные); 3) периферическая — поражение позвоночника и перифе­рических суставов (коленные стопы); 4) скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.

При болезни Бехтерева может наблюдаться поражение глаз, сердечно-сосудистой и нервной систем, легких, почек. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется чаще всего аортитом с поражением основания аортального кла­пана, а также перикардитом. Иногда больные жалуются на сердцебиения, одышку, боли за грудиной, перебои в серд­це. Поражение почек — амилоидоз, приводящий к тяже­лой почечной недостаточности и уремии. Поражение лег­ких наблюдается редко.

Диагностика. Рентгенологическое исследование: дву­сторонний сакроилеит, очаги остеопороза, сужение меж­суставной щели, костный анкилоз крестдово-повздошного сочленения. Подобные изменения — неровность суставных поверхностей и остеосклероз — наблюдаются в мелких реберно-позвонковых и межпозвонковых суставах.

Лабораторные исследования

ОАК — лейкоцитоз и увеличение СОЭ (при активных артритах).

БАК — СРВ, гипер а₂-(3-глобулинемия.

ИИ — повышение уровня Ig G, Ig М, Ig А.

Лечение. Основная задача — снять боли и воспалитель­ные реакции или уменьшить тугоподвижность и деформа­цию позвоночника. Лечение должно быть систематическим, длительным и адекватным активности и тяжести болезни.

Лечение при минимальной степени активности

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. Диклофенак по 50 мг 3 раза в день, или ибупрофен по 400 мг 3-4 раза в сутки, или ЦОГ-2 ингибиторы мелоксикам по 15 мг в сутки, или нимесулид 100 мг 2 раза в сут­ки, или целкоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Миорелаксанты. Толперизон (мидокалм) 0,15 г 3 раза в день.

3. При периферической форме. Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в день.

Лечение при средней степени активности

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. Диклофенак по 50 мг 3 раза в день, или ибупрофен по 400 мг 3-4 раза в сутки, или ЦОГ-2 ингибиторы мелоксикам по 15 мг в сутки, или нимесулид 100 мг 2 раза в сут­ки, или целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Миорелаксанты. Толперизон (мидокалм) 0,15 г 3 раза в день.

3. При периферической форме. Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в денью.

4. Глюкокортикостероидные препараты. При пораже­нии периферических суставов внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1 мл в крупные суставы.

Лечение при высокой степени активности

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.

2. Миорелаксанты. Толперизон (мидокалм) 0,15 г 3 раза в день.

3. При периферической форме. Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в день.

4. Глюкокортикостероидные препараты. При пораже­нии периферических суставов внутрисуставно: бетаметазон суспензия 7 мг по 1 мл в крупные суставы.

Болезнь Бехтерева. При наличии рефрактерности. Пульс-терапия метилпреднизолон 750 мг — 1000 мг в/в ка­пельно на 200 мл физиологического раствора. При отсут­ствии клинического эффекта: метотрексат 20 мг в неде­лю + хлорохил 0,25 г на ночь, или метотрексат 20 мг + суль­фасалазин 0,5 г 4 раза в день, или инфликсимаб 3 мг/кг в/в капельно. Назначает пульс-терапию врач-специалист.

Обязательным методом лечения является ежедневная лечебная гимнастика, кинезотерапия. Рекомендуются пла­вание, хождение на лыжах. Для предупреждения дефор­мации позвоночника больной обязательно должен спать на ровной твердой постели с маленькой подушкой. В позд­ней стадии болезни при поражении тазобедренных суста­вов показано протезирование.

Важное место в терапии занимает ежегодное лечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязевыми апп­ликациями на курортах Пятигорска, Цхалтубо, Сочи и др.

Профилактика. Диспансеризация больных позволяет проводить систематическую противовоспалительную терапию, для профилактики обострений, сохранения функций позво­ночника, общей работоспособности, что достигается путем периодического проведения физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики и массажа. Все больные обследуются не реже 1 раза в 6 месяцев. Рентгенография — 1 раз в год. При обострении пациент направляется в стационар.