Анемии

Анемия — клинико-гематологический синдром, обу­словленный снижением количества гемоглобина и эритро­цитов в единице объема крови, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.

Классификация анемий (В. Я. Шустов, 1988 г.)

1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические): острая, хроническая.

2. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

3. Анемии, обусловленные внутрисосудистым гемоли­зом: острые, хронические.

4. Анемии, обусловленные внутриклеточным гемоли­зом: врожденная хроническая гемолитическая анемия; болезнь Минковского—Шоффара; приобретенная гемоли­тическая анемия; гемоглобинозы.

5. Анемии со смешанной внутриклеточной и внутрисо­судистой локализацией гемолиза.

6. Анемии вследствие нарушенного кровеобразования:

— железодефицитные анемии;

— В₁₂(фолиево)-дефицитные;

— гипопластические (апластические).

Железодефицитная анемия. Железодефицитная ане­мия — анемия, обусловленная дефицитом железа в сыво­ротке крови и костном мозге, что сопровождается наруше­нием образования гемоглобина и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях.

Железо является жизненно необходимым элементом для организма, принимающим участие в транспорте кислорода, окислительно-восстановительных процессах, иммунобиоло­гических и защитных реакциях. Особенно велико его значе­ние в гемопоэзе. Суточная потребность железа — 18-20 мг — обеспечивается процессами физиологического распада эрит­роцитов. Основная масса освобождающегося железа в виде гемосидерина поглощается ретикуло-гистиоцитарной систе­мой и в дальнейшем используется в кроветворении. Только незначительная часть его (10%) выводится из организма. Недостающее количество железа пополняется за счет пище­вого, обмен которого представляет собой сложный процесс, протекающий в несколько этапов. Для нормального всасы­вания железа необходимо наличие в желудке свободной со­ляной кислоты, которая переводит его в закисную форму.

Этиология железодефицитных анемий:

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, прояв­ляющиеся хроническими кровопотерями (язва желудка, рак желудка, рак пищевода и кишечника, эрозивный эзо­фагит и гастрит, дивертикулез и полипоз кишечника, не­специфический язвенный колит, болезнь Крона, геморрой).

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта, проте­кающие с нарушением всасывания железа (резекция тон­кого кишечника, энтерит, амилоидоз кишечника, хрони­ческий панкреатит).

3. Заболевания печени и портального тракта с крово­течениями из расширенных вен пищевода.

4. Заболевания почек с микро- и макрогематурией.

5. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипер­тоническая болезнь с носовыми кровотечениями, расслаи­вающая аневризма аорты).

6. Заболевания органов дыхания (легочной гемосиде­роз, болезни легких и бронхов, протекающие с кровотече­ниями: рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы).

7. Заболевания системы крови (лейкозы и гипопластические анемии, осложненные кровотечениями).

8. Геморрагические диатезы (тромбоцитопении, гемо­филия, коагулопатии, геморрагический васкулит).

9. Заболевания, сопровождающиеся интоксикацией (болезни почек с почечной недостаточностью, заболевания печени с хронической печеночной недостаточностью).

10. Меноррагии и метроррагии.

11. Беременность и период лактации.

12. Недостаточное потребление железа с пищей.

13. Рак любой локализации.

14. Глистные инвазии.

15. Чрезмерное донорство.

Наряду с вышеуказанными причинами существует ряд заболеваний, вызывающих анемию вследствие перерасп­ределения железа. Ведущим патогенетическим механиз­мом анемии при этом является накопление железа в депо в виде ферритина и гемосидерина, а также в клетках макрофагальной системы и очагах воспаления, что приводит к дефициту железа в эритроидных клетках костного моз­га.

Примеры таких заболеваний: острые инфекции (бакте­риальные, вирусные, грибковые); сепсис; туберкулез раз­личной локализации; хронический остеомиелит; хроничес­кие лейкозы; острый и хронический пиелонефрит и инфек­ции мочевыводящих путей; нагноительные заболевания легких и плевры; воспалительные заболевания брюшины; инфекционный эндокардит; ревматоидный артрит; злока­чественные заболевания с наличием метастазов.

Клинические варианты железодефицитных анемий: железодефицитная анемия раннего детского возраста; ран­ний и поздний хлорозы; гастроэнтерогенные хлоранемии; гипохромные анемии беременных. Причинами развития анемии у детей могут быть: недоношенность, раннее ис­кусственное вскармливание, частые инфекционные и вос­палительные заболевания.

Хлороз. Бывает ранним и поздним. Ранний хлороз встречается у молодых девушек. Клиническим проявлени­ем является нарушение овариально-менструального цик­ла. Поздний хлороз встречается у женщин в 35—45 лет. Клиническими проявлениями бывают: повышенная уста­лость, сердцебиение, шум в ушах, сонливость, извраще­ние вкуса, выражающееся в наклонности к употреблению мела, глины, яичной скорлупы, зубного порошка. Неред­ко наблюдаются трофические нарушения кожи и слизис­тых, дисфагия.

ОАК: понижение гемоглобина и цветного показателя до 0,4—0,5, микроанизоцитоз, пойкилоцитоз, количество эритроцитов может быть нормальным и даже повышен­ным. Количество лейкоцитов в пределах нормы.

Гастроэнтерогенные хлоранемии. Обязательные спутники — ахилия, резекция желудка, хронический эн­тероколит, которые приводят к нарушению всасывания железа.

Для железодефицитной анемии характерны изменения кожи, ногтей, волос, которые не встречаются при других анемиях; мышечная слабость. Ногти имеют уплощение и даже вогнутость, ломкость. При осмотре обращает внима­ние бледность кожных покровов, стоматит, трещины в уг­лах рта, покраснение языка, глоссит. Изменения сердеч­но-сосудистой системы: сердцебиение, одышка при физи­ческой нагрузке, иногда приступы стенокардии, снижение артериального давления, приглушенность сердечных то­нов, выслушивается систолический шум на всех точках выслушивания сердца и сосудов.

ОАК: снижение цветного показателя до 0,4—0,5, нор­мальное или несколько повышенное содержание лейкоци­тов, незначительное снижение эритроцитов, гемоглобина до 20—30 г/л.

БАК: содержание железа в крови снижается до 7,2— 10,8 мкмоль/л (норма 12,5—30,4 мкмоль/л).

Лечение. 1. Лечебное питание. Диета, богатая желе­зом. Лучше всасывается железо из продуктов животного происхождения (из мяса), из печенки — хуже.

Рекомендуются продукты: говяжье мясо, телятина, рыба, печенка, почки, легкие, яйца, овсяная и гречневая крупы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, го­рох, фасоль, яблоки, персики, изюм, чернослив.

2. Лечение железосодержащими препаратами.

В таблице 35 представлены основные лекарственные препараты железа для приема внутрь, зарегистрирован­ные в России.

Для адекватного прироста показателей гемоглобина у больных необходимо назначать от 100 до 300 мг двухва­лентного железа в сутки. Препараты с высоким содержа­нием железа (ферроградумет, сорбифер дурулес и др.) мож­но принимать по 1—2 таблетки, а с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) — не менее 8—10 таб­леток в сутки.

Входящие в состав некоторых препаратов железа аскор­биновая кислота, цистеин, фруктоза усиливают всасывание железа. Всасывание железа замедляется при одновремен­ном приеме тетрациклинов, антацидов или при наличии в пище фосфорной кислоты, соли, кальция, фотина, танина.

Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды, в то же время всасывается желе­зо лучше, если принимать его перед едой.

Нормализация гемоглобина (при достаточной дозиров­ке) отмечается уже через 2—3 недели от начала лечения.

В случаях неэффективности лечения, вызванной объек­тивными причинами, применяют препараты железа парен­терально. В этих препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме (табл. 36)

^[1] Железо находится в виде трехвалентного, в форме сложного комплекса (как в ферритине), не обладающего прооксидантными свойствами.

При парентеральном введении возможно развитие фле­битов, инфильтратов, потемнение кожи в местах инъек­ций, аллергических реакций (анафилактический шок).

Лечение больных ЖДА имеет свои особенности и зави­сит от конкретных ситуаций с учетом многих факторов, поэтому лечение назначает и контролирует только гемато­лог или врач общей практики.