Врожденный стеноз устья аорты

Различают клапанный, подклапанный и надклапанный стенозы (рис. 17.1). Частота каждого из типов неодинакова (от 2 до 7 %). Чаще всего встречается стеноз клапана аорты. Сросшиеся створки имеют форму купола с отверстием на вершине.

Рис. 17.1. Врожденный стеноз устья аорты.

1 — надклапанный; 2 — подклапанный; 3 — клапанный; 4 — левый желудочек; 5 — гипертрофия левого желудочка.

Подклапанный стеноз образуется фиброзным или фиброзно-мышечным вали­ком, реже — тонкой соединительнотканной диафрагмой с отверстием. Клинически и пато­морфологически обособляют идиопатиче­ский гипертрофический субаор­тальный стеноз.

Надклапанный стеноз локализуется в нижней трети восходящей аорты. Аорталь­ный клапан при этом может быть нормальным.

Препятствие току крови из левого желудочка приводит к его гипертрофии, а в запущенных случаях — к дегенеративным изменениям миокарда. Нарушения гемодина­мики, обусловленные стенозом, проявляются в первую очередь нарушения­ми коронарного кровообращения — развивается относительная коронарная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят одышка, быст­рая утомляемость, сжимающие боли в области сердца, головокружения и обмороки. При объективном обследовании определяют смещение верху­шечного толчка влево; систолическое дрожание над областью сердца; гру­бый систолический шум во втором межреберье справа, который проводится на сосуды шеи. Усилен и раздвоен I тон на верхушке, ослаблен II тон над проекцией аортального клапана.

При сфигмографии обнаруживают, что кривая каротидного пульса имеет крутой подъем с зазубриной на вершине, напоминающей по форме петуши­ный гребень.

На ЭКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка; при выра­женном и запущенном стенозе — признаки ишемии миокарда и мерцатель­ную аритмию.

На фонокардиограмме шум имеет ромбовидную форму с эпицентром во втором межреберье справа у края грудины.

При эхокардиографическом исследовании определяют характер сужения, его локализацию, протяженность подклапанных изменений. Регистрируют нарушение сократительной функции миокарда левого желудочка при нали­чии коронарной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичную аор­тальную конфигурацию тени сердца с приподнятой и закругленной верхуш­кой, увеличенным левым желудочком, выбухающей первой дугой по левому контуру за счет расширения восходящей аорты.

При зондировании и левой вентрикулографии регистрируют повышение систолического давления в левом желудочке, достигающее 200—250 мм рт. ст., градиент систолического давления между левым желудочком и аор­той. Определяют также локализацию, характер и протяженность сужения, наличие регургитации через митральный клапан, степень гипертрофии мио­карда, сократительную функцию сегментов левого желудочка.

У больных старше 40 лет и у пациентов, жалующихся на загрудинные сжимающие боли, независимо от возраста выполняют селективную коронарографию. Определяют тип коронарного кровообращения, локализацию, протяженность и степень стенозов венечных артерий.

Лечение. Операция показана детям грудного возраста, если имеются при­знаки недостаточности кровообращения, не поддающиеся консервативному лечению. Детям старше 3 лет операция показана при градиенте систоличе­ского давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст.; па­циентам старшего возраста — при наличии жалоб и клинических признаков аортального стеноза независимо от величины градиента давления.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Сросшиеся створки рассекают по комиссурам, имеющиеся фиброзные утолщения створок иссекают, восстанавливая функцию клапа­на. При значительных морфологических изменениях створок, их обызвест­влении выполняют иссечение и протезирование клапана.

При подклапанном стенозе, обусловленном диафрагмой, ее ис­секают. При идиопатическом гипертрофическом субаор­тальном стенозе выполняют операцию — П-образную миосептэктомию: в гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, загора­живающей выход из левого желудочка, острым путем проделывают желобо­видный ход. При надклапанном стенозе расширяют просвет аорты, рассекая ее продольно и вшивая заплату в разрез. При невозможности выполнить та­кую операцию суженный участок аорты резецируют с последующим нало­жением анастомоза конец в конец или заменяют участок аорты сосудистым трансплантатом.