<<
>>

Послеоперационное ведение больных

Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до восста­новления трудоспособности. Выделяют 3 фазы: раннюю - 3-5 дней; вторую - 2-3 недели до выписки из стационара; отдаленную - до восстановления трудоспособности.

Задачи послеоперационного периода:

- профилактика и лечение послеоперационных осложнений;

- ускорение процессов регенерации;

- восстановление трудоспособности.

Лучшая профилактика послеоперационных осложнений - это правильная, в пол­ном объеме проведенная предоперационная подготовка.

Течение послеоперационного периода может быть нормальное без нарушения функций органов и систем, но может быть и осложненным, с нарушениями функций органов и систем, развитием послеоперационных осложнений. Изменения в организме происходят всегда после операции и характеризуются как послеоперационное состоя­ние. Требуется динамическое наблюдение за состоянием больного (частота пульса, ар­териальное давление, диурез). Имеются специальные палаты интенсивной терапии, где проводится регистрация этих параметров. При необходимости прибегают к специаль­ным методам исследования (определение ЦВД, ЭКГ, R-графия); используют также сле­дящую аппаратуру. Обязателен динамический контроль клинического и биохимичес­кого анализов крови, мочи и т.п.

Расстройства жизненно важных органов и систем после операции обусловлены видом оперативного вмешательства, выполненного по поводу заболевания или повреж­дения органов брюшной полости, брюшной стенки. Нередко развиваются сочетанные нарушения, когда трудно выделить ведущее звено патологического процесса.

Со стороны нервной системы: боль, шок, нарушение сна, психики. Боль после операции имеет место всегда, но степень выраженности ее различна, что зависит как от обширности и травматичности операции, так и от возбудимости нервной системы боль­ного. Удобное положение (Фовлера), глубокое дыхание уменьшают боль.

Целесообраз­но назначение обезболивающих препаратов.

Редко, но возможно развитие позднего шока. Тщательная предоперационная под­готовка, совершенное обезболивание, атравматичное оперирование и обязательное на­блюдение после операции лежат в основе профилактики этого осложнения.

Нарушение сна - частое осложнение после операции. Боли, интоксикация, пере­живания больного сопровождаются нарушениями сна. Назначение обезболивающих, снотворных препаратов оправдано.

При глубокой интоксикации иногда в послеоперационном периоде развиваются психозы. Наряду с патогенетической дезинтоксикационной терапией целесообразны введение седативных средств, тщательное пристальное наблюдение за больным, так как в состоянии возбуждения он может «уйти» в окно (случай из практики авторов; к счас­тью для больного дежурившие слушатели ТВМИ успели удержать больного за ногу, когда другой ногой он был уже за окном).

Методы борьбы с развившейся интоксикацией на сегодняшний день многообраз­но (детоксикация). Всестороннего изучения требуют критерии диагностики интоксика­ционного синдрома и дифференцированный подход к применению этих методов деток­сикации. К последним относятся: гемодилюция с форсированием диуреза, гемосорб­ция, лимфосорбция, гипербарическая оксигенация, применение антиоксидантов и антиферментных препаратов, экстракорпоральная перфузия цельной ксеноселезенки или ее срезов, лазерное и ультразвуковое облучение крови, перитонеальный диализ и др. В последнее время чаще применяется плазмаферез.

Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН). Пос­ле операции различают два вида ОДН:

- вентиляционную - в результате недостатка вентиляции легочной ткани с раз­витием гипоксии и гиперкапнии;

- паренхиматозную - вследствие локальных изменений легочной паренхимы.

Уже в момент наркоза и в ранний послеоперационный период возникают: отек

слизистой бронхиального дерева вследствие механического действия интубационной трубки; наркотические смеси способствуют увеличению количества и вязкости бронхи­альной слизи.

Это в свою очередь может привести к обтурации бронхов, затрудняющей газообмен.

Боль, ограничение глубины дыхания и кашля препятствуют очищению бронхов. Вынужденное положение увеличивает неравномерность вентиляции легких, особенно при операциях на органах верхнего отдела живота. Длительная боль сопровождается бронхоспастическими реакциями.

В каждом конкретном случае удельный вес причин ОДН различен. Послеопера­ционные ателектазы и пневмонии усиливают паренхиматозные расстройства газообме­на. Поэтому меры предупреждения и лечения ОДН заключаются в восстановлении брон­хиальной проходимости, разжижении и удалении мокроты, устранении бронхоспазма. Задержка же последней способствует активации микробов с развитием вторичных ле­гочных осложнений. В значительной степени разжижение мокроты и ликвидация брон­хоспазма достигаются ингаляционной терапией, применением муколитиков, т.е. проте­олитических ферментов, дезоксирибонуклеазы и т.п. Лучшим отхаркивающим эффек­том обладают йодиды (йодид калия 4-5%-ный по 1 ст. ложке 3 раза в день или 10%-ный раствор по 10 мл внутривенно), термопсис. Купируют бронхоспазм эуфиллин, эустерон и др. Для удаления мокроты иногда применяется лечебная бронхоскопия. Для лечения кислородной недостаточности используют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры. Обычно при подаче 4-6 л/мин концентрация кислорода составляет 40%, что вполне достаточно для коррекции выраженной гипоксемии.

Применение наркотических препаратов при болях не всегда оправдано. Они не толь­ко формируют привыкание, но и подавляют отделение мокроты. Особенно опасны эти пре­параты при невосполненной кровопотере. У стариков описаны случаи терминальных со­стояний после назначения ненаркотических анальгетиков: анальгина, реопирина и др. в сочетании с антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином) или нейролепти­ками (дроперидолом). После операций большого объема и травматичности хороший эф­фект получают при длительной перидуральной блокаде методом перидурального введения растворов тримекаина, лидокаина через катетер в течение 48-72 ч.

Недостаток кислорода после операции обусловлен уменьшением ОЦК, т.е. гиповолемией, степень выраженности которой зависит от кровопотери во время операции, продол­жающегося паренхиматозного кровотечения после нее при обширных операциях даже при самом тщательном гемостазе (например, резекции печени, экстирпации прямой кишки и др.), от скопления большого количества жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта при его парезе, а также расстройствах микроциркуляции. В первые сутки после операции среднего объема и травматичности дефицит ОЦК равен 10%, при кровопотере до 1л - 15%. Массивная кровопотеря усиливает дефицит ОЦК в 1,5-2,0 раза. Восстановить ОЦК даже при кровопотере одними лишь гемотрансфузиями нельзя. Необходимо одновременное вве­дение реополиглюкина, гемодеза, желатиноля, альбумина.

Восполнение ОЦК играет большую роль в поддержании гемодинамики, а также предупреждении и лечении сердечной недостаточности. В 1-е сутки она связана, как правило, с гипоксией и гиповолемией, на 3-и сутки - с метаболическими нарушениями. Кардиостимулирующая терапия должна проводиться всем больным старше 50 лет, бо­лее молодым - при травматичных операциях с большой кровопотерей. Основу терапии составляет коргликон в виде капельных вливаний в течение 3-5 суток. Одновременное назначение панангина, оротата калия, витамина В12, фолиевой кислоты усиливает со­кратительную способность миокарда. При выраженных изменениях ЭКГ, ОДН допол­нительно внутривенно вводят 40-80 мг интенсаина, 150-300 мг кокарбоксилазы. По­жилым с легкой гипертензией и перегрузкой малого круга кровообращения показано введение эуфиллина 2-3 раза в сутки. Успех кардиотонизирующей терапии зависит от своевременной коррекции вводно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Боль, гиповолемия, гипотония, лихорадка после операции изменяют вводно-элек­тролитный баланс (ВЭБ) уже в первые часы, несмотря на компенсацию потерь (на­пример, после рвоты) вливанием изотонических растворов в объеме суточной потреб­ности здорового человека (40 мл/кг).

При возможности питья и достаточной инфузии вначале общее количество воды в организме больного не изменяется, а наступает лишь перераспределение ее. Максимальные сдвиги ВЭБ наблюдаются на 3-4-е сутки после операции, при этом повышается содержание натрия, уменьшается содержание калия. Нормализуются показатели через 7-10 дней. Гнойные осложнения резко увеличивают потери электролитов, особенно при промывании ран и гнойных полостей.

Большую роль в предупреждении и лечении расстройств ВЭБ играет раннее энте­ральное питание, питье минеральной воды, соков, компота. При невозможности приема через рот объем инфузионной терапии должен равняться 3-3,5 л в сутки для взрослого плюс столько, сколько теряется с рвотой и по дренажам. С целью восполнения ВЭБ применяют глюкозокалиевые растворы с инсулином, физиологический раствор хлори­да натрия, раствор Рингера-Локка, полиионные смеси, содержащие не только глюкозу, соли калия и натрия, но также соли кальция, магния и др. Достаточность инфузионной терапии контролируется почасовым и суточным диурезом (в норме 0,8-1 мл/кг/ч).

Интенсивная терапия, направленная на регуляцию ВЭБ, связана с поддержанием и коррекцией кислотно-основного равновесия (КОР). Некомпенсированный ацидоз приво­дит к спутанности сознания, акроцианозу, холодному поту, мраморной окраске кожи, тахи­кардии, гипотонии, олигурии. Введение 5%-ного раствора бикарбоната натрия купирует эти проявления (60 ммоль/м2), однако может развиться не только метаболический ацидоз, но и алкалоз. Профилактика и лечение последнего заключается в длительной оксигенотерапии. При передозировке гидрокарбоната натрия во время операции может возникнуть так называемый ятрогенный алкалоз. Реже он обусловлен длительной потерей желудочного сока при высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта (парезы, паралитическая кишечная непроходимость), длительном дренировании желудка. В тяжелых случаях алка­лоза может развиться психоз. Устраняется алкалоз назначением диакарба, фонурита в дозе 7-10 мг/кг.

Мочеотделение возрастает в 2,4 раза, улучшаются функции дыхания, сердца. Необходимо назначать препараты калия и верошпирон.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Операционная травма, кровопоте­ря, наркоз угнетают функцию почек. Даже после неосложненной операции суточный диурез уменьшается на 25-30% в результате метаболической реакции на травму. Клу­бочковую фильтрацию уменьшают спазм артериол почек вследствие гиповолемии, дей­ствия на них катехоламинов и гистаминоподобных веществ, содержание которых по­вышено в течение послеоперационного периода, особенно при болевом синдроме, гной­ных процессах. Тревожным признаком следует считать уменьшение диуреза (ниже 0,4 мл/кг/ч), задержку азотистых шлаков в плазме, вплоть до развития анурии.

Послеоперационная белковая недостаточность (ПБН) обусловливает все пос­леоперационные сдвиги, течение репаративных процессов в ране, сократительную спо­собность миокарда и т.д. Белковые сдвиги зависят от характера заболевания, стресса, характера операции и т.п. ПБН проявляется анемией, гипопротеинемией со снижением содержания альбумина и увеличением глобулинов. Анестезия, операция, кровопотеря, боль, дегидратация усугубляют дооперационные изменения белкового обмена. После операции динамика последнего зависит от особенностей течения раневого процесса и эффективности лечения. Уменьшение общего белка и альбумина имеет решающее зна­чение в послеоперационных сдвигах гемостаза, указывает на декомпенсированную бел­ковую недостаточность. Распад белков возрастает после операции, особенно большого объема и травматичности, при выраженном болевом синдроме, лихорадочном состоя­нии, эмоциональном стрессе. Значительны потери белка в раневую поверхность, по дре­нажам. При потере 1 л крови организм теряет 160-180 г белка. Легочные послеопераци­онные осложнения увеличивают потерю белка. Парезы кишечника сопровождаются скоплением большого количества белка в кишечном содержимом, а также в перитоне­альном экссудате, что увеличивает суточную потерю до 300-400 г. Алиментарный фак­тор ПБН возникает не только вследствие полного голодания, но и при снижении аппети­та, нарушении процессов переваривания и всасывания.

Отрицательный азотистый баланс требует коррекции парентеральным питанием. Для этого необходимо введение не только достаточного количества питательных веществ, но и ликвидация факторов, нарушающих синтез тканевых и плазменных белков, таких как угне­тение белково-синтетической функции печени, дефицита ряда аминокислот, кислородного голодания, ВЭБ. Печень за короткий период голодания теряет до 30-40% тканевого белка, что наряду с накоплением в ней жира еще больше угнетает ее функцию.

Послеоперационные нарушения дыхания, кровообращения, расстройства ВЭБ, функции почек связаны с послеоперационной белковой недостаточностью. Коррекция последней улучшает функции дыхания, сердца, печени и почек, т.е. все обменные про­цессы связаны между собой.

Восполнение белков осуществляется с помощью как энтерального, так и паренте­рального питания при достаточном поступлении незаменимых аминокислот, витами­нов, микроэлементов.

Преимущества энтерального питания известны. При невозможности питания через рот (например, после гастрэктомии, резекции желудка и т.п.) его осуществляют через назогастральный зонд, проведенный за зону анастомоза. При недостаточном энтеральном питании оно корригируется парентеральным. При полном парентеральном питании энер­гетические потребности обеспечивают введением концентрированного раствора глюкозы, фруктозы, реже многоатомными спиртами (сарбитол, ксилол), иногда жировыми эмульсия­ми. 1 л 25%-ной глюкозы соответствует 1000 ккал, 1 г глюкозы - 3,8—4,1 ккал. Обязательно введение инсулина (1 ед. инсулина на 4,0-5,0 глюкозы). Жировые эмульсии: липофундин, интралипид более энергоемкие - 1,0—9,1—9,5 ккал. Однако они имеют недостаток - не все­гда усваиваются полностью, особенно при гипопротеинемии.

Для парентерального питания используют гидролизаты белков и смеси естествен­ных или синтетических аминокислот, особенно важно в них содержание незаменимых аминокислот (гидролизин, полиамин и др.). В тяжелых случаях целесообразно приме­нение цельного белка, а лучше всего альбумина в сочетании с энтеральным и паренте­ральным питанием.

При проведении интенсивной инфузионной терапии для улучшения реологичес­ких свойств крови и профилактики ДВС-синдрома, помимо реополиглюкина, вводят под кожу гепарин (по 5000 ед. 3 раза в сутки), используют также дезагрегреганты - трентал, курантил, папаверин, эуфиллин.

Изменение состава крови после операции зависит от характера заболевания, объема и травматичности операции, наличия осложнений и др. Даже при нормальном течении после любой операции в первые 4-5 дней повышается количество лейкоцитов за счет нейтрофилов и уменьшения эозинофилов, лимфоцитов с нормализацией этих показателейк 9-10 дню. При тяжелых и продолжительных операциях эти изменения более выражены и продолжительны. Лейкоцитоз является ответной реакцией организма на всасывание продуктов распада инфекции в ране (как известно, абсолютно асептичных операций не бывает). При осложненном течении послеоперационного периода лейко­цитоз резко возрастает.

После операций среднего объема и тяжести в течение 4-5 дней уменьшается со­держание эритроцитов и гемоглобина на 5-7%, а при обширных и тяжелых на 10-20% в течение более длительного периода. Это обусловлено как кровопотерей, так и разведе­нием крови внутритканевой жидкостью, поступающей в кровеносное русло при крово­потере, а также распадом эритроцитов перелитой крови при массивных трансфузиях. Восстановление эритроцитов и гемоглобина происходит медленно - от 10 дней до 1,5­2 месяцев и более, иногда требуется повторное переливание крови. Содержание тром­боцитов уменьшается в первые 4-5 дней, постепенно нормализуется к 9-10-му дню. Протромбин повышается при наличии воспаления, гнойных осложнений со значитель­ной интоксикацией.

Осложнения. Осложнения, возникающие после операций на органах живота, яв­ляются одной из основных проблем клинической хирургии, так как именно они приво­дят к неудовлетворительным результатам оперативного лечения, а также нередко со­провождаются летальным исходом. Рост числа и объема операций как в плановой, так и экстренной абдоминальной хирургии сопровождается и ростом числа послеоперацион­ных осложнений. Ранние осложнения наблюдаются у 6-10% оперированных больных, а при операциях большого объема и травматичности - у 12-27,5%. Диагностика ослож­нений трудна, лечение длительное, нередко с неблагоприятным исходом. Поэтому, так важна своевременная диагностика, адекватная предоперационная подготовка.

Условно все осложнения можно разделить на 3 группы:

- осложнения со стороны органов брюшной полости (брюшно-полостные);

- осложнения со стороны операционной раны, брюшной стенки;

- осложнения со стороны других органов и систем.

К первой группе наиболее частых осложнений после операций на органах брюш­ной полости относятся перитониты (разлитые и ограниченные), парезы желудочно-ки­шечного тракта, кишечная непроходимость, панкреатит, свищи и др.

Послеоперационный перитонит - наиболее тяжелое осложнение в абдоминаль­ной хирургии, он является непосредственной причиной смерти в 50-86% случаев. Воз­можен после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Развивается в результате инфицирования брюшной полости во время операции или в ближайшее время после нее (первичный перитонит), например при вскрытии или повреждении просвета полых органов, нарушении правил асептики. В случае несосто­ятельности желудочных, кишечных швов, прорыве гнойников в брюшную полость пос­леоперационный перитонит считают вторичным.

По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть молние­носным, острым и вялотекущим; по распространенности - местным (абсцессы) и об­щим. Главную роль в клинических проявлениях играют микробный фактор и интокси­кация.

Диагностика послеоперационного перитонита трудна, так как он развивается у тяже­лых больных на фоне интенсивной терапии. Протекает атипично, но не бессимптомно.

Молниеносный перитонит характеризуется септическим шоком с резким ухудше­нием состояния при незначительной симптоматике со стороны живота. Выражены блед­ность, в начале заболевания эйфория, затем апатия. Взгляд фиксированный, неосмыслен­ный. Прогрессивно нарастают гипотония, тахикардия, пульс частый, нитевидный. В же­лудке большое количество застойного содержимого. Боли в животе разлитые, незначительные. Живот вздут, но мягкий, перистальтика отсутствует. Высокий лейкоцитоз (до 25-30-109/л) с резким сдвигом влево. При несостоятельности швов послеоперационный перитонит протекает остро, с типичной картиной острого живота: острые сильные боли, напряжение мышц живота, сухой язык, тахикардия и т.п. Легче диагностируется.

Вялотекущий перитонит сопровождается усилением постоянных болей в жи­воте на 2-е-3-и сутки после операции, ухудшением общего состояния, тахикардией, су­хостью языка, нарастанием пареза кишечника, лейкоцитоза.

Помогают диагностике обзорная рентгенография брюшной полости: наличие сво­бодной жидкости, диффузное расширение петель кишечника с наличием жидкости и газа в них, ограничением подвижности диафрагмы. Информативно УЗИ.

Лечение только оперативное. Выполняется релапаротомия с ликвидацией источника перитонита, санацией брюшной полости, дренированием тонкой кишки (трансназальная интубация тонкой кишки, интубация тонкой кишки через гастростому или цекостому), брюш­ной полости. Широкое применение находит открытый способ лечения - лапаростомия.

Клиника, диагностика, принципы лечения послеоперационных гнойных ограничен­ных перитонитов (абсцессов) изложены в параграфе 9.2.

Тяжелым осложнением после абдоминальных операций является кишечная не­проходимость. Наблюдается примерно в 1,5% случаев и является причиной смерти у 16-50% больных. Бывает ранней (до выписки больного из стационара) и поздней (через несколько месяцев и даже лет после выписки больного). Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость может иметь функциональный (парез, паралитическая ки­шечная непроходимость) и механический характер.

Парезы и паралитическая кишечная непроходимость развиваются обычно на 5­6-е сутки после операции, преимущественно при перитонитах, после больших травма­тичных операций, сопровождающихся повреждением париетальной и висцеральной брюшины. Сопровождаются высоким стоянием диафрагмы, частым дыханием, тахи­кардией до 120-140 уд./мин, падением ОЦК и сердечной слабостью, снижением арте­риального давления, неврологическими расстройствами. Язык сухой, обложен. Живот вздут, перистальтика не выслушивается (симптом «грозовой тишины»), газы не отходят, стул задержан. Постоянная икота, рвота.

Парезы сопровождаются безвозвратными потерями воды, электролитов, питатель­ных веществ с тяжелыми нарушениями всех видов обмена. Страдает микроциркуляция в кишечнике, усиливаются бродильные процессы, интоксикация, которая в свою оче­редь, тормозит моторику кишечника вплоть до развития паралитической кишечной не­проходимости. Очень важно правильно поставить диагноз пареза кишечника и парали­тической кишечной непроходимости, так как первый удается вылечить консервативно, а паралич кишечника при неэффективности консервативной терапии требует повтор­ной операции с выполнением энтеростомии.

Суть консервативной терапии заключается в постоянной активной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд, выполнении паранефральной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; введении препаратов, стимулирующих моторику кишечника (прозерин с витамином Вр бензогексоний, церукал, гипертони­ческий раствор хлорида натрия). Оказывают эффект электрическая стимуляция кишеч­ника через кожу или автономная - приемом капсулы внутрь (капсулы созданы на кафед­ре общей хирургии СибГМУ). Используют гипертонические клизмы.

К ранней механической непроходимости относится спаечная непроходимость, обычно развивающаяся на 5-7-е сутки после операции. Спайки образуются из фибри­на, а последний - в результате воспаления или травматизации как париетальной, так и висцеральной брюшины. Непроходимость может быть обтурационной (чаще) и странгуляционной. Патогенез механической кишечной непроходимости описан в соответству­ющей лекции. Состояние же больных при послеоперационной кишечной непроходимо­сти более тяжелое вследствие основного заболевания и перенесенной операции. Диаг­ностика трудна, хотя имеют место все признаки непроходимости: боль, рвота, задержка стула и газов. Но боль не всегда приступообразная, а чаще постоянная. Необходим диф­ференциальный диагноз с паралитической кишечной непроходимостью.

При обзорной рентгенографии (-скопии) в случае паралитической кишечной не­проходимости видно, что петли тонкого и толстого кишечника раздуты газом, чаши Клойберга определяются нечетко, в небольшом количестве, а при механической ки­шечной непроходимости всегда множественные чаши Клойберга, четке Керкринговы складки, газ в толстом кишечнике отсутствует. Результативным считается изучение пас­сажа бария, введенного через назогастральный зонд после опорожнения желудка в на­чальный отдел тонкой кишки. Необходимо определить время появления бария в слепой кишке (3 ч), время перехода из тонкой (6-7 ч), время появления в сигмовидной и пря­мой кишке (8-12 ч). Исследования проводят через 2-3 ч, одновременно выполняя весь объем консервативного лечения. При отсутствии клинического эффекта и пассажа ба­рия необходимы релапаротомия, устранение причин непроходимости, санация брюш­ной полости.

Кровотечения в брюшную полость при абдоминальных операциях находятся на 3-м месте после перитонита и кишечной непроходимости, развиваются вскоре, трудны для диагностики, сопровождаются высокой летальностью (до 36%). Причиной в большинстве случаев являются ошибки хирургов, особенно молодых, не обладающих достаточным опы­том, технические трудности выполнения операции (недостаточный доступ, обезболивание, спаечный процесс и др.), а также оперирование в ночное время и т.п. Кровотечение развива­ется при соскальзывании лигатур, из рассеченных спаек, десерозированных участков, из брюшной стенки в области контрапертур для дренажей и т.п.

Наличие гемофилии, болезни Верльгофа, длительной желтухи опасно послеопе­рационным кровотечением.

Клиника зависит от характера кровотечения (артериальное, венозное, капилляр­ное, паренхиматозное). Кровотечение может быть профузным, с быстро развивающей­ся картиной, или медленным, постепенным. Важна степень кровопотери: тяжелая, сред­няя и легкая. При тяжелой кровопотере - быстрое падение показателей гемодинамики (геморрагический коллапс), при средней степени кровопотери - снижение уровня эрит­роцитов и гемоглобина, гематокрита с ухудшением общего состояния больного; легкие кровотечения протекают скрыто, диагностируются редко.

Обычно нарастают слабость, головокружение, адинамия; артериальное давление снижается, пульс учащается, становится слабого наполнения и напряжения; тахикар­дия; кожа и слизистые бледные. Живот мягкий, но определяется свободная жидкость в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки, ослабление перистальтики.

В диагностике эффективны УЗИ, лапароцентез с введением «шарящего» катете­ра, лапароскопия.

Данное осложнение является абсолютным показанием к повторной операции для остановки кровотечения. Целесообразна реинфузия крови. Необходима тщательная са­нация брюшной полости. После операции проводится интенсивная терапия с назначе­нием антибактериальных препаратов, восполнением кровопотери.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают из зоны анастомо­зов, ушитых или прошитых, а также остро развившихся эрозий и язв слизистой желуд­ка, реже кишечника. Профилактикой кровотечения из зоны анастомозов является тща­тельный гемостаз по линии резекций (по методу А.Г. Савиных, электрокоагуляцией и др.). При паллиативных операциях ушивания или прошивания язв желудка и двенадца­типерстной кишки, при синдроме Маллори-Вейса рекомендуется ваготомия.

Острые эрозии и язвы в абдоминальной хирургии развиваются преимущественно после сложных вмешательств на поджелудочной железе, печени, желчных путях у по­жилых людей. Объясняется их возникновение хирургическим стрессом: в результате нарушения кровообращения вплоть до коллапса и шока, гипоксии и тромбообразования в слизистых оболочках, длительного голодания, наркоза, инфекции, сердечной и легоч­ной сопутствующей патологии и многого другого. При этом нарушается равновесие между факторами агрессии и защиты, воздействующими на слизистую оболочку: про­исходит повышение секреции соляной кислоты и пепсина со снижением выработки муцина и скорости обновления эпителиальных клеток. Кортикостероидные гормоны, салицилаты, эндо- и экзогенная инфекция усиливают эти процессы.

Острые эрозии - это поверхностные дефекты слизистой разной формы диамет­ром 2-2,5 мм, со сглаженными краями, на фоне отечной и гиперемированной слизис­той. Острые язвы проникают до подслизистого или мышечного слоя (иногда пенетрируют), размеры их от 1 см до огромных. Локализуются эрозии и язвы преимуществен­но в области дна и тела желудка, в двенадцатиперстной кишке, реже в пищеводе, кишечнике.

Клиника кровотечения типична: рвота кофейной гущей, мелена, ухудшение гемо­динамики, показателей красной крови. Наличие трансназального зонда в желудке после операции ускоряет диагностику. Для уточнения причины кровотечения используется срочная ЭГДС, которая может играть и решающую роль в остановке кровотечения раз­личными способами эндоскопической терапии.

В лечении таких кровотечений используют также промывание желудка ледяной водой, изотоническим раствором хлорида натрия (открытый лаваж желудка) или специ­альные аппараты для внутри- и внежелудочной гипотермии; повышают гемокоагуля­цию, восполняют кровопотерю. Трансфузионная терапия должна быть адекватна кро­вопотере, а при тяжелой степени превышать ее в 1,5-2 раза. Обычно в объеме 50­60 мл/кг массы тела: 30-40 мл/кг свежей крови и 20 мл/кг плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др.). Целесообразно назначение антацидов (альмагель внутрь по 1 ст. ложке через каждый час), холинолитических препаратов (сульфат атропина, метацин), препаратов, повышающих репаративные свойства слизистой (гастрофарм, метилурацил), анаболических стероидов (нераболил и др.). Назначается диета Мейленграхта или энтеральное зондовое питание.

При безуспешной консервативной терапии показана повторная операция. Характер ее зависит от причин. Чаще назначается гастро- или дуоденотомия с прошиванием кровото­чащих сосудов и выполнением ваготомии, если последняя не выполнялась при первой опе­рации. При кровотечении из язвы лучший результат дает иссечение последней. При крово­точащих острых эрозиях и язвах резекция желудка не всегда переносима, поэтому также выполняется прошивание с ваготомией, иногда перевязка желудочных артерий.

Послеоперационный панкреатит развивается чаще после операций на подже­лудочной железе, желудке, желчных протоках, частота его до 17,2% с летальностью в 50%. Интраоперационная травма поджелудочной железы, билиарная и панкреатичес­кая гипертензия, нарушение кровообращения являются ведущими в патогенезе после­операционного панкреатита.

Диагностика трудна, так как клинические проявления многообразны. Чаще панк­реатит развивается на 2-5-е сутки после операции. Появляются тупые боли в эпигастрии, не столь интенсивные, как при первичном панкреатите, вследствие применения наркотических или обезболивающих средств, перидуральной блокады. Но всегда име­ют место тошнота, многократная рвота или значительное количество желудочно-дуоде­нального содержимого по назогастральному зонду, прогрессирование пареза кишечни­ка и неэффективность его лечения. Характерны для панкреатита цианоз, иктеричность склер, тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры тела, притупление в отлогих местах и выделение геморрагической жидкости по дренажам, нарастание симптомов ОПН или ОППН, психоз.

Информативны в диагностике УЗИ и лабораторные исследования: повышение диастазы мочи, амилазы крови и экссудата из брюшной полости. В трудных случаях целесообразна и лапароскопия.

Принципы консервативного лечения послеоперационного панкреатита аналогич­ны лечению первичного острого панкреатита: устранение боли, ликвидация билиарной и панкреатической гипертензии, создание функционального покоя поджелудочной же­лезе, улучшение ее микроциркуляции, борьба с ферментативной токсемией, профилак­тика осложнений. Лучшим считается внутриартериальный способ введения лекарствен­ных препаратов путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру. Эффективны ГБО (гипербарическая оксигенация), плазмаферез.

При неэффективности консервативного лечения показана релапаротомия, выпол­нение тех же вмешательств как и при первичном панкреонекрозе, дренирование желч­ных путей и сальниковой сумки, нередко с наложением бурсостомы и поэтапных некрэктомий.

Тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии являются кишечные свищи, которые встречаются значительно реже (0,8% после плановых операций и 1,2% после экстренных) (рис. 3), сопровождаются высокой летальностью (от 13 до 20,6%, а высо­кие тонкокишечные до 62%). Чаще наблюдаются тонкокишечные свищи, реже - толсто­кишечные. Различают сформировавшиеся кишечные свищи (слизистая фиксирована к коже) и несформировавшиеся, открывающиеся в какие-либо полости (рис. 4). Сформи­ровавшиеся свищи по строению могут быть трубчатыми и губовидными. Трубчатый свищ имеет свищевой ход, соединяющий отверстие в кишке с кожей (рис. 5). При губовидных свищах слизистая кишки фиксирована к коже, при этом свищ может быть пол­ным (рис. 6) и неполным (рис. 7).

Причинами свищей после операций являются несостоятельность желудочно-ки­шечных швов на фоне тяжелых, как правило, запущенных гнойно-воспалительных про­цессов в брюшной полости, пролежни от тампонов и дренажей, неправильная оценка жизнеспособности петель кишечника и многое другое.

Рис. 3. Частота и локализация кишечных свищей

Рис. 4. Несформировавшийся толстокишечный свищ

При свищах происходит потеря кишечного содержимого, т.е. потеря питательных веществ, электролитов, ферментов и т.п. Гнойно-некротические процессы вокруг сви­ща, невозможность энтерального питания приводят к гипопротеинемии, анемии, умень­шению ОЦК, прогрессирующему истощению и гибели. Образование свища сопровож­дается повышением температуры тела и ознобом. В области послеоперационной раны

Рис. 5. Трубчатый свищ

Рис. 6. Полный тонкокишечный свищ

Рис. 7. Неполный тонкокишечный свищ

усиливаются боли, появляются признаки нагноения. При разведении раны выделяется гнойно-серый экссудат с примесью кишечного содержимого. В отделяемом высоких тонкокишечных свищей имеется примесь желчи; мацерация кожи выражена в результа­те действия панкреатических ферментов. Локализация свища в подвздошной и слепой кишках характеризуется выделением жидкого кала, а в толстой кишке - более или ме­нее оформленного кала. Крайне тяжелое состояние наблюдается при высоких несфор­мировавшихся тонкокишечных свищах: жажда, слабость, отсутствие аппетита, апатия. Кожа и слизистые бледные, сухие. Глаза запавшие. За сутки теряется до 4 и более лит­ров кишечного содержимого. Нарастают обезвоживание, истощение, снижается диу­рез. В гнойно-некротическую рану изливается кишечное содержимое, нередко через множественные дефекты кишечной стенки.

При свищах подвздошной кишки общее состояние страдает меньше, изменения в орга­низме развиваются медленнее. Толстокишечные свищи протекают более благоприятно.

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Важно определить локализацию свища и нарушения гомеостаза, отсутствие или наличие других гнойных осложнений (абсцессов, флегмон, затеков), а также определить характер микрофлоры и чувствитель­ность ее к антибиотикам, проходимость отводящего отдела кишечника. При возможно­сти проводят пальцевое исследование свища. О локализации последнего можно судить по срокам выделения красящего вещества, введенного через рот или с помощью клиз­мы. Метиленовая синь в двенадцатиперстную кишку поступает из желудка через 3­4 мин, а затем продвигается со скоростью примерно 10 см/мин. Основными методами диагностики являются рентгенологические: фистулография, изучение пассажа бария, ирригография. Для фистулографии используют 25-50%-ную водную взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастные вещества, а также йодолипол. При толстоки­шечных свищах целесообразно проведение фиброколоноскопии.

Лечение кишечных свищей является трудной задачей, требующей коррекции на­рушений гомеостаза, местных лечебных манипуляций, специального ухода за больным (индивидуальный пост медицинской сестры и санитарки). Выделяют местное, общее и оперативное лечение. Местное лечение должно обеспечить достаточный отток ранево­го и кишечного отделяемого, защиту окружающих тканей от кишечного содержимого. Для этого применяют различные мази, пасту Лассара, присыпки (тальк, мел, гипс и др.), пенообразующие аэрозоли (церигель, лифузоль), клеи и т.п.

При высоких свищах необходимо полное исключение приема пищи и воды. При открытом способе ведения свища проводят активную аспирацию кишечного содержи­мого. Широкое применение находят различные модификации обтураторов. Эффектив­ная обтурация свища позволяет подготовить больного к операции после коррекции на­рушенных обменных процессов и купирования гнойно-воспалительного процесса. Нельзя применять обтурацию при: полных свищах, непроходимости отводящей кишки, гнойно-некротическом процессе вокруг свища.

Общее лечение направлено на коррекцию нарушенных функций, питание боль­ного, стимуляцию защитных сил организма и борьбу с воспалением и инфекцией. Луч­шим считается сочетание энтерального (через зонд, введенный через свищ в дисталь­ный отдел кишки при высоких тонкокишечных свищах) и парентерального питания.

При тонкокишечных свищах, как правило, оперативное лечение имеет абсолют­ные показания. Суть операции заключается в ликвидации свища, для чего применяются разные способы. При несформировавшемся свище целесообразно его полное двусто­роннее выключение и наложение межкишечного анастомоза между приводящей и отво­дящей кишкой бок в бок (рис. 8). Вторым этапом производят резекцию кишки со сви­щом через 3-5 месяцев после выключения. Сформировавшиеся свищи подлежат опера­ции через 2-6 месяцев. Тонкокишечные свищи ликвидируют только внутрибрюшинным способом путем циркулярной или краевой резекции кишки, имеющей свищ. Для опера­тивного лечения толстокишечных свищей применяются также методы пристеночной или циркулярной резекции кишки вместе со свищом, иногда внебрюшинные.

Рис. 8. Варианты полного отключения свища (по О.Б. Милопову с соавт.)

Нередко после абдоминальных операций развивается острая задержка мочи, воспалительные заболевания мочевого пузыря, почек. Это чаще всего обострение хро­нического воспаления. Острая задержка мочи развивается вследствие рефлекторного спазма из-за болей, поэтому введение обезболивающих и спазмолитических средств способствует мочеиспусканию (теплое судно). Тяжелым больным еще до операции вы­полняют катетеризацию мочевого пузыря для изучения почасового диуреза. При задер­жке мочи и неэффективности консервативных мер необходимо вывести мочу катете­ром, при этом обязательно соблюдение правил асептики, деликатное, нетравматичное введение катетера, санация мочевого пузыря теплым раствором фурациллина.

Осложнения со стороны операционной раны (раневые осложнения): кровоте­чения из раны, гематомы, а также воспалительные осложнения - инфильтраты, нагное­ния и эвентрация.

Кровотечение из раны встречается редко, преимущественно вследствие недо­статочности гемостаза из мелких сосудов, не кровоточащих в момент операции, нару­шения свертывания крови, целостности сосудов при гнойно-некротических процессах. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно выявить это осложнение. Обильное пропитывание кровью повязки требует перевязки в перевязочной. Нужно снять 1-2 шва, захватить кровоточащий сосуд зажимом, перевязать или прошить его и вновь наложить кожные швы. При нарушениях свертывающей системы необходимо назна­чить гемостатическую терапию.

Возможно кровотечение в ткани по ходу раневого канала с развитием гематомы. Лечение небольших гематом должно быть консервативным: рассасывающая терапия, тепловые физиопроцедуры. При больших гематомах требуется их опорожнение, гемос­татическая терапия. Гематомы являются благоприятной средой для возникновения вос­палительного процесса в ране. Последнему способствуют травматичность оперативных вмешательств, осложненные острые заболевания и повреждения органов брюшной по­лости, нарушения правил асептики. Число раневых воспалительных осложнений уве­личивается вследствие антибиотикоустойчивых штаммов микробов, кровопотери, об­менных нарушений, снижения реактивности организма.

Инфильтрат характеризуется болезненным уплотнением в области послеопера­ционного шва, гиперемией и отеком кожи, местным и общим повышением температу­ры, лейкоцитозом. Локализуется чаще в подкожной жировой клетчатке, реже в более глубоких слоях брюшной стенки, распространяясь от швов на 5-6 см. Развивается ин­фильтрат постепенно, обычно на 3 сутки. Лечение консервативное. Эффективны анти­биотики, салицилаты, сульфаниламидные препараты, хлорид кальция, витамин С. По­казано физиолечение: УВЧ, кварц и др., иногда рентгенотерапия.

Нагноение операционной раны является более тяжелым осложнением: в каждом случае требуется обязательное выяснение причин. При плановых операциях частота этого осложнения составляет от 0,5 до 1,5%, при экстренных - от 5 до 30%.

Профилактика заключается в атравматичности оперирования с соблюдением асеп­тики, в тщательной дооперационной подготовке. Гнойное воспаление может быть как в подкожной, так и в более глубоких тканях брюшной стенки в зоне послеоперационной раны (швов). При этом появляется боль в ране, повышается местная и общая температу­ра до 38°С, пальпируется инфильтрат, нарастают лейкоцитоз, СОЭ. Через 2-3 дня тем­пература может достигать 39-40°С с ознобом, выражена интоксикация. Область раны выбухает, ткани напряжены, болезненны. Кожа гиперемирована, отечна, нередко есть флюктуация.

После операций по поводу ранений толстого кишечника, разлитого перитонита может развиться гнилостная инфекция, при которой быстро нарастают признаки тяже­лой гнойной интоксикации.

Опасным для жизни является развитие в ране анаэробной инфекции. Характерно бурное начало с появлением сильных болей в ране, чувство сдавления, распирания. Нарас­тает отек кожи, она становится напряженной, блестящей. Нередко образуются пузыри под эпидермисом с серозно-геморрагическим содержимым, появляется крепитация (не всегда). Отек и пузыри быстро распространяются по брюшной стенке, пояснице, промежности, бедрам. Чрезвычайно тяжелая интоксикация, нарушается психика (эйфория, психозы, по­теря сознания). Перед операцией при заболеваниях и ранениях толстого кишечника с про­филактической целью необходимо введение противостолбнячного анатоксина.

При нагноении необходима повторная операция, лучше под наркозом в гнойной операционной. Снимают швы, рану раздвигают, гной эвакуируют с обязательным посе­вом его для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. По харак­теру экссудата можно предположить и характер микрофлоры: бело-желтоватый гной характерен для стафилококка или кишечной палочки, грязно-серый с гнилостным запа­хом - для гнилостной микрофлоры, сине-зеленый - для синегнойной палочки, а густой гной малинового цвета с запахом - для анаэробной инфекции.

Гнойную полость исследуют пальцем, нередко требуется проведение дополни­тельных разрезов. Все омертвевшие ткани должны быть удалены. При анаэробном на­гноении требуется широкое рассечение всех измененных тканей, в том числе и вдали от раны. Полости тщательно санируются и дренируются для пассивной, а лучше активной аспирации отделяемого. После операции целесообразно использование проточной сис­темы санации и аспирации, применение ультразвуковой или лазерной обработки гной­ной полости, водорастворимых мазей (5%-ная диоксидиновая мазь), ферментов. После очищения раны назначают антисептики, мази на жировой основе с целью ускорения образования грануляций. Рана заживает вторичным натяжением с образованием рубца в течение 3-4 недель.

С целью ускорения сроков заживления раны применяется вторичное наложение швов в период регенерации. Можно выполнить первично-отсроченный шов после очи­щения раны и появления островков грануляций, ранний вторичный шов при наличии грануляций без рубцевания и поздний вторичный шов после иссечения краев раны.

Все шире находит применение закрытый метод лечения нагноившихся после­операционных ран, когда накладываются швы после обработки гнойной раны с иссече­нием ее краев, всех некротических тканей и санации ее с дренированием трубкой с от­верстиями для активной или пассивной аспирации и санации после операции в течение 1-2 недель (рис. 9).

Наложение отсроченных швов, закрытое ведение нагноившихся послеопераци­онных швов способствует ускорению сроков заживления, первичному заживлению раны, что предупреждает образование обезображивающих рубцов и послеоперационных грыж в отдаленном периоде.

Эвентрация - это выход органов брюшной полости через рану брюшной стенки в послеоперационном периоде. Эвентерация является очень тяжелым осложнением аб­доминальных операций с летальностью от 20 до 50%. По данным многих авторов, час­тота этого заболевания составляет 0,5-2,5%. С практической точки зрения целесообраз­на классификация степени эвентрации О.Б. Милонова с соавт. (1990):

I степень - подкожная эвентрация: через дефект в ране органы живота выходят под кожу;

II степень - частичная эвентрация, когда дном раны брюшной стенки являются прилежащие органы живота (кишка, желудок, сальник);

III степень - полная эвентрация: расхождение всех слоев раны брюшной стенки, рана заполнена петлями кишки, сальником;

IV степень - истинная эвентрация с выходом внутренностей за пределы брюш­ной стенки (рис. 10).

Чаще встречаются подкожная и частичная эвентрации, особенно при дренирова­нии тампонами. Полная и истинная эвентрации способствуют инфицированию брюш­ной полости.

Эвентрации возникают при нарушении процессов регенерации вследствие мно­гих причин - анемии, авитаминозов, сахарного диабета, гипоксии, инфекции, расстройств кровообращения и др. Имеет значение нагноение послеоперационной раны, хотя воз­можна эвентрация и без нагноения. Развитию эвентрации способствует повышение внут­рибрюшного давления (парезы, кашель, напряжение мышц живота и др.).

Как правило, эвентрация происходит на 7-10-е сутки после операции, когда обычно швы начинают прорезываться на фоне плохой регенерации. Клинические проявления зависят от степени эвентрации. При полной и истинной эвентрации диагностика не про­ста, а при подкожной и частичной не всегда проста. Обычно, появляются боли в области

Рис. 9. Схема длительного промывания раны

Рис. 10. Степени эвентрации

уже сформировавшегося послеоперационного рубца. Больные указывают на то, что у них «что-то лопнуло». Появляется выпячивание в области послеоперационных швов, при пальпации под кожей определяется плотное (сальник), или тугоэластичное образо­вание (кишка). Частичная эвентрация обычно выявляется при нагноении раны, после снятия швов как с кожи, так и апоневроза. Дном раны может быть сальник или кишка. При натуживании эвентрация может стать полной. При полной и истинной эвентрации ухудшается и общее состояние: появляются сильные боли, вплоть до шока в области раны, обильно промокает повязка, усиливаются бледность, одышка, тахикардия, сни­жается артериальное давление. Язык становится сухим, живот напряженным. По сня­тии повязки видны петли кишечника, сальник, лежащие на коже.

Лечение зависит от степени заболевания. При подкожной эвентрации без призна­ков нарушения функции кишечника проводят консервативное лечение: назначают по­стельный режим до 2 недель, бандаж, в области швов (рубца) - лейкопластырную по­вязку, проводят стимуляцию моторики кишечника. При этом всегда образуется после­операционная грыжа, оперативное лечение которой целесообразно рекомендовать через 2-3 месяца после выписки больного из стационара.

Больным с частичной эвентрацией проводят также консервативное лечение, суть которого заключается в хирургической обработке нагноившейся послеоперационной раны, санации ее растворами антисептиков, т.е. с соблюдением всех принципов лечения гнойного процесса. Необходима стимуляция иммунных сил и реактивности больного: переливание крови, альбумина, плазмы, витаминотерапия, назначение ретаболила, пентоксила, метилурацила и др. По очищении раны применяют мазевые повязки, а через 7­8 дней накладывают вторичные швы, которые целесообразно снять через 12-14 суток.

При полной и истинной эвентрациях требуется выполнение экстренной опера­ции. Подготовка к ней должна проводиться вместе с анестезиологом в течение 1-2 ча­сов. Операция выполняется под наркозом. При отсутствии нагноения, после снятия ос­тавшихся швов, частичного иссечения краев раны проводится послойное ушивание раны брюшной стенки, но лучше с наложением провизорных швов через все слои брюшной стенки на резиновых трубках по методу нашей клиники (рис. 11). Швы снимают через 13-14 суток.

Рис. 11. Ушивание эвентрации по методу клиники

При наличии гнойной раны ушивание брюшной полости затруднено. Необходи­мо выпавшие органы вправлять в брюшную полость после их санации растворами ан­тисептиков, рану заполнить тампонами, пропитанными мазью, а выше накладывать плотную асептическую повязку. На петлях кишечника постепенно образуются грануля­ции, и рана рубцуется в течение 1-2 месяцев. Тяжелым осложнением может быть разви­тие кишечных свищей, перитонита, раневого истощения. Поэтому считается целесооб­разным ушивание дефекта при эвентрации кишечника в гнойную рану. При этом глухой шов нельзя накладывать. Швы в инфильтрированных тканях прорезываются.

Сущесствуют разные методики ушивания раны. После хирургической обработки гнойной раны, когда иссекают некротизированную кожу, подкожную жировую клетчат­ку, апоневроз, мышцы и брюшину, на расстоянии 3-4 см от края раны прошивают ткани брюшной стенки и завязывают на трубках. Рана дренируется трубками. Эффективна также методика Тоскина, Жебровского (1979) применения аллотрансплантанта из твер­дой мозговой оболочки, подшиваемого к ране со стороны брюшины. Через трубки рана санируется растворами антисептиков, антибиотиков. Эта методика изолирует брюшную полость от раны, что предупреждает повторение эвентрации.

Больные нуждаются в лечении в реанимационных отделениях для проведения всего комплекса корригирующей и антибактериальной терапии. Целесообразно применять бандаж на живот.

Таким образом, эвентрация является очень тяжелым, нередко смертельным ос­ложнением абдоминальных операций, когда правомочно говорить, что «легче предуп­редить это осложнение, чем лечить». Лишь полноценная подготовка к любой операции, адекватный объем и атравматичность ее, соблюдение всех правил асептики, правиль­ное лечение больного после операции помогут уменьшить частоту таких осложнений.

Осложнения со стороны органов грудной клетки наиболее часто развиваются после абдоминальных операций - острый трахеобронхит, пневмонии, ателектаз, плеврит, синд­ром Мендельсона, ТЭЛА, иногда синдром «шокового легкого». Частота их обусловлена как тяжестью заболевания, объемом и травматичностью операции, видом и длительностью наркоза, развитием абдоминальных и раневых осложнений, так и возрастом больных, нали­чием хронических бронхолегочных и сердечных заболеваний, ожирения и т.п. Особенно часты легочные осложнения после экстренных операций, выполняемых при наличии ос­ложнений острых заболеваний или повреждений органов живота.

После операции из-за боли, вынужденного положения, пареза кишечника ограни­чена подвижность диафрагмы. Боли сопровождаются бронхоспазмом. Все это умень­шает ЖЕЛ (жизненную емкость легких); вследствие спазма нарушается также дренаж­ная функция бронхов вследствие скопления секрета, раздражения интубационной труб­кой и анестетиками и т.п., что способствует ателектазу легочной паренхимы. Различные коагулопатии, переливание крови и ее компонентов, плазмозаменителей, способствуют закупорке легочных капилляров, нарушая микроциркуляцию в легочной паренхиме, что усугубляется сердечной недостаточностью. Все перечисленные факторы способствуют развитию осложнений при наличии инфекции, поступающей в легкие гематогенным или лимфогенным путем при воспалительных процессах брюшной полости, а также аэрогенным путем (госпитальная инфекция, нарушения антисептики при проведении наркоза) при хроническом воспалении в бронхолегочной системе. Огромную роль игра­ет снижение как общих, так и местных факторов защиты.

Трахеобронхиты особенно часты после операций на органах живота после про­ведения интубационного наркоза у лиц, страдающих хроническим бронхитом, синуси­тами, ангинами и т.п. Возникает отек слизистой бронхов с образованием большого ко­личества слизистого секрета. Чаще наблюдается катаральный бронхит, но может быть и гнойный. Появляется упорный сухой кашель, который усиливает боли в животе и обла­сти послеоперационной раны. Повышается температура тела, иногда озноб, слабость, нарушаются сон, аппетит, появляются боли в спине, за грудиной, одышка. Дыхание ста­новится жестким с рассеянными сухими хрипами. Постепенно начинает откашливаться слизистая или гнойная мокрота. При большом количестве мокроты (100-150 мл в сут­ки) выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом иссле­довании изменений в легких не обнаруживают.

Лечение заключается в улучшении дренажной функции бронхов, активном веде­нии больного после операции. Активное ведение больного после операции состоит из раннего вставания с применением дыхательной гимнастики. Дыхательная гимнастика дополняется ингаляцией аэрозолей и «перкуссионным» массажем грудной клетки. На­значаются препараты для растворения бронхиального секрета и расширения бронхов, отхаркивающие микстуры с термопсисом, йодидом калия. В постели больному прида­ется положение Фовлера. Эти мероприятия тонизируют нервную систему, предупреж­дают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение. Ингаляции аэро­золей, содержащих 2%-ный раствор соды, 3%-ный раствор йодида калия, протеолити­ческие ферменты, бронхолитики, способствует разжижению и отхождению мокроты, улучшению вентиляционной функции бронхов. Еще лучший эффект оказывают аэрозо­ли, содержащие сульфаниламиды, камфору, ментол (ингалипт, каметон), антибиотики, антисептики. Назначают антибиотики широкого спектра действия, а также десенсиби­лизирующие, обезболивающие и противовоспалительные препараты.

Послеоперационная пневмония довольно частое осложнение после абдоминаль­ных операций. Так, при перитонитах она развивается почти у 40% больных. Чаще это вторичные (септические) пневмонии, хотя возможно развитие и первичной пневмонии (крайне редко). Пневмония может быть гипостатической, ателектатической, аспираци­онной, токсикосептической, инфаркт-пневмонией. Преимущественно пневмония обус­ловлена стафилококком в сочетании с грамотрицательными бактериями (кишечной и синегнойной палочками, протеем и др.). Пневмония после операции имеет, как прави­ло, мелкоочаговый характер с локализацией в нижних долях, реже сливной. Септичес­кие и инфаркт-пневмонии могут осложняться стафилококковой деструкцией легких, абсцессом легкого.

Протекает послеоперационная пневмония по типу бронхопневмонии или типич­ной пневмонии с высокой температурой (38-39°С), кашлем с отхождением мокроты, одышкой, укорочением перкуторного звука и жестким дыханием с влажными хрипами. Но может быть и стертая клиническая картина. Поэтому при застойных явлениях в лег­ких после операции необходимо на 2-е-3-и сутки выполнить рентгенографию легких. При пневмонии выявляется затемнение очагового или сливного характера с усилением легочного рисунка.

При инфаркт-пневмонии через несколько дней после операции появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови. Объективно выявляются отставание пораженной стороны при дыха­нии, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание с влажными хрипами.

Гипостатическая пневмония характерна для тучных больных с сердечно-сосудис­той недостаточностью. Появляются кашель, одышка, субфебрильная температура. В ниж­них отделах дыхание становится ослабленным, с массой мелко-пузырчатых хрипов.

Более остро протекает аспирационная пневмония: боли в груди, одышка, кашель, высокая лихорадка (до 40°С) появляются в первые часы или сутки после операции. Перкуторно притупление, аускультативно - ослабление дыхания с разнокалиберными хри­пами. Диагноз подтверждается рентгенографией. Может абсцедироваться.

Лечение должно быть комплексным. Проводится антибиотикотерапия в сочета­нии с водорастворимыми сульфаниламидами или димексидом, назначаются отхаркива­ющие средства, аэрозоли для ингаляций, ферменты (профизим), лечебная бронхоско­пия, кислородотерапия, активное ведение больного после операции с лечебной и дыха­тельной гимнастикой, массаж, УВЧ-терапия, электрофорез и т.д. Исход зависит от эффективности лечения абдоминальной патологии, коррекции и стимуляции иммунных сил организма, сердечно-сосудистой деятельности.

Ателектаз (спадение легочной ткани с нарушением вентиляции и кровотока) после операции развивается вследствие нарушения бронхиальной проходимости (спазм, закупорка бронха слизью, кровью или рвотными массами), а также сдавления легкого при высоком стоянии диафрагмы, плеврите. Ателектазы локализуются преимуществен­но в задненижних отделах легких. Массивные (долевые, сегментарные) ателектазы встре­чаются редко. Они проявляются болями в груди, одышкой, цианозом, тахикардией, уко­рочением перкуторного звука, ослаблением дыхания. Характерна и рентгенологическая картина. Выявляется гомогенное затемнение в соответствующей доле, смещение средо­стения в сторону ателектаза.

Чаще наблюдаются субсегментарные и дисковидные ателектазы. Такие ателекта­зы трудно диагностируются как клинически, так и рентгенологически. На рентгено­граммах может быть серповидная или узкая продолговатая тень, преимущественно в нижних долях легких. Ателектаз может стать причиной пневмонии.

Лечение заключается в активном ведении больного после операции, улучшении дренажной функции бронхов. Особенно эффективны лечебная бронхоскопия, санация бронхов через назотрахеальный катетер, оксигенотерапия. Борьба с парезом, плевраль­ные пункции при наличии плеврита обеспечивают расправление сдавленного легкого.

Плевриты развиваются преимущественно после травматичных и большого объема операций в верхнем этаже брюшной полости (на печени, поджелудочной железе, желудке), а также при поддиафрагмальном абсцессе, пневмонии. Плеврит может быть асептическим, иногда инфекционным (гнойным). Появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыха­нии и изменении положения тела, одышка, тахикардия. Повышена температура тела. Пора­женная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, могут выбухать межреберные про­межутки. Чётко определяется притупление перкуторного звука (линия Демуазо), дыхание не выслушивается или резко ослаблено, может быть шум трения плевры (не всегда). Рент­генологически выявляется затемнение с косой верхней границей. Может быть смещение средостения в здоровую сторону. Информативна и УЗ картина. Особенно целесообразно УЗИ при осумкованных плевритах с целью плевральной пункции. Пункцией подтвержда­ется и характер экссудата, что определяет лечебную тактику. Плевральные пункции имеют не только диагностическое, но и лечебное значение: удаление экссудата, введение антибио­тиков (с учетом чувствительности микрофлоры).

Очень опасным может быть аспирационный синдром - это аспирация рвотных масс, крови, слизи, слюны, гноя и т.д. в дыхательные пути. Причиной аспирации является регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути как во время операции, так и после нее. Чаще аспирация наблюдается при общем обезболивании перед интубацией при неопо­рожненном желудке в экстренной хирургии, а после операции - у тяжелых больных при бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной асфиксии и смерти. Аспи­рация в дыхательные пути лежит в основе развития аспирационной (асептической) пневмо­нии. Действие же соляной кислоты на слизистую бронхов сопровождается некрозом эпите­лия альвеол и эндотелия капилляров, слизистой бронхиол (синдром Мендельсона) с разви­тием ателектазов и отека легких, трахео- и бронхоспазма, гипоксии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до остановки сердца.

Клиника характеризуется одышкой, цианозом, кашлем, бронхоспазмом, дыхание становится жестким, с рассеянными сухими хрипами. Быстро развивается отек легких. На рентгенограммах появляется характерный симптом в виде «хлопьев снега» уже в 1-е сутки, позднее - инфильтрация легочной ткани с усилением рисунка бронхов.

Лечение заключается в срочной аспирации содержимого из бронхов, санации их, введении атропина, гормонов, антикоагулянтов и антибиотиков. Требуется проведение искусственной вентиляции легких.

Профилактика аспирационного синдрома заключается в обязательной подготовке больного к операции, аспирации желудочного содержимого, правильном выборе и про­ведении наркоза, а после операции - обязательном оставлении назогастрального зонда.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым, нередко смертель­ным осложнением после абдоминальных операций, наблюдается примерно у 5-6% боль­ных с летальностью 40-50%. Клинические проявления и исходы зависят от локализа­ции тромбоэмболии:

- мелких ветвей (25-27%);

- долевых и сегментарных ветвей (15-17%);

- основного ствола и главных ветвей (массивная - 55-60%).

Тромбоэмболия мелких ветвей не сопровождается смертельным исходом. При ТЭ

сегментарных и долевых ветвей летальные исходы наблюдаются в 6-7%, а массивная ТЭ является основной причиной смерти, которая у 60% больных наступает мгновенно, у ос­тальных - в период от 30 мин до суток. Мало кто из хирургов не испытывал чувства огорче­ния и досады, когда после удачно выполненной операции, казалось бы, с благоприятным исходом. Вдруг резко ухудшается состояние больного: наступает потеря сознания, развива­ются коллапс, одышка и цианоз верхней половины туловища. Перед этим могут быть боли за грудиной, как при инфаркте миокарда. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца и диффузная гипоксия миокарда. Больной внезапно умирает от ТЭЛА.

При ТЭ мелких и средних ветвей клиническая картина развивается более посте­пенно, с преобладанием легочно-плеврального, кардиального, абдоминального, цереб­рального или почечного синдрома. Чаще наблюдаются легочно-плевральный и карди­альный синдромы.

Легочно-плевральный синдром характеризуется острыми болями в грудной клет­ке, внезапной одышкой, кашлем с выделением кровянистой мокроты. Позже развивает­ся инфаркт-пневмония. При кардиальном синдроме появляются боли за грудиной, сни­жаются артериальное давление вплоть до коллапса, имеет место обморочное состоя­ние, набухание шейных вен. Чаще ставится диагноз инфаркта миокарда. Абдоминальный синдром при ТЭЛА обусловлен венозным застоем печени и растяже­нием капсулы печени, сопровождается болями в верхних отделах живота. Церебраль­ный синдром характеризуется потерей сознания, гемиплегией, судорогами вследствие гипоксии мозга, связанной со снижением сердечного выброса. При почечном синдроме развивается анурия, как правило, после выведения больного из шока.

Многообразие проявлений ТЭЛА затрудняет своевременную диагностику, что ведет к неправильному лечению и нередко к неблагоприятному исходу. Есть даже правило, что

ТЭЛА является очень частым осложнением в послеоперационном периоде; она должна быть исключена у всех больных с пневмонией, плевритом и инфарктом миокарда. Специ­альные методы диагностики не всегда доступны и возможны у крайне тяжелых больных. На рентгенограмме при массивной ТЭЛА обнаруживается расширение корня легкого и обед­нение сосудистого рисунка в зоне эмболии (признак Вестермарка). Симптом треугольной тени считается патогномоничным признаком, но выявляется крайне редко, а чаще выявля­ются дисковидные ателектазы (Флейшнера) - гомогенные или «пестрые» затемнения, а также наличие выпота плевры и высокое стояние диафрагмы.

На ЭКГ - «острое легочное сердце», зависит от величины легочной гипертензии, т.е. признаки ишемии правого желудочка с отклонением электрической оси сердца вправо, нередко с блокадой правой ножки пучка Гиса и нарушением ритма сердца. Но отсут­ствие изменений на ЭКГ не исключает наличие ТЭЛА. Самым достоверным методом диагностики является ангиография легких, она позволяет определить место тромба, распространенность нарушенного кровотока, но это исследование возможно лишь в кардиологических стационарах.

Лечение ТЭЛА может быть консервативным и хирургическим. Оперативное лече­ние - тромбэктомия - возможно лишь в специализированных стационарах. Осуществ­ляется удаление тромба с помощью специальных зондов, проводимых в легочную арте­рию через бедренную или яремную вену (непрямая, внутрипросветная эмболэктомия), или в условиях экстракорпорального кровообращения торакотомным доступом.

Преимущественно применяется консервативное лечение, включающее реанима­ционные мероприятия с экстренной тромболитической терапией. Суть последней зак­лючается в назначении препаратов антикоагулянтного, фибринолитического и антиагрегационного действия. Существуют различные схемы лечения этими препаратами. Обычно применяется гепарин по 5-10 тыс. ед. внутривенно или внутримышечно через каждые 4-6 ч, реополиглюкин 400-800 мл, растворы никотиновой кислоты, стрептаза, стрептокиназа 125-250 тыс. ед. в сутки в течение 5-7 дней и/или фибринолизин по 4­5 тыс. ед. в час до 100 тыс. ед. в сутки. Постепенно переходят на применение антикоагу­лянтов непрямого действия. Эффективным считается лечение стрептокиназой: внутри­венно капельно вводится 250 тыс. ед. в 20 мл физиологического раствора хлорида на­трия в течение 15 мин, затем по 100 тыс. ед. в час в течение 18-72 часов с последующим применением сначала гепарина, затем антикоагулянтов непрямого действия (Милонов с соавт., 1990). Более эффективен регионарный путь введения в легочную артерию. Од­новременно для улучшения сердечно-сосудистой деятельности применяются эфедрин, мезатон или норадренилин, сердечные гликозиды.

Однако, как отмечено выше, летальность при ТЭЛА черезвычайно высока, поэтому особенно важна профилактика. Установлено, что причиной ТЭЛА в 95% случаев являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей, реже - правых полостей сердца. Тромбоз глу­боких вен нижних конечностей после абдоминальных операций наблюдается у 29% боль­ных, т.е. у каждого третьего пациента (Савельев, 1999). Опасность тромботических ослож­нение возрастает после 60 лет при недостаточности кровообращения, варикозной болезни, онкологических заболеваниях и нарушениях свертывающей системы, продолжительных и травматичных операциях, длительном постельном режиме и т.п. В хирургической практике выделяют три степени риска тромбоэмболических осложнений - низкую, умеренную и высокую, что позволяет выбрать адекватную профилактику.

К категории малой степени риска относят возраст до 40 лет, неосложненные опе­рации, минимальный срок строгого постельного режима, к категории средней степени риска - малые и средние операции в возрасте 40-60 лет при тромбозе глубоких вен или сердечной недостаточности. Категорию высокого риска составляют лица старше 60 лет, перенесшие длительные травматичные операции, тромбоз глубоких вен нижних конеч­ностей или ТЭЛА в анамнезе, острый инсульт, сердечную недостаточность.

При низком риске достаточны эластическая компрессия ног и ранняя активация больных. При умеренном риске назначают, кроме того, малые дозы антикоагулянтов: по 5000 ед. гепарина 2-3 раза под кожу живота за 2-12 часов до операции и первые 7­10 дней после нее.

При тяжелой степени риска назначение гепарина сочетается с методами ускоре­ния венозного кровотока ног (перемежающаяся пневмокомпрессия, электростимуляция мышц, «ножная педаль»).

Лучшим считается назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан 20-40 мг подкожно 1 раз в сутки, кливарин, фрагмин, фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки). При назначении их реже развиваются геморрагические осложнения, отмечается более продолжительное действие и отсутствует необходимость частого лабораторного контроля.

Таким образом, лишь профилактика тромбоэмболитических осложнений помо­жет избежать ТЭЛА, опасной для жизни больного.

Сердечно-сосудистая недостаточность после абдоминальных операций наблю­дается примерно у 1,5% больных. Способствуют ее развитию продолжительность и травматичность операции, интоксикация, кровопотеря, чрезмерная инфузионная терапия, передозировка или непереносимость анестетиков и т.п. Чаще всего развивается в пер­вую неделю после операции у больных на фоне заболеваний сердца и сосудов: атероск­лероза, ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни и др.

Левожелудочковая недостаточность развивается чаще при инфаркте миокарда, при шоках (операционном, послеоперационном, геморрагическом, септическом): наступа­ют ухудшение сократительной способности миокарда, уменьшение ОЦК, снижение со­судистого тонуса.

Правожелудочковая недостаточность развивается при ТЭЛА, а также быстром переливании крови (без введения кальция) и гипертонических растворов вследствие спазма сосудов малого круга кровообращения.

Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности проявляется одышкой, тахи­кардией, снижением систолического, но повышением диастолического артериального давления и ЦВД, имеют место и нарушения сердечного ритма. Появляются цианоз и бледность кожных покровов, слизистых, особенно акроцианоз. При левожелудочковой недостаточности быстро развивается отек легких с ослаблением дыхания, массой раз­нокалиберных влажных хрипов, пенистой мокроты (иногда с кровью).

Лечение заключается в назначении сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), антиаритмических средств (панангин, хлорид калия, хинидин, новокаинамид) и диуретиков (фуросемид, эуфиллин), стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон), адреналина, норадре­налина, поляризующих смесей. Необходимо переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, иногда крови.

При отеке легких больного переводят в положение Фовлера. Обязательны инга­ляция кислорода, введение дроперидола (0,25%-ный раствор 2 мл в/в) или таламонала (2-3 мл), эуфиллина. Хлорид кальция, гормоны уменьшают проницаемость сосудистой стенки. При тяжелом отеке проводят аспирацию секрета из бронхов, иногда трахеосто­мию и искусственную вентиляцию легких.

Инфаркт миокарда подтверждается ЭКГ; необходим дифференциальный диаг­ноз с ТЭЛА. Нередко нарушается ритм сердечной деятельности (мерцательная арит­мия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков), вплоть до остановки сер­дца. Лечение инфаркта миокарда заключается в устранении болей, кардиогенного шока, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и тромбоэмболитических прояв­лений. Обезболивание осуществляют литическими смесями, дроперидолом или фентамином, морфием. Для нормализации ритма применяют лидокаин, новокаинамид и пре­параты калия; назначают адреналин или норадреналин; антикоагулянты прямого и не­прямого действия, сердечные гликозиды. При остановке сердца проводят реанима­ционные мероприятия, включающие весь арсенал существующих способов.

Таким образом, успех операции при заболеваниях и повреждениях органов живо­та зависит от правильно проведенной предоперационной подготовки, характера опера­ции и послеоперационного лечения больного. Не потеряли своего значения четыре ус­ловия успешной операции Н.И. Пирогова: «Первое - уверенность в распознавании бо­лезни и больного. Второе - предпринять операцию не слишком рано и не слишком поздно, произвести благоприятное нравственное влияние на больного и уничтожить его сомне­ния. Третье - не только сделать операцию искусно, но также предотвратить все могу­щие быть во время операции неприятные осложнения. Наконец, четвертое условие со­стоит в том, чтобы провести последующее лечение с полной осмотрительностью и зна­нием дела».

<< | >>
Источник: Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф.. Клиническая хирургия. 2008

Еще по теме Послеоперационное ведение больных:

  1. I. ВВЕДЕНИЕ
  2. ДИАЛИЗ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
  3. Ведение послеоперационного периода
  4. Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома ВПУ
  5. Анестезия у больных с сахарным диабетом
  6. Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце
  7. Анестезия у больных с травмами
  8. Послеоперационная боль
  9. Лечение больных с ТЭЛА
  10. Восстановительное лечение больных после операции аортокоронарного шунтирования
  11. Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ
  12. Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)
  13. Ведение больных с пороками сердца
  14. Основные этапы общей анестезии
  15. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  16. Анестезия у больных с приобретенными поражениями клапанов серд­ца и перикарда
  17. Особенности фаз послеоперационного периода
  18. Роль врача в сообщении больному информации о неблагоприятном диагнозе