Переливание компонентов крови

В лечебной практике врачи многих специальностей сталки­ваются с необходимостью проведения гемотерапии. Достиже­ния современной иммунологии, большой клинический ОПЫТ гемотерапии в мире, анализ возникающих гемотрансфузионных осложнений потребовали пересмотра традиционных, устоявшихся положений о переливании цельной крови как мо­гучем методе гемотерапии многостороннего действия.

Показания к компонентной гемотерапии и общие принципы лечения

В настоящее время обоснованы следующие показания для переливания цельной крови:

• массивные кровопотери с выраженными явлениями гиповолемического шока (при отсутствии компонентов крови);

• операции на открытом сердце;

• обменные трансфузии (гемолитическая болезнь новорож­денных).

Показания к переливанию компонентов крови должны ба­зироваться только на заместительном, гемостатическом и в не­которых случаях иммунобиологическом лечебном эффекте трансфузий, в зависимости от дефицита тех или иных клеточ­ных или белковых компонентов крови больного. При этом сле­дует учитывать, что в полном замещении имеющегося дефици­та того или иного клеточного или белкового компонента нет необходимости. Следует знать порог дефицита клеток крови или белков плазмы у данного больного, который привел или может привести организм к критическому состоянию. Напри­мер, при дефиците эритроцитов возникают симптомы анеми­ческой гипоксии; при выраженном дефиците тромбоцитов проявляются симптомы тромбоцитопенического геморрагиче­ского синдрома; при дефиците факторов свертывания — нару­шение гемостаза и т.д.

Показания к трансфузии эритроцитарной массы:

]) травматический и операционный шок с кровопотерей;

2) острая постгеморрагическая анемия (заболевания и трав­мы, сопровождающиеся кровопотерей; значительная кровопо­теря при родах и т.д.);

3) хроническая анемия, обусловленная:

• хронической и онкологической патологией;

• ожогами, гнойно-септическими заболеваниями;

• нарушением эритропоэза при гематологических процессах.

При острой кровопотере и шоке в большинстве случаев имеет место дефицит эритроцитов, а не плазмы. Дефицит плаз­мы компенсируется поступлением жидкости из внесосудистых пространств в кровеносное русло. Гемотерапия зависит от объема кровопотери и степени гемостаза.

В настоящее время переливание крови по принципу «капля за каплю», а тем более с превышением объема гемотрансфузий над кровопотерей, является ошибочным и может вести к разви­тию синдрома массивной трансфузии.

Общепризнано, что при кровопотере 10% ОЦК, (до 400— 500 мл у взрослого человека) нет необходимости в гемотранс­фузиях и можно ограничиться переливанием солевых раство­ров или коллоидных плазмозаменителей.

Кровопотеря в объеме 750-1000 мл может быть восполнена введением 250 мл эритроцитарной массы и 500—1000 мл плаз­мозамещающих растворов.

Средняя степень кровопотери (около 25% ОЦК, или 1500— 2000 мл крови) ведет к серьезным гемодинамическим и микро­циркуляторным нарушениям. Такой дефицит крови требует трансфузии около 500 мл эритроцитарной массы и 1000—1500 мл коллоидов и кристаллоидов.

Тяжелая кровопотеря в объеме 50% всей массы крови, или 2500—3000 мл крови, всегда сопровождается геморрагическим шоком или коллапсом. Объем гемотрансфузии должен состав­лять не менее 50—70% от объема кровопотери. Критерием адек­ватной трансфузионной терапии является стабилизация гемо­динамики, восстановление адекватного диуреза (30—50 мл/ч), улучшение показателей красной крови: гематокритное число — 0,30, гемоглобин — 100 г/л, эритроциты — 3,0*10¹²/л.

Показания к гемотерапии у больных хронической анемией должны быть строго обоснованы. Большинство специалистов считают необходимым назначать переливание эритроцитар­ной массы при уровне гематокритного числа ниже 0,25 и вели­чине гемоглобина 80 г/л и менее, но лишь в том случае, если дефицит эритроцитов не восполняется приемом препаратов железа или другими альтернативными средствами и методами.

Трансфузии концентрата тромбоцитов (КТ) показаны при тромбоцитопенических геморрагиях, обусловленных различ­ными заболеваниями.

Абсолютные показания к трансфузии КТ — появление кро­воточивости и кровотечений у больных с выраженной тромбоцитопенией (5—15*10⁹/л) из слизистых полости рта, носа, гени­талий, операционных ран, дренажей; локальные висцеральные кровотечения (ЖКТ, мочеполовая система), церебральные ге­моррагии, при появлении петехий, экхимозов на коже лица и верхней половине туловища. Показанием к экстренному пере­ливанию КТ служит появление геморрагий на глазном дне, ука­зывающих на опасность развития церебральных кровотечений.

При отсутствии кровотечений или кровоточивости, а также в случае, когда у больного не предполагается проведение эк­стренных вмешательств (операция, лучевая или химиотера­пия), показанием к назначению переливания концентрата тромбоцитов является только тромбоцитопения ниже 5,0" Ю⁹/л.

Переливания тромбоцитарной массы не показаны при им­мунных (тромбоцитолитических) тромбоцитопениях, когда происходит повышенное разрушение тромбоцитов. Для диаг­ностики данных заболеваний необходимо исследование кост­ного мозга. Нормальное или повышенное количество мегака- риоцитов в костном мозге свидетельствует о тромбоцитолити­ческой природе тромбоцитопении. Навести на мысль о необхо­димости исследования костного мозга может тромбоцитопе­ния без анемии и лейкопении.

При заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией (менее 0,5х10⁹/л), обусловленной угнетением кроветворения, лучевой и химиотерапией, сепсисом, показаны трансфузии лейкоцитной массы. Массивные трансфузии концентрата лейкоцитов необходимы в острых случаях гипоплазии костного мозга, при хронической аплазии кроветворения, у больных с апластической анемией и острым лейкозом при трансплантации костно­го мозга.

В строго индивидуальных случаях показаниями для транс­фузии могут быть тяжелые инфекционные заболевания при от­сутствии лечебного эффекта антибактериальной терапии. При переливании следует учитывать групповую и резус-принадлеж­ность крови и, весьма желательно, совмещать по антигенам HLA. Терапевтической дозой является лейкоконцентрат, полу­ченный из 5 л крови доноров, который содержит в среднем 12 млрд белых клеток. Препарат вводится медленно однократ­но или повторно. Курс лечения составляет 4—7 трансфузий. Следует отметить, что трансфузии концентрата лейкоцитов пока не нашли широкого применения из-за их воздействия на иммунный статус больного, большой стоимости курса терапии и сложности подбора совместимых клеток.

При массивных кровотечениях наряду с переливанием эри­троцитарной массы требуется введение препаратов для норма­лизации гемодинамических показателей, а также гемостатиче­ских веществ. Гемотерапия показана с целью замещения плаз­мопотери при дефиците ОЦК, шоке; с целью детоксикации при гнойно-септических процессах, спаечной болезни; с целью гемостаза при коагулопатиях с дефицитом факторов свертыва­ния крови, геморрагических кровотечениях и кровоизлияниях.

Коррекцию данных состояний с наибольшим эффектом можно произвести, применяя комбинацию следующих лекар­ственных веществ: белковые препараты крови {альбумин)', кон­центрированные препараты гемостатического действия {крио­преципитат, фибриноген), гемодинамических и дезинтоксика­ционных плазмозаменителей, полионных растворов. В случае дефицита данных веществ достаточно обоснованным будет введение свежезамороженной плазмы.

Наименее эффективным, но допустимым препаратом для коррекции плазмопотери является сухая плазма. Ее примене­ние с гемостатической целью нецелесообразно из-за очень ма­лого содержания факторов свертывания крови. Использование ее в концентрированном виде (разведение малым количеством воды) способствует дегидратации тканей. Например, введение сухой плазмы показано при лечении отека мозга.

Для повышения пассивного иммунитета при инфекцион­ных и иммунных заболеваниях применяется гипериммунная плазма, углобулины _и иммуноглобулины.

В последние годы в медицинскую практику все шире вхо­дит хирургия крови, одним из методов которой является об­менный плазмаферез. Данный метод позволяет за короткое время удалять большие объемы плазмы больного, которая за­мещается донорской нативной, свежезамороженной плазмой или белковыми растворами. Одномоментно замещается 2,5— 3,5 л плазмы.

Итак, определенный уровень дефицита клеточных элемен­тов или белковых факторов крови является показанием к ком­понентной гемотерапии.

Противопоказания к гемотерапии

Компонентная гемотерапия — вид лечения, при котором противопоказания очень тесно взаимосвязаны с показаниями. При наличии абсолютных показаний к гемотерапии, т.е. когда больной не может выздороветь без данного вида лечения, про­тивопоказаний к гемотерапии нет. Например, тяжелая острая кровопотеря, выраженный анемический синдром, постгемор­рагический шок и т.д.

При относительных показаниях противопоказаниями к пере­ливанию эритроцитарной массы являются:

• острый и подострый септический эндокардит;

• острый ревматизм;

• заболевания миокарда с нарушением кровообращения II— III стадии;

• гипертоническая болезнь III стадии;

• декомпенсация кровообращения;

• тяжелые расстройства мозгового кровообращения;

• кровоизлияния в мозг;

• тромбоэмболическая болезнь;

• прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита;

• выраженный общий амилоидоз, нефросклероз;

• хроническая почечная недостаточность;

• печеночная недостаточность;

• отек легких;

• остропротекающий и диссеминированный туберкулез.

При наличии показаний к трансфузии эритроцитарной

массы у больных с тромбоэмболическим состоянием, печеночной недостаточностью, синдромом массивных трансфузий це­лесообразнее переливать отмытые эритроциты.

Переливание плазмы противопоказано больным, сенсиби­лизированным к парентеральному введению белка.

Мероприятия перед проведением гемотрансфузии

Проводя переливание компонентов крови, врач должен строго выполнять следующую последовательность:

• установить показания и противопоказания к гемотранс­фузии;

• подготовить больного к трансфузии;

• определить групповую принадлежность крови по систе­мам АВО и RhoD;

• выбрать трансфузионную среду, объем и способ трансфузии;

• оценить годность трансфузионной среды к переливанию (бракираж);

• переопределить группы крови по системе АВО донора и реципиента (выполняется только при трансфузии компонен­тов крови, содержащих эритроциты);

• провести пробы на индивидуальную совместимость (вы­полняется при трансфузии клеточных компонентов крови);

• провести пробы на резус-совместимость (выполняется при трансфузии клеточных компонентов крови);

• провести биологическую пробу;

• выполнить и зарегистрировать трансфузию.

Подготовка больного к переливанию компонентов крови. По­сле решения вопроса о необходимости трансфузии компонен­тов крови врач обязан получить у больного письменное согла­сие на проведение гемотрансфузии. В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им ре­шение могло считаться осознанным (информированным):

• суть, необходимость и ожидаемый результат гемотранс­фузии;

• возможные опасности метода;

• возможные последствия отказа от гемотрансфузии;

• наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.

Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить пациента в заблуждение, не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное ме­дицинской наукой решение. Согласие больного оформляется на специальном утвержденном бланке.

У больного определяют группу крови и резус-принадлеж­ность. Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни, а результат врач переписывает в соответствующую графу титульного листа истории болезни и скрепляет своей подписью. Штамп в паспорте или данные эпикриза предыду­щего лечения не являются документом, подтверждающим групповую принадлежность крови, достаточным для гемотранс­фузии. За 1—2 дня до трансфузии производят общий анализ крови и мочи. Непосредственно перед переливанием больной должен помочиться.

Оценка годности компонентов крови (бракираж). Перед транс­фузией проверяют герметичность упаковки емкости с компо­нентом крови. Внимательно изучают данные этикетки флако­на или пакета. Сверяют идентичность групп крови донора и ре­ципиента по системам АВО и резус-фактору. Устанавливается пригодность компонентов по сроку хранения. Производится макроскопическая оценка компонентов крови.

Критерием пригодности эритроцитарной массы для пере­ливания служит прозрачность слоя плазмы над эритроцитами (отсутствие мути, хлопьев и нитей фибрина), равномерный эритроцитарный слой (отсутствие сгустков). Иногда после 7 дней хранения в эритроцитарной массе может наблюдаться незначительный гемолиз (розовое окрашивание). Это не явля­ется противопоказанием для клинического использования компонента, поскольку общая концентрация свободного гемо­глобина в малом объеме плазмы не превышает допустимого уровня.

Плазма подвергается макроскопической оценке в жидком состоянии. Соответственно свежезамороженная плазма пред­варительно оттаивается, а сухая — разводится. В нормальном состоянии плазма прозрачная, слегка желтоватая. В плазме не должно быть мути, хлопьев фибрина, сгустков (при их наличии плазма для трансфузии непригодна).

Переопределение группы крови донора и реципиента. Перед осуществлением гемотрансфузии выполняется контрольное определение группы крови по системе АВО реципиента и эрит­роцитарной массы донора. Применяется одна серия стандарт­ных сывороток или цоликлонов.

Проба на индивидуальную совместимость по группам крови си­стемы АВО. Пробу на индивидуальную совместимость прово­дят с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови без добав­ления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыво­ротка, которая хранилась в холодильнике не более двух суток.

На пластинку (тарелку) наносят 2—3 капли сыворотки кро­ви реципиента и добавляют каплю эритроцитарной массы до­нора (соотношение 10:1). Через 5 мин оценивают результат. При наличии агглютинации проба считается положительной и эритроцитарная масса не пригодна данному реципиенту для трансфузии. Отсутствие агглютинации оценивается как отрица­тельная проба. Реакцию проводят при комнатной температуре.

Проба на совместимость переливаемых клеточных компонен­тов крови по резус-фактору Rho(D) с использованием 33% раство­ра полиглюкина. В пробирку, на которой предварительно сдела­ны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора полиглюкина. Содержимое про­бирки перемешивают в течении 5 мин путем медленного пово­рачивания в горизонтальном положении при комнатной темпе­ратуре. После этого в пробирку добавляют 3—4 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия, затем переворачивают ее 2—3 ра­за для перемешивания содержимого (не встряхивать) и про­сматривают на свет невооруженным глазом.

При наличии равномерно окрашенного содержимого про­бирки без признаков агглютинации эритроцитов проба счита­ется отрицательной. Если на фоне просветленной или полно­стью обесцвеченной жидкости выявляется агглютинация эри­троцитов, то проба оценивается как положительная. Следова­тельно, эритроцитарная масса не совместима с кровью больно­го и не может быть ему перелита.

Монтаж системы для трансфузии компонентов крови. Для пе­реливания компонентов крови следует пользоваться только од­норазовой пластиковой системой, которая имеет капроновый фильтр внутри резервуара капельницы. На это следует обра­щать особое внимание, так как не все выпускаемые разовые си­стемы снабжены фильтром. Он необходим для предупрежде­ния попадания микротромбов в кровеносное русло больного (рис. 8.5, 8.6).

Для трансфузии эритроцитарной массы желательно приме­нять систему с большим диаметром

Рис. 8.5. Система для перелива­ния плазмозамещающих pa створов (отсутствует фильтр)

Рис. 8.6. Система для перели­вания компонентов крови (с фильтром)

внутривенной иглы, так как среда достаточна густая. С соблюдением всех правил асеп­тики заполняется система, и трансфузия осуществляется толь­ко из той емкости (стеклянный флакон или пластиковый па­кет), которая была получена со станции переливания крови.

Биологическая проба. Трансфузию эритроцитарной массы, взвеси, плазмы необходимо начинать с проведения биологиче­ской пробы, которую осуществляют следующим образом. По­сле проведения венепункции и подсоединения системы вну­тривенно струйно вводится 10—15 мл компонента крови. Затем введение вещества почти полностью прекращается (не более 20—30 капель в I мин) и в течение 3 мин производится наблю­дение за больным. Полное прекращение введения компонента крови чревато тромбированием иглы в вене. При отсутствии клинических реакций или осложнений повторно вводят 10—15 мл и опять наблюдают за больным 3 мин. Такую процедуру повто­ряют 3 раза.

Оценку состояния больного во время пробы производят на основании жалоб больного и результатов объективного осмо­тра. Во избежание гипердиагностики реакций у очень мнитель­ных пациентов при сборе жалоб наводящие вопросы не зада­ются. Несовместимость крови может проявиться такими симп­томами, как чувство жара во всем теле, стеснение в груди, за­трудненное дыхание, боли в пояснице, животе, голове, блед­ность кожных покровов, учащение пульса, снижение арте­риального давления, тахипноэ. При появлении первых призна­ков введение компонентов крови прекращается и, не выходя из

вены, проводятся мероприятия, направленные на предотвра­щение возникновения гемотрансфузионного шока.

Биологическая проба проводится и в случае трансфузии компонентов крови под наркозом. Оценка пробы осуществля­ется на основании пульса, артериального давления, цвета кож­ных покровов.

Наблюдение за трансфузией и оформление документации. Ско­рость введения компонентов крови зависит от состояния боль­ного. В течение всего периода трансфузии необходимо наблю­дать за пациентом, чтобы своевременно выявить первые симп­томы возможных осложнений и начать лечебные мероприятия по их устранению.

После трансфузии реципиент соблюдает постельный ре­жим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным вра­чом. В течение каждого часа пациенту трижды измеряют арте­риальное давление и температуру тела. Контролируется нали­чие мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. На следующий день после переливания производят общий анализ крови и мочи.

После переливания пакет или флакон с остатками трансфузионной среды помещается в холодильник и хранится в тече­ние 48 ч.

Врач, проводивший гемотерапию, обязан записать в исто­рию болезни:

• показания к трансфузии;

• данные из этикетки трансфузионной среды (фамилию и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, № этикетки и дату заготовки);

• результат контрольной проверки групповой принадлежно­сти крови больного по системе АВО;

• результат контрольной проверки групповой принадлежно­сти по системе АВО донорской эритроцитарной массы или взвеси;

• результат пробы на совместимость по системе АВО;

• результат пробы на совместимость по резус-фактору;

• результат биологической пробы.

Методы гемотрансфузий

Переливание компонентов крови практически всегда осу­ществляется непрямым методом, при котором процесс забора крови и приготовления компонентов отделен от трансфузии промежутком времени (т.е. донор и реципиент полностью ра­зобщены). Компоненты крови находятся в специальном сосу­де с консервантом и могут храниться некоторое время.

Принято считать, что существует несколько способов гемо­трансфузии: внутриартериальный, внутрикостный и внутри­венный.

Способ внутриартериальных трансфузий получил распро­странение в 40—50-е гт. XX в. как высокоэффективный в слу­чаях терминальных состояний, при шоке и острой кровопоте­ре, а также при остановке сердца. Для выполнения трансфузии обнажалась артерия на конечности, предпочтительно располо­женная близко к сердцу, проводилась пункция иглой по направ­лению к сердцу и предварительно подогретая кровь нагнета­лась под давлением 200—250 мм рт. ст. Сообщалось об успеш­ном применении внутриаортных и внутрисердечных перелива­ний крови. В настоящее время трансфузии в артерии, аорту и сердце практически не применяются в связи с возможностью использования других эффективных методов реанимации и те­рапии терминальных состояний.

Внутрикостная трансфузия возможна в связи с наличием тесной анатомической связи своеобразных венозных капилля­ров (воронкообразных синусов) костного мозга с регионарным внекостным венозным руслом.

Внутрикостные вливания отличаются простотой, доступно­стью и относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения трансфузии необходимы лишь спе­циальные внутрикостные иглы, а у детей пригодны и обычные внутримышечные. Трансфузии можно выполнять в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость, проксимальный эпифиз большеберцовой кости, большой вертел бедренной ко­сти, т.е. в те кости, где имеется достаточное количество губча­того вещества и сравнительно тонкая кортикальная пластинка.

Существенным недостатком внутрикостного введения явля­ется малая скорость трансфузии. Так, скорость поступления эритроцитарной массы составляет 3—16 капель в 1 мин, а плаз­мы — 5—20 капель в 1 мин. Соответственно для трансфузии 250 мл эритроцитарной массы требуется 8—10 ч, и только в течение 5— 7 ч можно перелить такое же количество плазмы.

Следует признать, что внутрикостный путь введения трансфузионных сред не относится к числу широко распространен­ных. Причиной этого является простота и доступность внутри­венных трансфузий.

Итак, основной способ вливаний компонентов крови — вну­тривенный. Для этого используют как поверхностные, так и глубокие вены. Наиболее часто проводят пункцию вен локтево­го сгиба. При их недостаточной выраженности можно исполь­зовать любые вены предплечья, кисти, голени и стопы. Если пункция периферических вен недоступна или Необходима мно­госуточная инфузионно-трансфузионная терапия, то выполня­ют венесекцию периферических или катетеризацию централь­ных вен. Наиболее часто катетеризируют подключичную и на­ружную яремную вену.

Прямым переливанием крови называют непосредственное, без предварительной консервации переливание крови от доно­ра реципиенту. Таким методом можно перелить только цель­ную кровь и только внутривенно.

Главной привлекательной стороной метода прямой гемо­трансфузии является то, что в организм больного поступает не­измененная кровь без всяких посторонних добавок, полностью сохраняющая все клеточные элементы, биологически актив­ные компоненты и факторы свертывающей системы крови.

Однако недостатки метода гораздо более существенны, чем его преимущества. Во-первых, переливается цельная кровь. Во-вторых, при выполнении прямого переливания с использо­ванием специальной аппаратуры или шприцов отсутствует фильтрация крови, что повышает риск попадания в кровенос­ное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образую­щихся в трансфузионной системе. Малейшая разгерметизация системы может привести к попаданию в сосуды воздуха. Тром­боэмболия или воздушная эмболия ветвей легочной артерии — довольно серьезное осложнение данного метода. В-третьих, необходимо постоянно иметь дежурных доноров с различны­ми группами крови. Это порождает существенные технические и организационные сложности, особенно при одновременной гемотрансфузии нескольким больным. В-четвертых, существу­ет большая вероятность передачи инфекционных заболеваний, таких как СПИД и др. При этом методе имеется реальная воз­можность заражения донора кровяными инфекциями, что не­допустимо.

В экстремальной ситуации при массивной кровопотере и отсутствии в арсенале лечебного учреждения достаточного ко­личества эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата как вынужденная мера допускается перели­вание свежезаготовленной «теплой» крови с полным разобще­нием контакта донора и больного.

Аутогемотрансфузия. Подразумевает трансфузию (возвращение) собственной крови больному, предварительно забран­ную до операции (аутоинфузия) или излившуюся вследствие кровотечения в полость по ходу операции (реинфузия). Целью обратного переливания предварительно заготовленной крови является возмещение кровопотери во время операции соб­ственной кровью, которая лишена недостатков, свойственных донорской. Совершенно очевидно, что заблаговременная заго­товка аутологичной крови для последующей трансфузии пока­зана в тех случаях, когда у больного предполагается кровопотсря, требующая трансфузии крови. Данный метод особенно по­казан пациентам, у которых в анамнезе имеются гемотрансфузионные реакции или осложнения. Широкое применение ауто­гемотрансфузии ограничено сроком годности крови при ис­пользовании стандартных консервантов. Весьма перспектив­ным является криоконсервирование аутокрови, которое откры­вает новые возможности для аутотрансфузии, так как позволя­ет задолго до операции накапливать и длительно хранить необходимое количество крови или ее компонентов.

Реинфузия. Чаще всего применяется при нарушенной труб­ной беременности, разрывах селезенки, печени, ранениях бры­жейки, органов грудной полости, крупных сосудов. Принципи­ально следует считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии.

Противопоказаниями к реинфузии являются:

• гнойное заражение крови;

• загрязнение крови содержимым полых органов,

• кровотечение при разрывах матки;

• злокачественные новообразования;

• наличие в раневой полости препаратов, не используемых внутривенно (йод, мази, антибиотики и др.),

• пребывание крови в полости более 12 ч.

Кровь собирают с помощью аспирации во флаконы со ста­билизатором (10 000 ЕД гепарина в 50 мл 0,9/Ь раствора хлори­да натрия на 450 мл крови), фильтруют через 8 слоев марли и переливают через систему со стандартным микрофильтром. В настоящее время разработаны специальные автоматические устройства, позволяющие собирать и стабилизировать кровь, фракционировать ее на плазму и форменные элементы, отмы­вать и фильтровать эритроциты перед трансфузией. Хорошее оснащение и организация работы операционной позволяют ши­роко проводить реинфузии во время операции, что на 50% сни­жает применение аллогенной крови у оперированных больных.

Обменное переливание крови. Обменные гемотрансфузии предназначены для частичного или полного удаления крови из кровеносного русла больного с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. При этой операции из организма удаляются токсические веще­ства, растворенные в плазме, адсорбированные эритроцитами, тканями, а также недиализированные белки, продукты распа­да. гемолиза и антитела.

Показанием для обменной гемотрансфузии в настоящее время следует считать гемолитическую болезнь новорожден­ных, отравление ядами, оказывающими непосредственное ток­сическое воздействие на кровь и вызывающими тяжелую гипо­ксию, а также значительный гемолиз эритроцитов в случаях пе­реливания иногруппной крови. Для обменной гемотрансфузии у взрослых используют 4—5 л свежезаготовленной или консер­вированной донорской крови минимальных сроков хранения. У новорожденных исходят из расчета 150—180 мл/кг. Операция может быть осуществлена двумя способами: непрерывным и прерывистым. При непрерывном способе кровопускания и пе­реливания производят одновременно, непрерывно и соразмер­но дозированно. При прерывистом способе выполняется вна­чале кровопускание, а затем переливание в таком же или не­сколько большем объеме донорской крови. В результате свое­временного проведения обменного переливания крови леталь­ность при гемолитической болезни новорожденных снижается в 3 раза.

Лечебный плазмаферез. Под плазмаферезом понимают транс­фузиологическое вмешательство, во время которого извлекают плазму и возвращают донору (или больному) форменные элементы крови. Ранее данный способ использовали только для заготовки плазмы. В последние годы плазмаферез все активнее внедряется с лечебной целью. Сущность метода за­ключается в удалении 50—90% объема циркулирующей плазмы и замещение ее донорской свежезамороженной плазмой, ра­створами альбумина, кристаллоидов, реополиглюкином. Лечеб­ный плазмаферез применяется для удаления из организма цир­кулирующих экзо- или эндотоксинов, иммунных комплексов, иммуноглобулина, для нормализации измененных параметров функционального состояния печени и почек. Установлено, что применение плазмафереза способствует улучшению центральной и периферической гемодинамики, снижению случаев на­гноения ран в послеоперационном периоде, усилению бактери­цидной активности нейтрофилов. Лечебный плазмаферез чаще применяется при подострых хронических интоксика­циях. Объем одномоментно удаленной плазмы составляет 30— 90% объема циркулирующей плазмы, кратность процедур плаз­мафереза — 1—9. Наибольший эффект достигается только в том случае, если удаляется минимум 2500 мл плазмы.