Острый холецистит

Частота и этиопатогенез. Под острым холециститом подразумевается не только впервые возникшее острое воспаление желчного пузыря, но и обострение хроническо­го воспаления, что чаще наблюдается в клинике.

Острый холецистит, являясь наиболее частой острой патологией брюшной полости, занимающей второе место по частоте после острого аппендицита, а в ряде клиник, оказыва­ющих неотложную хирургическую помощь, и первое место, не имеет тенденции к сниже­нию. Отмечается увеличение заболеваемости особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. G. Glenn (1986) указывает, что с сороковых по восьмидесятые годы ХХ в. среди лиц старше 65 лет число больных возросло с 3,2 до 37,6%, т.е. больше чем в 11 раз. В нашей клинике 70% оперируемых больных были старше 60 лет, а из них 53% старше 70 лет. По­этому проблема острого холецистита считается гериатрической проблемой. В этом возрас­те послеоперационная летальность выше в 10-12 раз, а с каждым десятилетием жизни она увеличивается более чем в 3 раза (по данным А.С. Борисова с соавт. (2003), в Санкт-Петер­бурге среди лиц старше 80 лет в 1996 г. летальность была 94,1%). Это зависит и от возраст­ных изменений организма, и от частого развития осложненных форм заболевания.

Актуальность проблемы острого холецистита постоянно обсуждается на россий­ских и международных конференциях, съездах, конгрессах, в статьях, диссертациях, монографиях. Достаточно полно решены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики этого заболевания, но требуют дальнейшего решения вопросы хирургической тактики, выбора способа операций, профилактики осложнений для улучшения результатов лече­ния больных с данной патологией.

В этиопатогенезе в настоящее время решающее значение придается как инфекции, холестазу, сосудистым расстройствам, так и повышению внутрипузырного давления. Вос­паление, как правило, связано с инфекцией. Пути проникновения ее в желчный пузырь многообразны: чаще энтерогенный, но может быть и гематогенный, лимфогенный, а также из печени по желчным путям. Преимущественное значение имеет кишечная палочка, затем стафило- и стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, иногда протей, крайне редко - тифозные и паратифозные бактерии. У большинства больных флора имеет смешанный характер. В последние годы значимую роль в развитии гангренозного холецистита играет анаэробная неклостридиальная инфекция (Кузин с соавт., 1986).

Однако инфекция находит благоприятные условия для своего развития при холестазе, т.е. нарушении оттока желчи из желчного пузыря, а также из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Уровень холестаза разный, а причин его много. Ведущее значение имеют желчные камни, которые при остром холецистите наблюда­ются в 69-96% случаев (Королев с соавт., 1990). По нашим данным, камни выявлены у 90% больных, оперированных по поводу острого холецистита. Поэтому острый холеци­стит правомочно рассматривать как осложнение желчно-каменной болезни. Холестазу способствует паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз и др.) вследствие как обту­рации протоков гельминтами, так и гиперплазии слизистой, склеротических изменений стенок желчевыделительной системы, особенно в местах физиологических сужений, а также дуоденостаз, дискинезии, панкреатиты и др.

Нарушение кровоснабжения стенок желчного пузыря развивается вследствие скле­ротических и тромботических изменений пузырной артерии и ее ветвей, что и приводит к деструктивным холециститам преимущественно у больных пожилого и старческого возра­ста. При воспалении в процесс всегда вовлекаются сосуды: стаз, воспалительная инфильт­рация, расстройство микроциркуляции.

Не менее важное значение в развитии острого холецистита придается острой ги­пертензии в желчном пузыре (Королев, Пиковский, 1971; Дедерер с соавт., 1983 и др.).

Патологическая анатомия. Формы острого воспаления желчного пузыря могут быть простыми (катаральными) и деструктивными (флегмонозными и гангренозными). Воспаление имеет преимущественно диффузный характер, но при большой выражен­ности возможен и локальный характер, вплоть до перфорации стенки. Особенностью воспаления желчного пузыря является вовлечение в процесс всех слоев стенки из-за наличия ходов Лютка.

При катаральном воспалении желчный пузырь, как правило, увеличен в размере, напряжен, стенка его отечна, слизистая и серозный покров гиперемированы, имеется инъекция сосудов (рис. 52). Содержимое пузыря - желчь, камни, паразиты. При микро­скопическом исследовании выявляются полнокровие, отек и лейкоцитарная инфильтра­ция слизистого и подслизистого слоев, десквамация эпителия. Эти изменения обрати­мы, поэтому такую форму воспаления удается купировать комплексом консервативной терапии. Исходом будет полное выздоровление, но при сохраненном блоке пузырного протока возможно развитие водянки желчного пузыря.

При флегмонозном гнойном холецистите желчный пузырь также увеличен в разме­ре, резко напряжен, стенка его утолщена, инфильтрирована, покрыта фибрином, в просвете

Рис. 52. Простой холецистит

Рис. 53. Флегмонозный холецистит

мутная желчь или гной, камни, слизь и т.д. (рис. 53). Характеризуется диффузной инфиль­трацией стенок желчного пузыря полиморфно-ядерными лейкоцитами, нередко с образо­ванием микроабсцессов. Особенно выражены изменения слизистой в виде некроза, покры­того грязно-зелеными пятнами фибрина, при отторжении которого образуются глубокие язвы и возможна перфорация.

При гангренозном холецистите цвет желчного пузыря багрово-красный, стенка утол­щена, слизистая некротизирована и местами отслаивается. Содержимое геморрагического характера с неприятным некротическим запахом (рис. 54). Морфологические изменения выражаются в некрозе всех слоев стенки пузыря. Эти изменения необратимы, сопровожда­ются развитием осложнений (перфорацией, перитонитом), нередко смертельных.

Предложено много клинико-анатомических классификаций воспалений желчного пузыря, но в основу всех их положена классификация С.П. Федорова, который выделил:

I. Острый первичный холецистит с исходами:

а) полное выздоровление; б) первичная водянка; в) вторичная воспалительная водянка.

II. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит.

III. Осложненный рецидивирующий холецистит:

а) гнойный холецистит; б) язвенный холецистит; в) гангренозный холецистит; г) эмпиема пузыря.

IV. Склероз пузыря.

Острый первичный холецистит, как отмечено выше, имеет обратимые изменения, но при полной облитерации пузырного протока может развиться водянка, при присоединении вторичной инфекции - вторичная воспалительная водянка.

Рис. 54. Гангренозный холецистит

Рецидивы острого воспаления на фоне хронических изменений без осложнений аналогичны по клиническим проявлениям первичному, за исключением анамнестичес­ких данных и морфологических изменений, свойственных хроническому воспалению.

Более часты осложненные формы заболевания с деструктивными видами воспале­ния. Учитывая наиболее частую причину их - обтурацию пузырного протока - Б.А. Коро­лев и Д.Л. Пиковский (1971) предложили свою классификацию острого холецистита:

I. Острый простой холецистит.

II. Острый обтурационный холецистит.

III. Острый холецистопанкреатит.

IV. Острый холецистит с желтухой.

Обтурационный холецистит - это острое воспаление желчного пузыря, возникшее при полной закупорке пузырного протока камнем, паразитами, слизью, отечной слизистой и т.д., а изменения в стенках могут быть катаральными, флегмонозными, гангренозными. Чаще же превалируют деструктивные формы воспаления (у 96% - по данным литературы, у 93,1% - по нашим данным). Естественно, что такую форму острого холецистита трудно излечить консервативным методом, больные нуждаются в оперативном лечении, так как часты гнойные осложнения: перфорация, инфильтраты, абсцессы, перитониты, реже - эм­пиема желчного пузыря.

Острый холецистопанкреатит относится к осложненным формам острого холецис­тита. Как известно, примерно у 60-75% людей ампула БДС общая для холедоха и панкреа­тического протока. Теория общего протока находит клиническое подтверждение: вслед­ствие заброса желчи в главный панкреатический проток происходит активация ферментов железы с развитием панкреатита. Это наблюдается часто при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при холедохолитиазе, папиллитах и стенозах БДС. Возможен заброс и панкреатического сока в желчные протоки и желчный пузырь, что сопровождает­ся так называемым «ферментативным» холециститом (Шаак, 1975), при котором вслед­ствие аутолиза стенок активизированными ферментами поджелудочной железы происхо­дит пропотевание желчи без перфорации. При холецистопанкреатите изменения в подже­лудочной железе могут быть в виде отека, жирового некроза, геморрагического некроза или гнойного панкреатита, т.е. такими же, как и при первичном панкреатите. Возможны сочета­ния как разных форм острого холецистита, так и панкреатита Д.Л. Пиковский и Ю.В. Кочнев предлагают выделять:

I. Простой острый холецистопанкреатит.

II. Острый обтурационный холецистопанкреатит.

III. Острый холецистопанкреонекроз.

IV. Острый обтурационный холецистопанкреонекроз.

При первой форме эффективно консервативное лечение, при всех остальных не­редки осложнения в виде желтухи, холангита, перитонита и, как правило, требуется оперативное лечение.

Острый холецистит с желтухой. Желтуха чаще обусловлена механическими при­чинами, но при тяжелых состояниях может иметь и паренхиматозный характер. Нару­шения пассажа желчи связаны с холедохолитиазом или стенозом БДС, их сочетаниями, а также с панкреатитом вследствие сдавления терминального отдела холедоха отечной или некротически измененной головкой поджелудочной железы. Реже наблюдается сдав­ление общего желчного протока увеличенным желчным пузырем или увеличенными перихоледохеальными лимфоузлами. При этом быстро развивается гнойный холангит: желчь густая, с гноем или вовсе «белая» желчь, протоки расширены, стенки их отечны и инфильтрированы, изменена их структура. Формы воспаления преимущественно дес­труктивные: флегмонозные и флегмонозно-язвенные.

Представленная клиническая классификация форм острого холецистита имеет ог­ромное значение для клинической практики, так как определяет хирургическую тактику.

Острый холецистит (особенно его осложненные формы) всегда сопровождается из­менениями печени. Изучением морфологии печени занимались многие ученые. Нами изу­чена печень с помощью морфологических и некоторых цитохимических методик у 44 боль­ных осложненными формами холецистита в возрасте от 27 до 86 лет: у 21 с деструктивным обтурационным холециститом и у 23 в сочетании с механической желтухой вследствие холедохолитиаза, стриктуры БДС или панкреатита. Найдены дистрофические процессы, бо­лее выраженные у больных с нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. У подавляющего большинства этих больных, кроме белковой и жировой дистрофии гепатоцитов, выявлены очаги некроза. Наряду с дистрофическими процессами у всех боль­ных имелась воспалительная инфильтрация междольковой соединительной ткани (рис. 55), а у больных с осложнениями со стороны внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы - внутридольковая инфильтрация, нередко с образованием микроабсцессов. Воспа­лительные и дистрофические процессы в паренхиме печени сопровождались изменением содержания и распределения нуклеиновых кислот и гликогена. Содержание последнего соответствовало I-II степени, особенно если оперативное вмешательство проводилось в поздние сроки. Полное отсутствие или снижение содержания гликогена свидетельствуют о глубоких изменениях или некрозе гепатоцитов (Карташева, 1971). Гликоген, преобразуясь в

Рис. 55. Воспалительная инфильтрация междольковой соединительной ткани.

Окраска гематоксилином-эозином. Ув. 600

глюкуроновую кислоту, принимает участие в обезвреживании токсических продуктов, по­этому при уменьшении гликогена в печени она становится менее устойчивой к токсичес­ким воздействиям. Эти морфологические изменения сопровождаются печеночной недо­статочностью, что убеждает в необходимости своевременного и адекватного хирургическо­го лечения.

Клиника. Клинические проявления острого холецистита зависят как от формы вос­паления желчного пузыря, так и от вовлечения в процесс желчных протоков, поджелудоч­ной железы, а также длительности болезни, развития осложнений.

Острым холециститом, как и желчно-каменной болезнью, женщины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины. Не исключается возможность острого воспаления желчного пузыря и в детском возрасте, даже у новорожденных.

Заболевание начинается остро, внезапно, чаще после приема пищи, особенно острой или жирной, с появления болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиа­цией их в правое плечо, лопатку или ключицу, т.е. в самом начале имеет место печеночная колика. Однако боли не проходят, постепенно усиливаются. Иррадиация болей может быть и за грудину - холецистокардиальный синдром. Нередко боли принимают опоясывающий характер, становятся нестерпимыми. Боли практически у всех сопровождаются тошнотой и рвотой, принимающей упорный характер и не приносящей облегчения. Жалуются боль­ные также на жажду, сухость во рту, повышение температуры, слабость, потливость, недо­могание, озноб, зуд, изменение цвета мочи и кала.

При осмотре больного обращает на себя внимание легкая иктеричность склер и слизистых оболочек даже при отсутствии других признаков механической желтухи. При последней отмечаются разной степени выраженности желтушность слизистых оболо­чек и кожных покровов, расчесы. Повышена температура от субфебрильной до высоких цифр - 39-40°С. Пульс учащен, выражена тахикардия, склонность к гипотонии.

Язык обложен беловатым или желтовато-серым налетом, сухой. Живот несколько ограничен в акте дыхания в верхних отделах, здесь же может быть вздутие. При поверхно­стной пальпации у большинства больных в правом подреберье определяется напряжение мышц разной степени выраженности. Ригидность можно определить и в эпигастрии (сим­птом Керте). Нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (69%), что не отрицает блока желчного пузыря, так как он не всегда досту­пен пальпации из-за выраженного напряжения брюшной стенки или чрезмерной ее толщи­ны (рис. 56). Пальпируемый желчный пузырь при обтурационном холецистите на фоне жел­тухи не следует путать с симптомом Курвуазье, характерным для опухоли БДС и поджелу­дочной железы. В обоих случаях есть желтуха, но при опухолевом процессе пузырь без признаков острого воспаления, безболезненный, перерастянут желчью. Положительны сим­птомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Воскресенского, Мейо-Робсона, Мерфи, Захарьи­на, Кера, Щеткина-Блюмберга. Печень увеличена при обтурационном холецистите незна­чительно, а при желтухе - на 2-3 см.

Рис. 56. Пальпация желчного пузыря

Состояние больных при поступлении может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым. Однако тяжесть состояния зависит не только от выраженности вос­палительных изменений в желчном пузыре, протоках и поджелудочной железе, но и наличия сопутствующей патологии: сердечно-сосудистой, легочной, сочетания их. Ожи­рение 2-3-й степени нами отмечено у 19% больных, сахарный диабет - у 2,5%.

Осложнения. Как отмечено выше, даже при простом остром холецистите вследствие полной обтурации пузырного протока камнем, а при хроническом воспалении - рубцовой стриктурой может развиться водянка желчного пузыря (рис. 57). При ней происходит вса­сывание пигментов слизистой, которая продолжает продуцировать серозную прозрачную жидкость. Желчный пузырь растягивается, увеличивается в объеме. Обычно после образо­вания водянки исчезают приступы печеночных колик, но в подреберье появляется чувство тяжести или инородного тела. Общее состояние не страдает. Температура нормальная. Ге­модинамика стабильная. Живот мягкий, часто пальпируется округлой формы, напряжен­ное, болезненное образование в правом подреберье, смещаемое вместе с дыхательными экскурсиями печени. Последняя не увеличена. Признаков острого воспаления нет.

Эмпиема желчного пузыря развивается вследствие присоединения инфекции при наличии водянки, а чаще после обтурационного холецистита. Характер микрофлоры

Рис. 57. Водянка желчного пузыря

тот же, что и при остром воспалении. В просвете желчного пузыря имеется гной. Всегда изменены и стенки: утолщены за счет отека и воспалительной инфильтрации, гипертро­фии и склероза. На слизистой нередки и изъязвления. По нашим данным, эмпиема чаще выявляется при отсроченных операциях по стихании воспаления. Состояние больных вполне удовлетворительное. Некоторые пациенты отмечают субфебрильную темпера­туру, болезненные неприятные ощущения в правом подреберье. Печень не увеличена, при пальпации образование несколько болезненнее, чем при водянке. При обострении хронического гнойного процесса в желчном пузыре развивается клиника типичного острого обтурационного холецистита.

Инфильтрат в подпеченочном пространстве образуется вследствие ограниче­ния, как правило, деструктивно измененного желчного пузыря двенадцатиперстной киш­кой, поперечно-ободочной кишкой и сальником. Клинически имеются все признаки вос­паления, свойственные острому холециститу, но всегда пальпируется инфильтрат по размерам, значительно превышающим размеры желчного пузыря. Этот инфильтрат не имеет четких границ. При благоприятном течении он может рассосаться, чаще нагнаи­вается с образованием подпеченочного абсцесса.

Подпеченочный абсцесс характеризуется скоплением гнойной желчи, гноя вок­руг деструктивно измененного желчного пузыря, часто с наличием прикрытого перфо­рационного отверстия. Стенками этого гнойника являются печень, прилежащие петли кишечника и сальник. При абсцессах состояние больных ухудшается: усиливаются боли, выражены признаки гнойной интоксикации (температура 38-40°С, тахикардия, слабость, ознобы, рвота). Печень увеличена, в проекции инфильтрата может отмечаться флюкту­ация, напряжение мышц усиливается, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Требуется срочное оперативное лечение.

Перфорация желчного пузыря сопровождается развитием местного или разлито­го перитонита при деструктивных формах острого холецистита. При перфорации боли усиливаются, состояние ухудшается, признаки интоксикации нарастают: сухой, обло­женный грязным налетом язык, рвота, тахикардия, гипотония. Нарастают слабость и адинамия. Живот вздут, в акте дыхания участвует слабо, при поверхностной пальпации определяются выраженная локальная или разлитая болезненность, напряжение. При раз­литом перитоните отмечается свободная жидкость, ослаблены шумы кишечной перис­тальтики, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Особенностью желчных пе­ритонитов является крайняя тяжесть состояния больных. Нужно помнить, что развитие желчного перитонита возможно и без перфорации желчного пузыря при ферментатив­ных холецистопанкреонекрозах, когда желчь пропотевает через измененные стенки жел­чного пузыря.

Иногда, при сращениях желчного пузыря с двенадцатиперстной или поперечно­ободочной кишкой вследствие длительного течения желчно-каменной болезни, перфо­рация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей. Это может сопровождаться клиникой острой кишечной непроходимости на почве обтурации ки­шечника желчными камнями. Частота такого осложнения составляет, по данным лите­ратуры, 0,42%, а по нашим данным, 0,19% случаев.

Холангиты имеют место преимущественно при сочетании острого холецистита с механической желтухой вследствие холедохолитиаза, стриктуры БДС и панкреатита. При этом наблюдается очень тяжелое септическое состояние больных: выраженная желтушность кожи и слизистых оболочек, потрясающие ознобы с проливным потом, слабо­стью, тахикардия, гипотония, гепатомегалия, иногда и спленомегалия, признаки острой печеночной недостаточности или острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН). Гнойные холангиты могут осложняться холангитическими абсцессами печени.

ОППН характеризуется крайней степенью тяжести состояния больных: нарастаю­щая желтуха с увеличением размеров печени, крайне редко при массивных некрозах воз­можно и уменьшение ее размеров. Характерны асцит, признаки портальной гипертензии, спленомегалия, печеночный запах, резчайшая тахикардия, нарастающая гипотония, при­знаки сердечно-сосудистой недостаточности: аритмия вплоть до отека легких. Страдает ЦНС: нарастающая адинамия, заторможенность, реже эйфория, полная потеря сознания. Практически всегда налицо признаки почечной недостаточности: олигурия, анурия, т.е. раз­вивается картина полиорганной недостаточности, больные чаще погибают.

Диагностика. При типичном клиническом течении обтурационного холецистита диагноз поставить нетрудно. Острый болевой приступ с характерной иррадиацией, связь с нарушением диеты, приступообразные боли в анамнезе, рвота желчью, иктеричность склер, сухой язык, дефанс в правом подреберье и пальпация увеличенного болезненно­го желчного пузыря, признаки местного раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ - все это свойственно острому холециститу. Однако при осложненных формах заболевания, а также у пожилых больных при наличии сопутствующих заболе­ваний, маскирующих картину острого состояния, диагностика бывает не столь проста. Обращает на себя внимание позднее поступление больных в стационар: лишь 50% из них поступает в течение суток с момента заболевания, более 30% - позднее трех суток, а остальные нередко через неделю и позже, особенно при желтухе. Многие больные уже лечились по поводу приступов и знают о наличии у них желчно-каменной болезни, но пытаются самостоятельно купировать очередной приступ приемом не только спаз­молитиков, но и анальгетиков. Бывают и врачебные ошибки, когда врачи «скорой помо­щи» пытаются купировать болевой приступ инъекциями спазмолитиков, выезжают два- три раза и лишь затем доставляют в стационар; иногда после купирования болевого приступа, даже выполнения новокаиновых блокад, больных отпускают из приемных покоев стационара.

Помогают диагностике исследования крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, ускоренная СОЭ. В анализе мочи определяются высокая плотность, желчные пигменты, свежие и чаще выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернис­тые цилиндры, высокие значения диастазы. При механическом холестазе в кале не вы­является стеркобилин.

Очень большое значение имеет определение биохимических проб печени, на основа­нии которых можно судить о ее функциональном состоянии, не только для подтверждения диагноза острого холецистита, но и для выявления признаков печеночной недостаточнос­ти, особенно часто наблюдаемой при осложненных формах, нарушении оттока желчи из печени. У этих больных нами отмечено увеличение билирубина в 4 раза по сравнению с больными обтурационными холециститами. У них также выражена диспротеинемия в ре­зультате низкого содержания альбумина, снижен А/Г коэффициент. Повышенное содержа­ние альфа- и бета-глобулинов является специфическим показателем поражения печени, а в сочетании с повышенной активностью аминотрансфераз свидетельствует о наличии выра­женных изменений органа, в частности некробиотических процессов в нем, что подтверж­дено нашими морфологическими исследованиями. Важно определение факторов сверты­вающей и противосвертывающей систем. Нарушение свертываемости проявляется сниже­нием ВСК и протромбиновой активности (ПТИ) при значительном повышении фибриногена и снижении фибринолитической активности. Целесообразно определение сулемовой и ти­моловой проб, мочевины.

Врач должен помнить, что при этом заболевании меняется содержание витамина С, а также калия, натрия и микроэлементов в плазме и эритроцитах. Отмечается паде­ние функциональной активности надпочечников. Важна коррекция их, особенно в пос­леоперационном периоде, когда функции печени еще в большей степени страдают под влиянием наркоза и операционной травмы.

Всем больным целесообразно провести ЭКГ и консультацию терапевта, а также об­зорную рентгеноскопию органов грудной и брюшной полостей. Хотя желчный пузырь и желчные камни чаще всего недоступны осмотру, но можно видеть косвенные признаки холецистита и панкреатита: ограничение подвижности диафрагмы, пневматоз печеночного угла или поперечно-ободочной кишки, сглаженность контуров мышц спины слева.

Расширила диагностические возможности методика УЗИ, особенно ценная не толь­ко из-за неинвазивности, но и почти 100% информативности. Этим методом визуализи­руется желчный пузырь и четко определяются его изменения: увеличение размеров, утол­щение и инфильтрация стенок (рис. 58), а также околопузырной клетчатки и прилежа­щей ткани печени, деформация, удвоение контуров, накопление жидкости в виде ободка вокруг желчного пузыря и наличие камней. Не менее важным является уточнение раз­меров и структуры печени, наличие четких признаков абсцесса.

Рис. 58. УЗИ. Острый деструктивный холецистит

При механическом холестазе визуализируются желчные протоки: можно определить степень их расширения, уровень и причину обтурации (камни, стриктуры), характер изме­нений стенок (отечность, инфильтрацию). Доступна визуализации и поджелудочная желе­за. По изменению размеров, характеру их (диффузный, локальный), четкости контуров, сдав­лению нижней полой вены и мезентериальных сосудов, особенностям эхоструктуры мож­но судить даже о форме панкреатита. Кроме того, поддается наблюдению скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. В целом УЗИ не только подтверждает диагноз острого холецистита, но и уточняет его форму, осложнения, что играет решающую роль в определе­нии хирургической тактики. Динамическое УЗИ позволяет судить об эффективности про­водимой терапии или появлении осложнений.

Доступной, хотя и менее информативной является ЭГДС, особенно у больных с желтухой: поверхностные или эрозивно-геморрагические гастродуодениты, свой­ственные холангиту и панкреатиту, выпячивание заднебоковой стенки двенадцати­перстной кишки в случае увеличения головки поджелудочной железы при острых панкреатитах. Можно также оценить изменения БДС, отсутствие или поступление желчи, характер ее.

Частое сочетание острого холецистита с острым панкреатитом и даже панкреонекрозом является в какой-то мере противопоказанием для проведения ЭРХПГ, хотя в крупных клиниках при наличии квалифицированных специалистов ее проводят и считают показан­ной наиболее тяжелым больным при желтухе не только для выяснения причины холестаза (достоверность способа 100%), но и для назобилиарного дренирования с целью декомпрес­сии и санации при наличии холангита.

Менее опасной и достаточно информативной является лапароскопия, которая позво­ляет уточнить характер воспаления желчного пузыря при осмотре (рис. 59). У большинства больных при остром холецистите желчный пузырь прикрыт инфильтрированным сальни­ком, но с помощью манипулятора сальник удается отделить на небольшом участке стенки желчного пузыря, лучше в области дна. Стремление освободить весь пузырь может ослож­ниться перитонитом при перфорации пузыря или скоплении гноя в подпеченочном про­странстве. При пункции по характеру пузырного содержимого также судят о степени выра­женности воспалительных изменений: мутная желчь, гной - при флегмонозном воспале­нии, геморрагическое с неприятным запахом содержимое - при гангренозном холецистите. Однако пункция должна иметь не диагностическое, а лечебное значение. Лапароскопия уточняет наличие или отсутствие экссудата в брюшной полости, его характер (серозный, желчный, гнойный, геморрагический), а также признаки панкреатита: наряду с геморраги­ческим экссудатом бляшки стеатонекроза и т.д.

Рис. 59. Эндофото. Лапароскопия.

Гангренозный холецистит

Лапароскопия является инвазивным способом и с диагностической целью дол­жна применяться крайне редко, при невозможности правильно поставить диагноз с помощью УЗИ. Она имеет преимущественно лечебный характер, при установлен­ном диагнозе применяется при крайней степени риска операции у пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией, когда консервативное лечение оказывается неэффективным.

КТ имеет большое диагностическое значение: позволяет получить изображение желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, печени, двенад­цатиперстной кишки с включенными в них патологическими образованиями. Она все шире находит применение в плановой хирургии, но применение ее в экстренной хирур­гии весьма проблематично.

Ценными могут оказаться радиоизотопное исследование и реогепатография (РГГ). Последняя позволяет определить особенности печеночного кровотока и степень его из­менения при остром холецистите, что наряду с биохимическими исследованиями дает возможность уточнить функциональное состояние печени, прогнозировать исход и це­лесообразность проведения своевременного оперативного или консервативного лече­ния. Однако КТ, радиоизотопное исследование и РГГ возможны лишь в специализиро­ванных центрах. В практической деятельности более доступны УЗИ и ЭГДС, позволяю­щие поставить диагноз у большинства больных.

В ряде случаев необходимо проведение дифференциального диагноза как с забо­леваниями органов брюшной полости, так и с сердечной патологией.

В первую очередь необходимо провести дифференциальный диагноз с панкреати­том. Вернее, уточнить, какой это панкреатит: первичный или острый холецистопанкреатит. В том и другом случае достаточно четко определяются признаки панкреатита: тяжелое состояние больных, боли опоясывающего характера, многократная рвота, выраженные рас­стройства гемодинамики, цианоз, ригидность или напряжение в эпигастрии, положитель­ные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, перитонеальные симптомы. Отмечаются изменения амилазы, трипсина, липазы, более доступно определение диастазы мочи, высо­кий лейкоцитоз и т.д. Отличают их признаки острого холецистита: иррадиация болей, кро­ме описанной, в правое плечо, лопатку или ключицу, напряжение и пальпация желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, Захарьина, Мерфи. Очень важен анам­нез: приступы печеночных колик в прошлом, многие больные знают о наличии у них забо­леваний желчного пузыря. Решающее значение имеет УЗИ.

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз и с острым аппенди­цитом, что обычно связано с высоким расположением слепой кишки и червеобразного отростка или низким расположением (увеличением) печени, когда увеличенный желч­ный пузырь может достигать подвздошной области, а также при распространении экс­судата при холецистите по правому боковому каналу в подвздошную ямку. В первой ситуации острый аппендицит проявляется признаками острого холецистита: локальное напряжение мышц в правом подреберье, во второй острый холецистит сопровождается признаками острого аппендицита: локальная симптоматика в подвздошной области. По­могает диагнозу определение особенностей болей и их иррадиации, особенностей анам­неза, свойственных патологии желчного пузыря, объективных данных (иктеричность склер, пальпация желчного пузыря и т.д.). Решающее значение имеет УЗИ.

Иногда необходимо дифференцировать острый холецистит с прикрыгтой пробод­ной язвой желудка, вернее, язвой двенадцатиперстной кишки, особенно когда локаль­ная симптоматика аналогична острому холециститу: боль, напряжение, пальпируемый инфильтрат, признаки местного раздражения брюшины. Помогает уточнение характера болей в начале заболевания - при перфорации они неожиданные и очень сильные, но вскоре уменьшаются, а при холецистите тоже могут быть сильными (печеночная коли­ка), но продолжительными. Рвота более характерна для холецистита. Очень важное зна­чение имеет анамнез: желудочный или печеночный. Специальными методами УЗИ и ЭГДС устанавливается правильный диагноз.

У женщин детородного периода приходится исключать и острую гинекологическую патологию, особенно острые воспалительные заболевания: аднекситы, сальпингиты, ког­да может быть иррадиация болей в правое подреберье вследствие раздражения диафраг­мального нерва. У женщин всегда должен быть собран соответствующий анамнез; при любой острой патологии органов живота врач обязан провести вагинальное исследование. УЗИ не только желчного пузыря, но и малого таза уточняет характер патологии.

Нижнедолевая пневмония справа может сопровождаться симптомами острого холе­цистита: боли в подреберье, высокая температура, локальное напряжение мышц и выра­женная болезненность в проекции желчного пузыря, высокий лейкоцитоз. Анамнез (про­студный фактор), обязательная аускультация легких всем больным, обзорная рентгеноско­пия не только брюшной, но и грудной полости позволяют избежать ошибки в диагнозе.

Сложна, но необходима дифференциальная диагностика со стенокардией и ин­фарктом миокарда. Во-первых, нередко имеет место холецистокардиальный синдром, особенно при холецистопанкреатите: иррадиация в левое подреберье, в область сердца. При этом на самом деле возможна рефлекторная стенокардия и даже острая ишемия миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда. Однако они при наличии абсолют­ных показаний к операции не являются противопоказанием. Да и всем клиницистам известно, что после операции у большинства исчезает стенокардия, улучшается крово­обращение миокарда. Однако очень опасна операция при инфаркте миокарда, когда ста­вится ошибочный диагноз острого холецистита. В таких случаях даже диагностическая лапаротомия может быть причиной смерти больного. Поэтому всем больным должны проводить ЭКГ, УЗИ, консультацию терапевта, а иногда и кардиолога.

Лечение. Хирургическая тактика лечения острого холецистита определена на VI пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1956 г.) и XXIII Международ­ном конгрессе хирургов (1969 г.). Решено было при остром холецистите применять ак­тивно выжидательную тактику лечения, а оперативное лечение проводить по экстрен­ным показаниям через несколько часов после госпитализации при наличии деструктивного холецистита, осложненного перфорацией, перитонитом и т.д. При неэффективности кон­сервативного лечения, проводимого в течение 48-72 ч, выполняют срочные операции. От­сроченные операции осуществляют по стихании острых явлений.

Всем проводится консервативная терапия. Она заключается в аспирации желу­дочного содержимого при упорной рвоте (назогастральный зонд), проведении новокаи­новых блокад (параумбиликальной, паранефральной) (рис. 60). Целесообразно и после­довательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекар­ственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ам­пициллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах при­меняется антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фторурацил, аминокапроновая кислота. Необходима печеночная терапия - 5,0%-ные раство­ры глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, эуфиллин, эссенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности показана гормональная

Рис. 60. Параумбиликальная блокада

терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов - супрастина, димедрола и др. Наркотические препараты не применяются, поскольку они могут угне­тать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. С первых часов госпитализации должна проводиться интенсивная терапия совместно с анастезиологом и терапевтом, лучше в палате интенсивной терапии или реанимационной. Только такой принцип лечения по­зволит быстрее скорригировать гомеостаз и выполнить экстренную операцию через 2­3 ч после госпитализации при наличии деструктивного холецистита, осложненного пе­ритонитом.

Острый холецистит благодаря консервативному лечению может протекать по типу стихающего воспаления. Но при деструктивных формах чаще имеет место прогрессирую­щее течение, а исход заболевания зависит от сроков выполнения операций (Борисов и др., 2003). Если проводимая консервативная терапия оказывается неэффективной в течение 48 ч, то необходимо выполнить срочную операцию.

Деструктивные формы воспаления имеют необратимые изменения, консерватив­ное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Чрез­мерное стремление получить эффект от консервативной терапии не оправдано, так как воспалительный процесс у многих больных не столько купируется, сколько осложняет­ся перфорацией желчного пузыря, перитонитом, холангитом, ОППН. В таких случаях больной оперируется опять же по экстренным показаниям, но уже в более поздние сро­ки, что приводит к высокой послеоперационной летальности, особенно среди лиц по­жилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии и значитель­ного ослабления компенсаторных возможностей организма.

Консервативная терапия помогает примерно 2/3 больных (70%), поступающих по неотложной помощи. Эффективность ее нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и по повторным УЗИ. Через 5-10 суток следует выполнить раннюю (отсроченную) операцию, не выписывая больного. При этом, несмотря на отсут­ствие клинических признаков воспаления, могут выявляться флегмонозные холециститы или эмпиема пузыря, иногда гангренозный холецистит, а также жировой панкреонекроз.

При отказе больных от операции ее нужно рекомендовать в плановом порядке через 2-3 месяца. Однако больным пожилого и преклонного возраста операцию чаще всего вообще не предлагают, хотя такие больные нередко с приступами острого холеци­стита «прошли» все хирургические стационары.

При осложненных формах острого холецистита применяют лапаротомные опера­ции под общим обезболиванием. Холецистэктомия выполняется от шейки или дна (чаще) из верхнесрединного или боковых доступов справа (Федорова, Кохера). Преимущества и недостатки, показания к этим способам холецистэктомии изложены в лекции по жел­чно-каменной болезни.

Во время операций большое значение имеют интраоперационные методы исследо­ваний: кроме осмотра, пальпации, зондирования протоков обязательно проведение интрао­перационной холангиографии, а при широком холедохе и холедохофиброскопии, за редким исключением, когда не удается разбужировать облитерированный пузырный проток, гепатохоледох не расширен, нет признаков механического холестаза, клинических и анамнес­тических. Высока информативность метода при билиарной гипертензии: всегда расшире­ны желчные протоки, выявляются желчные камни в виде дефектов наполнения, определя­ется степень нарушения проходимости контраста через БДС, нередко в сочетании с камнями. Рефлюкс контраста в панкреатический проток отмечается часто при панкреатите. Такая объективная информация позволяет определить объем вмешательства на внепеченочных желчных протоках после удаления желчного пузыря. Холедохотомия показана при наличии камней в желчных протоках или подозрении на них, при стриктуре БДС, панкреатите со значительным (более 1 см в диаметре) расширением гепатохоледоха. При холедохотомии широко применяется холедохофиброскопия. Она имеет как диагностическое значение (вы­явление камней, стриктуры БДС, характера холангита), так и лечебное (удаление камней под визуальным контролем, санация протоков на операционном столе). Холангиты, как пра­вило, имеют фибринозный или фибринозно-язвенный характер.

После удаления камней при хорошей проходимости БДС возможно наложение глухого шва на холедохотомическое отверстие с наружным дренированием через куль­тю пузырного протока (по Халстеду-Пиковскому, по Вишневскому или Керу). При не­устраненном препятствии току желчи в двенадцатиперстную кишку (стриктуры БДС второй-третьей степени, множественные камни, панкреатиты со значительным сдавле­нием ретродуоденальной части холедоха, а также наличие множественных желчных камней во внутрипеченочных желчных протоках) необходимо выполнение СДХДА с наданастомозным дренированием желчных протоков через культю пузырного протока.

В экстренной хирургии острого холецистита целесообразно наружное дрениро­вание желчных протоков не только при наличии желчестаза и холангита, но и при обту­рационных деструктивных холециститах, особенно если состояние больного не позво­ляет выполнить тщательную ревизию протоков. Показано дренирование протоков и в ситуациях, когда настолько изменены стенки общего желчного протока, что выполне­ние СДХДС не только опасно, но и невозможно, так как имеет место прорезывание стенок шовным материалом. Эти больные нуждаются в повторных операциях по ликви­дации холангита.

При панкреонекрозах выполняется абдоминизация или криодеструкция поджелудоч­ной железы с оментопанкреатопексией и поясничным дренированием сальниковой сумки.

Операции по поводу острого холецистита при разлитом перитоните требуют дре­нирования брюшной полости через контрапертуры, чаще подпеченочного пространства с помощью «сигаретного» тампона. При наружном дренировании внепеченочных желч­ных протоков рекомендуется использование дополнительной трубки большего диамет­ра на наружном дренаже, предупреждающей развитие желчного перитонита или подпе­ченочного абсцесса при преждевременном случайном удалении дренажа.

У ослабленных больных лапаротомная рана ушивается послойно с дополнительны­ми провизорными швами через все слои брюшной стенки, за исключением брюшины.

Операции при такой хирургической тактике сопровождаются высокой послеопе­рационной летальностью - от 6 до 10%, а у пожилых больных - до 45% (Борисов с соавт., 2003).

Придерживаясь описанной тактики лечения больных острым холециститом, клини­ка хирургических болезней СибГМУ располагает опытом оперативного лечения 2630 боль­ных с летальностью 6,6%. При обтурационных холециститах она равна 2%, а в сочетании с патологией желчных протоков и панкреатитами - 9%, т.е. в 4,5 раза выше. При выполнении операций по экстренным показаниям самая высокая летальность - 19,6%, при срочных операциях - 7,6%, при ранних операциях летальные исходы отсутствовали. В группе опе­рированных по поводу обтурационного холецистита в возрасте до 60 лет умерших не было. Умирали больные старше 60 лет при сочетании деструктивных форм холециститов с пато­логией внепеченочных желчных протоков и панкреонекрозами вследствие ОППН, перито­нитов, гнойных холангитов, нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сердечной и легочной патологии. Старше 60 лет оперировано 70%, из них старше 70 лет - 53%, т.е. каждый вто­рой, третий больной нуждался в экстренной или срочной операции по абсолютным показа­ниям. Как правило, эти больные имели сердечно-сосудистые или легочные заболевания, ожирение, иногда сахарный диабет, осложнения которых у каждого третьего больного были причиной смерти (31% - острая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА), пневмония). У 69% умерших причиной смерти были осложнения острого хо­лецистита: перитонит, острая печеночная или ОППН, панкреонекроз, абсцессы печени.

Широкое применение внутрипортальных инфузий в момент и после операции по­зволило снизить послеоперационную летальность с 9 до 4%, а с применением ЭПСТ - до 3,6% (рис. 61).

На исходы операций влияют сроки поступления больных с момента заболевания. При поступлении больных в первые сутки среди оперированных летальность составила 3,1%, а в более поздние сроки - 10,6%, т.е. возросла в 3,4 раза. У крайне тяжелых больных старческого возраста при наличии полиорганной недостаточности, когда радикальная опе­рация непереносима, показано минимальное оперативное вмешательство, позволяющее улучшить состояние, - холецистостомия, но она целесообразна при проходимом пузырном протоке и при отсутствии гангрены желчного пузыря, разлитого перитонита. С целью улучше­ния результатов лечения заболеваний внепеченочных желчных путей у лиц пожилого возраста идут поиски других методов щадящих операций, в частности мини-лапаротомных.

Рис. 61. Бужирование и канюлирование пупочной вены

Как правило, под местной инфильтрационной анастезией делают небольшой разрез (5-10 см) брюшной стенки в правом подреберье над увеличенным желчным пузырем. Пос­ледний тщательно отгораживается марлевыми салфетками и опорожняется пункцией. Дно пузыря перед вскрытием предварительно прошивается кисетным швом, затем вскрывается просвет, удаляются камни, замазка, убеждаются в проходимости пузырного протока. Вве­денная в просвет трубка фиксируется кисетным швом. Несколькими швами стенка желчно­го пузыря подшивается к париетальной брюшине в области разреза (рис. 62). Рана брюш­ной стенки ушивается наглухо до трубки. Цель такой операции - опорожнить желчный пузырь от инфицированного содержимого и камней, а также осуществить декомпрессию билиарного дерева. После извлечения дренажной трубки из желчного пузыря раневой ход заживает вторичным натяжением.

Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС), чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющим сани­ровать желчный пузырь и протоки от инфекции растворами антибиотиков, ликвидиро­вать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, ра­дикальное оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позво­ляет снизить летальность в 3 раза. Проведение холецистохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания боль­ного в клинике.

В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику современных эн­доскопических технологий (ЛХЭ и ЭПСТ) появилась возможность изменить активно-вы­жидательную тактику ведения больных острым холециститом на активную. Многие хирур­ги с освоением техники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии стали применять эти способы и для лечения больных острым холециститом. ЛХЭ возможна при обтурационном холецис­тите, когда нет воспалительного инфильтрата и разлитого перитонита, желтухи. Лучшими сроками считаются первые 3- 4 дня с момента заболевания. Важное значение имеет УЗИ, позволяющее видеть инфильтративные изменения и состояние других органов.

В начале операции необходима пункция желчного пузыря с аспирацией содержимо­го с целью снятия напряжения и облегчения захвата стенки инструментом или прошивания

Рис. 62. Холецистостомия

деструктивно измененного желчного пузыря для его адекватной тракции. Требуются осо­бенно тщательная препаровка и визуализация элементов шейки пузыря, использование ре­зинового напальчника или специального контейнера для камней при перфорации пузыря и многие другие технические особенности. Всем больным должны проводиться операцион­ная холангиография, если не было возможности выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ, дренирование желчных протоков, санация подпеченочного пространства антисептиками и дренирование его. При наличии камней в гепатохоледохе у отдельных больных возможна лапароскопи­ческая холедохотомия, но лучше через 1-2 дня выполнить ЭПСТ. При первых трудностях ЛХЭ необходим переход на лапаротомию. В печеночном центре предпочтение отдается выпол­нению ЛХЭ при ранних операциях, т.е. по стихании острого воспаления.

В настоящее время для улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненными формами острого холецистита необходимы активная хирургическая тактика и использование современных технологий оперативного лечения, современных методов детоксикации (гемодилюции с форсированием диуреза, гемо- и лимфосорб­ции, внутрипортальные инфузии и др.), которые позволили бы снизить послеопераци­онную летальность до 1,5%.

Таким образом, частота острого холецистита на фоне желчно-каменной болезни, развитие его деструктивных и осложненных форм, особенно у лиц пожилого возраста, требуют своевременной диагностики и хирургической санации больных по поводу жел­чно-каменной болезни путем лапароскопической техники. Терапевтическое лечение хро­нического бескаменного холецистита, дегельминтизация описторхоза, санаторно-курор­тное лечение - залог предупреждения острого деструктивного холецистита.