Основы предоперационной подготовки

Предоперационный период - это время с момента госпитализации больного в хирургический стационар до момента выполнения операции. Условно делится на:

- диагностический период (уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, определяются показания к операции);

- период предоперационной подготовки.

Длительность предоперационного периода зависит от степени срочности опера­тивного вмешательства, состояния больного, характера предстоящего вмешательства.

Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного с целью лечения или диагностики. Различают операции лечебные и диагностические.

Операции могут быть:

1. Радикальными: а) когда удаление патологического очага или органа излечивает больного (например, аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка); б) когда вос­становление нормальных анатомических соотношений устраняет заболевание (напри­мер, грыжесечение).

2. Паллиативными: облегчают страдания больного, но не излечивают (так, резек­ция желудка при раке 4-й стадии в случае профузного желудочного кровотечения лишь спасает больного от смертельного кровотечения, но не излечивает от рака).

3. К диагностическим относятся операции, с помощью которых уточняется ха­рактер заболевания (например, диагностические лапароскопия или лапаротомия).

По срочности выполнения различают операции экстренные, срочные и плановые.

Экстренные операции выполняются вскоре или немедленно при поступлении больного. Задержка на несколько минут или часов угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. К таким операциям относят вмешательства по поводу повреждений или заболеваний органов брюшной полости: ранение или разрыв печени, селезенки; острый аппендицит; прободная язва; прервавшаяся трубная беременность. Промедле­ние при кровотечениях равносильно смерти, а при острых заболеваниях органов брюш­ной полости опасно развитием перитонита с тяжелыми послеоперационными осложне­ниями, которые могут закончиться смертью больных.

Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок. Например, при механической желтухе, если операция выполняется в первые 7-10 дней от ее появления, послеоперационная летальность составляет около 1%, если через 1 месяц, то увеличивается до 10%. При выполнении операции через 2-3 месяца умирает почти каждый второй больной (40-50%).

Операция откладывается на срок, необходимый для уточнения диагноза - причи­ны механической желтухи - и на подготовку больного к операции.

Плановые операции могут быть выполнены в любое время без ущерба для здо­ровья больного (например, операции по поводу хронического аппендицита, грыж, жел­чно-каменной болезни и др.).

Кроме того, нужно помнить, что операции могут быть одно-, двух-, и даже много­этапными. При ряде заболеваний, когда резко нарушены функции органов и систем, а оперативное вмешательство будет большого объема и травматичности с высокой веро­ятностью неблагоприятного исхода, операцию приходится выполнять в несколько эта­пов. Например, лечение послеожоговой стриктуры пищевода включает на первом этапе выполнение гастростомии, на втором - эзофагопластики (желудочной, тонко- или тол­стокишечной), на третьем - закрытие гастростомы. При лечении желчно-каменной бо­лезни, осложненной механической желтухой, целесообразна ликвидация вначале меха­нической желтухи с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), чрес­кожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧПХС) или лапароскопической холецистостомии (ЛХС). По ликвидации желтухи, холангита и холемической токсемии выполняют холецистэктомию, операцию на протоках. Такая тактика позволила снизить послеоперационную летальность с 11 до 5,5%.

Объем и травматичность операции обусловлены характером заболевания, време­нем выполнения, видом и длительностью наркоза и т.д.

Различают операции:

- малого объема и травматичности;

- среднего объема и травматичности;

- большого объема и травматичности.

К операциям малого объема и травматичности можно отнести типичную аппендэктомию при неосложненном остром аппендиците, грыжесечение при нео­сложненных наружных грыжах живота и т.п. Длительность их составляет не более одного часа.

К операциям среднего объема и травматичности относятся холецистэктомия по поводу неосложненной желчно-каменной болезни, резекция желудка, грыжесечение при больших послеоперационных грыжах, спленэктомия и т.д. Как правило, использу­ется типичная техника; длительность операции в пределах двух-трех часов.

Операции большого объема и травматичности, как правило, выполняются при значительном распространении патологического процесса, нарушенных топографо-ана­томических взаимоотношений органов и тканей. Они длительны, сопровождаются вскры­тием просветов полых органов. Примером таких вмешательств являются реконструк­тивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке, толстой кишке, при спаечной болезни, огромных грыжах, эзофагопластика и др.

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным относятся такие показания, когда только операция может спасти жизнь больного или пострадавшего (острые заболевания и повреждения органов брюш­ной полости, рак).

Относительными показаниями являются такие заболевания, которые не пред­ставляют непосредственной угрозы для жизни больного, но результаты оперативного лечения лучше, чем консервативного (неосложненные грыжи, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, хронический аппендицит и др.).

Определение показаний к операции и противопоказаний к ней очень ответственно, так как ошибки нередко заканчиваются смертью больных. Противопоказана операция при неоперабельности. О неоперабельности говорят тогда, когда при злокачественных опухо­лях любого органа, в том числе и брюшной полости, имеют место распространение опухо­ли на соседние органы или отдаленные метастазы.

Что же такое предоперационная подготовка? Это система мероприятий, на­правленных на профилактику осложнений как во время операции, так и после нее. Ос­новная задача предоперационного периода заключается в определении нарушенных функций организма, коррекции их, повышении резервных возможностей организма, профилактике инфекционных осложнений. Перед операцией нужно учесть и возмож­ную кровопотерю. Таким образом, учет возможных опасностей операции, профилакти­ка их и являются основой предоперационной подготовки больного. Она включает сле­дующие важные моменты:

- постановку диагноза, определение показаний к операции, характер и объем ее, способ обезболивания;

- выявление имеющихся осложнений заболевания и сопутствующей патологии;

- определение состояния функций органов и систем, степени их нарушения;

- ликвидацию или улучшение нарушенных функций и систем лечебными мероп­риятиями, в том числе сопутствующих заболеваний и осложнений;

- увеличение иммунобиологической силы организма больного;

- проведение лечебных мероприятий, уменьшающих опасность инфекции.

Постановка диагноза и определение показаний к операции - один из важней­ших моментов предоперационного периода. Правильность диагноза, адекватность опе­рации определяют исход заболевания. В настоящее время благодаря научно-техничес­кому прогрессу расширились возможности распознавания хирургических болезней пу­тем применения новых методов исследования, таких как УЗИ, радиоизотопное сканирование, КТ, эндоскопические способы и т.п. Однако основными являются обще­клинические и лабораторные методы обследования. Правильный диагноз устанавлива­ется при знании симптомов заболевания и умении собрать все нужные данные и пра­вильно оценить их. Лишь последовательное клиническое обследование больного в со­вокупности с лабораторными данными и результатами специальных методов исследо­вания позволяет избежать ошибок.

Все звенья клинического обследования больного - выяснение жалоб, анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение гемодинамики (пульс, арте­риальное давление) - должны выполняться последовательно, без торопливости. Уже эти данные позволяют поставить диагноз, а лабораторные и специальные исследования подтвердят или отвергнут его. Недоучет данных клинического обследования лежит в основе ошибочного диагноза. Например, хирурги, как правило, при рихтеровском ущем­лении ставят диагноз острой кишечной непроходимости. Лишь при лапаротомии выяс­няют причину ее - пристеночное ущемление кишки, наиболее часто при бедренной гры­же. Если бы пальпация живота проводилась по всем правилам, с обязательной пальпа­цией наружных колец грыжевых ворот, то диагноз ущемленной бедренной грыжи не был бы труден до операции.

Однако пренебрегать и специальными методами диагностики не следует, так как они помогают врачу не только уточнить диагноз, но провести и дифференциальный диаг­ноз с другими заболеваниями, т.е. избежать диагностических ошибок. Кроме того, лабора­торные, рентгенологические, функциональные, эндоскопические, гистологические и мно­гие другие специальные методы исследования в совокупности позволяют определить сте­пень выраженности изменений органов и систем организма, зависящих как от хирургического заболевания и его осложнений, так и наличия сопутствующей патологии.

Задача предоперационной подготовки заключается в установлении, коррекции выявленных нарушений. Объем и сущность предоперационной подготовки должны про­водиться с учетом характера заболевания, выраженности расстройств функций органов и систем, характера и тяжести оперативного вмешательства, а также с учетом индиви­дуальных особенностей организма.

Кроме индивидуальной подготовки, можно выделить обязательные (или общие) для всех больных мероприятия: хороший сон накануне операции, очистительная клиз­ма и гигиеническая ванна или душ, бритье операционного поля в день операции, диета накануне и голод в день операции и т.д.

Особенно важно учитывать состояние отдельных органов и систем, которые во время операции имеют повышенную нагрузку.

Нервная система всегда страдает от боли и нарушения сна, страха перед опера­цией, мучительных переживаний больного. Любой врач должен знать требования деон­тологии, но особенно это относится к хирургу. Хирург должен быть максимально вни­мательным, гуманным, так как любая хирургическая манипуляция или операция связа­на с болью, переживанием и страхом больного. Операция - это всегда активное вмеша­тельство в жизнь больного. Потому-то ошибки в диагностике влекут за собой тактичес­кие ошибки, которые не только уменьшают возможность выздоровления, но нередко приводят к летальному исходу. Нужно помнить правило: «Не делай больному того, что не сделал бы себе и своим близким при тех же условиях». Понятно, что нет больных, равнодушных к предстоящей операции, хотя внешняя реакция их различна.

Задача врача не только разобраться в особенностях нервной системы больного, но всеми методами укрепить его веру в благоприятный исход вмешательства, чтобы боль­ной не преувеличивал опасность и трудности операции. Конечно же, грубейшей ошиб­кой является нарушение деонтологии, когда, например, при клинических разборах со студентами уточняется у постели больного процент послеоперационной летальности после операции, которую предстоит перенести больному.

Для производства оперативного вмешательства всегда требуется согласие боль­ного, за исключением случаев, когда больной находится в бессознательном состоянии. В таком случае врач обязан предпринять все необходимое для спасения жизни больно­го, сделать об этом соответствующую запись в истории болезни. За детей до 16 лет со­гласие на операцию дают родители, за психических больных - опекуны.

В представлении больного операция должна быть легко переносимой. Для врача же любая операция всегда есть серьезное вмешательство с определенными опасностями и рис­ком для больного, которые хирург должен предвидеть заранее и предупреждать.

При любой операции есть опасности, связанные с обезболиванием, возникнове­нием кровотечения, развитием шока, инфекции, повреждением жизненно важных орга­нов и т.д. Все эти осложнения наиболее часто развиваются при экстренных операциях, когда на подготовку отводится мало времени - несколько часов или минут, а иногда, в экстремальных ситуациях, даже секунд. Например, при профузном кровотечении (вслед­ствие разрыва печени или селезенки, прервавшейся трубной беременности) одновре­менно проводятся реанимационные мероприятия и операция.

Недоучет возможных осложнений уже при наркозе таит ряд опасных осложне­ний. Так, при вводном наркозе с целью интубации трахеи введение миорелаксантов при неопорожненном желудке может привести к регургитации желудочного содержимого, вплоть до асфиксии, а после операции - к развитию аспирационной пневмонии.

Объем кровопотери во время операции может быть минимальным или значи­тельным, что зависит как от заболевания, так и от объема операции. При некоторых операциях избежать кровопотери не удается даже при использовании всех технических приемов (например, при резекции печени по любой методике - типичной или анатоми­ческой, с перевязкой сосудов в области ворот печени или атипичной с предваритель­ным наложением провизорных гемостатических швов). И даже при использовании осо­бого инструментария (в клинике хирургических болезней СибГМУ криоультразвуково­го или криовиброскальпеля, в других клиниках - лазерного или плазменного скальпеля) имеет место значительная кровопотеря. При этом важны не только степень кровопоте­ри, но и связанные с ней гемодинамические расстройства. Поэтому в дооперационном периоде хирург должен учитывать это и полностью компенсировать анемию перелива­нием крови, назначением препаратов, усиливающих гемопоэз (препараты железа, гемостимулин, витамин В₁₂ и т.д.). В экстренных ситуациях, при профузных кровотечениях, например в случае прерывания трубной беременности, повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка), переливание крови осуществляется как до операции, так во время нее и после операции, при этом проводится и реинфузия крови, излившейся в момент операции.

Больные с выраженной анемией плохо переносят операцию, у них нередко разви­ваются шок, гипоксемия, а после операции вследствие плохой регенерации часты гной­ные осложнения.

Опасность инфицирования операционной раны, брюшной полости, несмотря на строжайшее соблюдение всего комплекса правил асептики, антибиотикотерапии, не умень­шается, а число гнойных осложнений увеличивается. При операциях малого объема и травматичности (грыжесечение, аппендэктомия при неосложненных формах) частота гнойных осложнений составляет от 0,5 до 2,5%, при операциях среднего объема и травматичности она увеличивается до 22%, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста (в 3,5 раза выше, чем у больных моложе 60 лет). Операции большого объема и травматичности сопро­вождаются послеоперационными осложнениями у 45-60% больных.

Важнейшим принципом профилактики этих осложнений является борьба с гос­питальной и хирургической инфекцией. Огромное значение в профилактике госпиталь­ной инфекции имеют методы подготовки больного, направленные на стимуляцию как общей неспецифической, так и специфической сопротивляемости организма. Общая резистентность организма повышается коррекцией выявленных нарушений обмена ве­ществ, улучшением функций органов и систем. Специфическая сопротивляемость орга­низма больного повышается путем назначения биологических препаратов (гамма-гло­булин, иммунные сыворотки, вакцины, анатоксин и т.п.).

Важно и профилактическое применение антибиотиков в абдоминальной хирур­гии, но не для устранения последствий плохой асептики. Главной целью профилакти­ческой антибиотикотерапии является создание высокой концентрации антибиотиков в тканях во время оперативного вмешательства. Для этого применяется внутривенное введение антибиотика при вводном наркозе. При «условно-чистых» операциях целесо­образно провести короткий курс (за 48 ч до операции). При «загрязненных» и «гряз­ных» операциях лечение антибиотиками необходимо проводить до полного исчезнове­ния клинических проявлений инфекции. При плановых операциях нужно учитывать микрофлору разных отделов пищеварительного тракта: при операциях на желудке на­значать цефалоспорины, на толстом кишечнике - метронидазол и цефалоспорины или аминогликозиды.

В момент операции хирург должен использовать и другие меры предупреждения инфекции:

- прецизионные методы оперирования с помощью специальных инструментов и оптики;

- наложение непрерывных швов не только на органы желудочно-кишечного трак­та, но и все слои раны с помощью атравматических игл синтетическими нитями; снима­ют их с подкожно-жировой клетчатки на 3-4-е сутки, с кожи - на 7-10-е сутки, а с апо­невроза - на 12-14-е сутки;

- изолировать ткани операционной раны от брюшной полости не салфетками (в нашей клинике, вы видели, они смачиваются 0,5%-ным раствором хлорамина или хлоргексидина), а специальной резиновой пленкой;

- тщательное промывание раны для удаления разрушенных клеток операцион­ных доступов антисептическими растворами с помощью специальных аппаратов под давлением;

- тщательная санация брюшной полости при перитонитах большим количеством (до 10 л) антисептиков с помощью специальной аппаратуры, позволяющей удалять па­тологические образования с сохранением белков, электролитов и т.п.

Таким образом, уже до операции и во время нее проводится профилактика воз­можных инфекционных осложнений со стороны раны и брюшной полости.

Опасность повреждения жизненно важных органов не исключена почти при любой операции. Даже при выполнении типичных операций, таких как аппендэктомия, возможно повреждение подвздошных сосудов со смертельным кровотечением, при гры­жесечении паховой грыжи - ущемление элементов семенного канатика с последующей атрофией яичка и потерей детородной функции. При холецистэктомии опасно повреж­дение элементов гепатодуоденальной связки и т.д. Только знание анатомии, топографо­анатомических взаимоотношений, значительно измененных в результате заболевания, помогает избежать таких грозных осложнений.

Естественно, все это должен знать врач, как хирург, так и анестезиолог, чтобы предупредить эти осложнения во время и после операции, но не больной. Больному необходимо назначать седативные, снотворные препараты, транквилизаторы.

Сердечно-сосудистая система. Если операция небольшого объема и нет сердечно­-сосудистых расстройств, то подготовки этой системы не требуется. При функциональных расстройствах проводится лечение под контролем терапевта. Особое внимание нужно уде­лять больным с повышенным артериальным давлением, но применение в дооперационном периоде сильных гипотензивных средств противопоказано. Нежелательна и резкая отмена ранее принимаемых препаратов. Артериальное давление лучше поддерживать на уровне рабочего давления больного. До операции важно оценить компенсаторные возможности системы кровообращения, сократительную способность миокарда. Учитывают наличие в анамнезе ревматизма, ИБС, перенесенного инфаркта миокарда, приобретенного порока сер­дца и т.д. ЭКГ дополняет данные клинических проявлений, уточняет диагноз ИБС и нали­чие склеротических изменений в миокарде, а также выявляет наличие или отсутствие оча­говых изменений, постинфарктных рубцов. Все это не является основанием для отказа от операции, но требует назначения коронаролитиков и препаратов, уменьшающих потребле­ние кислорода миокардом (курантил и др.).

Если возникает необходимость операции через 3-6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда и велика опасность повторного инфаркта после операции, то необходимо проведение интенсивной терапии и динамического наблюдения в течение 12­14 дней. Направленное лечение нарушений ритма сердца позволяет переносить самые тяжелые оперативные вмешательства.

Недостаточность кровообращения мозга, перенесенные ранее инсульты повы­шают риск операции. Предоперационная подготовка, направленная на повышение ре­зервов кровообращения, правильный выбор обезболивания, адекватная оксигенация после операции позволяют и у этих больных выполнить необходимое оперативное вме­шательство.

Наряду с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы необходимо учиты­вать основные показатели гомеостаза, прежде всего ОЦК, а также плазменного объема (ПО) и эритроцитарного объема (ЭО). Изменения частоты пульса и величины артери­ального давления на острую гиповолемию наступают не сразу, а при снижении ОЦК примерно на 25-30%. Поэтому более информативно определение шокового индекса. Если отношение пульса к систолическому артериальному давлению равно 1, то дефи­цит ОЦК равен 25%, т.е. уже требуется коррекция.

Классификация гиповолемии у хирургических больных

«Белое пятно» - надавливание на тыл кисти или сдавливание мочки уха. В норме восстановление цвета кожи наступает через 1-3 с. Увеличение этого времени указывает на гиповолемию и вследствие этого - нарушение микроциркуляции.

Органы дыхания. В послеоперационном периоде легочные осложнения наблю­даются в 5-10% случаев и сопровождаются высокой летальностью. Поэтому при плано­вых операциях необходимо ликвидировать острые и хронические воспалительные про­цессы верхних дыхательных путей и придаточных полостей, санировать бронхиальное дерево при хроническом бронхите. Нормальное, глубокое дыхание должно быть во все периоды лечения: до, во время и после операции. Надо научить больного правильно дышать, а также откашливаться и делать лечебную гимнастику. Необходимо учитывать профессиональные вредности, длительность и интенсивность курения, заболевания и травмы грудной клетки, плевры, легких.

Астма и астматический бронхит требуют проведения лечебных мероприятий в доо­перационном периоде и выбора анестезиологического пособия таким образом, чтобы пре­дупредить возникновение астматического приступа или тотального бронхиолоспазма.

Быстрая утомляемость, одышка во время ходьбы и при движениях, учащение дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз кожных и слизистых покро­вов указывают на снижение резервов внешнего дыхания. Для оценки их можно исполь­зовать простой тест, анализируя реакцию больного на подъем по лестнице с этажа на этаж. Подъем по двум маршам лестницы в обычном темпе без учащения дыхания и выраженной одышки свидетельствует о достаточности дыхательных и гемодинамичес­ких резервов. Нормализация пульса и частоты дыхания через 2-3 минуты после этой нагрузки также указывает на возможность выполнения даже тяжелой операции.

Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе) и Саабразе-Генча (на выдохе) позво­ляют в какой-то мере судить о состоянии функции дыхания, но объективным методом является определение ЖЕЛ (жизненной емкости легких) способом спирографии и на­пряжения газов артериальной крови: 0₂, С0₂.

Вводно-электролитный гомеостаз. Нарушение вводно-электролитного баланса в дооперационном периоде обусловлено потерями воды и солей под влиянием заболева­ния, нарушениями их перемещения внутри организма. Перемещение жидкости зависит от капиллярного давления (КД), капиллярно-осмотического давления плазмы (КОД), а последнее - от состава ее белков и белкового состава тканей. Белковый состав тканей определяет интерстициальное КОД и тканевое давление (ТД) жидкости. В норме соот­ношение плазменного и интерстициального секторов составляет 1:3.

При острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости нарушения водного равновесия проявляются клинически отчетливо. При быстрой потере жидко­стей развиваются внеклеточная дегидратация, которая характеризуется признаками гиповолемии: бледность, частый пульс, венозная и артериальная гипотония. Нарушает­ся моторика желудочно-кишечного тракта в результате спазма, появляются тошнота, рвота, снижается диурез. При осмотре больного отмечают сухость и снижение тургора кожи, сухость языка, но жажда отсутствует. Повышается концентрация гемоглобина крови, незначительно - остаточного азота, но имеет место низкий удельный вес мочи.

Клеточная дегидратация возникает при значительных потерях жидкости и недо­статочном поступлении воды, затрудненном выведении солей из организма. Клинически это проявляется мучительной жаждой и значительным снижением массы тела. Жажда по­является при потере 2% массы тела. Сухость слизистых без сухости кожи и снижения тур­гора ее. Не бывает тошноты и рвоты, нет расстройств желудочно-кишечного тракта. При потере воды в объеме 5-6% от массы тела появляются резкая слабость, апатия, сонливость, адинамия. Повышается температура тела при отсутствии гнойного очага. При потере воды в объеме 7-10% и больше от массы тела у больного запавшие глаза, снижен тургор кожи. Появляются психозы, галлюцинации, периодически расстройства ритма дыхания. В терми­нальной стадии развивается кома. Лабораторно: нормальные показатели гематокрита, кон­центрации гемоглобина и плазмы белков, повышена концентрация натрия и калия, мочеви­ны и остаточного азота. Диурез снижен, высокий удельный вес мочи (более 1030-1040).

Внеклеточная гипергидратация возникает при патологической задержке жид­кости в организме в связи с усилением ее реабсорбции почками (сердечная недостаточ­ность, циррозы печени) при нарушении выделительной функции почек или вследствие повышенной сосудистой проницаемости при гипоксии или интоксикации. Тяжелая сте­пень гипергидратации сопровождается отечным синдромом с общими и периферичес­кими отеками, транссудатами в серозных полостях (гидроторакс, асцит), признаками венозного застоя. При оценке электролитных расстройств учитывается содержание Na+, K+, хлоридов. Потеря N+ соответствует синдрому внеклеточной дегидратации, а избы­ток проявляется симптомами внеклеточной гипергидратации.

При значительном снижении К появляются сонливость, апатия, слабость, зас­тойные явления в легких, задержка мокроты в бронхиальном дереве, сердечная недо­статочность, атония желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Имеют место ха­рактерные изменения на ЭКГ.

Изменение содержания хлоридов - чаще дефицит при нарушении питания и усиле­нии потерь внеклеточной жидкости. Потеря ведет к недыхательному алкалозу и усиливает выделение К+ с мочой. Примером расстройств обмена солей может быть стеноз желудка. Иногда больные поступают в состоянии хлоропривной тетании: без сознания, в судорогах. Внутривенное вливание 10%-ного хлорида натрия выводит из этого состояния.

Выявлять электролитные нарушения необходимо в дооперационном периоде, что­бы хоть частично скорригировать их в процессе подготовки, особенно при тяжелой сте­пени, сопровождающейся нарушениями функций дыхания и кровообращения. Дефи­цит натрия устраняется вливанием изотонических или гипертонических растворов хло­рида натрия. Дефицит калия корригируется внутривенным введением растворов хлорида калия в растворе глюкозы с инсулином в экстренной хирургии. При подготовке к плано­вым операциям целесообразен энтеральный путь введения - диета, богатая солями ка­лия: творог, фруктовые соки с мякотью, сухофрукты и их отвары (чернослив, изюм, ку­рага); такие препараты как панангин, оротат калия.

Не менее важное значение имеет состояние кислотно-основного равновесия (КОР). При ацидозе развивается накопление молочной кислоты, чаще вследствие нарушения функции дыхания (гипоксический метаболический ацидоз). Но возможен и недыхатель­ный ацидоз при нарушениях вводно-электролитного баланса. Степень выраженности ацидоза может быть разной: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенси­рованной. Ацидоз сопровождается нарушением функции сердца, печени, кишечника, почек, усиливаются метаболические расстройства. При декомпенсированном сахарном диабете может развиваться кетоацидоз: высокое содержание сахара в крови и моче, кетоновые тела в моче. Почечный ацидоз развивается при недостаточности кислотно­выделительной функции почек.

Дефицитный ацидоз отмечается при больших потерях оснований, например при наличии высоких свищей тонкого кишечника. Развивается постепенно, по мере исто­щения больного появляется дефицит К+, Mg++, Са++. Терапия должна быть патогенети­ческой (оперативное лечение свища), а для коррекции перед операцией используют 5%- ный раствор гидрокарбоната натрия.

Метаболический алкалоз возникает на фоне избытка лактата в организме, как правило, сменяет метаболический ацидоз при гипоксиях.

Стероидный алкалоз возникает при опухолях надпочечников или длительном назначении гормонов, а также при длительной потере желудочного сока вследствие многократной рвоты или продолжительного дренирования желудка.

Определяющим в коррекции КОР перед операцией будет стабилизация легочного газообмена, гемодинамики, вводно-электролитных расстройств.

Дооперационные гуморальные нарушения усугубляют течение заболева­ний органов брюшной полости, а иногда, приобретают решающее значение в их развитии и исходе.

Патологическое действие гуморальных нарушений определяется видом токсическо­го вещества, образующегося в организме. По аналогии с экзогенными токсическими веще­ствами эти токсические вещества называют эндогенными, а интоксикацию - эндогенной (ЭИ). Вне зависимости от причин ЭИ выделяют две фазы в ее клиническом течении:

- фазу активации основных систем жизнеобеспечения;

- фазу тяжелых изменений жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), основных обменных процессов на фоне психического и двигательного угнетения. Развива­ются дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточности.

По механизму развития различают обменную, ретенционную, резорбционную ЭИ и интоксикацию при инфекционных процессах.

Обменная ЭИ развивается вследствие нарушений тканевых обменных процес­сов под влиянием гипоксии, нарушения углеводного, белкового обмена, при эндокрин­ных нарушениях, авитаминозах, некробиотических процессах.

Ретенционная ЭИ обусловлена поступлением продуктов распада тканей, содер­жимого кишечника, раневой поверхности, из очагов гнойно-гнилостного воспаления и т.п., т.е., имеет место поступление в кровь токсических продуктов при повреждениях или воспалениях.

ЭИ при инфекционных процессах развивается вследствие поступления токси­нов бактерий, вирусов или простейших.

В абдоминальной хирургии имеет место сочетание разных видов ЭИ, чаще резорбционной и инфекционной, но нередко виды ЭИ последовательно сменяют друг друга в процессе развития болезни.

Уменьшение ЭИ в период предоперационной подготовки зависит от возможности патогенетического воздействия - опорожнения желудочно-кишечного тракта, гнойных по­лостей путем активного или пассивного дренирования, подавления инфекции. Важную роль играет детоксикация: гемодилюция с форсированием диуреза, лимфосорбция и др.

О степени выраженности ЭИ судят по степени выраженности нарушений функ­ций органов и систем, а также по степени нарушения функции печени.

Определение функции печени перед операцией важно не только для выяснения степени ЭИ, но и для коррекции этих нарушений. При наличии хронической, тем более ОПН, риск операции увеличивается во много раз, поэтому является обязательным ис­следование функционального состояния печени с помощью лабораторных тестов, РГГ (реогепатографии), сцинтиграфии с использованием радиоактивного золота, бенгальс­кого розового и т.д. (в плановой хирургии).

Даже при нормальной функции печени в процессе подготовки к операции, после нее одно лишь ограничение приема пищи приводит к уменьшению или исчезновению запасов гликогена в печени, а снижение содержания сахара в крови уменьшает репара­тивные процессы. Особенно это заметно у тяжелых, истощенных больных; им показано введение растворов глюкозы с инсулином и комплексом витаминов С и группы В. Улуч­шаются функции печени при назначении сирепара, эссенциале, витогепата и др.

Вне зависимости от характера операции необходимо учитывать состояние функ­ций желудочно-кишечного тракта. Наличие гастритов, дуоденитов, хронических холе­цистита и панкреатита всегда сопровождается расстройством пищеварения и приводит в первую очередь к белковой недостаточности. Она, как правило, проявляется анемией, снижением содержания общего белка и диспротеинемией, т.е. снижением содержания альбумина и увеличением фракции глобулинов. Белковая недостаточность усугубляет­ся и нарушениями функций печени. Все белки образуются в печени. Такие белки, как протромбин, фибриноген, являются компонентами свертывающей системы, специфи­ческие и неспецифические иммуноглобулины отражают силу защитной реакции орга­низма. Отсюда понятна важность нормализации или хотя бы компенсации нарушенно­го белкового обмена в предоперационном периоде. Целесообразно назначение одногруппной плазмы, альбумина, белковых гидролизатов и др.

Пожалуй, самым грязным местом в человеческом организме является полость рта. Она содержит многочисленные, в том числе и патогенные, микробы. Особенно инфицирована ротовая полость при тонзиллитах, синуситах, кариесе зубов. После опе­рации на органах живота снижается саливация, что ухудшает естественную очистку полости рта. Все это может привести к развитию осложнений - паротита, стоматита, глоссита. Поэтому санация полости рта обязательна.

Перед операцией необходимо очистить кишечник, но только не слабительными, которые обезвоживают организм и снижают кишечную моторику, а очистительными клизмами (в плановой хирургии).

А как же быть в экстренной абдоминальной хирургии? Врач должен помнить, что если при механической кишечной непроходимости очистительная клизма, вплоть до сифонной, патогенетически обоснована, то абсолютно противопоказана при остром ап­пендиците, прободной язве, ущемлённой грыже и т.п.

Любые операции на органах живота и брюшной стенки должны выполняться при пустом желудке. В плановой хирургии это достигается определенной диетой. Накануне операции: обед - жидкая пища, ужин - лишь питье. В день операции не разрешается и питье. Но при ряде заболеваний, например стенозе желудка язвенной или опухолевой природы, необходима ежедневная аспирация не только желудочно­го содержимого, но и промывание желудка растворами антисептиков (фурацилина, марганцевокислого калия и др.). В экстренной хирургии целесообразно опорожне­ние желудка с помощью зонда, особенно при рвоте, когда необходимо поставить назогастральный зонд.

Почки. При всех заболеваниях за счет интоксикации страдает функция почек, а при значительной инфузионной терапии, переливании крови, белковых препаратов, да и вообще любых лекарственных препаратов нагрузка на них возрастает. Поэтому изуче­ние функции почек обязательно.

Кожа. Перед операцией необходим тщательный осмотр кожных покровов, что позволяет выявить ряд ее заболеваний (экзема, пиодермия, фурункулез и др.), наличие ссадин, царапин, которые требуют лечения. В этой связи плановые операции отклады­ваются на более поздние сроки. В экстренной хирургии операции и лечение кожных покровов проводятся одновременно. Патология кожи способствует большей частоте послеоперационных осложнений. Бритье с целью подготовки операционного поля нуж­но проводить утром в день операции.

Окончательное решение об операбельности принимают хирург и анестезиолог. Изучение функционального состояния органов и систем перед операцией, мероприя­тия, направленные на компенсацию этих нарушений, обобщаются в виде оценки опе­рационного риска, которому больной подвергается во время операции, обезболивания и на протяжении раннего послеоперационного периода. Оценку осуществляют по сум­ме баллов, которая зависит от объема операции, характера хирургической патологии, сопутствующих заболеваний, возраста больного.

Оценка объема операции, баллы:

- небольшого объема - 1;

- среднего объема - 2;

- значительного объема - 3.

Оценка характера патологии, баллы:

- неосложненная хроническая патология, доброкачественные новообразования - 0,5;

- неосложненная острая патология - 1;

- злокачественные новообразования - 1,5;

- крайне тяжелые осложнения хирургической патологии (перитонит, тяжелая ане­мия и др.) - 2,0.

Оценка сопутствующих заболеваний, баллы:

- функционального характера - 0,5;

- с органическими изменениями (например, ИБС со стенокардией напряжения и покоя) - 1,0;

- сочетание органических изменений со стойкими функциональными изменения­ми (тяжелая форма сахарного диабета, состояние после инфаркта и др.) - 2,0.

Оценка возраста, баллы:

1. Молодой и средний (до 50 лет) - 0,0.

2. Переходящий (51-60 лет) - 0,5.

3. Пожилой (61-70 лет) - 1,0.

4. Старческий (старше 70) - 1,5.

При 1-й степени операционного риска сумма баллов 1,5-2,0.

При 2-й степени операционного риска сумма баллов 2,5-3,0.

При 3-й степени операционного риска сумма баллов 3,5-5,0.

При 4-й степени операционного риска сумма баллов 5,5-6,5.

При 5-й степени операционного риска сумма баллов 7,0-9,5.

Чем выше степень операционного риска, тем выше частота развития после­операционных осложнений, которая возрастает в геометрической прогрессии. Так, при 3-й степени операционного риска она составляет 19%, при 4-й степени - 37,5%, а при 5-й степени - до 79,5%, летальность при этом » 30%.