Осложнения острого аппендицита

Рассмотренные в предыдущей лекции клинические формы острого аппендици­та - катарального (простого) и деструктивного (флегмонозного, гангренозного, перфо­ративного) могут сопровождаться осложнениями.

К наиболее частым осложнениям относят:

- местный и разлитой перитонит;

- аппендикулярный инфильтрат;

- абсцессы: подвздошный, межкишечный, подпеченочный, тазовый, псоас-гнойник, паранефрит (рис. 251);

- пилефлебит и даже сепсис.

Рис. 251. Схема локализации абсцессов брюшной полости

Без оперативного лечения исходы острого аппендицита могут быть следующими: 1) крайне редко простой аппендицит полностью купируется; 2) образуется аппендику­лярный инфильтрат; 3) воспалительный процесс прогрессирует, происходит развитие местного неограниченного или ограниченного перитонитов (абсцессов), разлитого гной­ного перитонита. При остром аппендиците обязательна операция. Из этого следует, что основной причиной осложненных форм заболевания является несвоевременное опера­тивное лечение вследствие поздней обращаемости больных за медицинской помощью. В клинику хирургических болезней СибГМУ треть больных поступает в первые сутки заболевания. У них, как правило, нет осложнений; выписка после аппендэктомии на 7­8-е сутки. Однако около 70% больных поступают в клинику на вторые сутки, иногда через 2-3 суток, часто после самолечения (в лучшем случае - прием но-шпы, но нередко анальгина, баралгина, иногда в инъекциях). В отдельных случаях причиной позднего обращения являются диагностические ошибки на разных этапах медицинской помо­щи - как врачей скорой помощи, так и хирургов.

Самое частое осложнение аппендицита - это местный перитонит (Peritonitis localis). По характеру выпота он преимущественно серозный, но может быть фибринозным и даже гнойным. Случаи серозного перитонита отмечены и при катаральном аппендиците, но, как правило, местные перитониты проявляются чаще при деструктивных формах.

Клинические проявления местного перитонита аппендикулярного происхожде­ния аналогичны таковым острого аппендицита, но выраженность их ярче. Боли локали­зованы в правой подвздошной области, постоянно усиливаются, чаще наблюдается рво­та, температура повышена, пульс учащен. Язык густо обложен белым налетом, при гной­ном перитоните суховат. Более заметно, чем при неосложненном аппендиците, ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания в нижних отделах; при пальпа­ции - выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, часто положительны симптомы Иванова, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Воскресенского. Лейкоцитоз, ускорена СОЭ. Таким образом, локальные признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области в какой-то мере под­тверждают острый деструктивный аппендицит.

Принципы лечения таких больных те же, что и при остром аппендиците: срочная операция. Подготовка к ней аналогична описанной в главе «Острый аппендицит», но желательно еще до операции парентерально ввести антибиотики широкого спектра дей­ствия (ампициллин, канамицин и др.). Предпочтительно общее обезболивание, хотя воз­можно достичь совершенного обезболивания и местной инфильтрационной анестези­ей. При серозном перитоните вскрытие брюшной полости производят типичными ап­пендикулярными доступами. Выпот прозрачный, без запаха, прилегающие к отростку петли кишечника, сальник, брюшина с инъецированными сосудами. При флегмоноз­ном аппендиците выпот мутноватый, в большей степени изменены серозный покров и париетальная брюшина: гиперемия, нити фибрина. Гангренозный аппендицит сопро­вождается выпотом гнойного характера, имеют место наложения фибрина на серозных оболочках, рыхлые спайки между отростком, прилежащими петлями кишечника, саль­ником. Выпот может быть с колибациллярным запахом; его обязательно направляют на определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. В процессе аппендэктомии выпот осушивается с помощью салфеток или электроотсосом. Брюшная по­лость санируется раствором антисептиков (фурацилин, 2% -ный хлорамин и др.) в обла­сти подвздошной ямки.

При серозном перитоните брюшная полость ушивается с оставлением микроирригатора для введения антибиотиков, а при гнойном - дополнительно дренируется «сигаретным» тампоном. Показаниями для дренирования «сигаретным» тампоном, кроме гнойных перитонитов, являются: невозможность полного удаления червеобразного отростка, ненадежность перитонизированной культи червеобразного отростка при выраженных инфильтративных изменениях слепой кишки, абсцессы брюшной полости, а также неостановленные капиллярные кровотечения из окружающих тканей. В последнем случае дренаж выполняет функцию тампона для остановки кровотечения, тампон удаляется на 5­6-е сутки после операции, одновременно назначаются и гемостатические препараты (раствор аминокапроновой кислоты, хлорида кальция, викасол, витамин С и др.).

Микроирригатор удаляют на 4-е сутки, заживление при этом первичное, тампон - на 5-е сутки, заживление происходит вторичным натяжением. Исходы благоприятны, больные выписываются через 8-10 дней. При заживлении раны вторичным натяжением выше вероятность развития в отдаленные сроки послеоперационных грыж.

Более грозным осложнением деструктивного, как правило, прободного, аппендицита является разлитой перитонит. Больные поступают в хирургическую клинику уже в крайне тяжелом состоянии, через много дней после начала болезни, иногда с симптомами интоксикационного шока. Именно разлитой перитонит является основной причиной смерти при остром аппендиците (по нашим данным, 0,21%). Особенно тяжело протекает перитонит у людей преклонного возраста из-за сниженных защитных сил, наличия тяжелой сопутствующей патологии. Среди причин разлитого перитонита острому аппендициту отводится первое место. Больные жалуются на постоянные боли в животе разлитого характера, частую рвоту, отрыжку, жажду, вздутие живота, задержку стула и газов. Отмечаются бледность кожных и слизистых покровов, одышка, тахикардия.

Имеют место сгущение крови, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В моче находят белок, единичные свежие и выщелочен­ные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (признаки токсического поражения почек). Нарушены белковая, антитоксическая, мочевинообразовательная функции печени, отмечается повышение показателей фибриногена, ПТИ.

Больные с разлитым перитонитом нуждаются в экстренной операции. Интенсив­ная предоперационная подготовка проводится с участием анестезиолога и терапевта. Обязательны постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, детоксикация (гемодилюция с форсирова­нием диуреза), коррекция сердечной деятельности, введение гормонов, выполнение двухсторонней паранефральной блокады. Эти действия лучше производить в процессе операции, которая должна выполняться под интубационным наркозом из срединного доступа. Кроме аппендэктомии (устранения причины перитонита), аспирируется гной­ный экссудат из брюшной полости. Полость промывается большим количеством (10 лит­ров и более) раствора антисептиков.

Методы завершения операции различны, но предварительно целесообразно вы­полнить новокаиновую блокаду корня брыжейки (профилактика пареза кишечника). Брюшную полость зашивают послойно наглухо, но при этом делают контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях с дренированием «сигаретными» тампонами или дренажными трубками.

В послеоперационном периоде требуется интенсивная терапия, направленная на борьбу с инфекцией, интоксикацией, парезом желудочно-кишечного тракта. Необходи­мы коррекция функций многих систем, восстановление защитных сил организма, про­ведение профилактики послеоперационных осложнений. Лечение длительное. Возможно развитие гнойников брюшной полости, спаечной болезни, послеоперационных грыж и других осложнений.

Аппендикулярный инфильтрат - одна из форм осложнений острого аппендицита, когда экстренная операция противопоказана и выполнение аппендэктомии считается грубой тактической ошибкой. Аппендикулярный инфильтрат развивается вследствие хороших пластических свойств брюшинного покрова и отграничивающих свойств сальника; он представляет собой воспалительную «опухоль» (конгломерат), состоящую из воспаленного (чаще деструктивного) червеобразного отростка, слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишечника, сальника. Это осложнение острого аппендицита свойственно пожилым людям, у которых оно встречается в 5-6 раз чаще, чем у молодых. Частота его составляет, по нашим данным, от 2 до 6%, в последние 10 лет - 1,5%. У детей аппендикулярный инфильтрат считается исключительно редкой патологией из-за слабых пластических свойств брюшины, мобильности слепой кишки и недоразвитости сальника.

Как правило, выявляется аппендикулярный инфильтрат при позднем обращении больных за медицинской помощью, обычно на 4-5-е сутки с момента заболевания. Из расспросов больных удается выяснить, что вначале заболевание протекало обычно: боли в эпигастрии или около пупка, реже внизу или по всему животу, сопровождались тош­нотой и рвотой, но были терпимыми, быстро уменьшались (иногда после приема спаз­молитиков, анальгетиков) или проходили вовсе. Постепенно они вновь усиливались, принимали постоянный характер, локализовались в правой подвздошной области, пра­вой половине или нижних отделах живота.

Боли усиливаются при ходьбе, положении на левом боку, кашле. Температура повышается до 38,5°С, вновь возможны тошнота, рвота, задержка стула и газов. При низком (тазовом) положении инфильтрата появляются дизурические симптомы, тенезмы.

При объективном обследовании больных состояние обычно удовлетворительное, но отмечаются учащение пульса, обложенность языка. Живот обычной формы. У худощавых людей, особенно в пожилом возрасте, иногда наблюдаются некоторая асимметрия живота за счет незначительного выстояния брюшной стенки правой подвздошной области, ограни­чение ее в акте дыхания. При пальпации довольно четко определяется опухолевидное обра­зование разных размеров, умеренно болезненное, как правило, неподвижное, с незначи­тельным напряжением мышц и даже слабоположительным симптомом Щеткина-Блюмберга. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, свободная жидкость не определяется, перистальтика кишечника сохранена. Физиологические отправления без рез­ких нарушений. Характерны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Реже инфильтрат может образовываться с первых часов заболевания, но в таких слу­чаях клинические признаки характеризуются яркими симптомами острого аппендицита и обычно не сопровождаются трудностями диагностики. В момент операции выявляется де­структивное воспаление червеобразного отростка с окутыванием его со всех сторон саль­ником. В таком случае необходимо выполнять аппендэктомию с резекцией этой части саль­ника, не отделяя его от отростка во избежание инфицирования брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат, особенно у пожилых людей, при слабой ответной реакции организма, отсутствии лейкоцитоза, нормальной температуре требует проведе­ния дифференциального диагноза с раком слепой кишки. С целью уточнения диагноза целесообразно проведение УЗИ, ирригографии, фиброколоноскопии после курса кон­сервативной терапии.

Консервативное лечение больных с аппендикулярным инфильтратом в течение первых 5 суток после госпитализации заключается в назначении бесшлаковой диеты, режима питания, строгого постельного режима. Местно можно использовать холод - пузырь со льдом 2-3 раза в день по 15-20 минут, затем физиолечение (УВЧ, электрофо­рез с антибиотиками широкого спектра действия, грелка 2-3 раза в день). Антибактери­альная терапия предполагает назначение не только антибиотиков (per os, парентераль­но), но и сульфаниламидных препаратов, лучше растворимых (4%-ный раствор нор­сульфазола внутривенно); применяют также противовоспалительные и противоотечные препараты: аспирин, анальгин с димедролом (инъекции), хлорид кальция 10%-ный по 10 мл с 10 мл 40%-ной глюкозы внутривенно или лучше 1 %-ный раствор 100,0 мл капельно, большие дозы витамина С.

Такая терапия способствует рассасыванию инфильтрата в течение 2-3 недель. При нормализации температуры, количества лейкоцитов, СОЭ, после положительного зак­лючения УЗИ (отсутствие инфильтративных изменений стенок слепой кишки, свобод­ной жидкости или скопления ее в брюшной полости) больные выписываются из хирур­гического стационара, им рекомендуется оперативное лечение через 2-3 месяца. Боль­ному нужно объяснять, что аппендэктомию лучше сделать, не дожидаясь повторных приступов острого аппендицита, именно через 2-3 месяца, во избежание ранних после­операционных осложнений - инфильтратов брюшной стенки и брюшной полости, абс­цессов и т.д. В случае возникновения болей в животе в этот период времени следует срочно вызвать врача скорой помощи для госпитализации в дежурный хирургический стационар и выполнения экстренной операции. Известен случай, когда больной посту­пил в стационар на 5-е сутки после появления болей с клиникой разлитого перитонита; 1,5 месяца назад он был выписан из этого стационара после проведения консерватив­ной терапии по поводу аппендикулярного инфильтрата. Какого же было удивление вра­чей, когда больной объяснил позднее обращение за помощью тем, что операцию сове­товали делать не через 1,5, а через 2-3 месяца, а этот срок еще не наступил. К счастью для больного, после срединной лапаротомии под наркозом, аппендэктомии гангреноз­но-перфоративного червеобразного отростка, санации и дренирования брюшной поло­сти удалось справиться с разлитым перитонитом с помощью внутриаортальных инфу­зий лекарственных препаратов. Выписан через месяц после операции.

Однако не всегда больных аппендикулярным инфильтратом удается излечить кон­сервативной терапией. У 15-20% пациентов инфильтрат не рассасывается (вялотеку­щий аппендикулярный абсцесс), а чаще на фоне проводимого лечения состояние ухуд­шается. Температура повышается до 39°С и более, иногда с ознобом, боли в животе усиливаются, становятся постоянными в зоне инфильтрата, резко усиливаются при паль­пации, смене положения тела, кашле, натуживании. Напряжение мышц возрастает, вы­ражен симптом Щеткина-Блюмберга, нередко в проекции инфильтрата появляются флюктуация, даже отечность и гиперемия кожи (редко, в запущенных случаях). Нарас­тают признаки гнойной интоксикации: тошнота, рвота, тахикардия, головная боль, сла­бость, недомогание. Возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, появ­лением палочкоядерных лейкоцитов, увеличена СОЭ. Помогает диагностике УЗИ: в пра­вой подвздошной области на фоне инфильтративных изменений петель кишечника, сальника выявляется локальное скопление жидкости. Аппендикулярный абсцесс явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции, промедление может привести к прорыву его в свободную брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

Целесообразнее выполнять операцию под кратковременным внутривенным об­щим обезболиванием (кетамин, сомбревин, кеталар, гексенал, тиопентал натрия, оксибутират и др.). Предоперационная подготовка состоит в опорожнении желудка с помо­щью зонда, мочевого пузыря, бритье операционного поля, премедикации. Суть опера­ции заключается во вскрытии абсцесса, его опорожнении и дренировании. Гнойник надо опорожнить без вскрытия брюшной полости во избежание инфицирования с последую­щим развитием разлитого или ограниченного гнойного перитонита (абсцессы: межки­шечные, тазовые, подпеченочные, поддиафрагмальные). Как правило, париетальная брюшина спаяна с инфильтратом на значительном протяжении, гнойник вскрывается в зоне флюктуации, т.е. там, где гнойный экссудат отслоил париетальную брюшину от прилежащих петель кишечника, сальника. Из-за опасности повреждения последних в этом месте париетальная брюшина раскрывается тупым путем (пальцем).

Доступы для этой операции могут применяться разные, в зависимости от локализа­ции гнойника: Волковича-Дьяконова - при типичной локализации в подвздошной области,

Леннандера - при расположении медиальнее. Гнойная полость может быть разных размеров, отграничена от свободной брюшной полости инфильтрированными, склеенными между собой петлями тонкого кишечника, слепой кишкой, сальником, париетальной брюшиной. Содержимое гнойное, с резко выраженным колибациллярным запахом. Червеобразный отросток, как правило, гангренозно изменен, некротизирован, с одним или несколькими прободными отверстиями. В отдельных случаях происходит его самоампутация и даже полное расплавление.

Если отросток обнаруживается в гнойнике, то его убирают типичным образом, т.е. с прошиванием и перевязкой брыжеечки. Культю же не так просто погрузить в ки­сетный и Z-образный швы из-за резкой инфильтрации стенки слепой кишки, поэтому приходится перитонизировать ее отдельными серозно-мышечными швами. При этом всегда есть опасность прорезывания швов, следовательно, и опасность развития кишеч­ного свища, перитонита, поэтому полость гнойника дренируют помимо трубки «сига­ретным» дренажом. В случаях, когда червеобразный отросток при вскрытии абсцесса не обнаруживается, стремиться отыскать и удалить его не надо. Полость гнойника пос­ле взятия содержимого для бактериологического исследования и определения чувстви­тельности к антибиотикам санируется растворами антисептиков и дренируется «сига­ретным» тампоном, микроирригатор оставляется для введения растворов антибиоти­ков (рис. 252).

Рис. 252. Дренирование аппендикулярного гнойника

Дренирование трубчатыми дренажами большого диаметра опасно образованием пролежней стенок слепой и тонкой кишки и развитием кишечных свищей, разлитого, в лучшем случае ограниченного, перитонита. После операции в полость гнойника вво­дятся антибиотики сначала широкого спектра действия, с учетом чувствительности к ним кишечной палочки, затем - с учетом чувствительности выявленной микрофлоры. Частота введения зависит от продолжительности действия антибиотиков. Тампон меня­ется на 5-6-е сутки на марлево-резиновые турунды. После ликвидации гнойного выпо­та ставится мазевая турунда; заживление наступает вторичным натяжением. Назнача­ется такая же антибактериальная, противовоспалительная терапия, как и при аппенди­кулярном инфильтрате.

При выраженных симптомах гнойной интоксикации проводится детоксикация, чаще всего в виде гемодилюции с форсированием диуреза. Для лечения требуется 2­3 недели. По выздоровлении больной выписывается под наблюдение хирурга поликли­ники. Плановая аппендэктомия рекомендуется через 4-5 месяцев (при отсутствии по­вторного приступа острых болей в животе).

Межкишечный абсцесс. Это осложнение острого аппендицита наблюдается при мезоцекальном расположении червеобразного отростка, когда верхушка его находится между петлями тонкого кишечника, при условии хороших пластических свойств брю­шины, но чаще является следствием разлитого перитонита, особенно при недостаточ­ной санации, неадекватном дренировании брюшной полости. При этом межкишечные гнойники могут быть как одиночными, так и множественными, особенно у ослаблен­ных больных. Располагаться эти гнойники могут в любом отделе живота, но преиму­щественно в правых или центральных (выше или ниже пупка).

Обычно в раннем послеоперационном периоде, на 8-10-е сутки после операции, состояние больных вновь ухудшается: температура повышается до 39°С, появляется озноб, усиливаются боли в животе; пульс учащается, язык влажный, но густо обложен белым налетом. Живот в акте дыхания участвует, изредка имеет место локальное не­значительное вздутие. Обычно удается пальпировать болезненный инфильтрат, напря­жение мышц над ним и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лишь в запу­щенных случаях появляется отечность кожи, флюктуация. При глубоком расположе­нии межкишечного абсцесса клиническая картина меняется, хотя при глубокой пальпации удается определить очаг уплотнения без четких границ. Характерны лейко­цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Функция кишечни­ка страдает мало, хотя такой гнойник может быть причиной острой спаечной кишечной непроходимости.

При множественных гнойниках ярче выражены общие признаки гнойной инток­сикации, а местно определяется преимущественно разлитое напряжение мышц живота, не всегда на этом фоне удается выявить локализацию гнойников. На фоне проводимой антибактериальной терапии возможно образование межкишечных абсцессов со стертой клинической картиной при удовлетворительном состоянии больного, субфебрильной температуре, отсутствии лейкоцитоза, мягком животе и нечетком, малоболезненном ин­фильтрате. Для диагностики целесообразно выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ, при которых выявляется ограниченное скопление жидкости между петлями кишечника.

Эти исследования не только подтверждают клинический диагноз межкишечного инфильтрата или абсцесса, но определяют его локализацию, что позволяет выбрать адек­ватный доступ для вскрытия и дренирования. При обнаружении межкишечного инфиль­трата лечение начинают с лекарственной консервативной терапии, аналогичной тако­вой для аппендикулярного инфильтрата. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней или при наличии гнойника требуется срочная операция под внутривенным общим обез­боливанием, а при наличии множественных гнойников - под интубационным наркозом. Разрез брюшной стенки следует выполнять над гнойником, париетальную брюшину в центре гнойника целесообразно вскрыть тупым путем. Обычно вокруг гнойника петли кишечника, сальник фиксированы к париетальной брюшине, отделять их нельзя во из­бежание инфицирования брюшной полости. Стенками межкишечного гнойника явля­ются петли кишечника, сальник. Гной аспирируется электроотсосом; обязателен посев на определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Полость санирует­ся растворами антисептиков, дренируется «сигаретным» тампоном с микроирригато­ром. Трубчатые дренажи опасны развитием пролежней и кишечных свищей.

При множественных абсцессах приходится прибегать к лапаротомии с тщатель­ной ревизией брюшной полости для выявления гнойников. Перед вскрытием гнойни­ков следует отграничить их салфетками для предупреждения инфицирования других отделов брюшной полости. Гнойники вскрываются, санируются и дренируются. В кли­нике для лечения множественных межкишечных абсцессов с успехом применяется спо­соб управляемой лапаростомии.

Клинический пример. Больной 42 лет поступил в хирургическую клинику из инфекци­онного отделения, где находился 7 суток с диагнозом инфекционный энтероколит. Жаловался на боли в животе, рвоту, частый жидкий стул, высокую температуру. Состояние тяжелое; бледность и сухость кожных покровов и слизистых; язык, как щетка, обложен грязно-серым налетом. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт. ст., тахикардия. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, напряжение во всех отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, перис­тальтика не выслушивается. Per rectum - болезненная передняя стенка прямой кишки. Лейкоци­тоз 19-10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

По поводу острого деструктивного перфоративного аппендицита, разлитого перитонита, инфекционно-токсического шока II-III степени после интенсивной подготовки под наркозом вы­полнена срединная лапаротомия. Несмотря на то, что измененный, с перфоративным отверстием червеобразный отросток располагался забрюшинно и имелась забрюшинная флегмона, процесс расплавил париетальную брюшину и распространился в свободную брюшную полость с органи­зацией множественных межкишечных гнойников и наличием гнойного с каловым запахом экссу­дата в отлогих местах. Произведена также аппендэктомия, гной эвакуирован из брюшной полос­ти, абсцессов и забрюшинного пространства. Выполнены санация брюшной полости 8 литрами фурацилина, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости через контраперту­ры, наложена лапаростома. После операции трижды выполнялась санация брюшной полости. На 7-е сутки после купирования перитонита и флегмоны брюшная полость ушита наглухо. Швы сняты на 9-10-е сутки. Заживление первичным натяжением. Выписан на 18-е сутки.

В данном примере прослеживаются 2 особенности клинического течения острого аппендицита:

1) даже забрюшинное расположение аппендикса при его воспалении в запущен­ных случаях осложняется перитонитом;

2) межкишечные абсцессы клинически могут проявляться поносами, поэтому необходимо умение врачами любых специальностей распознавать острый аппендицит, энтероколит и другие заболевания.

Абсцесс малого таза. Гнойный экссудат скапливается у мужчин между мочевым пузырем и прямой кишкой, а у женщин - между маткой и прямой кишкой (Дугласов гнойник).

Образование гнойника в малом тазу возможно в случае:

- острого аппендицита при низком расположении слепой кишки и червеобразно­го отростка;

- затекания гнойного экссудата в полость малого таза при обычном расположе­нии деструктивно измененного червеобразного отростка;

- недостаточной санации брюшной полости при разлитом перитоните;

- неадекватного дренирования брюшной полости при разлитом перитоните.

С целью профилактики развития гнойника малого таза при выполнении аппендэктомии хирург обязан во всех случаях провести ревизию полости малого таза с помо­щью тупфера. При наличии серозного экссудата полость малого таза осушивается и ушивается с микроирригатором. Гнойный экссудат эвакуируется, производится его са­нация растворами антисептиков и дренирование трубчатыми дренажами или «сигарет­ным» тампоном.

По данным литературы, гнойник малого таза наблюдается в 0,1-0,5% случаев, по нашим данным, - в 0,8%.

Как правило, на 5-7-е сутки после аппендэктомии общее состояние больного ухудшается: температура повышается до 38-39°С, нарастает тахикардия, беспокоят сла­бость, головная боль, появляются жажда, неприятные болезненные ощущения внизу живо­та без четкой локализации. Характерными считаются дизурические расстройства (учащенное с резями мочеиспускание, реже - задержка мочи вследствие раздражения мочевого пузыря), а также частый жидкий стул с примесью слизи и даже кровянистых выделений, иногда - тенезмы вследствие вторичного проктита.

Язык густо обложен белым налетом, суховат, пульс учащен. Живот обычной фор­мы, в акте дыхания участвует, мягкий, но болезненный над лоном. При больших гной­никах можно наблюдать и напряжение мышц над лоном. Очень важным является паль­цевое исследование прямой кишки, посредством которого удается определить болез­ненное уплотнение и нависание передней стенки прямой кишки с размягчением в центре - флюктуацией. В лабораторных анализах крови отмечаются нарастание лейко­цитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, в моче - наличие белка, лейкоцитов, единичных свежих эритроцитов (проявления вторичного цистита). УЗИ позволяет выявить скопление жидкости в полости малого таза.

Необходима срочная операция по абсолютным показаниям. Под общим обезболи­ванием после опорожнения мочевого пузыря (обязательно катетером) и кишечника паль­цами проводится растяжение сфинктера прямой кишки по Рекамье, с помощью рек­тального зеркала определяются нависание передней стенки прямой кишки и зона флюк­туации. Слизистая обрабатывается спиртом. В зоне флюктуации длинной иглой выполняется пункция (рис. 253), при обнаружении гноя по игле выполняется продоль­ный разрез кишки по средней ее линии длиной до 1-1,5 см, в полость вставляется дре­нажная трубка, игла удаляется. Гной аспирируется, полость санируется 2%-ным раство­ром хлорамина. Дренажная трубка подшивается к коже промежности. В просвет пря­мой кишки необходимо поставить газоотводную трубку (рис. 254), обернутую салфеткой с мазью Вишневского.

Рис. 253. Пункция тазового гнойника

Рис. 254. Дренирование тазового гнойника

После операции назначаются антибактериальная, противовоспалительная тера­пия, щадящая диета (стол № 13). Стул должен быть задержан на 5-6 дней. Гнойник быстро опорожняется, перевязки с промыванием полости растворами антисептиков, введением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры выполняют не менее 2 раз в сутки. Дренажная трубка удаляется на 5-7-е сутки при отсутствии выделений, после УЗИ. Результат при своевременной диагностике и адекватном лечении благопри­ятный.

У женщин вскрытие и дренирование Дугласова гнойника возможны через задний свод, однако, на наш взгляд, это нецелесообразно из-за большой опасности инфициро­вания полости матки.

При раннем выявлении воспалительного инфильтрата в малом тазу без расплав­ления его, что подтверждается отсутствием размягчения при пальцевом исследовании и свободной жидкости в малом тазу (по данным УЗИ), назначается консервативная тера­пия: теплые микроклизмы (38-40°С) из настоя ромашки, фурацилина и др., УВЧ на низ живота, антибактериальные и противовоспалительные лекарственные препараты. Воз­можно рассасывание инфильтрата, но чаще он нагнаивается и требуется выполнение вышеописанной операции.

Поддиафрагмальный абсцесс аппендикулярного происхождения наблюдается пре­имущественно как осложнение разлитого перитонита, чаще локализуется справа. Однако он может быть и осложнением деструктивного аппендицита при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка. Отрицательное давление под диафрагмой способ­ствует присасывающему эффекту. Кроме того, мы уже отмечали ранее наличие лимфати­ческих связей червеобразного отростка, в том числе и с поддиафрагмальным простран­ством, и возможность лимфогенного пути распространения инфекции. Хотя это осложне­ние острого аппендицита отмечается реже, чем гнойники малого таза, но среди всех причин поддиафрагмального гнойника острый аппендицит составляет 50%. Кроме того, ввиду боль­шей всасывательной способности брюшины в верхнем этаже брюшной полости поддиаф­рагмальный абсцесс сопровождается более выраженными клиническими симптомами гнойной интоксикации. Высокое стояние купола диафрагмы сопровождается наруше­нием вентиляции правого легкого, а гипоксия усугубляет и без того выраженную тя­жесть состояния больных. Этим объясняется высокая летальность (30%).

Обычно через несколько дней после операции состояние больного вновь ухудшается: появляются боли в правой половине грудной клетки и подреберье с иррадиацией в шею, одышка, затрудненное дыхание, высокая температура (до 40°С) с ознобом, тошнотой, нередко рвотой. Повышение температуры сопровождается проливным потом, резкой слабостью, тахикардией, понижением артериального давления. Отмечаются выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, одышка в покое, цианоз губ, частый, слабого наполнения пульс. Правая половина грудной клетки ограничена в акте дыхания, на вдохе может отмечаться втяжение межреберий (симптом Литтона), а также втяжение брюшной стенки, так называемое парадоксальное дыхание (симптом Дюшена). Пальпация межреберий в нижних отделах справа болезненна (симптом Крюкова), сдавление грудной клетки сопровождается болью (симптом Факсона). Из-за усиления боли в позвоночнике при движениях больной ограничивает их, т.е. отмечается ригидность позвоночника (симптом Сенатора). Нередко наблюдается сухой кашель (симптом Троянова). Живот ограничен в акте дыхания в верхних отделах справа, напряжен в подреберье, в других отделах мягкий, безболезненный.

Характерен высокий лейкоцитоз (15-20-10⁹/л и выше) с выраженным сдвигом влево (большой процент палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов), уменьшение лим­фоцитов, повышение СОЭ. За счет выраженной гнойной интоксикации снижается со­держание эритроцитов, гемоглобина. Имеет место токсическое поражение печени, по­чек с клиническими признаками печеночно-почечной недостаточности. Печень (и даже селезенка) увеличена, отмечаются легкая иктеричность склер, пастозность нижних ко­нечностей, снижение диуреза. Все это находит и лабораторное подтверждение в биохи­мическом анализе крови, анализе мочи.

Сухой кашель, боли в нижних отделах груди, одышка, высокая температура и т.д. требуют проведения дифференциального диагноза с пневмонией и плевритом. Инфор­мативны рентгенография грудной клетки и брюшной полости (в двух проекциях), где четко определяются высокое стояние диафрагмы справа, неподвижность ее («мертвая диафрагма») и наличие горизонтального уровня жидкости под ней. УЗИ позволяет оп­ределить наличие жидкостного скопления между печенью и диафрагмой, его объем и локализацию (рис. 255). Под контролем УЗИ можно выполнить диагностическую пунк­цию, а также выбрать адекватный доступ для вскрытия и дренирования абсцесса.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. При передней локализации гной­ника применяют передний доступ параллельно реберной дуге. Послойно рассекают ткани брюшной стенки до брюшины. К нижней поверхности печени на этом уровне припаяны сальник, париетальная брюшина, поперечно-ободочная кишка, что и способствует отгра­ничению гнойника от свободной брюшной полости. Гнойник нужно дренировать, не вскры­вая брюшную полость. Для этого париетальная брюшина выше разреза мягких тканей от­слаивается от них и тупым путем вскрывается над гнойником (рис. 256). Гной аспирируется с помощью электроотсоса (обязателен посев), полость санируется растворами антисептиков, дренируется трубчатыми дренажами или «сигаретным» тампоном.

Рис. 255. Локализация поддиафрагмальных и подпеченочного абсцессов

Рис. 256. Вскрытие переднего поддиафрагмального абсцесса

При задней локализации поддиафрагмального гнойника разрез выполняют ниже и параллельно XII ребру.

Центральная локализация гнойника лучше дренируется заднебоковым доступом по А.В. Мельникову, который выполняется на уровне диафрагмы от лопаточной до переднеаксиллярной линии. При этом резецируются IX-XI ребра на протяжении 3-5 см (рис. 257), плевра отслаивается. Диафрагма рассекается, полость освобождается от со­держимого, санируется и дренируется трубчатыми или «сигаретными» дренажами.

Для вскрытия поддиафрагмального гнойника возможен и трансплевральный доступ, но он опасен инфицированием плевральной полости, поэтому нецелесообразен.

Рис. 257. Задне-боковой доступ по Мельникову с резекцией ребер

Забрюшинное расположение червеобразного отростка может осложняться забрюшинными абсцессами: псоас-абсцессом или паранефритом. Развитию их способ­ствуют трудности диагностики острого аппендицита при ретроцекальном и ретропери­тонеальном расположении отростка. Да и больные при такой локализации, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью. При выраженной вирулентности микро­флоры или неадекватном дренировании клетчаточных пространств возможно развитие гнойников и после аппендэктомии.

Псоас-гнойник характеризуется скоплением гноя по передней поверхности по­яснично-подвздошной мышцы. В запущенных случаях гной может по фасциальному футляру m. ileo-psoas распространиться в подвздошную ямку и даже на бедро. Клини­ческие проявления сопровождаются симптомами гнойной интоксикации: высокой тем­пературой с ознобами, слабостью, недомоганием и соответствующими изменениями в анализах крови и мочи. Беспокоят боли в правой половине живота и поясничной облас­ти. Живот обычной формы. Четко определяется сгибательная приводящая контрактура правого бедра - нога согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь. Изменение положения ноги сопровождается резким усилением боли. Этот признак считается патогномоничным для псоас-гнойника.

При пальпации выявляется болезненность в правой подвздошной области, по крылу подвздошной кости, но особенно в треугольнике Пти. В зоне последнего возможны пастозность, отечность. Для дифференциального диагноза с натечником при туберкулезном спондилите необходима рентгенография брюшной полости. При псоас-гнойнике выявляется размытость контуров поясничной мышцы справа. Информативно УЗИ: забрюшинно выявляется ограниченное жидкостное образование, расположенное над m. ileo-psoas.

Требуется срочное оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование гной­ника под общим обезболиванием. Применяют внебрюшинные доступы по В.Н. Шевкуненко или по Н.И. Пирогову. Положение больного на левом боку, под поясницу помеща­ется валик. Разрез Н.И. Пирогова проводится от XII ребра до середины пупартовой связки. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, наруж­ной косой мышцы и ее апоневроза пересекаются внутренняя косая и поперечная мыш­цы, поперечная фасция (рис. 258). Брюшина отслаивается тупым способом кнутри, при этом обнажается передняя поверхность подвздошно-поясничной мышцы и вскрывает­ся гнойник (посев). Гной аспирируется, полость санируется растворами антисептиков и дренируется таким же способом, как при гнойниках другой локализации.

Рис. 258. Разрез по Н.И. Пирогову для вскрытия псоас-абсцесса

После операции состояние улучшается: нормализуется температура, исчезают боли, сгибательная контрактура правого бедра, признаки гнойной интоксикации.

Заживление раны происходит вторичным натяжением. Выздоровление через 10­14 дней.

При высоком забрюшинном расположении червеобразного отростка возможно раз­витие и гнойного правостороннего паранефрита с типичной для него клинической карти­ной: боли в правой поясничной области постоянного характера, высокая температура (до 38-39°С), ознобы, слабость, жажда, сердцебиение. Боли могут иррадиировать в бедро, по­ловые органы. Живот, как правило, участвует в акте дыхания, мягкий, но при глубокой пальпации может быть болезненность в проекции почки. В поясничной области справа определяются припухлость в области впадины между XII ребром и краем прямых мышц спины, резкая болезненность при пальпации этой зоны и XII ребра, положительный симп­том Пастернацкого.

Требуется проведение дифференциального диагноза с почечными заболеваниями (пи­елонефритом, гидронефрозом и другими), которые также могут осложняться паранефри­том. Для этого осложнения острого аппендицита не характерны дизурические симптомы, в отличие от паранефрита почечной этиологии (пиелонефрит), хотя при запущенных случаях в моче могут появляться белок, лейкоциты. Функция же почки сохранена. Целесообразно УЗИ для определения инфильтрации в околопочечной клетчатке или скопления жидкости. При этом гнойник может располагаться выше или ниже почки (верхний или нижний паранефрит), спереди или сзади от нее (передний или задний паранефрит). В запущенных случаях гной может выходить за пределы почечной фасции и по ходу мочеточника распро­страняться в подвздошную ямку, область малого таза, в зону параколон справа.

Диагностическую пункцию целесообразно выполнять под контролем УЗИ. Подтвер­ждение диагноза гнойного паранефрита диктует необходимость вскрытия и дренирования его под общим обезболиванием. Больной укладывается на здоровый бок с валиком под поясницей и согнутой в коленном суставе левой ногой (как при паранефральной блокаде). Разрез можно выполнять продольный или косой. Последний считается лучшим, делается по биссектрисе угла между XII ребром и наружным краем прямых мышц спины (рис. 259): рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы и обнажается задний листок почечной фасции. Это довольно прочное образование, рассекается, как правило, острым путем. Проводится ревизия всей околопочечной клетчатки, гной удаляется (посев), полость санируется и дренируется «сигаретным» тампоном и дренажной трубкой. Трубки исполь­зовать лучше двухпросветные с постоянным капельным введением растворов антибиоти­ков и активной аспирацией отделяемого. По ликвидации гнойного процесса тампоны, дренажи удаляют, заживление происходит вторичным натяжением. При своевременном выявлении и дренировании гнойного паранефрита исходы благоприятные.

Самым тяжелым и наиболее редко встречающимся (по данным литературы, от 1,5 до 0,4%, по нашим данным, 0,025%) осложнением острого аппендицита является острый гной­ный тромбофлебит воротной вены - пилефлебит. Но это осложнение самое редкое.

В лекции «Острый аппендицит» уже говорилось о возможности развития пилефлебита из аппендикулярных вен по верхней брыжеечной вене (рис. 260). Ранее это ос-

Рис. 259. Разрез для дренирования паранефрита

Рис. 260. Схема пилефлебита и абсцессов печени при остром аппендиците

ложнение считалось смертельным. Клинические его проявления характеризуются край­ней тяжестью течения - септическим состоянием: сильные постоянные боли в правом подреберье, высокая гектическая температура, до 40°С и выше, озноб. При снижении температуры отмечаются резкая слабость, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, слабый частый пульс, одышка. Печень быстро увеличивается в размерах, одновременно могут наблюдаться спленомегалия и асцит (не всегда), иктеричность кожи и слизистых оболочек. Развиваются очаги ишемии с образованием множественных аб­сцессов печени разной величины - от 1 до 10 см и более. Больной может быстро уме­реть вследствие острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности.

Диагноз пилефлебита труден. Врач должен помнить о возможности развития та­кого осложнения, знать его клинику. Обязательно проведение УЗИ, обзорного рентгено­логического исследования, которые показывают ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, увеличение печени.

Раньше для лечения применяли перевязку вен на разных уровнях выше места тромбоза: v. ileocolica перед впадением в верхнюю брыжеечную вену. В настоящее время при своевременном установлении диагноза внутрипортальные инфузии через пупочную вену или вену сальника (при невозможности бужирования пупочной вены) растворов антибиотиков, антикоагулянтов и фибринолитиков позволяют избежать развития гнойни­ков в печени и смертельного исхода. Абсцессы печени вскрываются и дренируются, в этих случаях целесообразно внутрипортальное введение больших доз антибиотиков. Двум больным из трех при пилефлебите удалось спасти жизнь.

Таким образом, при поздних обращениях больных острым аппендицитом, иногда врачебных ошибках это заболевание сопровождается тяжелыми и опасными для жизни ос­ложнениями, нередко требующими героических усилий хирургов и анестезиологов. Про­филактика осложнений заключается в санитарно-просветительной работе среди населения, обязательном срочном обращении в дежурный стационар при появлении болей в животе. Знание клиники заболевания позволяет врачу своевременно поставить диагноз и выполнить адекватную операцию. В этом залог успешного излечения больного от острого аппендицита.