Хронический остеомиелит

Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический характеризуется неко­торым улучшением общего состояния больного, снижением температуры до субфебриль­ных или нормальных цифр, исчезновением болей и токсикоза.

У некоторых больных мелкие костные секвестры выделяются самостоятельно через свищи или секвестр разрушается и отходит с гноем в виде костного песка. Процесс само­стоятельного отхождения крупного секвестра совершается длительно, в течение несколь­ких лет. На месте свища остаётся грубый, втянутый, связанный с костью рубец.

В связи с наличием в костной ткани дремлющей инфекции часто наступают реци­дивы остеомиелита. Каждый рецидив сопровождается образованием нового секвестра. Промежутки между обострениями иногда длительные - до 6-8 лет.

Патологоанатомической особенностью процесса при хроническом остеомиели­те является наличие хорошо отграниченного гнойника в кости с плотной секвестральной коробкой и секвестром. Гистологическая картина, начиная от центрального секвес­тра и до периостальных образований, очень разнообразна (рис.

На первый план выступают гной, грануляции, соединительная ткань, плазмокле­точная инфильтрация и остеосклероз. Секвестральная коробка может иметь одно или несколько отверстий. Внутренняя поверхность капсулы выстлана грануляционной тка­нью. В сосудах грануляций медленно, но неуклонно течёт воспалительный процесс - пролиферативный эндартериит. В период ремиссий грануляции рубцуются. Продукция гноя прекращается. Периостальные разрастания образуют экзостозы, остеофиты. Каж­дое обострение увеличивает периостальные наслоения. Идёт уплотнение губчатой струк­туры кости - эбурнеация. Одновременно с новообразованием костной ткани происхо­дит разрушение поражённой кости - рарефикация. Чередование участков эбурнеации и рарефикации, наличие экзостозов создают чрезвычайно пёструю картину морфологи­ческой структуры кости в зоне поражения. Кость значительно деформируется. В рубцах мягких тканей отлагаются известковые соли или происходит окостенение рубца.

Рис. 131. Схема гистологического строения хронического секвестрирующего остеомиелита:

1 - секвестр; 2 - экссудат (а - бедный фибрином; б - с обильным количеством фибрина);

3 - грануляционная ткань в виде валика (а - эмиграционная зона; б - стабилизационная зона);

4 - рубцовая ткань; 5 - остеосклероз

Основным диагностическим методом хронического остеомиелита является рент­геновское исследование кости. При его проведении можно обнаружить основные симп­томы: периостальную оссификацию, секвестрацию (рис. 132), оформленные костные абсцессы (рис. 133), остеосклероз, эбурнеацию (рис. 134), суженный или полностью закрытый костно-мозговой канал. Следует отметить, что секвестры непостоянны.

Обычно рентгеновского исследования не всегда достаточно. Для доказательства наличия полостей абсцесса, секвестров, для топографической ориентации относитель­но деструкции кости, особенно при наличии гиперостоза, остеосклероза и эбурнеации, необходимо провести томографическое исследование: рентгеновское, компьютерное (рис.

Большое значение имеют фистулография и фистулотомография. Эти методы иссле­дования позволяют определить особенности хода свищевых каналов, их отношение к соот­ветствующим поражениям костей (полости, абсцессы, секвестры, рис. 138).

Хронический остеомиелит следует дифференцировать с рядом заболеваний, име­ющих сходную клиническую симптоматику (посттравматический периостит, диафизарный туберкулёз, сифилис, изолированные костные кисты, фиброзная остеодистрофия, фиброзная дисплазия Яффе - Лихтенштейна, остеофиброма, остеокластома, внутрико­стная гемангиома, подагра, лимфогрануломатоз, детские лейкозы, эозинофильная гра­нулёма, миелома, метастатическая карцинома, болезнь Педжета, костная саркома).

Осложнения гематогенного острого и хронического остеомиелита бывают мес­тного и общего характера.

К местным осложнениям относятся абсцессы мягких тканей, водянка по симпа­тии, гнойный остеоартрит, эпифизиолиз, тромбофлебит, дистензионные и деструкционные вывихи, самопроизвольные переломы, псевдоартроз, контрактуры, анкилозы, де-

Рис. 132. Хронический фистулёзный остеомиелит правой бедренной кости

Рис. 133. Оформленный абсцесс плечевой кости при хроническом остеомиелите

Рис. 134. Хронический остеомиелит у ребёнка.

Начальная эбурнеация, значительное утолщение и уплотнение компактной ткани и концентрическое сужение костно-мозгового канала, который местами облитерирован

Рис. 135. Хронический гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости.

На компьютерной томограмме очаг деструкции в метадиафизе окружен зоной остеосклероза

Рис.

Рис. 137. Хронический гематогенный остеомиелит правого бедра: а - остеосцинтиграмма с очагом повышенного накопления радиофармпрепарата; б - компьютерная томограмма бедра того же больного. Внекостный секвестр

Рис. 138. Фистулограмма хронического фистулёзного остеомиелита правой бедренной кости в трёх разрезах: а - депо контраста в гнойной костной полости, видна «клоака»; б, в - просветление между костными контурами полости и депо контрастного вещества соответствуют гнойным грануляциям, которыми выстлана полость

формации, нарушения роста костей, варикозные расширения вен, кровоизлияния, атро­фия мягких тканей, злокачественное перерождение фистулы.

К осложнениям общего характера причисляют вторичную анемию, хроничес­кую аллергизацию, сепсис, амилоидоз.

Охарактеризуем коротко наиболее часто встречающиеся осложнения.

Абсцесс мягких тканей можно считать осложнением только хронического остео­миелита. При остром остеомиелите он относится к характерным признакам процесса. Гидропс по симпатии еще не означает инфицирования соседнего сустава. Речь идет о воспалительном коллатеральном отеке.

Гнойный артрит соседнего сустава - серьезное септическое осложнение, отяго­щающее общее состояние и угрожающее нарушением функций сустава; его чаще на­блюдают у детей грудного возраста и у пожилых людей. Соседний сустав вовлекается в гнойный процесс по различным путям (рис. 139).

Патологический перелом является типичным осложнением острого и подострого гематогенного остеомиелита. По данным различных авторов, его частота колеблется от 1,6 до 20,4%. Причинами спонтанного перелома кости являются распространенные ко­стные некрозы, тотальные секвестры при отсутствии образования новой кости, обшир­ные абсцессные полости, карциномная дегенерация, ранняя нагрузка, неполноценная

Рис.

иммобилизация. Чаще всего наблюдается спонтанный перелом бедренной и больше­берцовой костей.

Остеомиелитные псевдоартрозы представляют собой обычно псевдоартрозы с костным дефектом. Они развиваются после выпадения или удаления крупных и тоталь­ных секвестров, характеризуются атрофическими, с конической формой, верхушками отломков (рис. 140).

Эпифизиолизы развиваются тогда, когда процесс охватывает эпифизарный хрящ и приводит к его гнойно-некротическому расплавлению.

Поздние деформации являются результатом произошедших в процессе заболева­ния переломов, вывихов, развития гнойных артритов, разрушений эпифизов, наруше­ний роста, варикозно-расширенных вен и др. Нередко при хроническом остеомиелите возникают трофические расстройства, сопровождающиеся хроническими язвами, на­рушениями кровообращения, варикозным расширением вен после тромбофлебита, дер­матозами и ишемическим синдромом.

Злокачественное перерождение является угрожающим жизни осложнением хро­нического фистулезного остеомиелита, независимо от его этиологии. Оно встречается чаще, чем предполагают, - в 0,23% случаев. Обычно карцинома развивается в свищевом

Рис. 140. Псевдоартроз лучевой кости после остеомиелита

канале, а затем проникает в остеомиелитный очаг. Диагноз ставится с запозданием. Зна­чение имеют сомнительные симптомы:

1) изменение субъективных жалоб (появление боли);

2) изменения отверстия свища (расширение) и вида секреции (примесь крови, зловонный запах);

3) изменения рентгеновской находки (дополнительный остеолиз и деструкция без признаков восстановления);

4) изменения лабораторных данных (ускоренная СОЭ при нормальных величи­нах лейкоцитов).

Сепсис может быть клинической формой острого остеомиелита или появиться как осложнение в процессе его развития.

Амилоидоз угрожает каждому больному хроническим остеомиелитом.

Лечение хронического остеомиелита - очень трудная проблема гнойной хи­рургии. Трудности обусловлены особенностями заживления остеомиелитических полостей. Остеомиелитическая полость - это хроническая гнойно-некротическая костная рана с ригидными краями. Такая полость не склонна к самозаживлению. После операции не наступает полного восстановления кости. Радикальной была бы операция удаления кости в пределах здоровых тканей, но это почти всегда равносиль­но ампутации. Необходим метод, при котором возможна экономная резекция, замеще­ние кости пластическим материалом. Поэтому лечение хронического остеомиелита пре­имущественно хирургическое.

Показания к операции:

- костный абсцесс;

- наличие секвестров;

- активные остеомиелитические свищи;

- хроническая костно-мозговая флегмона;

- патологический перелом при наличии секвестральной полости и секвестра;

- хрониосепсис, поддерживаемый очагом остеомиелита;

- костная гранулёма;

- озлокачествление свища.

Основные задачи операции:

- освобождение от гноя;

- удаление секвестров;

- очистка остеомиелитического очага;

- удаление свищей.

В настоящее время применяются следующие виды операций:

- секвестрэктомия;

- некрэктомия;

- полное удаление гнойно-некротического очага (диафизэктомия, резекция кости, удаление всей кости);

- ампутация конечности.

Современные методы лечения хронического остеомиелита требуют первичного шва операционной раны. Это возможно, если одновременно с радикальным удалением гнойно-некротического очага осуществить пластическое замещение дефекта кости жи­выми или консервированными тканями.

Наиболее часто применяется секвестрэктомия. Она предусматривает вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестра и некротизированных тканей, кюретаж секвестральной коробки, санацию полости антисептиком и пломбировку её живыми или консервированными тканями или иными пластическими материалами. Следует от­метить, что обрабатывать секвестральную полость следует осторожно и внимательно, лучше применять для этой цели острую ложечку, использование электродрели более травматично. Костно-мозговой канал вскрывать нежелательно, поскольку возможна ге­нерализация инфекции.

Целесообразность пломбировки секвестральной полости оспаривается многими авторами, но, тем не менее, применяется. Первым предложил использовать остеоплас­тику Биер. Известно множество различных материалов, перечислим некоторые из них:

- спонгиозная (губчатая) кость;

- гетеротрансплантат из кости плода крупного рогатого скота;

- хрящ;

- гипс;

- кровяной сгусток;

- яичный желток с кровяным сгустком и пенициллином;

- измельчённая скелетная мышца;

- брюшина крупного рогатого скота;

- коллагеновая губка;

- биополимерные пломбы;

- клеевые композиты;

- пористый металл с памятью формы.

Кроме антибиотиков, последние четыре пломбы содержат препараты, стимулиру­ющие регенерацию тканей.

Однако органические ткани, не имеющие питания, в секвестральной полости под­вергаются аутолизу, хотя и способствуют ускорению регенеративных процессов за счёт биогенной стимуляции.

Поэтому наибольшее распространение получил метод пластики секвестральной полости мышцей на питающей ножке. Впервые в России его применил Н.Н. Петров в 1916 г. Этот метод широко использовали во время Великой Отечественной войны. Его недостаток в том, что мышца рубцуется, а не оссифицируется. Главное в мышечной пластике - хорошее кровоснабжение трансплантата. Поэтому более надёжны лоскуты мышцы на проксимальной ножке. При обширных дефектах используются два лоскута и более. Перед введением мышцы в обработанную полость кости мышцу или полость кости присыпают антибиотиком. У входа в полость мышца фиксируется к окружаю­щим тканям. Полость на 1-2 дня дренируется тонкой хлорвиниловой трубочкой с обес­печением активной аспирации. После операции обязательна иммобилизация, лучше гипсовая, на 7-10 дней. Непосредственные результаты мышечной пластики хорошие, однако использовать её можно только при полостных формах, в случае достаточной прочности стенки секвестральной полости. Это надо учитывать при заполнении секвестральной полости длинных трубчатых костей (бедренная, большая берцовая, плече­вая). В детской хирургии этот метод используется ограниченно.

Применение антибиотиков расширило возможности костной трансплантации при остеомиелите. Остеопластическое лечение остеомиелита хорошо разработано С. Попкировым. Несмотря на то, что пересадка идёт в инфицированной среде, в ней есть смысл. Это не только заполнение дефекта кости. Пересаженная кость оказывает биостимули­рующее действие на ложе кости реципиента. Лучше использовать аутотрансплантат. Результаты применения аллотрансплантов и ксенотрансплантов намного хуже. Быст­рее всего перестраивается губчатая кость. Когда необходима высокая механическая проч­ность трансплантата, то лучше использовать кортикальный костный трансплантат. Наи­более благоприятным способом подготовки трансплантата является замораживание. В хирургии остеомиелита используются следующие варианты остеопластики:

- заполнение дефекта кусочками губчатой кости;

- заполнение дефекта массивным костным трансплантатом;

- пластика с перемещением кости;

- металлический остеосинтез вместе с аллотрансплантатом;

- использование внешних фиксаторов при аутопластике.

Нередко при хронических остеомиелитах с выраженными рубцовыми изменениями окружающих тканей приходится проводить сложные реконструктивные подготовительные пластические операции с пересадкой кожи, мышц, фасций. Остеопластический метод лече­ния хронического остеомиелита ещё не нашёл широкого применения, ибо требует учёта многих факторов, индивидуального подхода в каждом случае и немалого опыта в лечении этого сложного патологического процесса.

В группу хронических остеомиелитов включают так называемые первично-хро­нические остеомиелиты.

Этиология этих заболеваний не совсем ясна. Вероятнее всего, начало такого про­цесса в кости не было своевременно распознано из-за невыраженности клинической картины, а потому и возникли трудности при диагностике. Из-за слабовирулентной мик­робной флоры воспалительный процесс в кости выражен слабо, протекает медленно. Заболевание может выявиться спустя много лет. Чаще всего в клинике преобладают перемежающиеся боли в конечности, которые и заставляют больного обратиться за вра­чебной помощью. Процесс в кости выявляют при рентгенологическом обследовании, поскольку объективных признаков, позволяющих поставить диагноз, почти нет.

К первично-хроническим остеомиелитам относят:

- абсцесс Броди;

- склерозирующий остеомиелит Гарре;

- альбуминозный остеомиелит Олье - Понсе;

- опухолевидный остеомиелит (остеоидостеома);

- послетифозный остеомиелит.

Абсцесс Броди локализуется в метафизе или эпифизе длинных трубчатых костей. Чаще всего поражается большеберцовая кость. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно, почти незаметно для боль­ного. Однако ретроспективно удаётся выяснить, что после физической нагрузки в пора­жённой части конечности часто возникают боли, иногда определяется локальная болез­ненность при давлении пальцами или обувью. Редко появляется временная гиперемия кожных покровов над очагом, однако повышения температуры тела не бывает даже в период обострения. Свищи никогда не образуются. Заболевание диагностируется чаще всего случайно, при рентгенографическом исследовании конечности по другому пово­ду. На рентгенограмме определяется круглая или овальная полость, напоминающая ос­теобластокластому, с явлениями склероза (рис. 141).

Лечение в период обострения - антибактериальная терапия. Радикальное ле­чение - хирургическое. Вскрывается остеомиелитическая полость, удаляется со­держимое, которое обычно бывает гнойным. При бактериологическом исследова­нии отделяемого чаще всего обнаруживается золотистый стрептококк, реже - ти­фозная палочка или другая флора. Если операция делается в неактивном периоде, то чаще выполняют мышечную пластику полости и глухой шов. В активном перио­де лучше оставить рану открытой и продолжить лечение антибиотиками. После сти-

Рис. 141. Хронический абсцедирующий остеомиелит левой большеберцовой кости (абсцесс Броди)

хания острых явлений целесообразно провести пластическую операцию. Исходы лечения обычно благоприятные.

Склерозирующий остеомиелит Гарре. Заболевание встречается преимуществен­но у взрослых. Острого периода не бывает. Больных беспокоят нелокализованные пе­ремежающиеся боли в конечности, чаще в ночное время. При рентгенологическом ис­следовании обнаруживается веретенообразное утолщение кости. Преобладают гиперо­стоз и остеосклероз, на фоне которых определяются мелкие участки разрежения костной ткани (мелкие гнойные полости). Процесс чаще всего локализуется в длинных трубча­тых костях - диафизах. Секвестров не образуется, свищи формируются очень редко. Костно-мозговой канал может облитерироваться.

Лечение этой формы остеомиелита консервативное - антибактериальная те­рапия.

Альбуминозный остеомиелит Олье - Понсе. Заболевание чаще поражает лиц мужского пола, преимущественно юношеского возраста. Болезнь начинается хроничес­ки или подостро. Очаг развивается в кортикальном слое кости с деструкцией и форми­рованием секвестров. При объективном обследовании можно выявить локальную при­пухлость и болезненность. Общая реакция незначительна. Очень редки обострения с выраженной общей реакцией организма. Лечение оперативное. После вскрытия очаг опорожняется. Содержимое представляет собой слизисто-кровянистый экссудат, бога­тый альбумином и муцином. Полость выскабливается и иссекается остеотомом, после чего зашивается наглухо. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация конечности на срок около двух недель. Проводится и антибиотикотерапия.

Опухолевидный остеомиелит. Страдают преимущественно лица молодого воз­раста. Течение заболевания хроническое, без образования секвестров и свищей; харак­теризуется наличием небольшого очага некроза с разрастанием соединительной и кос­тной ткани вокруг него. Очаг обычно локализуется в диафизе вблизи метаэпифизарной пластинки. Чаще поражается большеберцовая кость, реже - бедренная и кости стопы. Рентгенологическая картина аналогична таковой при гигантоклеточной опухоли, по­этому необходим дифференциальный диагноз с остеогенной саркомой, сифилисом, ту­беркулёзом. Окончательно верифицируется диагноз на основании данных биопсии и бактериологического исследования. Лечение чаще всего консервативное - антибиоти­котерапия. При обширных дефектах возможны патологические переломы, требующие оперативного лечения.

Послетифозный остеомиелит. Эта форма остеомиелита редко выделяется как самостоятельная, чаще она рассматривается как осложнение различных инфекцион­ных заболеваний (брюшной тиф, грипп, скарлатина). Этиологическим фактором явля­ется не возбудитель перенесённого заболевания, а обычная гноеродная флора с пони­женной вирулентностью на фоне ареактивности организма. Только паратифозный ос­теомиелит вызывается паратифозной палочкой. Течение заболевания хроническое, реже подострое. В клинической картине преобладают боли в области поражения. Диагноз ставится на основании выявленного остеомиелита после недавно перенесённого ин­фекционного заболевания. Рентгенологически определяются характерные для остео­миелита изменения костной ткани. Возможно образование секвестров и свищей. Лече­ние начинается с активной антибактериальной терапии. В последующем необходимо оперативное лечение, которое не отличается от такового при обычном хроническом остеомиелите.

С. Попкиров (1960) выделяет в особую форму антибиотический остеомиелит.

Это собирательное понятие охватывает те формы остеомиелита, при которых лечение антибиотиками в значительной мере купирует остеомиелитический процесс в кости, но не приводит к полному выздоровлению.

Процесс переходит в фазу подострого или хронического течения. Заболевание харак­теризуется угнетением деструкции, отсутствием периостального образования кости и оссификаций, отсутствием образования секвестральной коробки, скудными репаративными процессами в костной ткани, длительным хроническим течением.

Рентгенологически определяются нечёткая смазанность костной структуры, че­редование участков остеопороза и остеосклероза, небольшие полости с малозаметной зоной склероза или пятнистость костной структуры (рис. 142). Лечение консерватив­ное, при обострении - оперативное.

Рис. 142. Антибиотический остеомиелит

В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение остеомиелита, как острого, так и хронического, требует большого терпения больного и неистовой настойчивости врача. Огромные усилия, предпринимаемые при лечении остеомиелита, венчаются ус­пехом не более чем в 40% случаев. Кроме того, нужно учесть, что выздоровление при остеомиелите не следует отождествлять с восстановлением кости и полной функцио­нальной способности конечности.