Геморрой (haemorrhois)

Геморрой - расширение кавернозных телец прямой кишки - является одним из самых распространенных заболеваний человека. «Геморрой для взрослых, что корь для детей» (Субботин, 1889).

Геморроем страдает более 10% взрослого населения (по данным ВОЗ, 72%), а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин. Возраст больных 30-50 лет.

Хотя геморрой относится к доброкачественным заболеваниям, но снижает каче­ство жизни настолько, что больные становятся злыми, угрюмыми, приобретают харак­терный внешний вид, описанный как «лицо геморроидального больного».

Этиопатогенез геморроя. Существует целый ряд теорий развития геморроя. Среди них наиболее известны следующие: 1) теория врожденной недостаточности венозной стенки, на фоне которой такие факторы, как сидячая и стоячая работа, запоры, ведут к развитию заболевания; 2) механическая, объясняющая развитие заболевания затрудне­нием оттока крови по венозным стволам в результате вертикального положения больно­го и наличия большого столба крови; 3) опухолевая, которая расценивает геморроидаль­ные узлы как опухоли венозных сосудов; 4) экзо- и эндоинтоксикации; 5) инфекцион­ная; 6) аллергическая.

Все перечисленные теории пытаются объяснить развитие геморроя изменениями только венозной стенки. Однако основной клинический признак - кровотечение яркой алой кровью, насыщенной кислородом, - невозможно объяснить с позиции патологии венозной ткани. Объяснение удалось найти лишь при изучении патологической анато­мии геморроидальных узлов. Оказалось, что анатомическим субстратом геморроидаль­ных узлов являются кавернозные образования (по своей структуре сходные с каверноз­ной тканью половых органов), которые закладываются в процессе нормального эмбрио­генеза на 7-8-й неделе в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией (внутренние узлы) и в анальном канале под кожей промежности (наружные узлы) (рис.

Рис. 163. Строение анального канала

Рис. 164. Гистологическая картина геморроидального узла

Кровоснабжение геморроидальных узлов осуществляется из верхней прямоки­шечной, средней и нижней артерий. Вены, соответствующие указанным артериям, но­сят аналогичные названия. Первые две вены отводят кровь от внутренних геморрои­дальных узлов в воротную вену и таким образом анатомически являются портокавальным анастомозом. Отток от наружных геморроидальных узлов осуществляется в систему нижней полой вены.

Сегодня для объяснения развития геморроя наиболее вероятными считаются сле­дующие теории.

Механическая теория основана на чисто механических причинах: с возрастом фибро­эластическая ткань, поддерживающая геморроидальные структуры и фиксирующая их на месте, может дегенерировать и терять эластичность, что способствует большей подвижно­сти геморроидальных узлов и смещению их при увеличении внутреннего прямокишечного давления в сторону заднего прохода, т.е.

Гемодинамическая теория рассматривает механизм развития геморроя с точки зрения дисфункции сосудов, обеспечивающих приток и отток крови из кавернозных телец, что приводит к их переполнению и гипертрофии. Внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови вследствие повышения внутрибрюшного дав­ления. Значение имеет и отсутствие клапанов у отводящих вен. Усиление притока арте­риальной крови по улитковым артериям также играет роль в расширении внутренних геморроидальных узлов (связь с приемом острой пищи, алкоголя). Авторы не исключа­ют, что описываемые механизмы могут действовать одновременно.

К факторам, способствующим началу заболевания, относятся нарушения функции кишечника (запоры, поносы), трудности с опорожнением прямой кишки, беременность, роды, сидячий образ жизни, занятия определенными видами спорта (тяжелая атлетика, вер­ховая езда). Большое значение в развитии заболевания имеют врожденная недостаточность соединительной ткани (геморрой часто сочетается с грыжами, варикозной болезнью) и двухмоментная дефекация: примерно у 90% больных с двухмоментной дефекацией, по наблю­дениям А.М. Аминева, развивается геморрой. Злоупотребление алкоголем, острой пищей, вызывает усиление артериального притока к кавернозным тельцам, также способствует возникновению геморроя. При длительном воздействии неблагоприятных факторов разви­вается гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Классификация геморроя. По клиническому течению различают острый и хро­нический геморрой. По существу это фазы одного и того же процесса. В зависимости от локализации узлов выделяют внутренний геморрой (узлы располагаются выше гребеш­ковой линии - 50% наблюдений), наружный (узлы лежат ниже гребешковой линии под кожей вокруг заднего прохода - 10%) и смешанный (40%).

Острый геморрой по тяжести течения делится на 3 стадии.

Для первой стадии (легкой) характерны явления тромбоза, иногда кровотечения, боли достаточно выражены, стул болезненный, но не нарушен, выпавшие узлы само­стоятельно вправляются. Общесоматические проявления заболевания отсутствуют.

Для второй стадии (средняя степень тяжести) свойственны выраженный отек и воспаление узлов, выпавшие отечные узлы самостоятельно не вправляются, выражен­ный тромбоз и кровотечение из наружных и внутренних узлов, запоры, резко болезнен­ный акт дефекации. Отмечаются общие явления: повышенная температура, слабость, недомогание, плохой аппетит.

Третья стадия (тяжелая) проявляется ущемлением выпавших узлов, некрозом или острым гнойным воспалением их, резко выраженным отеком перианальной кожи и ану­са. Самостоятельный стул невозможен. Выражены общие явления: высокая лихорадка, ознобы. Беспокоят боли не только в области заднего прохода, но и в животе. У мужчин часто возникает дизурия из-за сдавления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом.

В.Л. Ривкин выделяет еще четвертую стадию острого геморроя, для которой ха­рактерны расплавление тканей промежности и развитие тяжелых нагноений парарек­тальной клетчатки с выраженной общей интоксикацией, вплоть до сепсиса. Эта стадия развивается при отсутствии интенсивных лечебных мер, обычно у стариков и сомати­чески не сохранных больных.

Хронический геморрой делится на 4 стадии (рис. 165).

Рис. 165. Классификация геморроя: 1 - соединительная ткань, фиксирующая анальные валики; 2 - внутренний сфиктер прямой кишки; 3 - внутренние геморроидальные узлы; 4 - связка Паркса; 5 - анальный канал;

6 - наружные геморроидальные узлы

I стадия обычно проявляется кровотечениями, не обильными, чаще в виде прожи­лок алой крови, анальным зудом. Узлы спавшиеся, но при натуживании увеличиваются в размерах, не выпадают. Замыкательная функция анального сфинктера сохраняется.

Для II стадии характерно выпадение узлов во время акта дефекации, они легко ранимы, кровоточат, нередко с признаками тромбирования. Выпавшие узлы самостоя­тельно не вправляются, требуется ручное пособие. Обострения частые, почти ежеме­сячные. Выражен анальный зуд, предшествующий кровотечениям. Тонус анального сфинктера снижен, но недержание каловых масс отсутствует.

В III стадии выпадение узлов происходит при легком натуживании, физическом труде, кашле. Характерна анемия. Часты обострения и ущемления узлов. Прогрессиру­ет слабость замыкательной функции наружного сфинктера с частичным недержанием каловых масс и газов. Страдает эмоционально-психическая сфера.

IV стадия характеризуется выпадением узлов в покое вместе со слизистой обо­лочкой прямой кишки, невозможностью их вправления либо выпадением сразу после вправления. Часто наблюдаются их тромбоз, обильные кровотечения.

Геморрой подразделяется также на первичный и вторичный. В этиологии последнего имеют значение портальная гипертензия, опухоли малого таза, флеботромбоз тазовых вен.

Клиническая картина. Характерные симптомы геморроя - выделение крови из заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов.

Кровотечение обычно связано с актом дефекации. Выделяющаяся кровь алая, она не смешивается с каловыми массами, а покрывает их, что является дифференциальным признаком. Интенсивность кровотечения может быть различной: от прожилок на кало­вых массах, мелких капель до выделения струйкой. При геморрое III-IV стадии боль­ные замечают кровь на белье. Продолжаясь длительное время, кровотечения приводят к тяжелой анемии со снижением гемоглобина до 40-50 г/л. Редко отмечается выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефе­кации. Анальное кровотечение является самым характерным симптомом геморроя, но непрекращающееся кровотечение - это уже осложнение заболевания.

Выпадение геморроидальных узлов (рис. 166) сначала происходит во время дефе­кации, а затем после физических нагрузок, во время кашля, чихания, в положении стоя.

Болъ обычно связана с дефекацией, чаще наблюдается при остром геморрое и вызвана тромбозом геморроидальных узлов, ущемлением их либо развитием трещины в области заднего прохода. В начале заболевания больные могут отмечать чувство дис­комфорта, неловкости, ощущение тяжести, инородного тела в области ануса.

Зуд беспокоит очень часто, нередко он предшествует кровотечениям. Со време­нем может развиться экзема кожных покровов вокруг заднего прохода.

Выгделения из заднего прохода имеют водянистый или слизистый характер, явля­ются следствием воспалительного процесса. Они вызывают постоянное ощущение влаж­ности кожи вокруг ануса, зуд, пачкают белье.

Перечисленные симптомы обычно усиливаются после приема алкоголя, обильной острой пищи, тяжелого физического труда, при отсутствии гигиенического ухода за анальной областью.

К осложнениям геморроя относят длительное, непрекращающееся кровотечение, тромбоз геморроидальных узлов, ущемление выпавших внутренних узлов.

Тромбоз геморроидальных узлов (рис. 167) может быть спровоцирован наруше­нием диеты (прием острой пищи, алкоголя), тяжелой физической нагрузкой, запором. Начинается остро. Боль иногда бывает невыносимой. Выпавшие внутренние узлы при этом темно-красного цвета, плотные, резко болезненные при пальпации. Из-за отека тканей вокруг ануса вправление их невозможно. Может определяться некроз слизистой

Рис. 166. Выпадение геммороидальных узлов

Рис. 167. Тромбоз наружного геммороидального узла

оболочки с изъязвлением и кровотечением. Тромбоз наружных геморроидальных узлов встречается реже. Провоцирующие моменты те же: запоры, ведущие к натуживанию во время дефекации, роды, беременность, нарушение диеты. Основной симптом - боль, локализующаяся по краю заднего прохода. В области тромбированного узла определя­ются отек перианальной кожи, синюшное плотное болезненное образование. Корреля­ции между размером тромбированного узла и интенсивностью боли не наблюдается, последняя может быть незначительной, а иногда очень сильной, пульсирующей, усили­вающейся при дефекации. Подкожный тромбированный узел может некротизировать­ся, через образующееся при этом отверстие наступает самопроизвольная эвакуация тром­ба, но неполная, часто развивается кровотечение. Наружный геморроидальный тромбоз оставляет после себя следы в виде геморроидальных бахромок.

Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов развивается обычно в связи с теми же инициирующими моментами. Узлы ущемляются спазмированным сфин­ктером, кровоснабжение их нарушается, они набухают, становятся резко болезненны­ми, темно-вишневого цвета (рис. 168). Возможны их тромбоз, некроз слизистой, крово­течение, в дальнейшем - парапроктит. Ведущим симптомом является интенсивная боль, усиливающаяся при движениях, кашле, натуживании.

Рис. 168. Ущемление выпавших внутранних геморроидальных узлов с некрозом их

Длительное выпадение геморроидальных узлов приводит, особенно у стариков, к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда жидкого кишечно­го содержимого. Постоянный зуд, мацерация кожи в области заднего прохода вызывают образование трещин.

Диагноз и дифференциальный диагноз геморроя. Распознавание геморроя обыч­но не вызывает трудностей. В анамнезе больных прослеживается определенная после­довательность появления жалоб: анальный зуд, выпячивание и выпадение узлов, крово­течения. Обследование начинают с осмотра анальной области, при котором можно оп­ределить спавшиеся или уплотненные наружные узлы, выпавшие внутренние. При осторожном разведении краев заднего прохода удается осмотреть стенки анального ка­нала. Геморроидальные узлы выглядят как выбухающие в просвет образования синюш­ного цвета в виде «тутовой ягоды». Пальпацией выявляются участки инфильтрации, болезненности, определяется консистенция наружных геморроидальных узлов. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить внутренние геморроидаль­ные узлы, обычно локализующиеся на 3, 7, 11 часах, состояние тонуса сфинктера.

Оптимальное положение больного во время обследования - коленно-локтевое либо лежа на левом боку, что удобно для пожилых и тяжело больных пациентов. Пальцевое исследование при остром геморрое не показано.

Ректоскопия является обязательным методом обследования больных с геморро­ем. Она позволяет отличить геморрой от других заболеваний прямой кишки, сопровож­дающихся кровотечением. Это, прежде всего опухоли, полипы, болезнь Крона, неспе­цифический язвенный колит. Такие симптомы геморроя, как зуд, выделения, боль, так­же могут быть признаками других заболеваний (трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки и т.д.). При остром геморрое инструментальное исследование нежела­тельно, оно может привести к интенсивному кровотечению. Колоноскопия, ирригоскопия и ирригография необходимы для установления причины кровотечения, если она остается неясной после предыдущих исследований.

Кроме перечисленных заболеваний, первичный геморрой необходимо отличать от вторичного, который представляет собой симптом другого заболевания. Он может иметь место при портальной гипертензии, опухолях забрюшинного пространства, сдавливающих нижнюю полую вену, при сердечной декомпенсации. В таких случаях обычно имеется диффузное расширение венозной сети без наличия узлов.

Лечение геморроя. Важным звеном в лечении геморроя являются уменьшение симптомов заболевания и коррекция структурных изменений. В настоящее время при­меняются:

1) консервативные мероприятия, включающие диету, изменение образа жизни, гигиену анальной области, направленные на снижение давления в анальном канале;

2) малоинвазивные методы;

3) хирургическое лечение.

Консервативное лечение применяется на ранних стадиях заболевания, как подго­товка к операции и реабилитация после вмешательств, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, при остром геморрое.

Диета должна быть направлена на предупреждение запоров (фрукты, овощи, хлеб с отрубями). При тяжелых запорах показаны слабительные, увеличивающие объем ки­шечного содержимого, но не раздражающего действия, жидкий вазелин. На фоне регу­лярного потребления жидкости назначают препараты, влияющие на флору и перисталь­тику кишечника, пищевые волокна. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке - непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя. Исключаются острая пища и алкоголь. Гигиенические процедуры должны включать восходящий душ после дефекации, теплые сидячие ван­ны. Последние уменьшают боль за счет снижения давления в анальном канале. Снижа­ет давление и насильственное растяжение заднего прохода, которое рекомендуется не­которыми авторами для лиц молодого возраста. Выполняется оно под местной анесте­зией. У лиц пожилого возраста альтернативой этой манипуляции является рассечение внутреннего сфинктера. Однако достаточно эффективно снижают тонус внутреннего сфинктера мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи с экстрактом красавки, поэтому к достаточно травматической проце­дуре насильственного растяжения сфинктера и сфинктеротомии прибегают в исключи­тельных случаях.

Из медикаментозных препаратов, применяемых в лечении геморроя, наиболее эффективными являются флеботропные препараты: детралекс, троксерутин. Детралекс применяется и для плановой консервативной терапии, и в случаях острого геморроя. Он повышает венозный тонус, что приводит к сужению венозных сплетений, уменьшает отек, снижает давление в анальном канале. Детралекс является безопасным препаратом для лечения геморроя у беременных. Успешно применяется в комплексном лечении за­болевания при различных его формах троксерутин (капсулы и гель). Одна из важных составляющих консервативного лечения - использование местно действующих средств для быстрого и эффективного обезболивания аноректальной зоны. С этой целью ис­пользуют поверхностные местно-анестезирующие препараты (анестезин, дикаин) в виде аппликаций, а чаще в составе мазей, кремов, свечей (анестезол, неоанузол). Примене­ние наркотических средств при геморрое нежелательно, т.к. они способствуют усиле­нию запоров. Выраженным обезболивающим действием обладают такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, релиф. Из народных методов применяется поче­чуйная трава в виде настоя внутрь.

Физиотерапевтическое лечение включает восходящий душ, радоновые ванны, Д’арсонваль по Удену № 15. Последний улучшает кровоснабжение, трофику. Лечебная физ­культура уменьшает застой в тазовых органах, укрепляет мышцы. Для курортного лечения подходят лечебницы с сероводородными, радоновыми источниками, рапой, грязями.

Лечение осложнений геморроя. При осложненном остром геморрое консерва­тивная терапия является основным методом лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очисти­тельных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

Для системного воздействия применяется детралекс по 3 таблетки 2 раза в 1-е сутки, затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 суток. Симптомы острого геморроя стихают на 5-6-е сутки. Можно назначать гливенол, венорутон, троксерутин в течение 7-10 суток.

При тромбозе геморроидальных узлов показано местное применение антикоагу­лянтов (гепариновой или троксевазиновой мази, амбената, гепатромбина Г, нигепана), свинцовых примочек, кортикостероидных мазей. Для снятия воспалительных явлений перианальной области назначают водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид). В рамках комплексной терапии при остром геморрое для обезболивания и с про­тивовоспалительной целью используют нестероидные противовоспалительные препа­раты, в период стихания воспалительных явлений - улучшающие регенерацию лини­менты: солкосерил, актовегин, пантенол.

При кровотечениях применяются свечи, содержащие адреналин, местные гемо­статические материалы: андроксан, берипласт, тахокомб, спонгостан, состоящие из фиб­риногена и тромбина. При непрекращающемся кровотечении назначается инфузионная гемостатическая терапия, при значительной кровопотере - плазма, кровь.

Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов требует лечения, ана­логичного таковому при тромбозе узлов: послабляющая диета, противовоспалительные и обезболивающие средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресак­ральная новокаиновая блокада, после которой больного укладывают в постель с при­поднятым ножным концом; это часто приводит к вправлению выпавших узлов.

Несмотря на обилие разнообразных препаратов, свечей, мазей, консервативное лечение острого геморроя приносит лишь временное облегчение. При возобновлении физических нагрузок, погрешностях в диете вновь возникают обострения. В связи с этим через 6-7 дней после купирования острых явлений большинство проктологов счи­тают необходимым проведение хирургического вмешательства. Хирургическое лече­ние на высоте острого геморроя, по их мнению, не оправдано, т.к. экстренные геморроидэктомии в 25% случаев сопровождаются ранними послеоперационными осложнени­ями, а 10% больных нуждаются в повторной операции.

Однако существует и другая точка зрения на лечение осложненного геморроя. Некоторые авторы при тромбозе выпавших внутренних геморроидальных узлов реко­мендуют произвести под местной анестезией вправление узлов, а на следующий день - геморроидэктомию либо лигирование латексными кольцами. При тромбозе же узлов на IV стадии заболевания также показана неотложная геморроидэктомия.

В лечении тромбоза наружных геморроидальных узлов в настоящее время все чаще при­бегают к экстренному хирургическому вмешательству (рассечение узла и удаление тромботичес­ких масс либо иссечение всего тромбированного узла). Такая активная тактика, по мнению ее сторонников, значительно сокращает сроки лечения. При продолжающемся кровотечении и бе­зуспешности консервативного лечения они также считают необходимым неотложную операцию в объеме геморроидэктомии либо лигирование латексными кольцами.

Малоинвазивные методы лечения включают склеротерапию, лигирование ге­морроидальных узлов латексными кольцами, инфракрасную коагуляцию, криотерапию, монополярную и биполярную электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, шовное лиги­рование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эти методы в настоящее время занимают лидирующее положение в лечении геморроя.

Противопоказаниями для проведения малоинвазивных методов являются тром­боз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина, другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапию проводят при I и II стадиях геморроя с кровотечениями, но без выпадения узлов. В качестве склерозирующего средства используют 5%-ный раствор фенола в персиковом масле, спирто-новокаиновую смесь либо современные склерозанты - 2-3%-ный раствор тромбовара или этоксисклерола. Механизм действия склеро­зирующих препаратов заключается в том, что они вызывают пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков, тромбоз геморроидального узла с последующим склерозом его и облитерацией. Процедура выполняется в амбулаторных условиях. С помощью аноскопа экспонируют геморроидальный узел и ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2,5 мл склерозирующего препарата (рис. 169). Допускается одновременное склерозирование не более 2 узлов. На I и II стадии доля хороших результатов составляет 71-85%, уже после первой инъекции кровотечение прекращается у 77-82% больных.

Однако этот метод иногда приводит к серьезным осложнениям. Введение боль­шого объема препарата, неправильная глубина инъекции могут вызвать некроз слизис­той, абсцессы. Есть сообщения о развитии сепсиса, нейрогенного мочевого пузыря, импотенции. С учетом этого склеротерапия сейчас используется все реже.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами является простой, наи­менее дорогой и самой популярной методикой лечения геморроя на I и II стадии заболева-

Рис. 169. Склеротерапия геморроя

ния. Применяют его и на поздних стадиях - III и даже IV. Методика заключается в том, что под контролем аноскопа с осветителем на внутренний геморроидальный узел набрасывают латексное кольцо с помощью вакуумного или механического лигатора (рис. 170). Процеду­ра занимает 2-5 мин, не требует госпитализации. За один сеанс лигируют один узел, через 10-12 дней возможно лигирование следующего узла (на курс лечения 4-5 сеансов). За счет сдавления лигатурой питающего сосуда происходит некротизация узла и отторжение вмес­те с кольцом на 7-10-е сутки. На месте его остается рана, при заживлении которой прямоки­шечное сплетение фиксируется рубцами к подлежащей мышце. Латексное кольцо должно накладываться выше зубчатой линии, в противном случае возникает сильная боль. После отторжения иногда наблюдается кровотечение, которое останавливается консервативной терапией. Полностью купировать симптомы заболевания удается у 80-89% больных.

Инфракрасная коагуляция также применяется на I-II стадиях заболевания при небольших размерах узлов. В амбулаторных условиях за один сеанс обрабатывается только один узел. В результате воздействия высокой температуры наступает некроз тка­ней геморроидального узла с последующим склерозом. Частота рецидивов после инф­ракрасной коагуляции несколько выше, чем при лигировании узлов латексными кольца­ми. Но метод имеет ряд преимуществ: он безболезнен, не требует ограничений в режи­ме, позволяет лечить небольшие геморроидальные узлы, которые невозможно лигировать.

Рис. 170. Аппарат для лигирования геморроидальных узлов.

Наружный цилиндр 1 используется для смещения латексного кольца 2 с внутреннего цилиндра 3, в который помещается геморроидальный узел

Криотерапия заключается в замораживании узла в течение 2-3 мин жидким азо­том с помощью криозондов. После оттаивания узел отторгается. Процедура требует обез­боливания, дорогой аппаратуры. Каких-либо преимуществ перед другими малоинва­зивными методами не имеет.

Монополярная коагуляция геморроидальных узлов с помощью тока низкого на­пряжения приводит к некрозу, рубцеванию и фиксации ткани. Применяется на I-III ста­диях заболевания.

Биполярная коагуляция проводится пинцетом, между браншами которого прохо­дит ток. Длительность экспозиции - несколько секунд, анестезии при этом не требует­ся. Ближайшие результаты лечения сравнимы с таковыми при лигировании узлов латек­сными кольцами и инфракрасной коагуляции.

Лазерная коагуляция геморроидальных узлов осуществляется с помощью угле­кислотного и неодимиевого лазера. Возможны осложнения в виде кровотечений, нагно­ений. Метод дорогой, что ограничивает его применение.

Из всех малоинвазивных методов лечения геморроя новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуко­вой допплерометрии. Суть метода заключается в топической визуализации терминаль­ных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки и прошивании их викриловыми швами. Анатомические исследования показали, что ге­морроидальные узлы снабжают кровью от 2 до 8 таких веточек. Прошивание их прекра­щает доступ артериальной крови к узлам, кроме того, они при этом надежно фиксиру­ются в стенке прямой кишки. Метод патогенетически обоснован. Он не требует обезбо­ливания, больных выписывают на 2-3-й день после процедуры. Эффективность методики составляет 81%, она применима на всех стадиях заболевания.

Малоинвазивные современные методы лечения геморроя позволяют получить хорошие результаты, более чем в два раза сократить продолжительность сроков лечения и реабилитации. Своевременное применение их на ранних стадиях заболевания умень­шило потребность в радикальной геморроидэктомии в Америке и Европе до 10-20%, хотя в России ее удельный вес остается высоким - 75%.

Оперативное лечение геморроя. Геморроидэктомия показана на III-IV стадии заболевания при циркулярном постоянном выпадении геморроидальных узлов, частых тромбозах, обильных кровотечениях, при безуспешности консервативных и малоинва­зивных методов лечения.

В 1927 г. Е. Миллиган и Г. Морган предложили и описали операцию, направленную на иссечение 3 групп геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах условного циферблата с прошиванием и перевязкой их сосудистых ножек. Это вмешательство до сих пор продолжа­ет модифицироваться. В настоящее время применяют чаще всего три ее разновидности.

Открытая геморроидэктомия (операция Миллигана - Моргана) выполняется под общей или спинальной анестезией. После девульсии сфинктера один из узлов захватывают пинцетом, на натянутую ножку его накладывают зажим (обязательно выше зубчатой линии). Узел очерчива­ют скальпелем от зажима к перианальной коже грушевидным разрезом и отсекают снаружи внутрь ножницами от подкожной клетчатки и подслизистого слоя анального канала до зажима на ножке. Ножку прошивают и отсекают. После удаления всех трех узлов остается трехлопастная открытая рана, которая не ушивается (рис. 171). Обычно эту операцию выполняют у пациентов с осложнениями геморроя в виде трещин ануса или парапроктита.

Закрыгтая геморроидэктомия (операция Фергюсона): после удаления узлов про­изводят восстановление слизистой оболочки анального канала отдельными или непре­рывными кетгутовыми швами, а лучше современным шовным материалом с заданным сроком рассасывания (рис. 172).

Отдаленные результаты этих вмешательств хорошие. После удаления узлов меж­ду ранами остаются кожно-слизистые перемычки, поэтому стенозы анального отвер­стия не развиваются. Рецидивы заболевания также наблюдаются редко.

Подслизистая геморроидэктомия, предложенная А. Парксом в 1956 г., является по сути пластической операцией. Преимущество ее заключается в том, что слизистая обо­лочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя выделяют геморроидаль­ный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, культя удаленного узла остается в подслизистом слое. При этой операции полностью восстанавливается слизистая обо­лочка без деформации. Но вмешательство это кропотливое, сопровождается кровоточи­востью тканей, поэтому ее выполняют при помощи электрокоагуляторов.

Каждая операция имеет свои достоинства и недостатки. Закрытая геморроидэк­томия характеризуется простотой, надежностью, отработанностью техники, но после операции у больных отмечается выраженный болевой синдром. Для его купирования в послеоперационном периоде применяются 0,2%-ный нитроглицериновый крем, кото­рый устраняет спазм сфинктера, и анальгетики. Открытая геморроидэктомия проста в исполнении, не сопровождается болевым синдромом; недостатки - длительное зажив­ление ран, возможность инфицирования их, кровоточивость. Подслизистая геморроидэктомия длительна, кропотлива, но это компенсируется невыраженным болевым синд­ромом, кратким периодом реабилитации.

Итальянским проктологом А. Лонго в конце минувшего века предложена принципи­ально новая техника операции при геморрое. Суть ее заключается в циркулярной резекции участка слизистой прямой кишки в зоне, где отсутствует болевая чувствительность (выше зубчатой линии), и восстановлении целостности ее при помощи специального инструмен­та - циркулярного степлера. Геморроидальные узлы при этом не иссекаются, но уменьша­ется приток крови в кавернозные вены за счет иссечения циркулярной полоски слизистой

Рис. 171. Открытая геморроидэктомия (операция Миллигана - Моргана)

Рис. 172. Закрытая геморроидэктомия (операция Фергюсона)

прямой кишки с пересечением сосудов, снабжающих кровью геморроидальные узлы. Кли­нические проявления заболевания вследствие этого исчезают. Кроме того, геморроидаль­ные узлы смещаются вверх и фиксируются в нормальном положении, что предупреждает

их выпадение. Поскольку вмешательство производится на участке, лишенном болевых ре­цепторов, болевой синдром после операции отсутствует, сокращаются сроки реабилита­ции. Отдаленные результаты этой операции еще не изучены.

Развитие новых высоких технологий привело к применению их и в хирургичес­ком лечении геморроя. Использование во время геморроидэктомии ультразвукового скальпеля, который одновременно рассекает и сваривает ткани, позволило сократить длительность операции до 10-15 мин и выполнить ее без единого шва. Аппараты «Сургидрон» и «Liga Sure» заваривают ткани с созданием тонкой коагуляционной пленки, что значительно уменьшает кровопотерю и продолжительность операции. Используют также и лазер. Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя в за­висимости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях. В настоящее время общепринятой считается следующая схема:

I стадия: медикаментозное лечение; склеротерапия; фотокоагуляция; двухполюс­ная диатермокоагуляция.

II стадия: медикаментозное лечение; лигирование латексными кольцами; фотоко­агуляция; склеротерапия.

III стадия: лигирование латексными кольцами; хирургическое лечение; медика­ментозное лечение.

IV стадия: хирургическое лечение; медикаментозное лечение. При противопока­заниях к операции на этой стадии проводят лигирование узлов либо поддерживающую консервативную терапию.

Однако все проктологи едины во мнении, что наилучшая стратегия в лечении ге­морроя - его профилактика. Важнейшее место в предупреждении этого заболевания занимают коррекция запоров диетой, обогащенной растительной клетчаткой, употреб­лением достаточного количества воды и осмотически активных пищевых веществ; уве­личение физической активности; обеспечение нормальной активности внутреннего сфин­ктера прямой кишки, пропульсивной функции толстой кишки, что достигается отказом от курения, употребления наркотиков, алкоголя.