Асептика
Предупреждение попадания микробов в рану осуществляется путем организационных мероприятий, применения активных обеззараживающих химических веществ и физических факторов.
В современной асептике сохранили свое значение два основных ее принципа:
• все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно:
• все хирургические больные должны быть разделены на два потока — «чистые и гнойные».
Основным отличием хирургических методов лечения от других является оперативное вмешательство во внутреннюю среду организма больного с нарушением целостности кожных покровов, что может сопровождаться в послеоперационном периоде возникновением осложнений инфекционного характера вследствие попадания микроорганизмов в рану.
Источники и пути распространения инфекции в хирургии
Источник инфекции — это место обитания, развития и размножения микроорганизмов.
Выделяют экзогенные и эндогенные источники хирургической инфекции.
Экзогенной называется инфекция, которая попадает в рану из внешней среды. Основными ее источниками являются болъ-
Рис. 4.1. Экзогенное инфицирование
ные с гнойно-воспалительными заболеваниями, воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы, выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медицинского персонала, раневое отделяемые из гнойных ран, различные бытовые загрязнения.
При несоблюдении определенных правил профилактики, режима работы микробы могут проникать в рану больного следующими путями: воздушно-капельным, контактным, имплантационным и инфузионным. Источники и пути экзогенной контаминации представлены на рис. 4.1.
Воздушно-капельный путь — попадание инфекции из окружающего воздуха, в котором находятся микроорганизмы (при разговоре, кашле, чихании), контактный — попадание инфекции при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга; имплантационный — инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, металлических конструкций, протезов, органов при трансплантации и др.), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации; инфузионный — введение нестерильных растворов в полости организма внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутриартериально.
Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме: тонзиллиты, заболевания кожи, кариес зубов, а также острые хирургические заболевания (аппендицит, холецистит и др.), микрофлора кишечника, дыха-
Рис. 4.2. Эндогенное инфицирование
тельных и мочевых путей. Возможные пути инфицирования при эндогенной инфекции — контактный, гематогенный, лимфогенный и по протяженности (рис. 4.2).
Основной путь инфицирования ран в операционной — контактный (около 90% случаев), лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путем. Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану может попадать экссудат, гнойное или кишечное содержимое, содержимое из дыхательных путей и урогенитального тракта. Из очагов воспаления вне зоны оперативного вмешательства микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный) и током крови (гематогенный), а также инфекция может распространяться по протяженности, когда воспалительный очаг, возникнув в одном месте, быстро распространяется, захватывая все новые территории.
Профилактика воздушно-капельной инфекции. Установлено, что воздушно-капельная контаминация играет важную роль в развитии гнойных послеоперационных осложнений и что количество микробов в операционных залах к концу рабочего дня значительно увеличивается, а в перевязочных обнаруживаются даже патогенные формы микроорганизмов. Сопоставление микрофлоры, выделенной из нагноившихся ран, после чистых операций, и микрофлоры, высеянной из воздуха операционных залов, подтверждает, что одной из причин развития инфекции ран является воздушно-пылевая и воздушно-капельная контаминация.
Для профилактики воздушной контаминации применяется комплекс мероприятий, включающих в себя следующие организационные меры:
• планировка хирургических отделений;
• разделение потока больных;
• устройство и планировка операционного блока;
• система организации работы хирургического отделения и операционного блока.
Планировка хирургического отделения и операционного блока
Планировка хирургического отделения. Правильная организация и оснащение хирургического отделения во многом определяют успех лечения хирургических больных. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации лечебно-профилактических организаций регламентированы постановлением № 71 «Об утверждении и введении в действие санитарных правил» (2002). В многопрофильных больницах обязательно учитываются особенности контингента больных. Выделяют специализированные отделения (кардиохирургическое, урологическое, травматологическое, нейрохирургическое, проктологическое, септическое, общехирургическое И Т.Д.), что создает наиболее эффективные условия для работы. Хирургические отделения располагаются на последних этажах больниц, палаты должны быть на 1, 2 и 4 койки. В стационаре площадь на одного больного должна быть не менее 7,5 м2. Кроме палат для больных должны быть соответствующие подразделения: пост для медицинской сестры, манипуляционные, процедурные, перевязочные и другие кабинеты (заведующего отделением, старшей медицинской сестры, сестринская, ординаторская, столовая, санитарные комнаты). Разделение потока больных на «чистых» и «гнойных» — основной принцип асептики. Применение самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате будут находиться больные после плановых оперативных вмешательств и больные с гнойно-воспалительными заболеваниями.
При наличии в больнице одного хирургического отделения выделяются палаты для гнойных больных, а перевязки у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями выполняются во вторую очередь. Если в больнице два и больше хирургических отделений, выделяют «чистые» и «гнойные» отделения, при этом последние располагаются на этажах выше, чтобы больные, госпитализированные в «гнойное» отделение, не контактировали с больными «чистого» отделения.
В связи с необходимостью проведения многократной влажной уборки помещений с применением антисептических средств полы в хирургических отделениях должны быть заливными, каменными, покрыты линолеумом или кафелем, стены — выложены плиткой или покрашены краской, мебель — металлическая или из пластмассы, легкая с простыми формами и поверхностями, удобная для работы медицинского персонала и больных.
Все медицинские работники должны иметь сменную одежду и обувь. В перевязочной, процедурном кабинете, операционной, в послеоперационных палатах и отделении реанимации обязательно надо носить медицинские шапочки. Медицинские сестры должны выполнять манипуляции у постели больного также в медицинских шапочках.Планировка операционного блока. В состав операционного блока входят операционные залы и вспомогательные помещения. Расположение, структура, планировка, оборудование, содержание и работа в операционном блоке должны создавать наиболее благоприятные условия для удобства в работе хирургов, обеспечивать возможность для проведения эффективной уборки и предупреждения загрязнения. Кроме того, необходимо исключить любые шумы, нагрев воздуха в операционной, чтобы избежать дискомфорта у оперирующих хирургов и больных.
Общие требования к современному операционному блоку и назначение вспомогательных помещений:
• помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобными для мытья и уборки;
• отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных;
• оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов;
• должно быть полное разделение между операционными для чистых и гнойных хирургических заболеваний.
Расположение и взаимосвязь помещений операционного блока, особенности работы персонала в них определяются прежде всего требованиями асептики. В связи с этим для обеспечения требований асептики в операционном блоке планируются следующие помещения (рис. 4.3):
Рис. 4 3. Схема устройства операционного блока
• операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза);
• производственные (заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезамещающих растворов).
Следует отметить, что в современных операционных стерилизационные не предусмотрены, так как инструментарий, операционное белье и весь расходный материал поступает стерильным в результате заводской стерилизации или стерилизации в централизованном стерилизационном отделении, вынесенном за пределы блока;• хозяйственные (бельевые, душевые);
• для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего операционным блоком, комната психологической разгрузки).
В зависимости от объема и специфики оказываемой хирургической помощи определяется предназначение операционных. Выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств. Кроме того, в крупных хирургических клиниках, где оказывается многопрофильная хирургическая помощь, выделяют операционные для костных, внутригрудных и пластических операций, операционные для демонстраций операций студентам и врачам. Таким образом, планировка операционных блоков определяется количеством хирургических коек и объемом работы хирургического отделения.
К отделке помещений операционного блока предъявляются следующие санитарно-гигиенические требования:
• стены операционных должны быть из водостойких строительных материалов, без щелей;
• места соединения стен, пола и потолка в операционных должны быть закругленными, лучше всего облицованы плиткой или окрашены краской в светлые тона (светло-зеленый, светло-оранжевый, светло-желтый). Эти цвета хорошо отражают свет, а светлый цвет облегчает контроль за уборкой и не утомляет глаза хирургов;
• потолки должны быть матовыми;
• полы в операционных и других специализированных помещениях должны быть покрыты водонепроницаемыми материалами, легко моющимися и выдерживать частую обработку антисептическими средствами.
Современные операционные залы, где размещается один операционный стол, должны быть площадью не менее 36—48 м2.
В операционных клинических больниц, которые рассчитаны на демонстрацию операций врачам и студентам, площадь должна быть не менее 60—70 м2, высота потолков — не ниже 3,5 м, при наличии системы кондиционирования воздуха допускается высота 3 м. В операционных залах должно быть предусмотрено хорошее освещение. Нормы естественного освещения операционной определяются как отношение площади окон к площади пола и должны быть не менее 1:3. Для искусственного освещения используются панельные люминесцентные лампы 400 лк или плафоны с лампами накаливания 200 лк.Освещенность операционного поля должна соответствовать следующим требованиям:
• минимальное слепящее действие источника света и блесткости;
• равномерность освещения:
• отсутствие резких и глубоких теней;
• недопустимость перепадов освещения во время операции;
• приближение спектра излучения искусственного источника к спектру естественного;
• отсутствие нагрева ламп;
• освещенность на поверхности операционного поля в пределах 3000—5000 лк;
• повышение температуры воздуха в зоне операционного стола на высоте 0,5 м от операционного поля не более 2—Ъ °С.
Освещение, отвечающее таким требованиям, обеспечивают бестеневые лампы, которые позволяют менять направление лучей света (рис. 4.4). Эти лампы почти не нагреваются. При необходимости добавочного освещения могут использоваться передвижные и переносные лампы. Однако лучшие условия для освещения операционного поля позволяют получить лампы с автономным освещением, фиксируемой на лобной части головы. Освещение дублируется аварийной сетью, действующей от аккумуляторов. Добиться хорошего освещения в глубине операционного поля с помощью бестеневой лампы даже при использовании дополнительного бокового освещения часто невозможно. В современных операционных строят сферические потолки, которые представляют собой мощную осветительную систему — большое количество ламп с рефлекторами, отражающими лучи света под разными углами и направляющими их на операционный стол. Кроме того, в стенах операционной имеются системы бокового освещения.
Современные операционные оборудованы бестеневыми лампами с фото-, кино- и телеобъективами, что дает возможность вести запись этапов операции (рис. 4.5).
Особенность микроклимата в операционных залах состоит в том, что во время операции повышаются температура воздуха и влажность, происходит загрязнение воздуха наркотическими газами и микроорганизмами, скапливается статическое
Рис. 4.5. Современная операционная
электричество. Все это неблагоприятно сказывается на здоровье больных и медперсонала, увеличивает вероятность возникновения воздушно-капельной контаминации.
Температура в операционных залах должна быть в пределах 22—23 °С при нормальных показателях влажности 55—60%. Вентиляция по минимальным санитарным требованиям должна быть принудительной приточно-вытяжной с преобладанием притока фильтрованного воздуха над вытяжкой его из операционной. Наиболее эффективна в операционных вентиляция с линейным (ламинарным) потоком воздуха. Уже созданы операционные с горизонтальным потоком воздуха вокруг операционного стола, в зоне которого обеспечивается 50-кратный обмен воздуха в час, благодаря чему достигается асептичность воздуха этой зоны (рис. 4.6).
Требования к санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму в операционном блоке, перевязочных, процедурных, манипуляционных, послеоперационных палатах и палатах отделений реанимации и интенсивной терапии утверждены Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь от 04.07.2005 (постановление № 88).
Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке.
• Стерильная зона — операционные залы. Персонал оперирующей бригады может попасть в эту зону только через санпропускник и предоперационную. Границу стерильной зоны отмечают красной линией на полу. Переступать ее позволено только в операционном белье, бахилах и маске. Во время работы в операционную без необходимости входить запрещается.
Рис. 4.6. Операционная с ламинарным потоком воздуха
• Зона строгого режима — предоперационная, моечная, наркозная.
• Зона ограниченного режима — комната для хранения крови, аппаратная, инструментальная, материальная, помещения для персонала, душевые.
• Зона общебольничного режима — помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего операционным блоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и др.
В соответствии с указанным постановлением операционная входит в зону стерильного режима, в связи с чем врачи и средний медицинский персонал проводят хирургические операции в стерильной одежде, средствах индивидуальной защиты. Медицинский персонал должен выполнять следующее.
• Перед входом в операционный блок врачебный и средний медицинский персонал, участвующий в операции, принимает гигиенический душ (при необходимости), надевает чистый хирургический костюм, бахилы, стерильную шапочку и маску, проходит в предоперационную, где проводит гигиеническое мытье и хирургическую антисептику рук. Члены хирургической бригады надевают непромокаемый фартук. Стерильный хирургический халат и перчатки медицинский персонал надевает в операционной.
• В случае проведения операций с высоким риском повреждения сосудов, разбрызгивания биологических жидкостей обязательно использование средств индивидуальной защиты глаз (очки, защитные экраны).
• В случае проведения операций с высоким риском повреждения перчаток, следует одевать дополнительно вторые.
• Вход в операционный блок строго ограничен для всех, кто не занят в обеспечении работы.
• Студенты, врачи-слушатели, врачи-консультанты, не участвующие в операции, перед входом в операционную надевают четырехслойную маску, убирают волосы под шапочку, надевают бахилы поверх сменной обуви и стерильный халат.
В этом же постановлении предусмотрены допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений хирургических отделений в зависимости от функционального назначения и класса чистоты (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Санитарно-микробиологические показатели
Класс чистоты | Наименование помещений | Общее количество микроорганизмов в 1 м’ воздуха (КОЕ/м3) | Количество колоний St. aureus в 1 m3 воздуха (КОЕ/м3) | Количество плесневых и дрожжевых грибов в I м3 воздуха (КОЕ/м3) | |||
до начала работы | ВО время работы | до начала работы | во время работы | до качала работы | во время работы | ||
1 | г | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Сверхчис- | Специальные | Не бо- | Не бо | Не | Не | Не | Не |
тые — 1-й класс | операционные для трансплантации органов и тканей, сложной ортопедической и сердечно-сосудистой, онкологической хирургии; палаты реанимации и интенсивной терапии | лее 10 | лее 50 | ДОЛЖНО быть | должно быть | ДОЛЖНО быть | должно быть |
Особо чис- | Остальные | Не бо- | Не бо- | Не | Не | Не | Не |
тые - 2-й | операционные; | лее | лее | должно | должно | должно | должно |
класс | асептические палаты для ожоговых больных; сте- | 200 | 500 | быть | быть | быть | быть |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Особо чис- | рялизаиионная | ||||||
тые — 2-й | (чистая поло- | ||||||
класс | вина) в операционном блоке | ||||||
Чистые — | Процедурные, | Небо- | Не бо- | Не | Не | Не | Не |
3-й класс | перевязочные; | лее | лее | ДОЛЖНО | должно | ДОЛЖНО | ДОЛЖНО |
предоперационные; палаты и залы реанимации и интенсивной терапии | 500 | 750 | быть | быть | быть | быть | |
Условно | Палаты хирур- | Не бо- | Не бо- | Не | Не бо- | Не | Не |
чистые — | гических от- | лее | лее | должно | лее 2 | должно | ДОЛЖНО |
4-й класс | делений; коридоры, примыкающие к операционным; смотровые, ординаторские, материальные, кладовые чистого белья | 750 | 1000 | быть | быть | быть | |
Грязные — | Коридоры и | ||||||
5-й класс | помещения административных зданий; лестничные марши; | ||||||
санитарные | Не нормируется | ||||||
комнаты, туалеты, комнаты для грязного белья, временного хранения отходов |
Основным принципом работы операционного блока является строгое соблюдение правил асептики и антисептики. В связи с этим особое требование предъявляется к уборке помещений. В операционной производится только влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств (1% раствор хлорамина Б, 3% раствор водорода пероксида с 0,5% раствором моющих средств, 0,2%раствор дезоксона, 1—2%раствор дихлора-1). В 2000 г. в Республике Беларусь разработаны и производятся дезинфектанты нового поколения для обработки любых объектов, во всех типах лечебно-профилактических учреждений. Это полидез, ультрацид спрей, комбинированный дезинфектант поверхностей (КДП), дексоцид, бигуацид. Данными препаратами можно обрабатывать и обеззараживать полы, стены, мебель в операционных залах, палатах, процедурных и т.д.
Выделяют следующие виды уборки операционной.
• Предварительная уборка проводится перед началом работы: обрабатываются дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности в операционной.
• Текущая уборка во время операции: подбираются случайно упавшие на пол салфетки и шарики, вытирается загрязненный кровью, экссудатом или гнойным содержимым пол.
• Уборка после окончания операции: обрабатывается дезинфицирующими средствами стол, убираются все отработанные инструменты, чехлы на тазах для отработанного материала, что обеспечивает чистоту перед следующей операцией.
• Заключительная уборка в конце рабочего дня: моются полы, стены на высоту роста человека, все горизонтальные поверхности. Операционная вентилируется, и на 2 ч включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы коротковолнового излучения.
• Генеральная уборка производится один раз в неделю, в день уборки операции не назначаются. Моются полы, стены, потолки, окна, оборудование. Обработке подвергается инструментарий, наркозная аппаратура.
Операционные вентилируются и включаются бактерицидные лампы.
Бактерицидные лампы размещают над входом в операционную и вдоль стен на высоте не менее 2 м от пола. Каждая лампа создает вокруг стерильную зону диаметром 2—3 м. Этим достигается снижение уровня микробов в воздухе на 75—90%, а вероятности контаминации ран — в 3—3,5 раза.
В хирургических клиниках, где осуществляют трансплантацию органов и тканей, выполняют операции на открытом сердце, пластические операции, где пациенты получают иммуносупрессивные препараты, а также лечатся ожоговые больные, создаются сверхчистые операционные и палаты с абакгериальной средой. В сверхчистых операционных постоянно через потолок нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух, таким образом ламинарное движение воздуха препятствует вихревым потокам. В палатах с абактериальной средой имеются бактериальные фильтры, через которые в палату поступает стерильный воздух, поддерживаются температура от 22 до 25 °С и низкая влажность — до 50%.
Уборку в палатах хирургических отделений проводят не реже 3 раз в сутки влажным способом с использованием моющих средств, в том числе 1 раз с применением дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в присутствии больных. Дезинфицирующие средства дополнительно обязательно используют при уборке после смены белья и в случае возникновения внутрибольничных инфекций. В палатах для больных с гнойно-септической инфекцией ежедневную уборку проводят с использованием дезинфектантов. Один раз в три дня в хирургическом отделении проводится влажная уборка стен, мебели.
Контроль за чистотой и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима работы в операционном блоке возложен на старшую операционную сестру. Бактериологической лабораторией санитарных эпидемиологических станций проводится контроль чистоты воздуха в операционных, качества стерильности инструментов и операционного белья не реже 2 раз в год.
Микробиологический самоконтроль проводится под руководством старшей операционной сестры ежемесячно в бактериологических лабораториях лечебного учреждения.
Персонал хирургических отделений и операционного блока один раз в три месяца обследуется на бактерионосительство патогенного стафилококка, для чего берется посев из носоглотки сотрудниками санитарно-эпидемиологической станции. При обнаружении патогенной микрофлоры проводится санация ротоносоглотки.
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мероприятий, которые регламентированы приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 165 «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения» (2002), приложением № 2 «Основные требования по организации и осуществлению контроля за соблюдением режимов дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях» и постановлением № 272 «Организация централизованных стерилизационных отделений в организациях здравоохранения» (2006), а также в осуществлении главного принципа асептики, заключающегося в стерилизации и обеззараживании всего, что соприкасается с раной: хирургических инструментов, операционного белья и перевязочного материала, обработки рук хирургов, подготовки операционного поля.
Централизованное стерилизационное отделение (ЦСО) является структурным подразделением лечебно-профилактических организаций.
Задачи ЦСО:
• обеспечение лечебно-профилактических организаций стерильными изделиями медицинского назначения, аппаратами и приборами, перчатками, используемыми во время операции;
• внедрение в практику современных методов предстерилизационной очистки и стерилизации;
• прием и временное хранение использованных в отделениях изделий медицинского назначения, подготовленных к стерилизации;
• химическая очистка изделий медицинского назначения из нержавеющей стали;
• предстерилизационная очистка подлежащих стерилизации изделий медицинского назначения;
• стерилизация изделий медицинского назначения;
• организация и обеспечение самоконтроля качества проводимых предстерилизационной очистки и стерилизации, регистрация и учет его результатов;
• выдача стерильных изделий, ведение документации по их учету.
Стерилизация (от лат. sterilis — бесплодный) — полное освобождение предметов от микроорганизмов путем воздействия на них физическими или химическими факторами.
Дезинфекция (от лат. des — приставка, означающая удаление, избавление от чего-либо, infectium — заражать; син. обеззараживание) — это уничтожение потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и возникновения осложнений.
Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной контаминации. Средства, применяемые для стерилизации, должны уничтожать споры спороносных бактерий, быть безопасными для больных и медперсонала и не ухудшать рабочие свойства инструментов, а также предметов, подвергающихся стерилизации.
В современной асептике применяются физические и химические методы стерилизации.
К физическим методам стерилизации относятся термические и лучевые способы. Условия и режимы стерилизации регламентируются приложением № 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 66 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в Республике Беларусь» от 20.04.1993 г.
К химическим методам стерилизации относят стерилизацию оксидом этилена, обработку надуксусной кислотой, а также разработанными в Республике Беларусь в 2000 г. новыми высокоэффективными дезинфектантами (полидез, триацид, комбинированный дезинфектант инструментария).
Стерилизация хирургического инструментария
Стерилизация хирургического инструментария проводится в два этапа.
Первый этап — предстерилизациоиная обработка, второй — непосредственно стерилизация. Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности инструментов (рис. 4.7).
Предстерилизациоиная подготовка включает обеззараживание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИДа и выполнения операций у больных,
Рис. 4. Z Хирургические инструменты
перенесших гепатит, правила предстерилизационной подготовки изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после операций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение пяти последних лет гепатит, а также при риске СПИДа обрабатывают отдельно от других.
Сразу после операции инструменты погружают в дезинфицирующие средства (3% раствор хлорамина на 40—60 мин или 6% раствор водорода пероксида на 90 мин, 0,5% раствор полидеза на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструментария на 60 мин). После обеззараживания инструменты переносят в моющий раствор (стиральный порошок, водорода пероксид и вода) при температуре 50 °С на 20 мин, затем каждый инструмент моют щеткой в разобранном виде и промывают под проточной водой, что повышает качество предоперационной обработки инструментария, облегчает и делает труд медицинского персонала более безопасным. В настоящее время применяются утвержденные в 1997 г. Министерством здравоохранения Республики Беларусь «Этапы и режимы предстерилизационной обработки изделий из различных материалов» (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Этапы и режимы предстерилизационной очистки инструментария, совмещенной с дезинфекцией инкрасептом 10А
Структура изделия | Концентрация растворов, % | Режим, мин | Мойка в растворе, мин | Ополаскивание в проточной воде, мин | Ополаскивание в дистиллированной воде, мин |
Металл | і | 30 | 3 | 3 | 2 |
Стекло | і | 30 | 3 | 3 | 2 |
Керамика | 2 | 15 | 3 | 3 | 2 |
Качество предстерилизационной обработки проверяется путем постановки азопирамовой, фенолфталеиновой и бензидиновой проб на наличие остаточных компонентов моющего средства, крови и жира. Контролю подлежат не менее 1% от партии инструментов, одновременно подвергшихся обработке. Кроме того, контроль качества предстерилизационной обработки проводится центром гигиены и эпидемиологии один раз в квартал. При положительной пробе вся партия инструментов подвергается повторной предстерилизационной обработке.
Следующий этап — высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 80 °С в течение 20 мин.
Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подлежащих стерилизации (рис. 4.8).
Все общехирургические инструменты и приспособления условно разделяют на три группы:
• металлические — режущие (скальпели, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и др.), нережущие (зажимы, пинцеты, крючки, зонды и др.);
• резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д );
• оптические (лапароскопы, холедохоскопы, цистоскопы и др.).
Стерилизация металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами.
• Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) осуществляется в сухожаровых шкафах, инструменты помещают на специальные металлические сетки или упаковывают в крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200 °С в течение 1 ч. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток, а в открытых сетках должны использоваться непосредственно после стерилизации.
• Для стерилизации паром под давлением инструменты помещают в стерилизационные коробки, прообразом которых являются биксы Шиммельбуша. Их загружают в автоклавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм. — 45 мин (120 °С), 2 атм. — 20 мин (132 °С) (рис. 4.9, 4.10). Сроки хранения в биксах с фильтром — 3 суток, без фильтра — 24 ч.
Рис. 4.8. Коррозия инструментов при несоблюдении режимов предстерилизационной обработки
Рис. 4.9. Бикс Шиммельбуша
• Инструменты одноразового использования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением (у-лучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации у-лучами. Для этих целей применяют изотопы 60Со и 137С. Стерилизация должна произ-
Рис. 4.10. Автоклавы (горизонтальный, вертикальный). Cliniclav-25
водиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация γ-лучами, стерильность сохраняется 5 лет.
• Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции; дезинфекция инструментов кипячением проводится в электрических стерилизаторах, различных по конструкции и емкости, на сетках, погружаемых в дистиллированную воду, с добавлением 2% раствора натрия гидрокарбоната в течение 30 мин.
Стерилизация режущих и колющих инструментов осуществляется в заводских условиях γ-лучами, газовым и холодным химическим способами с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колющие инструменты стерилизуются в сухожаровых шкафах.
К химическим методам стерилизации относится стерилизация парами формалина в стерилизационных камерах воздушного стерилизатора (одно- или двухкамерных) емкостью 80 дм3 и более. На дно камеры помещают формалин из расчета 10 г на 10 дм3 камеры, время стерилизации — 16 ч. Химическим газовым способом стерилизуются инструменты, имеющие эбонитовую основу, лапароскопические инструменты, инструменты с оптикой, особо точные и дорогостоящие инструменты. Перед газовой стерилизацией лапароскопические инструменты подвергаются дезинфекции в 3% растворе альдезона путем промывания в одной емкости. Они замачиваются на 1 ч и по истечении этого времени ополаскиваются под проточной водой от дезинфицирующих средств.
В настоящее время для этих целей начали применяться газовые камеры, где в качестве дезинфектанта исцользуется этилена оксид или озон.
Химическая стерилизация может проводиться с использованием жидких антисептиков. Чаще всего применяются тройной раствор, 96% этиловый спирт, 6% раствор водорода пероксида, комбинированный дезинфектант инструментария, а также дезинфектанты, производимые в России (аламинол, бианол, лизацин) и США («Сайдекс»), Для химической стерилизации инструменты погружают в один из перечисленных дезинфектантов согласно инструкции по их использованию.
Стерилизация изделий из резины, пластмассы может осуществляться в автоклавах паром под давлением 1,1 атм. — 30 мин или 1,5 атм. — 15—20 мин. Резиновые и пластмассовые изделия разового использования стерилизуют в заводских условиях у-лучами.
Результаты проводимого контроля качества предстерилизационной очистки и стерилизации должны регистрироваться после каждого цикла обработки в учетной медицинской документации в соответствии с требованиями действующих нормативных актов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Стерилизация конструкций, протезов, трансплантатов зависит от материала, из которого они изготовлены. Дорогостоящие алмазные головки инструментов, дрильборы стерилизуют в среде нагретых специальных стеклянных шариков.
Металлические конструкции для остеосинтеза (гвозди, стержни, пластинки, винты, спицы) стерилизуются вместе с металлическими нережущими инструментами в автоклаве, сухожаровом шкафу, а чаще всего подвергаются лучевой стерилизации (улучи, ультразвук, УФО).
Протезы клапанов сердца, суставов, состоящие из металла и пластмасс, сосудистые протезы также стерилизуют с γ-лучами, хотя допустима стерилизация с использованием дезинфектантов.
Стерилизация биотрансплантатов невозможна, поэтому при хирургическом заборе органов соблюдается строжайшая стерильность. После извлечения из организма донора трансплантируемый орган промывается стерильными растворами и помещается в специальный герметичный контейнер.
Стерилизация эндоскопической аппаратуры. Основными этапами стерилизации эндоскопов и инструментов, используемых для выполнения хирургических вмешательств, являются механическая очистка, промывание, предстерилизационная обработка, просушивание, стерилизация и хранение.
Рис. 4.11. Процессор Steris Sistem-I
Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170-180 °С в течение I ч.
Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение 10 ч, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми салфетками, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.
Из современных методов быстрой, безопасной и стандартной стерилизации эндоскопических инструментов и приборов применяется процессор Steris Sistem-I (Германия) (рис. 4.11). Это автоматизированный прибор с микрокомпьютерным управлением для стерилизации эндоскопических и хирургических инструментов с помощью химического концентрата Steris-20, активный компонент — перуксусная кислота, имеющая нейтральный pH. Процессор автоматически готовит раствор в необходимом объеме и концентрации в соответствии с заданной программой.
Эндоскопический инструментарий также стерилизуют в парах формальдегида, оксида этилена, смеси ОБ (смесь оксида этилена и бромистого метила).
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья
Перевязочный материал готовится из марли. Марля — это обезжиренная хлопчатобумажная ткань, обладающая гигроскопичностью и выраженной капиллярностью. Из марли готовят салфетки (большие и малые), шарики, турунды. Большие салфетки связывают по 10 штук для удобства их подсчета во время полостных операций. Операционное белье — это халаты, колпаки, простыни, полотенца, пеленки, изготовленные из хлопчатобумажной ткани. Во многих современных клиниках применяются перевязочный материал и комплекты операционного белья одноразового использования, прошедшие стерилизацию в заводских условиях γ-лучами. Белье для многократного применения после использования подвергается стирке и повторной стерилизации, а перевязочный материал после использования сжигается.
Перед стерилизацией перевязочный материал и операционное белье укладываются в биксы. Укладка может осуществляться одним из следующих способов:
• универсальная укладка — бикс условно разделяют на сектора и каждый сектор заполняют определенным видом материала или белья;
• целенаправленная укладка — в бикс укладываются все необходимое для выполнения малых операций и манипуляций (для трахеостомии и т.д.);
• видовая укладка — используется в клиниках, где одновременно начинают работу несколько операционных, при этом способе укладки один бикс заполняется только каким-то одним видом материала, халатами, простынями и т.д.
В центр биксов помещают тесты для контроля стерильности.
Стерилизация производится в ЦСО в автоклавах паром под давлением. В биксах, заполненных перевязочным материалом и операционным бельем, открывают боковые отверстия и загружают их в предварительно подогретую стерилизационную камеру автоклава.
Автоклав состоит из двух металлических цилиндров разного диаметра, входящих один в другой, свободное пространство между ними через водомерное стекло заполняется водой. Внутренний цилиндр - стерилизационная камера — заполняется стерилизуемым материалом в биксах, упаковках из хлопчатобумажной ткани или крафт-бумаги. Водопаровая камера оборудована термометром, манометром и предохранительным автоматическим клапаном, который срабатывает при нарастании избыточного давления в стерилизационной камере.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья может проводиться в следующих режимах: при давлении 1,5 атм. — 30 мин; 2 атм. — 20 мин.
После окончания стерилизации биксы остаются некоторое время в горячем автоклаве для просушки их содержимого при приоткрытой дверце автоклава. Перед выгрузкой биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках бикса, отмечают дату стерилизации на бирке, прикрепленной к ручке бикса. В закрытом биксе перевязочный материал и операционное белье сохраняют стерильность 72 ч.
Подготовка рук к операции. Требования к гигиене и антисептике рук медицинского персонала, кожи операционного поля
Гигиена кожи рук медицинских работников, кожи операционного и инъекционного полей является одним из наиболее важных мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекции при оказании медицинской помощи.
Обработка рук персонала, участвующего в операции (хирургов, операционных медсестер), является обязательной. Медицинские работники должны следить за состоянием рук в больничной обстановке и в быту, домашнюю работу выполнять в перчатках, чтобы избежать ссадин, микротравм кожи кистей рук. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены. Запрещено во время работы наклеивать искусственные ногти, носить кольца, браслеты и другие украшения, затрудняющие эффективное удаление микроорганизмов. При наличии ссадин, трещин, экзематозных поражений и других заболеваний кожи кистей рук, хирурги и операционные сестры участия в операции не принимают. На здоровой коже кистей рук обнаруживается 10% патогенных и 90% сапрофитных непатогенных микроорганизмов.
Гигиена рук медицинских работников включает мытье рук, гигиеническую антисептику, косметический уход за кожей рук. Антисептики для обработки рук должны быть легкодоступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Дозаторы с антисептиками для обработки рук должны размещаться у входа в операционную, в палатах интенсивной терапии и реанимации, процедурных, перевязочных, манипуляционных, в палатах для больных с гнойно-септической инфекцией (рис. 4.12).
В настоящее время выделяют три категории обработки рук медицинских работников:
• хирургическая антисептика кожи рук;
• гигиеническая антисептика кожи рук;
• гигиеническое мытье рук.
Цель хирургической антисептики — предупреждение заноса с рук хирурга и других медицинских работников в операционную рану микроорганизмов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений.
Рис 4.12. Устройство для обработки рук антисептиком
Гигиеническая антисептика рук — это обработка рук до и после диагностических, терапевтических манипуляций, а также после контакта с инфекционным больным.
Гигиеническое мытье рук — мытье рук перед осмотром больного и после этого.
Мытье рук предусматривает удаление грязи, транзиторной микрофлоры, контаминирутощей кожу.
Различают;
• обычное мытье кожи рук — при использовании простого, не содержащего антимикробных компонентов мыла;
• антисептическое мытье кожи рук — при использовании мыла, содержащего антибактериальные компоненты.
Антисептика кожи рук предусматривает применение химических веществ, обладающих антимикробным действием, предназначенных для деконтаминации микрофлоры рук. В зависимости от поставленной цели к требуемой степени деконтаминации различают гигиеническую и хирургическую антисептику рук. Гигиеническая антисептика рук необходима для удаления и уничтожения транзиторной микрофлоры, снижения численности резидентной микрофлоры.
При гигиенической обработке рук рекомендуется придерживаться следующей последовательности выполнения процедуры:
• руки обмыть под струей комфортно теплой воды;
• намылить и энергично потереть друг о друга не менее 15 с;
• повторно обмыть водой.
Высушивать руки после мытья следует салфеткой для однократного применения или электрополотенцем. При обработке рук перед выполнением хирургической антисептики высушивать руки следует только полотенцем (салфеткой) однократного применения. Твердое мыло для мытья рук должно использоваться только в фасовке для однократного применения.
У медицинских работников, которые часто обрабатывают руки антисептическими препаратами, преобладают не характерные для кожи грамотрицательные бактерии, в том числе множественно-устойчивые штаммы к антибиотикам. Это свидетельствует о том, что руки медицинских работников являются не только механическим фактором передачи инфекции, но и могут быть также источником инфекции. Следовательно, мероприятия, направленные на снижение числа микроорганизмов на руках, правильнее рассматривать как антисептику, а не как дезинфекцию рук.
Исходя из состава микрофлоры кожи рук, для хирургической антисептики должны применяться препараты, обладающие широким спектром действия на грамположительную и грамотрицательную аутогенную и заносимую микрофлору. Раньше считали, что хирургическая обработка рук должна обеспечивать полное уничтожение всех находящихся на кожных покровах и в порах кожи рук микроорганизмов. Однако оказалось, что такая цель недостижима. При любом безопасном методе антисептической обработки часть микробов остается в коже, особенно в волосяных мешочках и устьях сальных желез. Условия проведения операций требуют, чтобы необходимая степень снижения микробов была достигнута быстро (30 с — 2 мин) и сохранялась некоторое время после воздействия антисептика. Поскольку большинство оперативных вмешательств в среднем продолжается 3 ч, то этот срок принят за стандартный при определении пригодности антисептика. Это свойство антисептика называется остаточным. При более длительных операциях должна проводиться повторная обработка рук антисептиком.
Выделяют три степени остаточного действия антисептика.
• Реманентное последействие наступает при однократной аппликации. Антисептик приводит к снижению числа бактерий до субинфицированной дозы и под перчатками сохраняется в течение 4 ч.
• Кумулятивное последействие наступает при многократной аппликации. Последействие антисептика с каждой аппликацией увеличивается. Считают, что оно не имеет значения для оценки эффективности антисептика.
• Персистирующее действие отмечается при регулярном применении антисептиков. Оно приводит к резкому снижению численности аутогенной микрофлоры на коже кистей рук.
В современной хирургической и гигиенической антисептике рук произошли серьезные изменения. Разработан Европейский стандарт обработки кожи рук медицинского персонала EN-1500.
В Республике Беларусь закрытым акционерным обществом «Беласептика» производится полиалкогольный антисептик кожи «Септоцид Р плюс», соответствующий Европейскому стандарту антисептических препаратов. Он предназначен для проведения хирургической антисептики рук перед любым хирургическим вмешательством, а также для гигиенической антисептики рук до и после диагностических, терапевтических процедур, после контакта с инфицированными больными, контаминированным материалом. Препарат обладает бактерицидным, вирусоцидным, фунгицидным и туберкулоцидным действием. Это высокоэффективное, быстродействующее средство оказывает реманентное противомикробное действие в течение 3 ч после обработки, не обладает кожно-резорбтивным и связанным с ним общетоксическим действием, а также аллергогенным, канцерогенным и мутагенным. Препарат относят к IV классу малоопасных соединений.
Хирургическая антисептика рук и способы ее проведения. Проведение хирургической антисептики кожи рук медицинским персоналом обязательно перед выполнением лечебно-диагностических процедур, связанных с контактом (прямым или опосредованным) со стерильными полостями и средами организма (хирургическое вмешательство, лапароскопические манипуляции, катетеризация центральных сосудов, пункции суставов и Т.Д.).
При проведении хирургической антисептики рук акцент делается на тщательную обработку околоногтевых валиков, ногтевых пластин и межпальцевых промежутков, строгую последовательность этапов обработки и фиксацию времени каждого этапа (рис. 4.13).
• Предварительно руки моют теплой проточной водой (38— 42 °С) с мылом одноразового использования, по возможности жидким, в течение 2 мин. После мытья руки высушивают стерильной одноразовой салфеткой или полотенцем.
• Ногтевые пластинки и околоногтевые валики обрабатывают стерильным марлевым шариком, смоченным в антисептике.
• Наносят антисептик на кожу кистей и предплечий порциями по 2,5—3 мл с 30-секундным интервалом, тщательно и энергично втирают в кожу, не допуская высыхания препарата во время всего периода обработки, который занимает 5 мин. Расход на одну обработку — 10 мл антисептика. После полного
1. Тереть ладонью о ладонь
2. Тереть левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот
3. Тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее 1 мин
4. Тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки
5. Поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук
6. Поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки
Рис 4.13. Европейский стандарт обработки рук медицинского персонала
испарения антисептика, на высохшую кожу рук немедленно надевают стерильные перчатки.
Гигиеническая антисептика рук. При гигиенической антисептике этап предварительного мытья рук водой с мылом не обязателен. В этом случае наносят на руки 3 мл антисептика и тщательно втирают его в кожу в течение 30—60 с.
В случае сильного загрязнения патологическим материалом руки обмывают антисептиком в течение 30—60 с, а затем — еще в течение 1 мин, втирая в кожу 3 мл антисептика.
При коротких интервалах между выполняемыми процедурами гигиеническая антисептика рук проводится путем втирания меньшего количества антисептика в течение не менее 30 с (в силу наличия остаточного противомикробного действия). Для смягчения действия спиртов в состав препарата введен этоксилат ланолина. В конце работы, после проведения хирургических манипуляций медицинскому персоналу рекомендуется смазывать руки обычными или специальными питательными кремами
Наиболее частые ошибки в использовании Европейского стандарта обработки рук:
• применение жестких щеток и щелочного (хозяйственного) мыла на этапе механической обработки;
• присутствие лака на ногтях, а также мытье рук в тазу с антисептиком;
• применение салфеток, тампонов при нанесении антисептика.
Наряду с этим имеется рад современных нестандартных методик обработки рук с помощью различных антисептиков. Предварительно необходимо провести механическую обработку рук — просушить их стерильной салфеткой или полотенцем, а затем применить соответствующий антисептик. Наиболее часто используют следующие антисептики.
• Первомур — 2,4% раствор (смесь муравьиной кислоты, водорода пероксида и воды) — готовится ex tempore. При соединении указанных ингредиентов образуется надмуравьиная кислота — весьма эффективный антисептик. Руки моют в тазу с первомуром в течение I мин. При обработке им рук на поверхности кожи образуется тонкая пленка, закрывающая поры, дубление кожи кистей при этом не требуется. Антисептический эффект сохраняется в течение 2 ч. Недостатком применения первомура является то, что он может вызывать раздражение кожи и дерматиты.
• Хлоргексидин — 0,5% спиртовой раствор (хибискраб) — руки обрабатывают тремя тампонами, смоченными раствором, по 1 мин каждым. Следует знать, что в хирургических стационарах в последнее время встречаются устойчивые к хлоргексидину штаммы стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад. Если применяют этот метод обработки рук, то надо убедиться, что указанных микробов нет в данном стационаре.
В Европе используются следующие высокоэффективные антисептики: кутасепт «г», кутасепт «ф». Они эффективны против вирусов гепатита В, ВИЧ-инфекции, ретровирусов, хорошо переносятся кожей. Новейшим антисептиком с запатентованной комбинацией активных веществ является октенисепт. Он обладает продолжительным (до 1 ч) антисептическим действием после однократного применения.
Какими бы эффективными ни были препараты для гигиенической или хирургической антисептики рук, после обработки любым способом необходимо применять стерильные перчатки одноразового использования. После надевания перчаток перед проведением операции их обрабатывают салфеткой со спиртом. Применение перчаток для многократного использования запрещено.
Во время работы в перчатках руки потеют и скапливается перчаточный сок, в котором содержится резистентная микрофлора, выделяющаяся из пор кожи, поэтому при повреждении перчатки ее сразу же следует сменить. В процессе операции после вскрытия полого органа или гнойного очага перчатки необходимо обработать раствором антисептика, высушить стерильной салфеткой и обработать спиртом или заменить на новые.
Подготовка операционного поля
Перед операцией больной должен пройти санитарно-гигиеническую обработку в соответствии с требованиями (постановление № 88, 2005 г.). Она включает в себя принятие гигиенической ванны или душа, смену нательного и постельного белья накануне операции. В экстренных случаях область проведения операции при имеющемся видимом загрязнении подлежит предварительному гигиеническому или антисептическому мытью одноразовыми салфетками.
В случаях необходимости удаления волос в месте оперативного вмешательства проводится их стрижка или эпиляция. Может также производиться бритье волос в месте оперативного вмешательства не ранее чем за 2 ч до операции и только после гигиенической антисептической обработки кожи.
Область операционного поля, подлежащая обработке антисептическими средствами, должна включать предполагаемый разрез и прилегающие участки кожи. Для антисептической обработки кожи операционного поля предпочтительнее применять средства, окрашивающие кожу. В случае их непереносимости допускается применение других антисептических средств.
Наиболее часто для обработки операционного поля используют 1% раствор йодоната (по свободному йоду). Обработка операционного поля осуществляется 4-кратно по методу Филончикова — Гроссиха (обработка кожи области операционного поля перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением кожных швов и после ушивания операционной раны).
Для обработки операционного поля могут применяться также !% раствор дегмицида, 1% раствор роккала, велопосепт и др.
Из современных антисептиков для обработки операционного поля применяются «Септоцид К1 плюс» и «Септоцид К2 плюс», производимые в Республике Беларусь.
Для обработки слизистых оболочек перед операцией могут использоваться 1% раствор бриллиантового зеленого, 3% раствор водорода пероксида, 1% раствор йодоната или йодопирона, 0,5% раствор гибитана.
Самым надежным способом изоляции кожных покровов в зоне операционной раны является применение стерильной самоклеющейся пленки, выполняющей функцию протектора, через которую производится рассечение тканей.
Контроль качества стерилизации
Вещества и предметы считаются стерильными, если они простерилизованы и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.
Выделяют прямые и непрямые методы. К прямым методам относится бактериологический. Берут смывы с инструментов, перевязочного материала, кожи операционного поля, кожи рук хирургов и производят посев на питательные среды. Прямой метод применяется в плановом порядке, и по его результатам судят об эффективности санитарно-гигиенических мер и погрешностях в работе медперсонала. Неудобство применения данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются только через 3—5 суток. Бактериологическое исследование по стандартным нормативам должно проводиться 1 раз в 7—10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется городскими и районными санитарно-эпидемиологическими службами.
Контроль стерильности непрямыми методами применяется при термических способах стерилизации и позволяет определить температуру, которая достигалась в 'Сухожаровом шкафу, биксах в автоклаве.
Показателями качества стерилизации являются изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) химических тест-индикаторов и отклонение температуры на контрольных термометрах в камерах стерилизации в пределах ±2 °С.
Контроль стерильности при аэростерилизации и в автоклаве проводят с применением химических тест-индикаторов и по показаниям наружных термометров.
В Республике Беларусь согласно инструкции № 154.021.98 по применению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режима работы паровых и воздушных стерилизаторов применяются индикаторы одноразового использования, перечисленные в инструкции. Эти индикаторы представляют собой бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен индикаторный состав, цвет которого необратимо меняется в зависимости от температурных параметров стерилизации. В комплект индикаторов входит цветной эталон сравнения. Индикаторы предназначены для оперативного визуального контроля параметров и режимов работы (температура, время) паровых и воздушных стерилизаторов. Применение индикаторов позволяет обнаружить несоблюдение режима стерилизации, обусловленное технической неисправностью стерилизаторов, нарушением правил их загрузки, ошибкой в установке параметров или их сбоем, и тем самым исключить возможность использования изделий медицинского назначения, простерилизованных с нарушением режима (табл. 4.3).
Рекомендуется контролировать каждый цикл стерилизации. Для этого от рулона индикаторной ленты отрезают требуемое количество полосок индикатора длиной примерно 3 см.
Таблица 4.3. Контролируемые режимы стерилизации
Индикатор | Метод стерилизации | Режим стерилизации | ||
Температура, *С | Время стерилизационной выдержки, мин | Давление водяного пара. МПа | ||
ИС-120 | Паровой | 120+2 | 45+3 | 0,11+0.02 |
ИС-132 | Паровой | 132±2 | 20+2 | 0.20+0.02 |
ИС-160 | Воздушный | 160±3 | 150±5 | - |
ИС-180 | Воздушный | 180±3 | 60±5 | - |
Число полосок, закладываемых в стерилизатор, зависит от размеров камеры стерилизатора.
В воздушных стерилизаторах контрольные тесты размещают на расстоянии не менее 5 см от стенок стерилизационной камеры. В каждую точку помещают не менее одного индикатора. Индикаторы ИС-160 и ИС-180 прикрепляют индикаторным слоем наружу с внешней стороны упаковок со стерилизуемыми изделиями. На упаковках из полимерных и бумажных материалов и стерилизационных коробок закрепление осуществляется самоклеящейся лентой для контроля стерилизации, на бирках стерилизационных коробок — степлером или канцелярской скрепкой. Допускается размещать индикаторы внутри пакетов для стерилизуемых изделий. Индикаторы ИС-120 и ИС-132 закрепляют аналогичным образом, размещая их как внутри стерилизационных коробок или упаковок, так и снаружи.
По окончании цикла стерилизации индикаторы извлекают для сравнения с эталоном. Если цвет всех индикаторов соответствует цвету эталона или темнее его, то это свидетельствует о соблюдении требуемых параметров стерилизации. При этом возможно различие в цвете использованных индикаторов между собой из-за допустимой неравномерности температуры в стерилизаторе. На индикаторах ИС-120 и ИС-132 после обработки в стерилизаторе допускается наличие темных точечных вкраплений, не влияющих на общую окраску индикатора.
Если цвет индикатора в одной или нескольких контрольных точках светлее эталона, то это указывает на несоблюдение параметров режима стерилизации. В этом случае вся партия изделий считается непростерилизованной и подлежит повторной стерилизации. При повторении неудовлетворительных результатов контроля эксплуатацию стерилизатора прекращают и проверяют его техническую исправность, соблюдение правил загрузки стерилизатора и правильность установки параметров. Стерилизатор разрешают использовать после устранения причин его неудовлетворительной работы и получения положительных результатов контроля.
Использованные индикаторы могут подклеиваться в журнал учета стерилизации (форма № 257/у) в выделенные для этого колонки и хранятся в качестве архивного документа в течение 6 месяцев.
Контроль стерилизации паром под давлением в автоклавах можно проводить тест-индикатором мочевины или бензойной кислоты с фуксином. При давлении 2 атм. (132 °С) белый порошок мочевины плавится и превращается в аморфную массу того же цвета. При давлении 1,1 атм. (120 °С) применяется бензойная кислота с фуксином, при 120 °С бензойная кислота окрашивается в красный цвет (фуксин выполняет роль красителя). При стерилизации в сухожаровом шкафу также могут применяться химические вещества с более высокими точками плавления: аскорбиновая кислота—190 °С, янтарная кислота — 190 °С, тиомочевина — 180 °С. Контроль качества стерилизации оксидом этилена проводят с использованием индикатора в виде раствора глицерола с этиленом и лития бромида.
Профилактика имплантационной инфекции
Имплантация — внедрение, вживление в организм больных чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. При имплантационном пути контаминации ран, органов или тканей имеет место 100% контагиозность. Поэтому профилактика распространения имплантационной контаминации состоит в строжайшем соблюдении стерильности всего того, что вживляется в организм и остается навсегда или на продолжительный промежуток времени. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для размножения микроорганизмов, нестерильный имплантат вызывает нагноение. При этом инородное тело поддерживает воспалительный процесс, но может произойти инкапсуляция микробов с возникновением очага дремлющей инфекции.
Возможные источники имплантационной инфекции:
• шовный материал;
• дренажи (плевральной, брюшной полостей, суставов);
• катетеры;
• протезы (клапаны сердца, протезы сосудов, суставов);
• сшивающие скобки, скрепки, винты, шурупы, пластинки и стержни для металлоостеосинтеза;
• кава-фильтры, спирали, стенты для мочеточников и др.;
• трансплантируемые органы, ткани, гомофасции, кости и др.
Самым надежным способом стерилизации всех имплантатов, за исключением органов и живых тканей, служит стерилизация γ-лучами.
Наиболее частым источником имплантационной инфекции является шовный материал.
Требования к идеальным шовным материалам следующие.
• Биосовместимость — это отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма, в идеале должна отсутствовать всякая реакция тканей на шовный материал.
• Биодеградация — это способность материала распадаться и выводиться из организма; шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, темп биодеградации не должен превышать скорости образования рубца.
• Атравматичность — это поверхностные свойства нити. Все крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью; при прохождении нити через ткань возникает распиливающий эффект, который приводит к травме ткани. Мононити лишены этого свойства. Большинство современных нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает ее скольжение, однако эти покрытия снижают надежность узла.
• Способ соединения нити с иглой — лучшими считаются атравматические иглы, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением.
• Манипуляционные свойства нити — к ним относят эластичность и гибкость.
• Достаточная прочность нити, при этом, чем тоньше нить, тем меньше инородного материала остается в тканях.
Классификация шовных материалов. Существует несколько признаков, по которым классифицируют шовные материалы (рис. 4.14).
1. По способности к биодеструкции выделяют:
• рассасывающиеся; кетгут, коллаген, материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон), материалы на основе полиглюкинов (полисорб, викрил, дексон, максон), полидиаксонон, полиуретан;
• нерассасывающиеся: полиэфиры (шелк, капрон, лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд), полиолефины (суржипро, пролен, полипропилен), металлические скобки.
2. По структуре нити:
• монофиламентная (мононити) — в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью;
• многофиламентная — в сечении состоит из множества нитей. Промышленностью выпускаются:
• крученая нить — изготавливается путем скручивания нескольких филамент по оси;
Рис. 4.14. Шовный материал
• плетеная нить — получается путем плетения многих филамент по типу каната;
• комплексная нить — это плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерным материалом.
В настоящее время интенсивно разрабатываются шовные материалы с антимикробным покрытием. Однако включение антибиотика или антисептика в шовный материал изменяет основные его свойства, ослабляет прочность узла. До недавнего времени самым широко применяемым шовным материалом являлись кетгут и шелк. Кетгутовая нить вызывает наиболее выраженную реакцию тканей. Кетгут теряет 50% своей прочности в течение 2—10 дней после операции. Импрегнация кетгутовой нити солями хрома или серебра (хромированный, серебреный кетгут) приводит к удлинению сроков рассасывания и снижению реакции тканей. Шелк обладает удобными для хирурга манипуляционными свойствами (мягкий, гибкий), однако он имеет ряд отрицательных качеств:
• реакция тканей на шелк сравнима с реакцией на кеті у т и значительно превосходит реакцию на синтетические шовные материалы;
• обладает выраженной сорбционной способностью, может служить резервуаром и проводником микробов;
• относится к нерассасывающимся шовным материалам, что делает невозможным его применение в кардиохирургии (например, при пришивании клапанов сердца и т.д.).
В последние годы предприняты попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства, однако при этом снижается надежность узла.
К многофиламентным шовным материалам с достаточно быстрым сроком рассасывания относятся такие нити, как викрил фирмы «Этикон», дексон фирмы «Дейвис и Гек», дарвин фирмы «Эргон супрамед». Эти нити гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную воспалительную реакцию тканей, обладают строго определенными сроками потери прочности и рассасывания (теряют 80% прочности в течение 21 дня, рассасываются через 2—3 месяца).
В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы — полидиаксонон (PDS) фирмы «Этикон» и максон фирмы «Дейвис и Гек». Это монофиламентные шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками потери прочности и рассасывающиеся в течение 6—9 месяцев. Реакция воспаления тканей вокруг этих нитей минимальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения — полисорб фирмы USSC. Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрила, до 3 недель сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью узла. Полисорб — наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают большинству требований и на сегодняшний день могут считаться «идеальными» нитями для соединения тканей.
Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию — биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. В то же время их широко применяют в хирургии. Это связано с рядом причин: они дешевы, удобны в производстве, обладают большей прочностью и лучшими манипуляционными свойствами по сравнению с рассасывающимися материалами. Лен и хлопок как шовные материалы имеют историческое значение.
Капроновые нити обладают высокой прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей. Выпускаются в виде крученых, плетеных нитей и мононитей. Считается, что капроновые нити хорошо применять для наложения швов на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. Наиболее выраженная реакция тканей отмечается при применении крученого капрона. Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде мононити (USSC, «Этикон», «Матуда», «Эргон супрамед», «Дейвис и Гек» и др.). При этом реактогенность нити значительно снижается, уменьшаются сорбционные свойства. Лавсановые (полиэфирные) нити более инертны, не вызывают тканевой реакции. Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина выпускаются только в виде мононити. К ним относятся суржипро (фирмы USSC). пролен (фирмы «Этикон»), полипропилен (фирмы «Шарпойнт»), Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная нить-эластик производства фирмы «Матуда» является уникальной. Особенность ее состоит в том, что она высокоэластична, может удлиняться в 3—4 раза, создана специально для мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после удаления катетера.
Основным методом стерилизации шовного материала является у-лучевая стерилизация в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан путем автоклавирования.
Госпитальная инфекция
Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция — это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнения медицинских манипуляций.
Наиболее часто возбудителями гнойно-септической инфекции являются циркулирующие в хирургическом отделении условно-патогенные микроорганизмы, одной из эпидемиологических характеристик которых является резистентность к целому ряду антибиотиков. Источники инфекции в хирургических отделениях — больные с гнойно-септическими заболеваниями, а также носители бактерий из числа пациентов и медперсонала. Основными факторами передачи госпитальной инфекции служат руки медперсонала, пациентов, а также объекты внешней среды, с которыми контактируют пациенты (воздух, белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и др.).
Причиной развития госпитальной инфекции чаще всего бывают:
• стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, протей и др.;
• вирусы (гепатит В, СПИД, аденовирусы, респираторные вирусы);
• грибки (кандиды, криптококки, дерматофиты);
• протозойные (пневмоцисты);
• метазойные (чесоточный клещ).
Главным признаком, указывающим на этиологическую роль выделенных микроорганизмов при госпитальной инфекции, является присутствие ее в патологическом материале в больших количествах.
Основные пути контаминации при госпитальной инфекции: контактный, воздушный, пищевой и парентеральный.
Выделяют следующие нозологические формы госпитальной инфекции:
• все острозаразные инфекционные заболевания, подлежащие обязательному учету и оповещению СЭС;
• все случаи и формы сепсиса, бактериального шока, развивающиеся после медицинских вмешательств;
• все случаи госпитальной инфекции, связанные:
- с родами и абортами;
- оперативными вмешательствами;
- инъекциями, переливанием крови, гемосорбцией, использованием аппаратов ИВЛ, АИК;
- эндоскопическими исследованиями, катетеризацией сосудов;
- пищевыми токсикоинфекциями.
Все случаи госпитальной инфекции регистрируются ежемесячно и за текущий год.
Следует учитывать, что все возбудители госпитальной инфекции устойчивы к основным антибактериальным и антисептическим средствам, развиваются у больных с резко сниженной резистентностью, у ослабленных больных с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, злокачественные новообразования, анемия, алкоголизм, после терапии гормонами, цитостатиками и лучевой терапии), а также при нарушении правил асептики и антисептики.
Для исполнения Закона Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» от 23.05.2000 г., совершенствования и повышения эффективности профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций у пациентов хирургического профиля утверждены санитарные правила и нормы «Организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике гнойно-септических инфекций в отделениях (кабинетах) хирургического профиля (постановление № 88 от 04.07.2005 г.)».
Основой профилактики гнойно-септических инфекций является строгое соблюдение санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, включающих комплекс мероприятий, направленных прежде всего на предупреждение формирования факторов передачи бактерий и предотвращение экзогенного и эндогенного инфицирования микроорганизмами.
Комплекс включает:
• строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении лечебно-диагностических процедур;
• стерилизацию и дезинфекцию медицинского оборудования и инструментария, шовно-перевязочного материала, белья и т.д.;
• использование для длительной (более 48 ч) искусственной вентиляции легких аппаратов, имеющих бактериальные фильтры;
• применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля, использование перчаток;
• дезинфекцию объектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда, воздух и т.д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи возбудителей инфекции;
• использование физических способов защиты ран от контаминации микроорганизмами;
• медицинский осмотр каждого сотрудника при поступлении на работу в отделения хирургического профиля, а в дальнейшем в процессе работы;
• взятие на диспансерный учет медицинского и вспомогательного персонала для своевременного выявления и лечения острых и хронических воспалительных заболеваний;
• запрещение выполнения работы медицинского и вспомогательного персонала без соответствующей санитарно-гигиенической одежды;
• запрещение курения сотрудниками и пациентами в помещениях хирургического отделения;
• возложение ответственности на персонал хирургического отделения в соответствии с законодательством Республики Беларусь за нарушение санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, а также за невыполнение требований, постановлений, предписаний государственного санитарного надзора.
Основные принципы профилактики госпитальной инфекции, регламентируемые приказом № 88 Министерства здравоохранения Республики Беларусь;
• строжайшее соблюдение и выполнение принципов асептики и антисептики в работе хирургических стационаров;
• повышение устойчивости организма больных и медперсонала к инфекции;
• сокращение сроков предоперационной подготовки больных;
• проведение предоперационной антибактериальной профилактики по разработанным схемам для оперативных вмешательств на разных анатомических областях;
• рациональное назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде;
• ограничение контакта больных хирургического профиля с родственниками до и после операции;
• строгий контроль за питанием больных.
Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах.
ВИЧ-инфекция — это заболевание, вызываемое Т-лимфотропным вирусом, характеризующееся генерализованной лимфаденопатией, различными оппортунистическими инфекциями, опухолевыми поражениями и вирусоносительством. Источник инфекции — больные с клинически выраженными симптомами СПИДа. Вирус обнаружен в крови, сперме, моче, слезах и слюне зараженных. Выделение его наблюдается более чем у 85% больных СПИДом и лимфаденопатией, содержащих антитела к ВИЧ. Безусловно, признанными путями передачи являются прямой контакт при половых сношениях независимо от способа их осуществления, через кровь и ее препараты от инфицированных доноров, через предметы, загрязненные кровью ВИЧ-инфицированных при наличии мелких дефектов на коже и слизистых оболочках. Имеет место вертикальная передача инфекции от матерей, больных СПИДом, или вирусоносительниц ВИЧ-инфекции, а также через грудное молоко детям.
Определены контингенты повышенного риска инфицирования ВИЧ. К группе риска относятся медицинские работники, особенно хирургических стационаров, так как имеются возможности контакта с кровью и другими биоматериалами больных СПИДом, которые могут обратиться к хирургу по поводу любого хирургического заболевания, в том числе и при необходимости оказания экстренной медицинской помощи. Возможно заражение ВИЧ-инфекцией при трансплантации органов и тканей, эндоскопических методах исследования.
В хирургических стационарах профилактика ВИЧ-инфекции включает:
• выявление вирусоносителей и больных СПИДом (обследованию подлежат все больные, относящиеся к группе риска ВИЧ-инфекции, а также больные, подвергающиеся оперативному лечению и инвазивным методам диагностики);
• обследование медицинских работников хирургического стационара 2 раза в год на австралийский антиген, реакцию Вассермана и ВИЧ-антитела;
• строгое соблюдение техники безопасности медперсонала и способов профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией.
Каждый хирург должен помнить о СПИДе и фиксировать внимание на его маркерах, собирая анамнез и осматривая больного при оказании экстренной хирургической помощи, так как сам больной может скрывать свою болезнь или не знать, что болен. Поэтому при работе медицинский персонал должен руководствоваться общими правилами предосторожности, регламентируемыми Министерством здравоохранения Республики Беларусь (1987), «Основные положения профилактики профессионального заражения СПИДом».
При работе с биоматериалами и предметами, загрязненными ими:
• не допускаются к работе сотрудники, имеющие повреждения кожи;
• используются индивидуальные средства защиты: халат хирургического типа, резиновые перчатки, маска, очки, влагонепроницаемые фартуки, нарукавники, бахилы или резиновые сапоги.
При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь следует:
• загрязненное место обработать дезинфецирующим средством (3—6% раствор водорода пероксида, 3% раствор хлорамина, 1% водный раствор йодоната и т.д.);
• кожу над местом загрязнения протереть спиртом, обмыть водой с мылом, повторно обработать дезинфицирующим средством;
• обувь протереть дважды ветошью, смоченной дезинфицирующим средством.
При загрязнении кожи биоматериалом:
• обработать место загрязнения 3% раствором водорода пероксида, 3% раствором хлорамина, спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина или другим дезинфицирующим средством;
• промыть место загрязнения водой с мылом или моющим средством, повторно обработать спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
При попадании биоматериала на слизистые оболочки:
• полости рта — прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором калия перманганата-,
• полости носа — закапать 30%раствор альбуцида или 0,05% раствор калия перманганата;
• глаза — промыть проточной водой, закапать повторно 30% раствор альбуцида.
При загрязнении биоматериалом в условиях повреждения кожи во время работы:
• снять перчатки;
• выдавить из раны кровь;
• обработать рану и окружающую кожу 70% раствором спирта или 5% настойкой йода, при уколах — 3% раствором водорода пероксида, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина', вымыть руки проточной водой с мылом, осушить стерильной салфеткой;
• обработать рану и кожу рук спиртом или спиртовым раствором хлоргексидина;
• заклеить рану пластырем;
• надеть напальчник;
• при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки;
• составить акт о получении производственной травмы.
Хирургические инструменты, используемые во время операции у ВИЧ-инфицированных, замачивают в 3% растворе хлорамина на 60 мин или в 6% растворе водорода пероксида на 30 мин с последующей предстерилизационной обработкой.
Для профилактики инфицирования ВИЧ-инфекцией имеет весьма важное значение широкое применение шприцев, инструментов, систем для внутривенного вливания разового использования.
Еще по теме Асептика:
- Реферат. Асептика и антисептика в гинекологии, 2009
- II. АСЕПТИКА
- Асептика и антисептика
- С
- Асептика и антисептика при оказании первой помощи
- Антисептика и асептика
- Антисептика и асептика
- ЗАНЯТИЕ 12 Асептика и антисептика. Раны: виды ран, обследование раненого, первая доврачебная помощь. Нагноение ран. Острая и хроническая хирургическая инфекция. Специфическая раневая инфекция.
- Раны и их лечение
- Ходаков В.В., Ларионов Л.П., Ранцев М.А.. Асептика и антисептика в хирургии, 1994
- ПРОФІЛАКТИКА ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ
- Глава 3 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
- Основные понятия об асептике и антисептике
- Асептика
- ЛЕКЦИЯ 4 АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА (часть 1)
- Асептика
- ЛЕКЦИЯ 5 АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА (часть 2)
- Глава 4 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
- Этапы развития учения асептики и антисептики