Травматические расстройства

Существует целый ряд травматических расстройств. И хотя лишь несколько психических расстройств в DSM-IV напрямую связываются с травматизацией, эмпирические данные показывают, что среди пациентов с психическими расстройствами многие, а в некоторых случаях практически все сообщают о травматизации.

Острое стрессовое расстройство

В DSM-IV есть только два диагноза, критерии которых содержат упоминание о том, что психотравмирующая ситуация была пережита индивидом с позиции непосредственного участника или наблюдателя. К этим диагностическим ка­тегориям относятся острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматичес­кое стрессовое расстройство (ПТСР). Оба эти диагноза принадлежат к группе тревожных расстройств (Bryant, Harvey, 2000). ОСР продолжается от двух дней до четырех недель и начинается не позже, чем через четыре недели после трав­матического события. Если симптомы сохраняются спустя четыре недели, ста­вится диагноз ПТСР. В связи с этим некоторые авторы полагают, что нет смысла выделять ОСР как самостоятельное расстройство и предлагают рассматривать ОСР как вариант ПТСР (например: Marshall, Spitzer, Liebowitz, 1999). Вне зави­симости от решения вопроса о самостоятельности ОСР как диагностической категории оно является предиктором последующего ПТСР (Brewin et al., 1999; Classen et al., 1998; Grieger et al., 2000; Harvey, Bryant, 1998).

Хотя ОСР относится к ряду тревожных расстройств, один из его критери­ев содержит описание диссоциативных симптомов и считается выполненным, если признаны клинически значимыми хотя бы три симптома из нижепе­речисленных: субъективное чувство оцепенения, отстраненности или от­сутствия эмоций; ослабление осознанного восприятия окружения (например, переживание эмоционального шока); дереализация; деперсонализация; дис­социативная амнезия.

К другим симптомам ОСР, включенным в обязательные диагностические критерии этого расстройства, относятся устойчивые симптомы повторного проживания, выраженное избегание стимулов, связанных с травмой, высо­кий уровень физиологической реактивности или тревожность. Ранее мы об­основали нашу точку зрения, согласно которой симптомы вторжения могут быть отнесены к группе позитивных диссоциативных симптомов, а причиной симптомов физиологической реактивности может быть активность диссоци­ативных частей личности. Таким образом, постановка диагноза ОСР требует учета как негативных, так и позитивных диссоциативных симптомов.

В простых случаях ОСР можно говорить, вероятно, о структурной диссо­циации, при которой в личности индивида присутствует довольно простая АЛ, а ВНЛ вбирает в себя всю дотравматическую личность индивида. В течение нескольких недель после травмы большинству удается интегрировать эти две части личности и преодолеть ОСР. Однако значимая часть индивидов, пережив­ших травму, не справляется с этой внутренней задачей, и тогда ОСР переходит в ПСТР.

При сложных случаях ОСР может быть несколько простых АЛ. Иначе го­воря, простые случаи ОСР связаны с первичной, а сложные - с вторичной диссоциацией личности. Например, при сложном ОСР у пострадавшего мо­гут сформироваться две АЛ, активность которых протекает либо параллель­но (переживающая и наблюдающая), либо последовательно (например, одна фиксирована на реакции оцепенения, другая - на абсолютном подчинении). Иногда симптомы ОСР появляются в ответ на переживание события, в кото­ром угроза представлена не в явном виде, а только обозначена. При этом, од­нако, происходит реактивация воспоминаний о прошлых травматических переживаниях индивида (см. феномен двойной эмоции, описанный в главе 5), которая играет главную роль в формировании посттравматических симпто­мов, хотя это часто остается незамеченным. В этих случаях травматическое расстройство будет более сложным.

Посттравматическое стрессовое расстройство

ПТСР определяется как острое при продолжительности менее трех месяцев, как хроническое, если симптомы сохраняются три и более месяца, и отсро­ченное при появлении симптомов как минимум через полгода после травма­тического события. Кроме переживания потенциально психотравмирующего события, для постановки диагноза ПТСР также требуется присутствие стой­ких проявлений повторного проживания травматической ситуации (крите­рий В), стойкого избегания (критерий С), постоянно повышенного уровня фи­зиологической реактивности (критерий D), также требуется, чтобы симптомы наблюдались в течение более месяца (критерий Е) (APA, 1994). Мы считаем, что повторное проживание травматического опыта, а также некоторые про­явления избегания и физиологической реактивности по своей природе явля­ются диссоциативными, так что ПТСР может рассматриваться в качестве дис­социативного расстройства, как это и предлагалось ранее (Brett, 1996; Chu, 1998a; Van der Hart et al., 2004).

Согласно теории структурной диссоциации личности, при ПТСР выра­женность диссоциативных симптомов и их относительная доля в общей кли­нической картине должны быть ниже по сравнению с сложным ПТСР и РДИ. Действительно, данные исследований показывают, что значения показателей методик, оценивающих диссоциацию, у пациентов с ПТСР ниже, чем у па­циентов с диссоциативными расстройствами DSM-IV, однако значимо выше, чем у испытуемых без ПТСР (например: Bremner et al., 1992; El-Hage et al., 2002; Espirito Santo & Pio-Abreu, 2007).

У большинства пациентов с ПТСР (около 80%), помимо проявлений повтор­ного проживания, избегания и физиологической реактивности, присутству­ют самые разные коморбидные симптомы или они получают дополнительный диагноз какого-либо расстройства (например: Van der Kolk et al., 2005). К числу коморбидных ПТСР относятся симптомы тревожных расстройств, расстройств настроения, злоупотребление психоактивными веществами (McFarlane, 2000), диссоциативных расстройств (например: Johnson et al., 2001), соматические жа­лобы (мпримєр^п der Kolk et al., 1996), синдром дефицита внимания/гиперактивности (Ford et al., 2000), личностные изменения и расстройства (Southwick et al., 1993). Дополнительные симптомы и расстройства бывают настолько вы­ражены, что могут отвлечь внимание терапевта или исследователя от проблем, связанных с последствиями травматизации (Van der Kolk & McFarlane, 1996).

Сложное ПТСР

Среди «сопутствующих описательных признаков» простого ПТСР, приведен­ных в DSM-IV, есть много симптомов сложного ПТСР (Herman, 1992a, 1993), известного также как неуточненная реакция на тяжелый стресс (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS; Ford, 1999; Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 2005). Это расстройство изначально опре­делялось как расстройство длительного тяжелого стресса, особенно при дет­ском насилии. Некоторые авторы используют термин «хронический ПТСР» в тех случаях, когда более уместным был бы термин «сложный ПТСР» (например: Bremner et al., 1996; Feeny et al., 2002).

Кроме симптомов ПТСР (Ford, 1999), пациенты со сложным ПТСР имеют нарушения характера и высокий риск повторной виктимизации (Herman, 1993; Ide & Paez, 2000). Предложенные критерии сложного ПТСР включают следую­щие группы симптомов: 1) нарушение регуляции аффектов и импульсов, 2) на­рушение внимания или сознания, 3) нарушение самовосприятия, 4) нарушения в сфере межличностного общения, 5) соматизация и 6) нарушения смысловой системы (Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 1993, 2005). Существует большая вероятность того, что эти симптомы обладают диссоци­ативной природой (см. главу 5; Van der Hart et al., 2005).

Мы предположили, что сложное ПТСР связано с вторичной структур­ной диссоциацией - одной ВНЛ и несколькими АЛ (Van der Hart et al., 2005). При сложном ПСТР проявления АЛ не такие очевидные, как это бывает при РДИ. Другими словами, при сложном ПТСР АЛ не так самостоятельны и сложны, как при РДИ.

Пограничное расстройство личности

В большинстве случаев пограничное расстройство личности (ПРЛ) связано с травматическим опытом, диссоциативными симптомами и другими трав­матическими расстройствами (например: Herman & Van der Kolk, 1987; Laporte & Guttman,1996; Ogata et al., 1990; Zanarini et al., 2000). Лонгитюдные исследо­вания индивидов, страдающих разными расстройтвами личности, показали, что пациенты с ПРЛ обладают самыми высокими показателями травматизации (особенно это касается сексуальной травмы, в том числе сексуального насилия в детском возрасте), самыми высокими показателями ПТСР и самым ранним возрастом, при котором произошло первое травматическое событие (Yen et al., 2002).

Для многих пациентов с ПРЛ характерно сочетание страха быть оставлен­ным и страха близости. Страх быть покинутым и связанный с этим сильный гнев пациентов с ПРЛ могут иметь отношение к реальному опыту оставленности, жестокого обращения, депривации. Постоянное ожидание повторения переживания жертвы и повторения жестоких и нарушенных отношений при­водит к накоплению горького разочарования, фрустрации, ненависти к са­мому себе и ярости (Chu, 1998a, p. 46). Отношения этих пациентов с другими людьми, в том числе с терапевтом, оказываются во власти сильных эмоций, которые, в свою очередь, связаны с такими типами привязанности, как не­разрешенный (unresolved), беспокойный (preoccupied), или дезорганизованный/дезориентированный, формирование которых происходит при значи­тельном влиянии травматического опыта (Agrawal et al., 2004; Buchheim et al., 2002). Дезорганизованный тип привязанности считается важным фактором уязвимости и предиктором (хронической) диссоциации (Ogawa et al., 1997; ср.: главу 4), а его внешние проявления, по сути, являются симптомами дис­социации (Barach, 2004). У жертв насилия преобладают дезорганизованный и другие типы ненадежной привязанности. В рамках теории привязанности была проделана большая работа по описанию и объяснению устойчивых ха­рактерологических нарушений у людей, переживших травму (Alexander, 1992; Alexander & Anderson, 1994; Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001; Schore, 2003a). Хотя дезорганизованная привязанность часто связана с насилием, этот тип все же, как правило, формируется под влиянием особого поведения близкого взрослого, которое выходило за рамки обычной невнимательности или отсутствия чуткости, и это, по-видимому, объясняет, почему в повество­вании многих пациентов с ПРЛ о своей жизни нет упоминания о травматизации как таковой.

В связи с тем, что ПРЛ связано с тяжелой ранней травматизацией и дез­организованным типом привязанности, можно предположить, что пациенты с ПРЛ, скорее всего, будут обладать многими симптомами психоформной и соматоформной диссоциации. Это было подтверждено различными исследова­ниями (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Chu & Dill, 1991; Gershuny & Thayer, 1999; Stiglmayr et al., 2001; Wildgoose et al., 2000).

Диагноз ПРЛ основан на критерии, который объединяет требования при­сутствия в жизни пациента нестабильности в межличностных отношениях, самооценке и аффективного реагирования, а также выраженной импульсив­ности, начало которых относится к периоду полового созревания. Данный критерий считается выполненным, если отмеченный выше паттерн неста­бильности выражен, по крайней мере, в пяти перечисленных ниже симпто­мах¹: 1) отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одино­чества; 2) неустойчивые и бурные межличностные отношения с колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой; 3) нарушения иден­тичности: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в пред­ставлении о самом себе или в самооценке; 4) импульсивность, по меньшей мере, в двух сферах деятельности, которые связаны потенциальным риском (растра­чивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание); 5) тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угро­зы; 6) аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней); 7) постоянное ощущение опустошенности; 8) не­адекватная выраженность гневливости или трудности в ее сдерживании; 9) транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выражен­ные диссоциативные симптомы.

^[1] Перечень симптомов ПРЛ приведен по изданию Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 278. Термин «идентификация», встре­чающийся в данном издании здесь заменен на «идентичность». - Прим. науч. ред.

Постановка дифференциального диагноза между ПРЛ, сложным ПТСР и диссоциативными расстройствами по DSM-IV может вызвать затруднения в связи тем, что главные и второстепенные симптомы этих расстройств во мно­гом пересекаются: между кластерами симптомов ПРЛ и сложного ПТСР есть много общего. В клинической картине этих расстройств присутствуют и на­рушения регуляции аффектов, и нарушения идентичности, а также суици­дальные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами, самоповреждающее поведение и нарушения отношений (APA, 1994; Driessen et al., 2002; Gunderson & Sabo, 1993; McLean & Gallop, 2003; Yen et al., 2002). Кроме того, для этих расстройств свойственны очень похожие психобиологические нарушения и особенности (Driessen et al., 2002).

Диссоциация тесно связана с самоповреждающим поведением (Noll et al., 2003), распространенным также при ПРЛ (Brodsky et al., 1995). Примерно по­ловина пациентов с РДИ имеют также диагноз ПРЛ (Boon & Draijer, 1993; Chu, 1998b; Dell, 1998; Ellason et al., 1996). Кроме того, у многих пациентов с РДИ наблюдается сочетание черт следующих расстройств личности: погранично­го в виде уклонения (избегания) (76%), расстройства с самоповреждением (68%) и пассивно-агрессивного (45%) (Armstrong, 1991; Dell, 1998). Однако по­казатели диссоциативной амнезии по Опроснику диссоциации (DIS-Q) и сте­пени изменения и спутанности идентичности (Vanderlinden, 1993) у пациен­тов с ПРЛ ниже по сравнению с пациентами с диагнозом РДИ. Эти признаки отличают ПРЛ от РДИ.

Наблюдения показывают, что большинство случаев ПРЛ можно тракто­вать и лечить как травматические (связанные с историей раннего насилия и пренебрежения), и только для небольшой их доли могут быть указаны иные этиологические факторы.

Мы полагаем, что ПРЛ характеризуется вторичной структурной диссо­циацией (см. также: Ross, 2009). С этим согласуются данные исследования, проведенного Голынкиной и Райл (Golynkina and Ryle, 1999), согласно ко­торым пациенты с ПРЛ, помимо диссоциативной части личности, которая, по-видимому, может быть отождествлена с ВНЛ (ВНЛ с навыками совладания), обладают также более чем одной АЛ (которые содержат аффективные прояв­ления ярости насильника, ярости жертвы, пассивности жертвы и состояния «зомби»). Многие люди, пережившие травму, недостаточно персонифициру­ют, то есть связывают со своей личностью, собственные ментальные дейст­вия, такие как чувства или мысли. У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдают­ся тяжелые диссоциативные симптомы, и их случаи граничат с диагнозами НДР или РДИ. Наш клинический опыт показывает, что диссоциативные части пациентов с ПРЛ в гораздо меньшей степени развиты и самостоятельны, обла­дают менее выраженной личностной идентичностью, чем при НДР или РДИ.

Смена диссоциативных частей ПРЛ происходит между ВНЛ, которая обыч­но является депрессивной и аффективно опустошенной, и АЛ, фиксирован­ными на переживании травматического события, которые содержат в себе ярость или некоторые сильные аффекты, что способствует эмоциональной нестабильности и реактивности. Дезорганизованная привязанность, наблю­дающаяся у большинства пациентов с ПРЛ, связана с нарушениями в отноше­ниях, имеющими диссоциативную природу (например: Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001). Некоторые диссоциативные части личности могут устанавливать с другими людьми близкие отношения и идеализировать их, тогда как другие части личности будут избегать и обесценивать тех же лю­дей, в результате отношения приобретают бурный и нестабильный характер. Таким образом, стремясь к удовлетворению противоречивых потребностей, диссоциативные части личности начинают конкурировать между собой: если некоторые из них страстно желают установления и сохранения отношений привязанности, то другие настойчиво их избегают.

Диссоциативные расстройства

К диссоциативным расстройствам, согласно DSM-IV, относятся: диссоциатив­ная амнезия, диссоциативная фуга, расстройство деперсонализации, неуточ­ненное диссоциативное расстройство (НДР) и расстройство диссоциативной идентичности (РДИ). Согласно данным многих исследований, проводивших­ся в течение долгого времени, диссоциативные расстройства, особенно РДИ, этиологически связаны с длительной тяжелой травматизацией в раннем детст­ве (Chu et al., 1999; Coons, 1994; Draijer & Boon, 1993; Hornstein & Putnam, 1992; Lewis et al., 1997; Njenhuis, 2004; Ogawa et al., 1997; Putnam et al., 1986; Ross et al., 1991). Подавляющее большинство пациентов с РДИ (85-97%) пережили тяже­лые формы насилия. Остальные пациенты с РДИ, составившие незначительное меньшинство, хотя и не были жертвами сексуального насилия или жестокого обращения, однако пережили в детстве ситуации крайнего пренебрежения. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что у них был сформирован дезор­ганизованный тип привязанности под влиянием крайних аномалий в поведе­нии их родителей (Blizard, 1997, 2003; Dra jer & Langeland, 1999; Liotti, 1999a, b).

Многие авторы считают, что РДИ является наиболее тяжелой формой ПТСР (например: Bremner et al., 1996; Dell, 1998; Loewenstein, 1991; Spiegel, 1984, 1986, 1993). С этой позицией согласуется тот факт, что симптомы ПТСР очень часто встречаются у пациентов с диссоциативными расстройствами, а у 60% пациентов НДР и у 89% с РДИ обнаружено наличие всех критериев ПТСР (Boon & Draijer, 1993).

Диссоциативная амнезия. Основной критерий диссоциативной амне­зии в DSM-IV сформулирован следующим образом¹: внезапная неспособность «больного вспомнить информацию, касающуюся лично его... Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью». В другом диа­гностическом критерии этого расстройства требуется отсутствие у пациен­та каких-либо других диссоциативных расстройств. Воспоминания, которые пациент не может воспроизвести, обычно имеют травматическую природу, но могут также объясняться конфликтами или другими причинами (APA, 1994; Van der Hart, Nijenhuis, 2001). В литературе приведены описания случаев этого расстройства, которое возникло в связи с психической травмой, полученной в результате участия в боевых действиях, заключения в концентрационном лагере, геноцида (Van der Hart, Brom, 2000), травматической утраты, ограбле­ния, пыток, жестокого обращения, а также суицидальным поведением и кри­минальными действиями (см.: Brown et al., 1998; Van der Hart, N jenhuis, 1995). Между детской травматизацией в прошлом и расстройством диссоциативной амнезии тоже есть сильная связь (Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993).

^[1] Перевод критерия А для диссоциативной амнезии в DSM-IV приведен по изданию: Клиническая психиатрия / Под. ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 196. - Прим. науч. ред.

В DSM-IV также приведено описание дополнительных особенностей кли­нической картины у пациентов с расстройством диссоциативной амнезии. К этим особенностям относятся психоморфные диссоциативные симптомы, такие как спонтанная возрастная регрессия и трансовые состояния, аналгезия (соматоформный диссоциативный симптом), самоповреждение, агрессивные и суицидальные импульсы и акты, нарушения трудовых и межличностных отношений. Однако присутствие этих симптомов предполагает структурную диссоциацию личности пациента, откуда следует, что у пациента с диссоци­ативной амнезией может быть более сложное диссоциативное расстройство, которое, возможно, и следует рассматривать в первую очередь (например: Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993). К дополнительным коморбидным расстройствам относятся: конверсионное расстройство (соматоформное диссоциативное расстройство), расстройство настроения и личностные рас­стройства. С точки зрения нашей концепции структурной диссоциации, дис­социативная амнезия характеризуется доминированием ВНЛ, а периодичес­кие позитивные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления вторжения АЛ.

Диссоциативная фуга. Основной критерий диссоциативной фуги сфор­мулирован в DSM-IV следующим образом¹: «Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить ос­новные сведения о своей личности». Диагноз диссоциативной фуги ставится при отсутствии других диссоциативных расстройств. К сопутствующим при­знакам и расстройствам относятся депрессия, чувство вины, агрессивные и суицидальные импульсы, расстройства настроения, ПТСР, расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ. Пациенты с диссоциа­тивными фугами (как отдельный симптомом или расстройство), как правило, имеют историю тяжелого детского насилия (Berrington et al., 1956; Loewenstein, 1993; Kirshner, 1973), однако фуги могут быть также связаны с сильными кон­фликтами и другими стрессовыми ситуациями, такими как семейные ссоры, финансовые затруднения, военные действия (Kirshner, 1973; Kopelman, 1987). Сознание пациента в этих случаях во многом находится под влиянием пато­генного ядерного утверждения или фиксированной идеи, например: «Пора уносить отсюда ноги!» (Janet, 1907, 1909b; Van der Hart, 1985).

Если диссоциативная амнезия является негативным симптомом, то при диссоциативной фуге наблюдается не только амнезия, но и сложные позитивные диссоциативные симптомы, относящиеся к поведенческой сфере. При фуге иная личность, отличная от повседневной ВНЛ индивида, облада­ет полным контролем над его поведением и сознанием. Эта другая личность предпринимает путешествие и, как правило, ведет себя иначе, чем обычная ВНЛ индивида.

Иногда во время фуги может происходить полная амнезия прежней иден­тичности, что свидетельствует о глубоком разделении между частями личнос­ти. В большинстве случаев во время эпизода фуги у индивида сохраняются некоторые представления о своей идентичности, однако человек не может вспомнить важные стороны своей жизни. Фуги могут быть признаком вре­менного диссоциативного разделения частей личности, но чаще они являют­ся проявлением другой части личности, активность которой до начала фуги была ограничена внутренней сферой психического и не проявлялась в повсе­дневной жизни.

В некоторых случаях во время фуги доминирует прежняя ВНЛ индиви­да, однако при этом осуществляет несвойственные ей действия и обладает патологически суженным полем сознания. В других случаях та часть, кото­рая становится активной в состоянии фуги, лучше всего может быть описа­на в терминах АЛ. Например, эта часть личности может вести себя по-детски или стать слишком пугливой, проявлять чрезмерную агрессию и спутанность поведения. Часто у пациентов с исходным диагнозом диссоциативной фуги позже обнаруживают признаки более сложной и разнообразной диссоциатив­ной симптоматики (Boon, Draijer, 1993, 1995; Steinberg, 1995).

Расстройство деперсонализации. Симптомы деперсонализации час­то присутствуют в клинической картине многих психических расстройств. Как правило, деперсонализация является временной. Однако в тех случаях, когда симптомы деперсонализации приобретают доминирующий характер и становятся хроническими при отсутствии других психических расстройств первой оси DSM-IV, может быть поставлен диагноз расстройства деперсонали­зации. В формулировке диагностического критерия расстройства деперсона­лизации в DSM-IV² отмечены «устойчивые состояния или повторные эпизоды переживания отчуждения собственной личности или своего тела» при со­хранном тестировании реальности. Это расстройство обнаруживает коморбидность с тревогой, депрессией (Baker et al., 2003), а также с расстройства­ми, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами (APA, 1994). Если рассматривать разные виды травматизации, то деперсонализация как расстройство или группа симптомов теснее всего связана с эмоциональ­ным насилием (Simeon et al., 2001).

¹Перевод критерия А для диссоциативной фуги в DSM-IV см. там же, с. 199. - Прим. науч. ред.

²Перевод формулировки критерия А для расстройства деперсонализации в DSM-IV см. там же, с. 203. - Прим. науч. ред.

Бэйкер с соавт. (Baker et al., 2003) выявили, что более раннее начало это­го расстройства соответствует значимо более высокому уровню диссоциации, которая оценивалась при помощи шкалы DES. В главе 5 мы рассмотрели ха­рактерные симптомы, принадлежащие кластеру деперсонализации, и изучали вопрос, следует ли относить некоторые из основных симптомов данной груп­пы к изменениям сознания или же считать их диссоциативными. Тем не ме­нее некоторые симптомы деперсонализации обладают явной диссоциативной природой, например, переживания нахождения вне тела свидетельствуют о том, что в личности индивида присутствуют наблюдающая и переживаю­щая части. Другие симптомы, несущие с собой переживание качества нере­альности, могут быть связаны с вторжением одних частей личности в другие или же предшествовать переключению между разными частями.

В некоторых случаях деперсонализация является доминирующим симпто­мом, который может навести клинициста на мысль о диагнозе РДИ, проверка которого требует тщательного диагностического обследования.

Марта, молодая аспирантка, пришла в терапию из-за возникающих у нее состояний спутанности, трудностей с завершением работы над диссерта­цией и устойчивого чувства собственной нереальности, которое появи­лось после экстренной внеплановой серьезной операции. Органические причины расстройства были исключены. Через несколько сеансов ста­ло ясно, что личность пациентки содержит несколько диссоциативных частей, между которыми происходят быстрые переключения. Что же ка­сается деперсонализации, то она была вторичной по отношению к тому замешательству, которое вызывали быстрые переключения, когда какая-либо из частей личности пациентки внезапно оказывалась обладатель­ницей исполнительного контроля: «Как я здесь оказалась? Это не моя жизнь!».

Неуточненное диссоциативное расстройство. Описание диагноза DSM-IV для НДР содержит шесть категорий. Мы остановимся на первой из них, то есть на клинических описаниях, схожих с РДИ, но не удовлетворяющих всем его критериям. По правилам, определенным в DSM-IV, этот диагноз может ста­виться, когда пациент имеет симптомы, похожие на симптомы РДИ, однако части личности пациента при НДР не столь развиты и автономны, они не про­являют такой активности в повседневной жизни, как это происходит у паци­ентов с РДИ (Boon, Draijer, 1993; Steinberg, 1995). Пациенты с НДР, впрочем, обладают особым профилем диссоциации, отличным от РДИ. Этот профиль характеризуется менее тяжелой диссоциативной симптоматикой, выражен­ными вторжениями частей личности, которые приводят к появлению пози­тивных диссоциативных симптомов, однако не завершающихся полной пере­дачей исполнительного контроля. Для пациентов с НДР также свойственна меньшая выраженность признаков личностных расстройств (Boon, Draijer, 1993; Dell, 1998, 2002; Steinberg, 1995). Эти данные, полученные разными ис­следователями, должны ускорить пересмотр критериев НДР, чтобы повысить точность диагностики. Согласно нашему опыту, личность большинства паци­ентов с НДР подвержена вторичной структурной диссоциации.

Расстройство диссоциированной идентичности. В критериях РДИ по DSM-IV указывается на необходимость наличия у пациента двух и более ха­рактерных личностных идентичностей, или личностных состояний; по край­ней мере, две из этих идентичностей, или личностных состояний, должны пе­риодически овладевать контролем над поведением индивида, при этом переход исполнительного контроля от одной идентичности (или личностного состоя­ния) к другой должен сопровождаться амнезией. Эти требования создают серь­езные проблемы при постановке диагноза. Например, по каким признакам мы могли бы отличить диссоциативную личностную идентичность от личност­ного состояния? Какова должна быть степень амнезии? Должна ли диссоциа­тивная часть получать полный контроль или достаточно пассивного влияния для того, чтобы требование контроля в диагностическом критерии счита­лось выполненным? Как быть с диссоциативными идентичностями, которые активны в настоящем, но не обладают ни собственным именем, ни иными отличительными чертами? Приходится признать, что в формулировках диа­гностических критериев DSM-IV для РДИ отсутствует необходимая ясность, что создает серьезные проблемы для клиницистов при постановке этого диа­гноза. Особенно это верно в отношении большинства пациентов с РДИ, у ко­торых нет четко оформленных «идентичностей».

В связи с этим эксперты настоятельно рекомендуют клиницистам приме­нять надежные и валидные диагностические средства, такие как Структуриро­ванное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D; Steinberg, 1994) или относительно новый инструмент - Мно­гомерный опросник диссоциации (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID, Dell, 2002; Dell, 2006a, b; Somer, Dell, 2005). SCID-D является надежным диагностическим инструментом (Boon, Draijer, 1993; Kundakci et al., 1998; Stein­berg, 1995, 2000), но требуется клинический опыт и серьезное обучение для его умелого применения и интерпретации ответов пациента (Draijer, Boon, 1999).

Длинный список дополнительных признаков и расстройств DSM-IV, коморбидных РДИ, состоит из симптомов ПТСР, проявлений самоповреждения, агрессивного, гомицидного (Lewis et al., 1997; Nijenhuis, 1996) и суицидально­го поведения, импульсивности, повторяющихся паттернов физического и сек­суального насилия в междичностных отношениях, конверсионных (то есть соматоформные диссоциативные) симптомов, а также расстройств настро­ения, злоупотребления психоактивными веществами, пищевых и личност­ных расстройств.

Уровень патологии диссоциативных феноменов повышается при движе­нии вдоль континуума травматических расстройств, достигая максимума у пациентов с РДИ. У этих пациентов, например, самые высокие показатели по диссоциативным опросникам самоотчета, включая DES (Boon & Drajer, 1993; N jenhuis et al., 1999; Van IJzendoorn & Schluengel, 1996), DIS-Q (Vanderlinden, 1993), MID (Dell, 2002/2006) и SDQ-20 (N jenhuis et al., 1996; N jenhuis et al., 2004). Они также получают самые высокие оценки по SCID-D (Boon & Drajer, 1993; Steinberg, 1994), MID (Dell, 2006; Somer & Dell, 2005) и Интер­вью для диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Sched­ule, DDIS; Ross, 1989).

Психоз и травматизация

Описания переживаний травматических событий встречаются в историях бо­лезни большинства пациентов с «серьезными психическими заболеваниями» - достаточно обширной группы, в которую воходят такие диагнозы, как шизо­френия, биполярное расстройство настроения и неуточненное психотическое расстройство (Goodman et al., 1997; Goodman et al., 1999; Mueser et al., 1998; Read et al., 2005; Schafer et al., 2008). Многие психотические пациенты сооб­щают о жестоком обращении с ними в детстве (Holowka et al., 2003; Janssen et al., 2005; Read et al., 2001, Read & Ross, 2003; Read et al., 2005). Хроническая травма, по-видимому, является фактором риска развития психотического рас­стройства (Allen et al., 1996, 1997; Hamner et al., 1999).

Ни одно из определений психотических симптомов в DSM-IV (APA, 1994, р. 273) не содержит четких критериев разграничения между психотическими симптомами и симптомами вторжения, которые часто встречаются при ПТСР и диссоциативных расстройствах. Это отсутствие ясности приводит к труднос­тям дифференциальной диагностики между психозом, с одной стороны, и дис­социативными расстройствами и ПТСР - с другой. Согласно самому строгому определению в DSM-IV, к психотическим симптомам относятся бред и выра­женные галлюцинации, при этом должна отсутствовать критика своего состо­яния, то есть понимание патологической природы симптомов. Менее строгое определение психоза допускает выраженные галлюцинации, которые опозна­ются человеком как таковые. Расширенное определение включает также по­зитивные симптомы шизофрении, такие как дезорганизованная речь и силь­но дезорганизованное или кататоническое поведение.

У многих пациентов, страдающих от последствий психической травмы, с диагнозами ПТСР, ПРЛ, РДИ, присутствуют психотические симптомы, соотвествующие определению DSM-IV (Butler et al., 1996; David et al., 1999; Mill­er et al., 1993; Ross, 2004). Некоторые из этих пациентов имеют коморбидное психотическое расстройство по DSM-IV (Bleich & Moskowits, 2000; Hamner et al., 2000; Sautter et al., 1999; Tutkun et al., 1996). Однако большинство исследова­ний не предлагают четкого ответа на вопрос, являются ли эти психотические симптомы (или расстройства) диссоциативными в своей основе. Мы полагаем, что у многих пациентов, переживших травму, эти симптомы свидетельству­ют о структурной диссоциации.

Психотические и диссоциативные симптомы. У пациентов с хроничес­ким ПТСР и коморбидными психотическими чертами наблюдаются позитив­ные и негативные психотические симптомы, приближающиеся по тяжести к симптомам шизофрении (Hamner et al., 2000). Однако есть некоторые труд­ности с распознаванием психотических симптомов у пациентов, переживших травму, так как они «неохотно рассказывают об этих симптомах, кроме того, у них могут отсутствовать явные нарушения в аффективной сфере или при­чудливые бредовые идеи, свойственные психотическим расстройствам, на­пример, шизофрении» (Hamner et al., 2000, p. 217).

Феноменологически психотические и диссоциативные симптомы перекры­ваются. Например, многие пациенты как со сложными диссоциативными рас­стройствами, так и с шизофренией слышат голоса или могу испытывать труд­ности с тестированием реальности. Такое частичное совпадение во внешних проявлениях симптоматики вносит некоторую путаницу в теоретические по­строения в отношении природы психотических и диссоциативных симптомов, а также создает трудности для точной дифференциальной диагностики этих расстройств (Pope & Kwapil, 2000). Пациентам с РДИ или НДР часто ошибочно ставится диагноз шизофрении или психотического расстройства на том ос­новании, что они рассказывают о голосах и других симптомах первого ранга Шнайдера (Boon & Draijer, 1993; Ross et al., 1989). Дополнительную сложность привносит то, что у многих психотиков есть диссоциативные симптомы (Ross, 2004; Spitzer et al., 1997; Schafer et al., 2008). Например, Хауген и Кастилло вы­явили у пациентов с диагнозом параноидной или недифференцированной шизофрении симптомы тяжелой амнезии, деперсонализации, фрагментации идентичности, диагносцированной при помощи SCID-D. Они пришли к выво­ду, что «возможным фактором, обусловливающим трудности распознавания тяжелых диссоциативных расстройств у пациентов с психотическим диагно­зом, является присутствие симптомов первого ранга Шнайдера в клиничес­кой картине расстройств, относящихся к двум этим группам» (Haugen, Castil­lo, 1999, p. 753). Кроме того, сходство во внешнем проявлении симптоматики также отмечается и для негативных симптомов шизофрении, с одной сторо­ны, и симптомов избегания при ПТСР и депрессии - с другой (Kuipers, 1992). Однако, согласно данным, полученным Эллэйсоном и Россом (Ellason, Ross, 1995), у пациентов с РДИ больше позитивных и меньше негативных симпто­мов, похожих на симптомы шизофрении, чем у пациентов с шизофренией.

Различия между психотическими и диссоциативными симптомами не все­гда очевидны. Например, диссоциативные части могут не ощущать определен­ные части тела, находиться во власти галлюцинаторного образа тела, обла­дающего иными пропорциями по сравнению с теми, что фиксирует внешний наблюдатель, быть уверенными в иной половой принадлежности или даже от­рицать принадлежность к человеческой расе. Эти негативные и позитивные галлюцинации, столь частые при сложных диссоциативных расстройствах, полностью соотвествуют приведенным выше определениям психоза. Одна­ко у пациентов с диссоциативными расстройствами эти симптомы являются следствием сложной внутренней динамики с участием диссоциативных частей личности индивида. В ходе терапии эти проявления претерпевают существен­ную трансформацию в сторону ослабления или исчезают вовсе. Кроме того, симптомы, обладающие диссоциативной природой, плохо поддаются меди­каментозному лечению с применением нейролептиков.

Не следует преуменьшать значение присутствия симптомов первого ран­га Шнайдера в клинической картине диссоциативных и психотических па­циентов. Именно основываясь на оценке этих симптомов, MID (Laddis et al., 2001; см. главу 5) позволяет разграничивать пациентов с РДИ и шизофрени­ей. Наибольшей дискриминативностью в отношении РДИ обладают пункты этой методики, оценивающие такие явления, как «отсутствие ощущения сво­ей целостности», «ощущение внутри себя другой персоны, которая может по­явиться, что-то сделать и/или сказать, когда он/она этого захочет», «быстрые и беспричинные перемены в настроении». Около 80-98% пациентов с РДИ подтверждали наличие спорящих, убеждающих, комментирующих голосов, «сделанных» чувств, импульсов, действий, воздействий на тело, вкладыва­ние и изъятие мыслей. Между тем пациенты с шизофренией значимо чаще отвечали позитивно на другие пункты: «Ваши мысли транслируются вовне, так что другие люди могут их слышать», «Вы чувствуете, что вашей душой и/или телом овладела душа известной персоны» (например, Элвиса Пресли, Иисуса Христа, Мадонны, президента Кеннеди), «Вы слышите голоса, исходя­щие из необычных источников (кондиционера, компьютера, стен), которые указывают вам, что делать».

У пациентов с РДИ были более высокие оценки выраженности семи из вось­ми симптомов Шнайдера первого ранга, чем у пациентов с шизофренией (см. также: Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Ross et al., 1990; Ross, 2004; Yargic et al., 1998). К другим отличительным признакам РДИ относятся слышание детских голосов и большее количество преследующих голосов, чем при шизофрении. Большое число симптомов Шнайдера при РДИ наводит на мысль о вероятнос­ти сложного диссоциативного расстройства и показывает, что присуствие од­них только симптомов Шнайдера не должно считаться достаточным для по­становки диагноза «шизофрения». Перекрытие в симптомах также может означать, что данные, касающиеся доминирования травматизации и приро­ды этих симптомов у предположительно психотических пациентов, должны интерпретироваться с известной долей осторожности, если эти пациенты не прошли систематического обследования с применением диагностистических методик определения диссоциативных расстройств.

Диссоциативный психоз. Диагностическая категория диссоциативного психоза была предложена для тех случаев, когда психотическое расстройство является травматическим и явно диссоциативным по своей природе - проис­ходящим из структурной диссоциации личности (Graham & Thavasothby, 1995; §ar & Ozturk, 2009; Van der Hart et al., 1993). Сопутствующий диагноз «диссо­циативный психоз» ставился пациентам с самыми разными травматически­ми расстройствами: от ПТСР до РДИ (Graham & Thavasotby, 1995; Tutkun et al., 1996; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993). Когда-то это рас­стройство называли истерическим психозом (Hollender & Hirsch, 1964; Moreau de Tours, 1865). Для диссоциативного психоза были предложены следующие диагностические критерии (Van Gerven et al., 2002; Van der Hart et al., 1993): 1) выраженные психоформные или соматоформные диссоциативные симп­томы; 2) психоз может пониматься как диссоциативное состояние; 3) нали­чие структурной диссоциации; 4) в картине психоза присутствуют моменты целенаправленного мотивированного поведения, которые пациент не может контролировать.

Эти четыре критерия относятся к диссоциативному характеру психоза, одна­ко что мы имеем в виду, когда определяем это состояние как психоз? В случаях диссоциативного психоза часть личности (обычно АЛ) полностью утрачивает контакт с реальностью и погружается в пугающие ее галлюцинации. В неко­торых случаях эти галлюцинации продолжаются в течение недель или даже месяцев, чаще всего они являются зрительными или слуховыми и могут со­держать чрезвычайно сильные переживания актуальной травмы или сюже­ты, содержащие пугающие символы, производные от травматического опыта (Van der Hart et al., 1993). Антипсихотические препараты не всегда помогают в таких случаях, и в качестве метода лечения чаще всего выбирается психоте­рапия. В круг психотерапевтический мероприятий при лечении диссоциатив­ного психоза обычно входят покой, снижение стресса, информирование ВНЛ пациента о психозе и, если возможно, установление контакта с АЛ, одолевае­мой мучительными галлюцинациями, дальнейшая трансформация и разреше­ние этих галлюцинаций и связанных с ними травматических воспоминаний.

Психоз при ПРЛ и НДР. «Кратковременные психотические эпизоды» опи­саны также у пациентов с ПРЛ, при этом не обсуждается то, что эти эпизоды могут обладать диссоциативной природой. Лоттерман (Lotterman, 1985) од­нако указывает, что эти эпизоды характеризуются психоформными и соматоформными диссоциативными симптомами. Он также отмечает, что многие пациенты в его выборке пережили в прошлом психическую травму. Психоти­ческие симптомы при ПРЛ могут продолжаться несколько недель или меся­цев, но обычно они краткосрочны. Эти симптомы обычно плохо поддаются медицинскому лечению, включая ЭСТ, но поддаются психотерапевтическим интервенциям. Сочетание этих признаков дает основание предположить дис­социативный психоз.

Диссоциативный психоз может также обнаруживаться у пациентов с НДР.

Аня (диагноз НДР и диссоциативный психоз) дни напролет пребывала как бы в тумане. Она перемещалась, семеня мелкими шажками, выво­рачивая стопы и колени внутрь. Аня все время произносила одну и ту же фразу детским голосом: «Все красное, все красные». Ни лекарства, ни по­кой, ни время не приносили облегчения. Когда терапевт, проявив эмпатию, согласился с тем, что в ее мире все красное, он высказал предположение, что не все вещи являются одинаково красными. Эта психотерапевтичес­кая интервенция, в конечном итоге, помогла Ане сообщить терапевту то, что самым красным является ее нижнее белье. Это была кровь после анального изнасилования мужчиной, который косолапил и чьей походке она, по-видимому, подражала. После этого открытия, а также благодаря эмпатической поддержке терапевта психотический эпизод завершился в считанные часы.

В случае Ани содержание диссоциативного психоза относилось к определен­ному аспекту травматического события, воспоминания о котором принад­лежали АЛ, находящейся в возрасте маленькой девочки. Однако, как гово­рилось выше, содержанием психоза могут быть также связанные с реальным травматическим опытом фантазии, обладающие качеством галлюцинации и способные вызывать сильную тревогу. Такие фантазии могут содержать вы­званные чувством вины образы преследования дьяволом, демонами или ад­ских мук (Janet, 1894-1895/1898b, 1898a; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993).

Соматоформные расстройства

В DSM-IV приведено описание двух основных расстройств, в картине которых присутствуют соматические жалобы и проблемы, не имеющие органической причины. Речь идет о соматизированном и конверсионном расстройствах, ко­торые связаны с историей травматизации и диссоциацией.

Соматизированное расстройство. Соматизация часто встречается среди других симптомов психопатологии у пациентов, страдающих от разных пси­хиатрических расстройств, однако особенно выражена соматизация в случаях хронической травмы (например: Andreski et al., 1998; Atlas et al., 1995; Dickin­son et al., 1999; Nijenhuis, 2004; Roelofs et al., 2002; Van der Kolk et al., 2005). Тя­жесть соматизации обычно связана с тяжестью травматического расстройст­ва и диссоциативных симптомов.

Согласно DSM-IV*, соматизированное расстройство предполагает наличие многочисленных жалоб на соматическое состояние, которые начались в возрасте до 30лет и соответствия симптомов расстройтва следующим критери­ям: 1) четыре болевых симптома; 2) два симптома, связанных с желудочно-ки­шечным трактом; 3) один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере; 4) один из четырех псевдоневрологических симптомов; 5) результаты соот­ветствующего соматоневрологического обследования указывают на их функ­циональную природу; данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб на нарушение социальной и трудовой деятельности. Ни в DSM-IV, ни МКБ-10 не упоминается, что соматизация может иметь отношение к соматоформной диссоциации и что эти симптомы могут быть связаны с травмой. Между тем некоторые, например, псевдоневрологические симптомы соматизированного расстройства по DSM-IV являются диссоциативными по своей природе. Соматизированное расстройство могут сопровождать тревожное или депрес­сивное настроение, импульсивное и асоциальное поведение, суицидальные угрозы и поведение, хаотическая жизнь, а также расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ и ПРЛ. Все вышеперечисленные расстройства и отдельные симптомы могут быть связаны со структурной дис­социацией, по крайней мере, в некоторых случаях.

*Там же, с. 181. - Прим. науч. ред.

Мало известно о выраженности психоформных диссоциативных симпто­мов при соматизированном расстройстве. Сравнение пациентов с соматизированным расстройством и пациентов с соматическими заболеваниями по­казало, что у пациентов первой группы чаще встречается диссоциативная амнезия (Brown et al., 2005). Обе группы показали сходный уровень деперсо­нализации, дереализации, спутанности идентичности, смены идентичнос­тей. Нам неизвестны исследования соматоформной диссоциации при соматизированном расстройстве.

Для клиницистов необходимо проверять возможность диссоциативной природы соматического симптома, который не может быть объяснен, исходя из данных медицинского обследования, поскольку лечение соматоформных расстройств связано с их этиологией. Диссоциативную природу соматоформного симптома можно считать подтвержденной только в том случае, если установлена связь между данным симптомом и какой-либо диссоциативной частью личности пациента (Nijenhuis, 2004).

Конверсионное расстройство / Диссоциативные расстройства моторики и чувственного восприятия

Согласно DSM-IV (APA, 1996, p. 452), основным признаком конверсионно­го расстройства является присутствие симптомов или нарушений, относя­щихся к сфере произвольных движений и сенсорных функций, внешне по­хожих на проявления неврологического или соматического заболевания. Согласно DSM-IV, конверсионные расстройства не относятся к соматоформным диссоциативным расстройствам, при этом утверждается, что «в случае одновременного присутствия конверсионных и диссоциативных симптомов у одного и того же человека (что встречается часто) должны быть постав­лены оба диагноза» (APA, 1994, p. 456). Таким образом, DSM-IV рассматри­вает конверсионные симптомы как отличные от диссоциативных. Однако и эмпирические данные, и теоретические концепции указывают на диссо­циативную природу конверсионных симптомов (Bowman, 2006; Brown et al., 2007; Kihlstrom, 1992; McDougall, 1926; Nemiah, 1991; Nijenhuis, 2004; Spitzer et al., 1999; Van der Hart & Op den Velde, 1995), поэтому принятие в МКБ-10 (WHO, 1992) диагнозов диссоциативных расстройств моторики и чувствен­ного восприятия можно рассматривать как шаг вперед в этом отношении. К данным диагнозам относятся: диссоциативные расстройства моторики, диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия и утрата чувственно­го восприятия, смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройст­ва, а также другие диссоциативные (конверсионные) расстройства. Вместе с тем, однако, в МКБ-10 отсутствует признание того, что категория соматоформных расстройств может быть связана с глубинной соматоформной дис­социацией. Поэтому при следующих пересмотрах DSM и МКБ необходимо учесть возможность введения категории соматоформных диссоциативных расстройств.

У пациентов с конверсионными расстройствами (DSM-IV) выявлены высо­кие показатели соматоформной и психоформной диссоциации, наряду с исто­рией травматизации и недавними стрессовыми событиями (Moene et al., 2001; N jenhuis et al., 1999; Roelofs et al., 2002; Roelofs et al., 2005; §ar et al., 2004). Па­циенты с соматоформным диссоциативным симптомом псевдоэпилептических припадков (то есть диссоциативных судорог) имеют повышенные показате­ли психоформной и соматоформной диссоциации, и значительное их число обнаруживает историю травматизации (Bowman & Markand, 1996; Kuyk et al., 1999; Prueter et al., 2002).

Критерии DSM-IV для конверсионного расстройства включают 1) один или несколько симптомов, соответствующих неврологическому или сома­тическому расстройству; 2) начало или обострение симптомов связывается с психологическими стрессорами или конфликтом; 3) симптом не вызывается намеренно и не симулируется; 4) симптомы не ограничиваются болью или сек­суальной дисфункцией, характерными для соматизации. Коморбидными кон­версионным расстройствам являются так называемые неконверсионные со­матические жалобы и диссоциативные расстройства, основное депрессивное расстройство, а также некоторые личностные расстройства.

Соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой прояв­ления активности диссоциативных частей личности независимо от степени сложности частей личности. Таким образом, пациенты с соматоформными диссоциативными расстройствами могут иметь некоторый уровень струк­турной диссоциации, и должны быть проверены на наличие таких травмати­ческих расстройств, как ПТСР, НДР или РДИ.