Этап 1: стандартное клиническое обследование

Помимо прочего, при стандартном клиническом обследовании выясняют возможное влияние семейных отношений на возникновение психиатричес­ких проблем пациента, а также паттерны насилия и пренебрежения, кото­рые могут быть прослежены в истории семьи пациента из поколения в поко­ление.

Во время диагностической беседы терапевт только слушает и наблюдает то, что пациент, который представлен во время диагностической беседы своей ВНЛ, сообщает или демонстирует своим поведением. Иногда пациент не в со­стоянии предоставить терапевту целостный рассказ о своей жизни.

Влияние диагностической процедуры на пациента

То, как терапевт узнает о фактах из жизни пациента, само по себе является терапевтической интервенцией. Терапевт должен быть очень внимателен к нюансам поведенческих и физиологических реакций пациента во время диагностической беседы, отслеживая признаки гипер- и гиповозбуждения (Ogden et al., 2006), а также проявления диссоциативных симптомов, таких как вторгающиеся голоса. Так как гипер- и гиповозбуждение являются при­знаками нарушения равновесия между психической эффективностью и энер­гией, то уже в начале диагностической сессии терапевт помогает пациенту в оптимизации этого баланса (глава 12). Особое внимание терапевт должен уделять темпу расспроса пациента о травматическом опыте и диссоциатив­ных симптомах (Courtois, 1999; Steinberg, 1995). Так как поведение пациентов, страдающих от последствий психической травмы, во многом определяется фобическиме избеганием, то слишком прямые и преждевременно поставлен­ные вопросы могут вызвать у пациента чувство опасности, привести к деком­пенсации или решению отказаться от продолжения терапии. Если же тера­певт вовремя распознает и правильно реагирует на проявления диссоциации и выраженные изменения состояния сознания у пациента, то это способству­ет росту уверенности и чувства безопасности у пациента. Так пациент посте­пенно приходит к пониманию, что терапия представлет собой нечто большее, чем простое повторение болезненных переживаний травматического опыта, что в терапевтических отношениях он найдет сочувствие и поддержку, когда он находится во власти пугающих переживаний, которые вызывают замеша­тельство и стыд.

Таким образом, действия терапевта во время первых сеансов имеют кри­тическое значение для последующего терапевтического процесса. Терапевт должен видеть и понимать, какое влияние его стиль оказывает на данного па­циента. Например, интровертированный и спокойный терапевт может вос­приниматься пациентом как молчаливый мизантроп, втайне критикующий его, а более активный - как внедряющийся и властный. Действия терапевта, искренне и точно реагирующего на действия пациента, принадлежат тенден­циям более высоких уровней. Такие терапевтические действия могут оказать позитивное влияние на саморегуляцию пациента (повысить психическую эф­фективность). Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен выражаться яс­но и точно, не оставляя, по возможности, места для двусмысленности. Иногда это требует проговаривания вслух того, что и так, казалось бы, ясно. Напри­мер, терапевт сообщает пациенту, что у того есть право выбора: отвечать ему на тот или иной вопрос или нет. Вместе с тем и у терапевта есть право и даже обязанность поинтересоваться у пациента, который отказывается отвечать, что мешает ему продолжать коммуникацию.

Наблюдение за пациентом во время диагностической беседы

Терапевт должен быть внимательным не только к содержанию ответов паци­ента, но и к его манере говорить, а также учитывать то, что, возможно, оста­ется невысказанным. Общая оценка складывается также из впечатлений, которые терапевт получает, наблюдая за аффективными и телесными реак­циями пациента как на вопросы терапевта, так и на него самого. Большое зна­чение имеет невербальная коммуникация пациента (например: Ogden et al., 2006). Интонации, громкость голоса, избегание контакта глаз или агрессив­ный пристальный взгляд глаза в глаза, необычные или стереотипные движе­ния и положения тела, такие как фиксация позы, раскачивание, опускание головы, оцепенение, сексуализация движений тела и жестов - все это со­ставляет материал, к которому можно будет обратиться в терапевтической работе, когда пациент будет к этому готов.

Знание о стиле привязанности пациента (избегающий, сопротивляющий­ся, беспокойный, неразрешенный) позволяет сделать предварительные вы­воды относительно того, как могут развиваться терапевтические отношения и что они могут потребовать от терапевта. Например, обследование может продвигаться медленно и тяжело из-за недоверия пациента к терапевту. Из-за высокой тревожности или сопротивления пациент может подолгу молчать или отделываться односложными ответами. Иногда такие пациенты спра­шивают: «Зачем вам это знать?»; и тут же отвечают сами: «Меня уже тысячу раз спрашивали об этом. Я только теряю время с вами!» Устойчивый паттерн таких реакций может указывать на ненадежные типы привязанности, в том числе дезорганизованный/дезориентированный тип. Отсюда терапевт может сделать для себя вывод, что в терапии потребуются усилия для работы по пре­одолению фобий привязанности и потери привязанности.

Манера речи пациента также очень информативна. В литературе, посвя­щенной проблемам привязанности, отмечается важность анализа нарратив­ного дискурса для определения стилей привязанности у взрослых (см.: Hesse, 1999). Однако речь пациента позволяет судить и о других важных вещах, от­носящихся к пациенту, в том числе о его способности находить слова для вы­ражения своих мыслей и чувств, о наличии явных или скрытых пропусков в автобиографической нарративной памяти, о внутреннем опыте диссоциа­ции и пр. Например, частое использование местоимений (оно, они, он, она), затемняющих смысл, резкие перемены или необычный синтаксис, рассказ о себе в третьем лице, разрывы и пропуски дискурса, доминирующее впе­чатление неопределенности от рассказов пациента, резкие смены субъекта, неожиданные изменения интонаций, ритма и других вокальных характе­ристик речи указывают на высокую вероятность того, что гипотеза о струк­турной диссоциации у данного пациента окажется верна (например: Loewenstein, 1991a).

Значительные пробелы в воспоминаниях пациента истории его жизни и другие проблемы с памятью усиливают подозрения о возможной диссоци­ативной амнезии или частых изменениях состояния сознания, а также со­путствующих нейрологических нарушениях, причиной которых могут быть насилие и пренебрежение в детстве.

Впечатления терапевта

при проведении диагностической беседы

Многие пациенты с (хронической) психической травмой успевают побывать на консультациях у разных специалистов, каждый из которых может прий­ти к разным выводам по поводу диагноза возможного психиатрического рас­стройства. Такое разнообразие диагностических оценок связано с обилием симптомов и их изменчивостью, вызванной переключениями между диссо­циативными частями личности, попеременно занимающих доминирующее положение в сознании пациента. Кроме того, понимание связанных с травмой симптомов и диагностические выводы, к которым приходит терапевт, зависят от его теоретических предпочтений.

Обследование может зайти в тупик из-за обилия деталей, отступлений, неопределенности и влияния, которое оказывают на терапевта изменения сознания пациента. Последнее может быть связано с активностью диссоциа­тивных частей, пытающихся избежать травматических воспоминаний и ассо­циированных с ними стимулов (ср.: Loewenstein, 1991a). Некоторые терапевты используют выражение «пасти стадо кошек», когда описывают свои усилия, направленные на то, чтобы получить четкие лаконичные ответы от диссоци­ативных пациентов. При первичном обследовании пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, у терапевта нередко возникает рассеян­ность, сонливость, забывчивость, замешательство: «Как будто принял сонное зелье», «Как будто меня загипнотизировали», «Как будто пытался найти выход в комнате с зеркальными стенами, заполненной дымом», «Наполовину я был вне реальности», «Как будто я внезапно утратил способность рассуждать». Поэтому терапевты должны найти возможности для постоянной трениров­ки своей способности присутствия в настоящем, сосредоточения внимания и поддержания высокого психического уровеня.

Терапевты также могут замечать у себя определенные аффективные реак­ции на пациента - грусть, скуку, тревогу, раздражение, отвращение, фруст­рацию или жалость. Эти реакции могут быть связаны не только с формирую­щимся контрпереносом, но с переносом пациента, его стилем межличностного взаимодействия и его проективной идентификацией (Chu, 1998a; Courtois, 1999; Kluft, 1994a; Loewenstein, 1991a).

История прошлых попыток лечения пациента

Пациенты, пережившие травму, часто приходят в терапию после неудавшего­ся или незавершенного лечения. Изучение того, как протекали и заканчива­лись предыдущие попытки терапии и лечения в целом, может дать терапевту ценную информацию о вероятных трудностях, с которыми он может столк­нуться в терапевтической работе с данным пациентом. Ответы на следующие воспросы о предыдущем опыте лечения могут быть полезны для планирова­ния терапии: было ли завершение лечения внезапным или запланирован­ным, было ли оно инициировано пациентом или терапевтом, как пациент переживал завершение предыдущего лечения. Для будущей терапии также важно выяснить, в чем помогли и в чем потерпели неудачу предыдущие по­пытки терапии и терапевты.

Неудачи прошлых попыток терапии могли быть связаны с особенностями пациента, ошибками терапевта или и тем и другим. Поэтому терапевт дол­жен избегать поспешных выводов как в отношении компетентности коллег, так и доступности пациента лечению. Однако многие пациенты, страдающие от последствий травмы, в предшествующих терапевтических отношениях пе­режили повторную травматизацию из-за того, что терапевт не обладал зна­ниями и навыками, необходимыми для работы со сложными проблемами, вызванными хронической травматизацией, или из-за того, что у терапевта было предвзятое мнение о диссоциативных расстройствах, или же из-за слож­ных реакций контрпереноса у терапевта. Исходя из нашего опыта, мы при­шли к выводу, что неудачи терапии обычно связаны с тем, что терапевт либо не нашел верного темпа в работе с конкретным пациентом, либо не принял во внимание важных аспектов травматического опыта пациента: низкий уро­вень психической регуляции и структурную диссоциацию, которые являют­ся ключевыми параметрами, которые наобходимо принимать во внимание при планировании фазовоориентированного лечения.

Диагнозы

Диагноз помогает с выбором главной стратегической линии лечения, а также с определением конкретных эмпирически обоснованных интервенций, в том числе психотропных лекарств в работе с данным пациентом (например: Foa et al., 2000; Freeman & Power, 2005; Nathan & Gorman, 2002). Существуют раз­ные диагностические методы для оценки ОСР (Bryant & Harvey, 2000); ПТСР (например: Blake et al., 1995; Brewin, 2005a; Carlson, 1997; Stamm, 1996; Wil­son & Keane, 2004), сложного ПТСР и расстройств тяжелого стресса (Pelcovitz et al., 1997). Специальные методики для отслеживания и диагностики диссо­циативных расстройств будут подробно рассмотрены ниже.

Однако множественные симптомы пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, часто соответствуют диагностическим критериям сра­зу нескольких психиатрических расстройств. Отчасти так происходит потому, что разным диссоциативным частям соответсвует разная клиническая карти­на с особым профилем симптомов. Например, наблюдения за ВНЛ пациента дают основания для постановки диагноза расстройства деперсонализации, шизофрении или основного депрессивного расстройства, тогда как у одной АЛ проявляются симптомы панического расстройства, а у другой - расстройст­ва дефицита внимания/гиперактивности или пищевого поведения. Терапевт может оказаться в затруднительном положении, решая вопрос о том, на ка­кой диагноз пациента ему ориентироваться при принятии решения о страте­гии лечения: остановить выбор на каком-то одном диагнозе или попытаться как-то комбинировать рекомендации лечения, разработанные для разных рас­стройств. Таким образом, терапевт должен быть в состоянии интегрировать разные подходы лечения для того, чтобы эффективно работать со сложными проблемами каждого конкретного пациента.

Показания к медикаментозному лечению и (нейро)психологическому обследованию

Если в результате клинической беседы становится понятно, что у пациента есть симптомы, которые подлежат медикаментозному лечению, он должен быть направлен на обследование и возможное лечение в дополнении к пси­хотерапии. Однако прежде терапевт должен выяснить, каков был опыт паци­ента в отношении медикаментозного лечения, что он в связи с этим думает и как к этому относится. Это необходимо для того, чтобы прояснить необ­ходимость терапевтической работы с возможным сопротивлением приему лекарств. Кроме того, так как пациенты, страдающие от последствий хро­нической травмы, часто получают неадекватное медикаментозное лечение у психиатров, не имеющих достаточных знаний о психической травме и ее последствиях, важно, чтобы пациент проконсультировался у психиатра, зна­комого с особенностями психофизиологических процессов при последствиях психической травмы и готового к сотрудничеству с психотерапевтом.

В случае, если пациент демонстрирует сложную, необычную или запутан­ную симптоматику, а также при тяжелых когнитивных нарушениях следует рекомендовать (нейро)психологическое обследование (Brand et al., 2006). Нель­зя недооценивать роль неврологических нарушений у пациентов с историей психической травмы, так как среди этих пациентов нередки случаи черепно­мозговых травм, недоедания, злоупотребления психоактивными веществами, а также воздействия других факторов, которые могли привести к поврежде­нию головного мозга. Результаты применения таких методик, как Миннесот­ский многофакторный личностный опросник-2 (MMPI-2), Клинический мно­гоосевой опросник Миллона II (Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI-II) или Опросник выраженности психопатологической симптоматики¹ (Symptom Check List 90, SCL-90) в рамках всестороннего психологического обследования могут помочь терапевту при оценке общего психического уровня пациента, а также прояснить роль устойчивых защитных паттернов в социальных ситуа­циях, интрапсихических конфликтов и связанных с травмой фобий в пробле­мах пациента (см.: Briere, 2004). Однако необходимо помнить, что у пациентов, страдающих от крайних проявлений структурной диссоциации, результаты тестов могут зависеть от того, какая часть (части) личности активна при тес­тировании и какая часть (части) препятствует правдивым ответам.

^[1] Существует адаптированный русскоязычный вариант опросника SCL-90-R, Опрос­ник выраженности общей психопатологической симптоматики (см.: Тарабрина Н. В., Агарков В. А. и др. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List 90 Revised - SCL-90-R) // Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Калмы­кова Е. С., Макарчук А. В. и др. Психология посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. М.: Когито-Центр, 2007. - Прим. науч. ред.

Подводя итог, можно сказать, что подозрение на структурную диссоциацию усиливается, оставаясь, однако, при этом лишь гипотезой, когда у пациента присутствуют явные диссоциативные симптомы, вербальные и невербаль­ные феномены, которые могут быть отнесены к проявлениям структурной диссоциации; когда пациент приводит описания или упоминает о пережи­вании ситуаций чрезвычайного стресса; когда известно, что прежде разные клиницисты уже ставили ему самые разные диагнозы и у него было несколь­ко неудачных попыток терапии; наконец, когда присутствует сочетание вышеперечисленных черт.