Диссоциативные симптомы

В современной литературе отсутствует единый перечень диссоциативных симптомов. Многочисленные работы, затрагивающие вопрос о диссоциатив­ных симптомах, особенно в литературе по ПТСР, обращаются только к не­гативным диссоциативным симптомам, связанным с утратой ментальных действий (ощущений, аффектов, воспоминаний) и психических функций, таких как способность сосредотачиваться на настоящем или контролиро­вать свое поведение.

В истории психиатрии и психологии позитивные и негативные диссоци­ативные симптомы, как правило, четко разделялись (Janet, 1901/1977, 1907, 1909b; Myers, 1916a, b, 1940). Впрочем, так было не всегда. На протяжении не­скольких десятилетий, предшествующих 1980-м годам, казалось, вообще про­пал интерес к проблеме диссоциации, поэтому о диссоциативной симптома­тике как таковой упоминали все реже и реже (Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart & Friedman, 1989; Van der Hart et al., 2000). Жане (Janet, 1901/1977) считал негативные симптомы более стойкими и долговременными. Пользу­ясь нашей терминологией, можно сказать, что негативные диссоциативные симптомы принадлежат ВНЛ, которая обладает исполнительным контролем большую часть времени.

Манифестация позитивных диссоциативных симптомов связана с вторже­нием аффективной части личности (АЛ) в ВНЛ. Однако в более сложных слу­чаях диссоциации вторжение может происходить по линии взаимодействия между разными АЛ, а в случае РДИ - по линии взаимодействия между ВНЛ. Наконец, крайнее выражение позитивной диссоциативной симптоматики бу­дет иметь место в том случае, когда одна диссоциативная часть личности, на­пример, АЛ, перехватывает полный исполнительный контроль у другой части, например, ВНЛ. Таким образом, позитивные симптомы могут быть охаракте­ризованы как вторжение в одну из частей личности или прерывание ее актив­ности элементами психического содержания или поведения, которые принад­лежат какой-то другой диссоциированной части личности (или нескольким частям). В позитивных симптомах могут быть представлены отдельные воспо­минания, которые находятся в распоряжении других частей, а также «голоса», намерения, восприятия, эмоции, знания или формы поведения тех или иных диссоциативных частей личности.

Некоторые авторы признают диссоциативную природу явлений вторже­ния и смены исполнительного контроля (например: Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Pope & Brown, 1996; Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 2000; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). В DSM-IV также указывается на то, что по­вторное проживание травмы может происходить в «диссоциативном состо­янии» (APA, 1994, р. 424), а «диссоциативные флэш-беки» включены в состав одного из критериев ПТСР (р. 428). Несмотря на это, однако, многие авторы, кажется, не поддерживают идею позитивных диссоциативных симптомов, таких, например, как вторжение травматических воспоминаний (например: Harvey & Bryant, 1999a; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999; Perry, 1994, 1999; Schore, 2002).

Наряду с разграничением симптомов структурной диссоциации на пози­тивные и негативные, их можно также подразделить на ментальные (то есть психоформные диссоциативные симптомы) и телесные (соматоформные диссо­циативные симптомы - N jenhuis, 2004; N jenhuis et al., 1996).

Подводя итог, можно сказать, что диссоциативные симптомы все еще не по­лучили достаточно точного и строгого описания в современной литературе. Более согласованное и глубокое понимание диссоциации может быть до­стигнуто на основе учета как позитивных, так и и негативных симптомов, то есть как симптомов вторжения, так и симптомов, связанных с выпадением функций.

Негативные психоформные диссоциативные симптомы

К категории негативных психоформных диссоциативных симптомов относят утрату способности воспроизведения некоторых воспоминаний (амнезию), утрату способности переживания и экспрессии аффекта (блокирование эмо­циональных реакций), утрату способностей к критическому и последователь­ному мышлению, утрату потребностей, желаний и фантазий, нарушения ко­гнитивного функционирования, утрату навыков. Наблюдающиеся при ПТСР избегание, состояния изоляции и другие проявления блокирования эмоцио­нальных реакций часто относят к негативной диссоциативной симптоматике. Они также встречаются при других диссоциативных расстройствах и принад­лежат ВНЛ. Негативные диссоциативные симптомы могут преобладать и у не­которых АЛ, фиксированных на реакциях гипоактивности или абсолютного подчинения. Эти части могут испытывать эмоциональную (и сенсорную) ане­стезию, утрату критического мышления, навыков, моторных функций (соматоформные диссоциативные симптомы описаны ниже).

Диссоциативная амнезия. Амнезию можно считать диссоциативной при наличии признаков структурной диссоциации: информация доступна одной части личности и не доступна другой. Некоторые данные показывают, что диссоциативная амнезия характерна для детской хронической травмы, особенно для пациентов, которые стали жертвой насилия со стороны близких родственников или тех, кто заботился и осуществлял уход за ними в детстве (Freyd, 1996).

Диссоциативная амнезия имеет разные степени выраженности. Например, человеку может быть трудно вспомнить какие-то аспекты события или в вос­поминании может отсутствовать чувство личной отнесенности («это было, но не со мной»). Диссоциативная амнезия является отдельным расстройст­вом (APA, 1994; Loewenstein, 1996; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). DSM-IV (APA, 1994) выделяет следующие типы диссоциативной амнезии, опираясь на рабо­ты Жане (Janet, 1901/1977): локальная, избирательная, общая, континуаль­ная и систематическая амнезия.

При локальной амнезии человек не может вспомнить события, происшед­шие в определенный период времени, обычно первые несколько часов после завершения события, которое вызвало эмоциональное потрясение, шок (APA, 1994). Сандра, пережившая изнасилование в 19-летнем возрасте, не могла вспомнить, как она избавилась от насильника, как добралась домой, хотя помнила почти все, что происходило во время сексуального насилия. Локаль­ная амнезия встречается при кратковременных событиях (единичном трав­матическом событии).

При избирательной амнезии человек помнит лишь некоторые события в рамках определенного временного периода (APA, 1994). Пострадавший не­редко помнит практически все, что происходило во время травматического события, за исключением некоторого патогенного ядра или «горячей точки» (Brewin, 2003).

Систематическая амнезия представляет собой утрату способности вос­произведения определенного типа информации, например, всех воспомина­ний, связанных с семьей или определенным человеком (APA, 1994).

При генерализованной амнезии невозможность припоминания распростра­няется на всю жизнь человека (APA, 1994; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). Это амнезия по типу «Джона Доу»¹, когда человек понятия не имеет, кто он, отку­да, когда у него нет доступа к общей информации о себе и своей жизни. Этот тип диссоциативной амнезии встречается довольно редко.

^[1] Джон Доу - так в англоязычных СМИ называют человека, чью идентичность не уда­ется установить или же пожелавшего остаться неизвестным. Часто в медицинских и полицейских отчетах под этим именем значится неопознанное тело мужчины. - Прим. пер.

И наконец, DSM-IV определяет континуальную амнезию как отсутствие доступа к воспоминаниям о событиях, начиная с определенного времени и до настоящего момента. Это крайне редкая форма диссоциативной амнезии, вызванная переживаниями совершенно непереносимых для человека собы­тий (Janet, 1893/1898d, 1901/1977).

В некоторых случаях диссоциативной амнезии пациенты не осознают, что они утратили способность воспроизводить какую-то часть своих воспоми­наний, это так называемая «амнезия амнезии» (Culpin, 1931; Janet, 1901/1977; Kluft, 1988; Loewenstein, 1991). Только в ходе тщательного исследования и полного восстановления после расстройства (N jenhuis et al., 2004) они начинают пони­мать, насколько они были ограничены в доступе к своим вопоминаниям. Мно­гие из наших пациентов лишь ретроспективно осознали степень своей амнезии.

Нарушение критической функции. Критическое мышление предполага­ет способность к различению деталей и нюансов, часто нарушенную у паци­ентов, переживших травму.

Нарушения когнитивного функционирования. Во многих работах опи­саны нарушения когнитивных функций у травмированных детей (Moradi et al., 1999) и взрослых (Jenkins et al., 2000; Vasterling et al., 1998), в том чис­ле нарушения памяти, концентрации внимания, планирования, суждения. Явные когнитивные дисфункции наблюдаются примерно у трети жертв хро­нической травмы (например: Golier et al., 2002). Хотя иногда эти нарушения связаны с мозговой дисфункцией при травматических расстройствах, они, как правило, не зависят от интеллектуального функционирования (Buckley et al., 2000; Vasterling et al., 2002).

Выраженные колебания знаний и навыков у травмированных детей (Put­nam, 1997) и взрослых (Boon & Draijer, 1993; Steinberg et al., 1994), трудности с наученим на опыте (Putnam et al., 1993) часто связаны с переходом испол­нительного контроля от одной диссоциированной части личности к другой. Например, у многих ВНЛ наблюдается некоторая степень деперсонализации, что коррелирует с проблемами с концентрацией внимания (Guralnik et al., 2000).

Утрата способности переживать и выражать аффект. Нарушение ре­гуляции аффекта является распространенной проблемой при разных рас­стройствах, в частности, травматических (Ford et al., 2005; Van der Kolk, 1996; Van der Kolk et al., 1996). Нарушение регуляции аффекта при структурной диссоциации может быть связано с переключениями между диссоциатив­ными частями личности, носителями разных аффектов. Аффекты, разнесен­ные по разным частям личности, остаются неинтегрированными и смоду­лированными (Van der Hart et al., 2005). Снижение экспрессии аффекта часто присутствует у пациентов, страдающих от последствий психической травмы и также может быть связано со структурной диссоциацией. Так, ВНЛ пациен­тов, переживших травму, часто демонстрируют симптомы блокирования эмо­циональных реакций, жалуются, что мир как бы утратил объемность и стал плоским, а сами они ощущают себя зомби, картонной фигуркой или роботом. У них могут отсутствовать какие-либо эмоции по поводу собственного трав­матического опыта (например, при полном подчинении).

В качестве одной из наиболее распространенных форм деперсонализа­ции, которая наблюдается у индивидов, переживших разные виды травмы (например: Cardena & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998), а также в случаях основных травматических рас­стройств (Boon & Dra jer, 1993; Bremner et al., 1993; Dell, 2002; Harvey & Bryant, 1998; Steinberg et al., 1994), упоминается диссоциация между наблюдающей АЛ (с ее утратой аффектов) и переживающей АЛ.

Утрата потребностей, желаний и фантазий. Диссоциация, проявля­ющая себя в состояниях блокирования эмоциональных реакций и отчуж­денности у ВНЛ жертв травмы, часто направлена не только на болезненные эмоции, но и на потребности (например, в привязанности) или желания (ска­жем, тоска по хорошим родителям), которые также могут стать источником страданий. Многие жертвы хронической травмы детства испытывают силь­нейшую амбивалентность в отношении привязанности и зависимости. Эти потребности обычно принадлежат детским АЛ, что позволяет ВНЛ пациента пребывать в убеждении, что он или она не нуждается в отношениях зависи­мости (Steele et al., 2001).

Негативные соматоформные диссоциативные симптомы

Клинические данные, накопленные в XIX веке и в начале XX века, убедитель­но свидетельствуют о том, что структурная диссоциация проявляется также в физических симптомах и изменениях телесных функций (например: Janet, 1889, 1901, 1909b; McDougall, 1926; Myers, 1940; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). Современные эмпирические исследования подтверж­дают этот вывод (El-Hage et al., 2002; N jenhuis, Spinhoven et al., 1996; N jenhuis, Quak et al., 1999; §ar et al., 2000; Waller et al., 2001). Некоторые соматоформные диссоциативные симптомы входят в диагностическую категорию МКБ-10 дис­социативных расстройств моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Однако МКБ-10 ставит акцент на негативных соматоформных диссоциативных симптомах и игнорирует позитивные, такие как диссоциативные боли и тики (Nijenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000). Негативные соматоформные диссоциативные симптомы характерны в основном для ВНЛ, но могут встре­чаться и у АЛ, фиксированных на реакции оцепенения и поведении полного подчинения. К этим симптомам относятся утрата моторных функций, в том числе моторных навыков, а также ощущений, которые в норме присутствуют или к которым человек имеет доступ.

Утрата моторных функций. К утрате моторного и сенсорного контроля, которая может иметь преходящий или более пролонгированный характер, относятся: частичный или полный паралич конечностей или всего тела, кон­трактуры, нарушения координации, каталепсия (внезапная и общая утрата мышечного напряжения), а также потеря слуха, обоняния, вкуса, зрения и ре­чи. Эти симптомы часто имеют диссоциативную природу и могут быть связа­ны с травмой. Например, у солдат Первой мировой войны часто встречались диссоциативные контрактуры (ср.: Van der Hart et al., 2000), которые наблю­дают также у жертв хронического жестокого обращения в детском возрасте.

Мэри (ВНЛ) - пациентка в возрасте 24 лет с диагнозом РДИ и чрезвычайно сильной склонностью к суициду и самоповреждениям. Она так же страда­ла тяжелой контрактурой правой руки с тех пор, как повредила запястье во время дорожно-транспортного происшествия, когда в возрасте 17 лет она пыталась покончить жизнь самоубийством, бросившись под автомо­биль. На одном из сеансов терапевт спросил, существует ли какая-то часть ее самой (то есть диссоциативная часть), которая по каким-то причинам нуждается в том, чтобы скованность в руке сохранялась. Мэри согласилась, что такое вполне может быть. Когда терапевт предложил той части паци­ентки, о существовании которой он еще не знал наверняка, вступить с ним в разговор, появилась грустная, депрессивная АЛ, которая лелеяла мечты о самоубийстве. Именно эта АЛ, стремясь получить облегчение от мук одиночества, бросилась под машину. Сохранение контрактуры на правой руке означало для нее, что какая-то ее часть уже мертва. Кроме того, фи­зическое недомогание, боль было легче переносить, чем боль одиночества.

Утрата моторных функций и ощущений также может происходить и у АЛ жертв травмы, внутренние реакции и поведение которых ограничены пат­тернами оцепенениям и подчинения. АЛ с преобладающей реакцией оцепе­нения очень часто не в состоянии совершить какое-то внешнее действие, дви­жение даже в ситуации, которая кажется им угрожающей и вызывает у них сильное чувство страха. Состояние оцепенения, о котором пациенты говорят как о состоянии предельной закрытости, отчуждения от окружающего мира, эмоциональной или физической нечувствительности, отсутствия всякого по­буждения двигаться или думать, следует отличать от подчинения. В состоянии оцепенения мышцы становятся слабыми и вялыми, а части тела могут времен­но оставаться в фиксированных положениях. Такие симптомы, как телесная анестезия, аналгезия и торможение моторных функций, оказываются наибо­лее сильными предикторами сложных диссоциативных расстройств по срав­нению с другими симптомами, принадлежащими кластеру соматоформных диссоциативных симптомов (Nijenhuis et al., 1998).

Утрата способности исполнения навыков. Утрата способности испол­нения навыков связана не только с отсутствием определенных психических, но также и поведенческих действий. Когда некая АЛ сменяет ВНЛ и овладе­вает полным исполнительным контролем, то внешнему наблюдателю может показаться, что индивид утратил навыки повседневной жизни, которые при­надлежат его ВНЛ. АЛ жертв ранней травмы часто признаются в том, что по­нятия не имеют, как готовить пищу, заботиться о детях, справляться с рабо­чими обязанностями. Так как АЛ на протяжении долгого времени лишены доступа к необходимым навыкам, остающимся в ведении ВНЛ, то они чувст­вуют себя неприспособленными к повседневной жизни, подавленными обы­денными делами, для которых у них нет необходимых ресурсов.

Утрата телесной чувствительности. Утрата или снижение чувствитель­ности - частое явление у переживших травму людей. Спектр явлений анес­тезии может быть довольно широким - более или менее глубокая утрата те­лесных ощущений, в том числе тактильного чувства, ощущений давления, температуры, боли (аналгезия), движения, возбуждения, в том числе сексу­ального и других физических сигналов, таких как голод или усталость. Нару­шения чувствительности могут вызвать симптомы деперсонализации, такие, например, как переживание тела (или его части) как постороннего объекта. К другим проявлениям утраты ощущений относятся частичная или полная потеря слуха, зрения (например, туннельное зрение), вкуса и обоняния.

Позитивные психоформные диссоциативные симптомы

Если смысл негативной диссоциативной симптоматики можно передать фор­мулой «лучше знать меньше» (или «лучше вообще ничего не знать»), то пози­тивные симптомы выступают как «очень сильное» переживание и несут с собой «много» знания (Janet, 1904/1983b, 1911/1983c). К позитивным симптомам от­носятся симптомы вторжения при ПТСР и других травматических расстройст­вах. Как правило, внутренняя динамика таких симптомов сводится к вторже­ниям АЛ в ВНЛ, а также чередованию ВНЛ и АЛ. Например, фиксированная на воспоминаниях определенных аспектов травматического события АЛ может вторгаться в ВНЛ, тогда ВНЛ становятся доступны те же воспоминания и эмо­ции, что и АЛ, при этом у ВНЛ отсутствует ясное понимание происходящего с ней во время таких вторжений, так как, с одной стороны, ВНЛ не владеет ав­тобиографической памятью о травматическом событии, а с другой - не может найти связи между вторжениями АЛ и контекстом настоящего. При всех фор­мах структурной диссоциации возможны вторжения АЛ в ВНЛ, и наоборот.

Симптомы Шнайдера. Явления, в основе которых лежат вторжения од­ной диссоциативной части в другую, часто истолковывается клиницистами как один из одиннадцати симптомов шизофрении первого ранга Шнайдера (Boon & Draijer, 1993; Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Loewenstein, 1991a; Ross & Joshi, 1992; Ross et al., 1990). К этим симптомам относятся: галлюцинации, такие как слышание голосов в форме диалога и/или комментирующих мысли и поступки субъекта, вторгающиеся образы травматического события, сделан­ные мысли, отнятие мыслей, бредовое восприятие. Другие симптомы Шнай­дера в большей степени обладают сходством с позитивными соматоформными диссоциативными симптомами (см. ниже). Симптомы Шнайдера обычно переживаются как эго-дистонные и имеющие причину скорее во внутрен­них событиях, чем во внешних. Отличие голосов при структурной диссоциа­ции от тех, что описаны Шнайдером у больных шизофренией, состоит в том, что при диссоциации голоса могут вступать в беседу с терапевтом и с другими частями личности пациента, тогда как для голосов при шизофрении свойст­венны фиксированные и повторяющиеся паттерны, они не могут участвовать в каких-либо отношениях.

В относительно простых случаях структурной диссоциации голоса могут ограничиваться содержанием травматического события (например, это мо­жет быть голос плачущего ребенка или ребенка, умоляющего: «Пожалуйста, больше не надо!», или голос насильника: «Если ты расскажешь кому-нибудь об этом, я тебя убью»). С повышением сложности структурной диссоциации и по мере развития отношений между частями одной личности, круг тем, за­трагиваемых «голосами» может значительно расшириться, включая и собы­тия настоящего. Например, АЛ может критически комментировать любое действие ВНЛ: «И почему ты ничего не можешь сделать хорошо?» Или разные АЛ могут переговариваться друг с другом, что создает у ВНЛ ощущение хао­тичной фоновой «болтовни» и вызывает сильное смятение. Некоторые час­ти могут комментировать свое появление на работе с комментариями типа: «Ну и скукотища!», тогда как другие ВНЛ могут, напротив, подбадривать: «Да­вай, смелей, ты справишься с этим!»

Довольно часто у пациентов со структурной диссоциацией появляется чувство, как будто бы мысли «вкладываются» или «вынимаются» из их головы (сделанные мысли и отнятие мыслей). Обычно это переживает часть личности, обладающая на тот момент исполнительным контролем (например, ВНЛ), а то, что переживается ей как сделанность или отнятие мыслей, связано с активнос­тью другой диссоциативной части. Софи говорила: «Мысли, которые попада­ют в мою голову, можно сравнить с подброшенным кем-то яйцом, и я не знаю, что мне с ними делать. Мне остается только попытаться как-то разбираться с тем, что туда попадает, но ведь это даже не мои мысли!».

У пациентов с диссоциацией может также встречаться и бредовое мыш­ление, однако более серьезную проблему чаще всего представляет вызванное диссоциацией формирование ложных убеждений.

Когнитивные оценки. Диссоциативные части могут существенно расхо­дится между собой в мировоззрении, чувстве Я и обладать разными системами убеждений. Таким образом, чередование частей личности чревато серьезной путаницей, так как личности, приходящие на смену друг другу, приносят с со­бой порой совершенно противоположные когнитивные оценки и восприятия людей, ситуаций и самих себя.

Фантазии и «грезы наяву». Предрасположенность к фантазированию связана у этих пациентов с недостатком критической функции, что может рассматриваться как негативный диссоциативный симптом, если это наблю­дается не у всех диссоциативных частей, а только у некоторых или одной. Од­нако погруженность в фантазии может быть рассмотрена и как позитивный симптомом. Например, ВНЛ может фантазировать по поводу своего счастли­вого детства, хотя оно отнюдь и не было таковым.

Изменения в отношениях с другими. Диссоциативные симптомы мо­гут проявляться и в контексте межличностных отношений. Например, ВНЛ пациента может чувствовать тесную связь с другим человеком, быть высо­кого мнения о нем, и хорошо относиться к нему. Однако АЛ этого пациента может испытывать страх близости с тем же человеком и относиться к нему с подозрением и враждебностью. Когда происходит вторжение или чередова­ние между ВНЛ и АЛ, индивид, переживший травму, может демонстрировать то, что называется дезорганизованным стилем привязанности (Liotti, 1999a; Main & Morgan, 1996).

Изменения в аффективной сфере. Перемены настроения и нарушения регуляции аффектов часто встречаются при сложном ПТСР (Chu, 1998a; Ford et al., 2005; Schore, 2003b; Van der Kolk et al., 1996) и диссоциативных расстройст­вах (ср.: Cardena & Spiegel, 1996; Chu, 1998a), что часто связано со структур­ной диссоциацией. Например, аффект, который обычно отсутствует у ВНЛ, может внезапно и неожиданно вторгнуться в повседневную жизнь через АЛ, которая повторно проживает бурные эмоции, связанные с травмой (Chefetz, 2000). Кроме того, резкая смена аффектов (а также сопутствующих им мыс­лей, ощущений и форм поведения) может быть результатом переключений между разными диссоциативными частями личности, у которых доминируют те или иные аффекты и импульсы. Резкие смены аффекта могут происходить в рамках одной (или более) части личности в силу ограниченной толерант­ности к стрессу у данной диссоциативной части (Nijenhuis et al., 2002).

Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы

Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления активации или вторжения особых ощущений и других элементов восприятия, моторных и поведенческих действий принадлежащих отдельным частям личности (Janet, 1907, 1909b; Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). К позитивным диссоциатив­ным симптомам относятся болевые синдромы, целенаправленные поведен­ческие акты, повторяющиеся неконтролируемые движения, такие как тики, тремор, паралич; адекватные или искаженные сенсорные элементы (зритель­ные, тактильные, слуховые, вкусовые, обонятельные). Ревиктимизация может быть рассмотрена как позитивный диссоциативный симптом, при котором диссоциативные части личности, фиксированные на реакции абсолютного подчинения, оказываются реактивированы и овладевают полным контролем над сознанием и поведением.

Симптомы Шнайдера. Кроме прочих, в группу позитивных соматоформных диссоциативных симптомов входят и некоторые симптомы Шнайдера первого ранга: переживания телесного воздействия, как, например, ощуще­ние, что тело субъекта находится под чьим-то контролем, а также воздейст­вия в области эмоций, стремлений и желаний. Как и для других симптомов этой группы, в основе динамики такого рода явлений лежит вторжение одной диссоциативной части в другую. Вторжение травматических воспоминаний обычно имеет сенсорную составляющую. Оживление травматического пере­живания прошлого может, например, сопровождаться ощущениями сжатия горла руками другого человека, или собственных связанных рук, или прибли­жения кого-то, подкрадывающегося сзади. Некоторые нарушения зрительного восприятия также могут быть связаны с повторным проживанием травмати­ческого опыта, например, вторгающийся образ из прошлого - лицо насиль­ника (или иные аспекты травматического события) - может накладываться на реальный образ терапевта в настоящем (или обстановку терапевтическо­го кабинета). Позитивные соматоформные симптомы в виде искажений вос­приятия и сенсорных галлюцинаций также могут быть связаны с вторжени­ем сенсорных элементов травматического опыта (например, воспоминаний о запахе алкоголя или спермы).