Раздел 11. МАЛЯРИЯ

В настоящее время малярия продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира. В связи с напряженной эпидемической ситуацией риск заражения малярией за последние годы значительно увеличился во многих странах Африки, Азии, Океании и Америки.

Трудности организационного, финансового и научного характера, а также поиски реакционных политических сил, способствующие политической нестабильности и усложняющие работу местных органов здравоохранения и специалистов ВОЗ, привели к тому, что в ряде стран тропического и субтропического климатических поясов мероприятия по борьбе с малярией не проводятся или проводятся не в полном объеме, что способствует активизации инфекции и росту заболеваемости малярией. Во многих странах, расположенных в тропическом климатическом поясе, главным образом в Африке и Юго-Восточной Азии, в настоящее время отмечается рост заболеваемости. Здесь ежегодно заболевают малярией свыше 150 млн. человек, из них 1-1,5 млн. человек умирают. Вскоре после прекращения применения ДДТ для обработок на некоторых ранее оздоровленных территориях (Шри-Ланка, Индия, Венесуэла, Гаити, Иордания, Сирия и др.) в 60-70-е годы вспыхнули крупные эпидемии малярии, названные "постликвидационными".

В сопредельных странах (Турция, Иран, Афганистан) ситуация по малярии остается напряженной, что создает постоянную угрозу заноса инфекции с территории этих стран, особенно в приграничные районы республик Закавказья и Средней Азии.

Ежегодно отмечается завоз малярии в страны умеренного пояса, в том числе в Европу и Россию. Завозные случаи малярии представляют эпидемическую опасность в связи с тем, что на территории РФ существуют потенциально опасные по возобновлению передачи малярии зоны (наличие переносчика). Поэтому введенные с 1 января 1984 г. "Правила по санитарной охране территории РФ" распространяются наряду с карантинными инфекциями и на малярию.

На отдельных территориях, главным образом на юге Европейской части РФ, на Кавказе и в Средней Азии, существуют остаточные очаги трехдневной малярии и отмечаются местные случаи заражения, источниками которых являются больные и паразитоносители, приезжающие из-за рубежа, число которых за последние годы увеличилось.

Во многих районах страны, где интенсивно развивается орошаемое земледелие, полностью восстановились популяции малярийных комаров, часть которых приобрела устойчивость к наиболее распространенным инсектицидам.

В настоящее время опасность возобновления передачи малярии существует в большинстве районов Европейской части территории РФ, республик Средней Азии, Казахстана, Закавказья и на юге Западной Сибири.

Перечисленные обстоятельства создают реальную угрозу заноса и возникновения эпидемических вспышек малярии в РФ.

Этиология. Малярия – протозойное заболевание из группы трансмиссивных антропозоонозов. Источником инфекции является больной малярией или паразитоноситель половых форм малярийных плазмодиев. Заражение человека возбудителем малярии происходит с помощью переносчиков малярийных комаров при наличии благоприятных температурных условий. Однако известны случаи заражения людей при переливании им крови паразитоносителей или больных малярией, а также случаи заражения плода трансплацентарным путем.

У человека малярия вызывается четырьмя видами плазмодиев:

Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии,

Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии,

Plasmodium malariae – возбудитель четырехдневной малярии,

Plasmodium ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.

Установлена возможность заражения людей в некоторых тропических странах малярийными плазмодиями обезьян. Виды малярийных плазмодиев различаются по морфологическим особенностям, биологическим свойствам и срокам развития.

Плазмодии проходят два цикла развития: бесполый цикл, или шизогония, в организме человека, и половой цикл с последующей спорогонией, протекающей в организме переносчика-комара рода Anopheles.

Бесполый цикл развития плазмодия начинается с момента введения самкой во время питания кровью на человеке спорозоитов, имеющих веретеновидную форму и размеры 15 * 1 мкм. Спорозоиты циркулируют в крови в течение 30-40 мин и затем проникают в клетки печени, где проходят дальнейшее развитие (преэритроцитарная, экзоэритроцитарная или тканевая стадия развития, или шизогония). В клетках печени спорозоиты округляются, у них увеличивается масса цитоплазмы. После этого происходит многократное деление ядра, обособление участков цитоплазмы около новых ядер и формирование большого количества мерозоитов.

Тканевый период развития у P.falciparum продолжается около 6 сут., у P.ovale – 9 сут., у P.vivax – 8 сут. (подвид или штамм с короткой инкубацией) или несколько месяцев (подвид с длительной инкубацией). В дальнейшем мерозоиты попадают в кровяное русло, где проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарному циклу.

В эритроцитах человека мерозоиты растут и развиваются, превращаясь в трофозоиты (с неразделившимся ядром) и шизонты (с момента деления ядра) или половые клетки (гамонты). Продолжительность развития плазмодиев в эритроцитах составляет у P.vivax, P.falciparum и P.ovale – 48 часов, а у P.malariae – 72 часа. Растущий паразит претерпевает значительные морфологические изменения. В соответствии с этим у плазмодиев выделяют несколько возрастных стадий. Первая из них – стадия кольца. Эта форма образуется через 2-3 часа после внедрения мерозоита в эритроцит. В мерозоите формируется вакуоль, которая отодвигает цитоплазму и ядро паразита к периферии, и плазмодий принимает кольцеобразную форму. На этой стадии плазмодий занимает не более 1/3 диаметра эритроцита при трехдневной и четырехдневной малярии и 1/5 диаметра эритроцита – при тропической малярии. В дальнейшем плазмодий увеличивается в размерах, а его цитоплазматический ободок утолщается, и в нем появляются зерна пигмента. В соответствии с ростом трофозоиты подразделяются на кольца, малые (юные), средние и крупные (зрелые) трофозоиты.

Гаметоциты, попав с кровью в желудок самки малярийного комара-переносчика, продолжают в нем свое развитие (половой цикл с последующей спорогонией). При этом каждый мужской гаметоцит делится на 4-8 гамет, или микрогамет, которые свободно передвигаются в содержимом желудка и оплодотворяют женскую гамету (макрогамету). Процесс созревания гаметоцитов в желудке переносчика и оплодотворения занимает 1-2 часа. Затем оплодотворенная макрогамета удлиняется, принимает червеобразную форму и становится подвижной, в связи с чем ее называют оокинетой (подвижное яйцо). Оокинета активно проникает сквозь стенку желудка самки комара и под его наружной оболочкой округляется, превращаясь в ооцисту. Затем происходит собственно спорогония: ядро и цитоплазма ооцисты многократно делятся, формируя тысячи спорозоитов. После разрыва оболочки созревшей ооцисты спорозоиты выходят в полость тела насекомого и затем концентрируются в слюнных железах. В течение двух недель спорозоиты приобретают инфективность и иммуногенность. С этого момента комар приобретает способность заражать человека малярией. Продолжительность спорогонии зависит от температуры воздуха и вида возбудителя.

Клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией. Приступ лихорадки – это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, на мерозоитов, содержащих чужеродный пирогенный белок, на образующиеся продукты жизнедеятельности паразитов.

Таким образом, для развития малярийного приступа необходимо не только наличие достаточно большого количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений.

Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Сосудистые изменения могут усилить продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость эндотелия кровеносных сосудов. Через поврежденный эндотелий в околососудистое пространство пропотевают вода и белки. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза. Образующиеся в результате гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считается, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, оказывающие ингибирующее действие на осуществляемое митохондриями клеточное дыхание и фосфорилирование в тканях. Этому способствуют изменения оболочек эритроцитов, ведущих к их агрегации и прилипанию к эндотелию капилляров. Нити фибрина склеивают агрегаты эритроцитов, большая часть капилляров закупоривается. Развивается более или менее выраженное диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Вокруг участков геморрагий в мозговой ткани наблюдается глиозная и макрофагальная реакция. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе выражены главным образом при тропической малярии, причем наиболее тяжелые расстройства обнаруживаются при церебральных формах.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания почек могут привести к острой почечной недостаточности – "шоковой почке". У многих больных тропической малярией поражение почек протекает в виде острого транзиторного нефрита.

Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, при тяжелых течениях может развиться пневмония.

Изменения клеточного дыхания, фосфорилирования, активности аденилциклазы обусловливают развитие энтерита, который нередко возникает при острых приступах малярии.

Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводят к дистрофическим или некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАТ, АсАТ, нарушению пигментного обмена.

На измененные эритроциты происходит синтез антиэритроцитарных антител, которые вызывают гемолиз эритроцитов, иногда с развитием тяжелой анемии и почечной недостаточности. Значительно повышается активность ретикулоэндотелиальных клеток, в частности селезенки, фагоцитирующих как инфицированные, так и нормальные эритроциты.

При первых приступах селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсин плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени, селезенке происходит гиперплазия ретикулоэндотелия, а при длительном течении болезни – разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации, циррозе этих органов.

Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болен. Анемию углубляет развитие аутоиммунных процессов – образование антител к эритроцитам. Следует учитывать также, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Массивный гемолиз обычно развивается у больных малярией с выраженным дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах после приема некоторых противомалярийных препаратов (хинин, 8-аминохинолины и др.). Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается образованием свободного гемоглобина, гемосидерина. Продукты разрушения эритроцитов вызывают токсико-аллергические реакции со стороны мембраны почечных клубочков.

Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела, при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом.

Клиника. Клиническая картина малярии зависит от вида возбудителя, формы тяжести заболевания и возникших осложнений. Клиническая классификация малярии представлена в табл.1.

В зависимости от выраженности клинических симптомов болезни: высоты и длительности лихорадки, явлений интоксикации (головной боли, общей слабости, тошноты, рвоты), уровня паразитемии, развивающихся осложнений – выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы малярии.

Таблица 1.

Клиническая классификация малярии

При легкой форме малярии температура тела не превышает 38˚С, ознобы и поты выражены слабо, общее состояние относительно удовлетворительное, больной может не терять работоспособности. Паразитемия невысокая – до 1000 паразитов в 1 мкл. Анемия не выражена (уровень гемоглобина свыше 130 г/л, число эритроцитов свыше 3,9 * 10 /л).

При среднетяжелой форме малярии температура тела достигает 39-40˚С. Симптомы интоксикации выражены отчетливо: общая слабость, ознобы, поты, головная боль, тошнота, может быть рвота. В периоде апирексии остаются недомогание, слабость, иногда головная боль. Паразитемия – умеренно высокая – до 10000 паразитов в 1 мкл. Анемия выражена (уровень гемоглобина 70-115 г/л, число эритроцитов 2,5-3,9 * 10¹²/л).

При тяжелой форме малярии температура тела 40-41˚С,но иногда не превышает 39˚С. Лихорадочные пароксизмы длительные, периоды апирексии не выражены. Отмечаются сильная головная боль, тошнота, рвота, бред, нарушение сознания. Паразитемия, как правило, высокая – 15000-20000 паразитов в 1 мкл. Уровень гемоглобина падает до 50 г/л, число эритроцитов – до 1,5 * 10¹²/л. Нередко развиваются осложнения: церебральная малярия, эндотоксический шок (алгид), желтушная форма малярийного гепатита, малярийный нефрит и др.

Крайне тяжелая злокачественная форма наблюдается при тропической малярии у неиммунных лиц. Быстро, в течение первой недели болезни, развиваются тяжелые нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, почек. Паразитемия очень высокая – более 100000 паразитов в 1 мкл.

На протяжении малярийной инфекции могут наблюдаться периоды, в течение которых, несмотря на наличие малярийных паразитов в периферической крови, лихорадочные приступы не возникают. Такое состояние обозначается как паразитоносительство.

Малярия характеризуется циклическим течением, в котором принято выделять следующие периоды: первичную атаку, включающую продромальный период, начальную (инициальную) лихорадку, серию лихорадочных первичных пароксизмов, безлихорадочный латентный период длительностью в одну-несколько недель; ближние рецидивы, т.е. рецидивы, наступающие не позднее трех месяцев после прекращения первичной атаки. Ближние рецидивы наблюдаются при всех формах малярии.

При трехдневной и овале-малярии после одного или нескольких ближних рецидивов наступает латентный период различной длительности с исчезновением паразитов из крови и клиническим выздоровлением.

Отдаленные рецидивы – это период, охватывающий циклы малярийных приступов, возникающих после латентного периода. Рецидивы возникают позднее 3 мес. после первичной атаки.

Для малярии характерна триада симптомов: приступы лихорадки, спленомегалия, анемия. Наиболее характерное клиническое проявление малярии -–лихорадочные приступы, сменяющиеся периодами апирексии. Первое повышение температуры обычно происходит остро среди полного здоровья, в отдельных случаях ему на протяжении 1-2 дней предшествуют продромальные явления: общая мышечная слабость, повышенная утомляемость, разбитость, ломота в мышцах и суставах, головная боль, снижение аппетита, тошнота, сонливость.

При первом заболевании малярией лихорадка вначале может носить неправильный характер, а при тропической малярии постоянный характер. Эта первая стадия начальной (инициальной) лихорадки продолжается несколько дней. В дальнейшем лихорадка приобретает интермиттирующий характер с четким чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии. При тропической малярии неправильное чередование приступов может сохраняться на протяжении всего заболевания. В типичных случаях приступы лихорадки наступают с закономерной последовательностью: при трехдневной малярии и овале-малярии на каждый третий день (через один безлихорадочный день), при четырехдневной малярии на каждый четвертый день (через два безлихорадочных дня). При тропической малярии приступы возникают через 48 часов (на каждый третий день), длятся более суток, безлихорадочный период продолжается менее суток.

Перед началом очередных приступов больные, как правило, отмечают продромальные явления в виде повышенной утомляемости, общего недомогания, головных болей, неприятных ощущений в левом подреберье. Малярийный приступ имеет три стадии, следующие одна за другой: озноб, жар и пот. Озноб, как правило, потрясающий. Больной ложится, старается тепло укрыться, согреться. Лицо и конечности становятся синюшными, холодными, хотя температура тела больного при этом быстро повышается и достигает высоких цифр. Озноб сопровождается учащенным пульсом, поверхностным дыханием, болями в голове, в мышцах, суставах, пояснице, в левом подреберье. Может быть рвота. Продолжительность озноба от 15 минут до 2 часов. К концу этого периода больной согревается, его лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, отмечается усиление головной боли. Наступает период жара, длительность которого при трехдневной и четырехдневной малярии составляет 2-6 часов, а при тропической малярии до 32 часов. В этом периоде нередко отмечаются сильная головная боль, спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги. Артериальное давление снижается до 100/50 – 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца становятся глухими. Дыхание учащается еще больше, появляются сухой кашель, сухие, а иногда и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита. Часто развиваются диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Затем наступает стадия пота: после обильного потоотделения температура тела через 1-2 часа достигает нормальных цифр. Больной адинамичен, жалуется на резкую слабость и упадок сил. Характерны герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Малярийные приступы начинаются в одно и то же время суток, чаще в дневные часы. Эта особенность может служить дифференциально-диагностическим признаком.

Второй важный признак малярии – увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени и селезенки. При правильном лечении размеры этих органов быстро сокращаются.

Третий характерный признак малярии – гипохромная анемия. Гемограмма характеризуется снижением показателя содержания гемоглобина, цветового индекса, числа эритроцитов, ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом, лейкопенией, нейтропенией, ядерным сдвигом влево, лимфоцитозом, моноцитозом, ускоренной СОЭ.

Общая продолжительность трехдневной малярии составляет 2-4 года, тропической малярии – 1-1,5 года, овале-малярии – 3-6 лет, четырехдневной – от 2 до нескольких десятков лет.

Трехдневная малярия

Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже в 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21 день) и длительной (6-13 мес.) инкубации в зависимости от типа спорозоита.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы – недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. Начальная лихорадка носит неправильный или ремитирующий характер. Малярийные приступы клинически четко очерчены. В появлении пароксизмов отмечается синхронность, они наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время (в сроки от 14 до 18 часов). Пароксизм начинается с озноба, который длится от 15 до 60 мин. В этот период больные ощущают холод и потрясающий озноб. Лицо бледнеет, конечности становятся холодными. Учащаются пульс и дыхание. Может быть тошнота и рвота. Температура тела повышается и быстро достигает 40-41˚С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту. Учащается рвота, нарастает тахикардия. Стадия жара длится от 2 до 6 часов, затем температура тела критически падает до нормальных цифр, сопровождаясь обильным потоотделением. Общая продолжительность лихорадочного периода 6-10 часов.

Межприступный период длится около 38 часов. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Нарушения пигментного обмена наблюдаются крайне редко. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 6-8 недель после окончания первичной атаки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки и проявляются главным образом гипохромной анемией, вызванной высоким уровнем паразитемии. После исчезновения паразитемии потери гемоглобина и эритроцитов быстро восстанавливаются. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Особенно тяжело протекает малярия в сочетании с другими инфекциями.

Овале-малярия

Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. Инкубационный период от 11 до 16 дней. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличается тем, что инициальная лихорадка встречается редко, пароксизмы лихорадки обычно возникают в вечерние часы. Прогноз благоприятный, болезнь заканчивается выздоровлением. В результате перенесенной овале-малярии развивается высокая степень устойчивости к повторному заражению тем же возбудителем.

Четырехдневная малярия

Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Описаны случаи заражения от доноров.

Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 29-40 дней. При внутривенном заражении длительность инкубационного периода – от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных симптомов и инициальной лихорадки. Характерны типичные пароксизмы лихорадки продолжительностью около 13 часов с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день.

Четырехдневная малярия может в отдельных случаях осложниться нефротическим синдромом. Он возникает в результате образования иммунных комплексов при взаимодействии Ig G и Ig М со специфическим антигеном и комплементом, которые оседают на базальной мембране почечных клубочков. При этом синдроме быстро нарастают протеинурия, гипопротеинемия, отеки, гипертония, почечная недостаточность. Прогноз тяжелый. Эта форма нефротического синдрома не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.

Тропическая малярия

Тропическая малярия характеризуется наибольшей тяжестью. Эта форма у неиммунных людей может приобрести злокачественное течение с развитием омы и при несвоевременном распознавании закончиться смертью. Без дачи противомалярийных препаратов или при поздно начатом лечении летальный исход может наступить в первые дни и даже часы болезни.

Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. У впервые заболевших людей, не имеющих иммунитета, начало болезни внезапное и характеризуется ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый интермиттирующий характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. На губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт.ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. По мере развития болезни размеры селезенки значительно увеличиваются, край ее плотный, гладкий, болезненный. Увеличение печени происходит также с первых дней болезни. Часто развивается токсический гепатит. Биохимические сдвиги в крови заключаются в повышении содержания прямого и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, снижения содержания общего и эстерифицированного холестерина, альбуминов, увеличении уровня гамма-глобулиновых фракций. Нарушение функции почек в виде токсического нефрозо-нефрита наблюдается у ¼ больных. В крови нарастает содержание остаточного азота, креатинина, в моче обнаруживается белок, эритроциты, зернистые цилиндры. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов – до 2,5-3,5 * 10¹²/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастает ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются кольца P. falciparum.

Естественное течение первичной атаки при неосложненной тропической малярии обычно короче, чем при других формах малярии, и продолжается не более 2 недель. При неадекватном лечении возможны ближние рецидивы, наступающие через 7-10 дней после лихорадочных первичных пароксизмов. Постепенно у больного развивается специфический иммунитет, однако паразитемия может сохраняться до года и более без климатических проявлений, т.е. в виде паразитоносительства.

Осложнения при тропической малярии могут проявляться на любой стадии ее развития, но обычно возникают на 1-3-й неделе болезни при поздно начатом или неадекватном лечении. Наиболее частыми осложнениями тропической малярии являются малярийная кома (церебральная малярия), эндотоксический шок (алгид), острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка.

Церебральная форма из-за бурного развития и высокой летальности занимает особое место среди тяжелых форм малярии. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц в свежих случаях малярии, особенно у лиц с потерей массы тела, а также при отсутствии своевременного специфического лечения. При этой форме малярии у всех больных имеется резко выраженное поражение головного мозга. Выделяют три стадии развития церебральной формы малярии: сомноленцию, сопор и кому.

Первая стадия (сомноленция) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Периоды затемнения сознания чередуются с периодами прояснения. Обычно больные малоподвижны, сонливы. На вопросы отвечают неохотно, односложно, быстро истощаются и вновь погружаются в дрему. У отдельных больных наблюдается выраженное в той или иной степени психическое или двигательное возбуждение, которое свидетельствует об ухудшении общего состояния больного и наступает при переходе сомноленции в сопор и затем в глубокую кому.

В части случаев у этих лиц отмечаются выраженные гиперкинезы от тонических судорог отдельных мышц туловища и конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В период тонического напряжения мускулатуры челюсти плотно сжаты, голова запрокинута назад, руки полусогнуты в локтевых суставах. Менингеальные симптомы бывают резко выражены: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (это – псевдоменингеальные явления, связанные с поражением тонических центров в лобной области и с кровоизлияниями в оболочки головного мозга). Давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышенное. Ликвор прозрачен, содержит 15-30 г/л белка, в осадке – единичные лейкоциты.

При обследовании больного отмечается лихорадка постоянного типа в пределах 38,5-40,5˚С. Слизистые и кожа бледны или субиктеричны, в 30-40% случаев на коже туловища и конечностей видны точечные кровоизлияния. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс малый и мягкий, частота его соответствует температуре тела, артериальное давление снижено (90/50-80/40 мм рт.ст.). Дыхание поверхностное, учащенное, 30-40 раз в мин. Печень и селезенка увеличены, плотные.

Вторая стадия (сопор) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, повышаются при сопоре и коме до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Нарушаются функции тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Третья стадия (кома) характеризуется полной утратой сознания. Появляется симптом "плавающих глазных яблок". Больные перестают реагировать на любые раздражения. Глоточный рефлекс исчезает в начале комы, позднее – роговичный и зрачковый рефлексы. Постепенно угасают вначале брюшные, затем кремасторные рефлексы. По мере развития комы происходит нарастание тахикардии. Дыхание учащается до 40-60 раз в минуту. В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ повышается до 60 мм/час.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в кому. Температура тела быстро падает до 35˚С. Сознание сохранено. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной, особенно на дистальных участках конечностей, покрывается потом, тургор ее снижается. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги. Пульс 100 уд./мин, наполнение его падает. Максимальное артериальное давление опускается ниже 80 мм рт.ст., минимальное часто не определяется. Тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание поверхностное, свыше 30 раз в минуту. Возможны тошнота, постоянные позывы на рвоту, жидкий водянистый стул. Отмечаются быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, нарастание гемоконцентрации. Развивается олигурия, а затем и анурия. При отсутствии своевременной интенсивной терапии наступает смерть.

Гемоглобинурийная лихорадка возникает чаще всего после приема хинина, примахина, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов. Она обусловлена массивным распадом эритроцитов, проявляется лихорадкой, гемолитической желтухой и гемоглобинурией. В крови падает число эритроцитов, развивается ретикулоцитоз, повышается содержание билирубина, главным образом непрямого. Моча приобретает темно-коричневую окраску, в ней определяются значительные количества белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, уробилин, желчные пигменты. Гемоглобинурия развивается внезапно и сочетается с ознобом, гипертермией (до 40˚С и выше), головной болью, рвотой с примесью темно-зеленой желчи, болями в мышцах, в пояснице. Характерны тахикардия и снижение артериального давления (100/50-85/40). Отмечается увеличение печени и селезенки, пальпация их умеренно болезненна. Наиболее тяжелым и опасным симптомом при малярийной гемоглобинурии является блокада почек, приводящая в тяжелых случаях к анурии и гибели больного от острой почечной недостаточности.

В легких случаях гемоглобинурия протекает с субфебрилитетом, заканчивается через 3-5 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений – типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эпидемической зоне в период до 2 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови – "толстой капле" или мазке. В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемических зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной "толстой капли" на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев наиболее эффективны как в начале лихорадочного приступа, так и в период апирексии. При тропических формах малярии мазки следует брать через каждые 6 часов на протяжении всего приступа.

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лихорадкой Ку, лептоспирозами.

Для брюшного тифа (паратифов) характерен постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями не более 1˚С. Следует учитывать заторможенность больных, постоянную головную боль без определенной локализации, анорексию. Часто наблюдается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание (здесь же может быть укорочение перкуторного звука, связанное с увеличением мезентериальных лимфатических узлов).

При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии будут отмечаться выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, часто герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, болезненность селезенки при ее пальпации.

Острое респираторное заболевание (грипп) протекает с головной болью, локализующейся в области лба и надбровных дуг, светобоязнью, болью при движениях глаз, признаками поражения верхних отделов респираторного тракта: заложенностью носа, першением в горле, сухим болезненным кашлем, осиплостью голоса, гиперемией слизистой ротоглотки. Печень и селезенка не увеличиваются.

Отличиями лихорадки Ку являются боли в глазных яблоках при движении глаз, ретробульбарные боли, гиперемия лица и инъекция сосудов склер, увеличение печени с 3-4-го дня болезни. Позднее присоединяются признаки очаговой пневмонии (боли в груди при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влажные хрипы).

Для лептоспироза характерны боли в мышцах, особенно икроножных, обычно макулопапулезная (кореподобная) сыпь, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, кожу, носовые, кишечные кровотечения), боли при поколачивании в области поясницы, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, повышенного количества лейкоцитов, увеличение в крови концентрации остаточного азота. Может развиться серозный менингит. Лабораторное подтверждение лептоспироза основывается на нарастании титра антител в реакции агглютинации и лизиса лептоспир сыворотки крови больного.

Основные клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики малярийной комы с коматозными состояниями, развивающимися при вирусном гепатите, гнойных менингитах, диабете представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Лабораторная диагностика малярии. Диагноз малярии может быть поставлен предварительно на основании клинических проявлений болезни и эпидемиологических данных. Окончательный диагноз должен быть подтвержден обнаружением в крови больного малярийного плазмодия и определением его видовой принадлежности. Дополнительным методом диагностики служит выявление специфических антител в сыворотке крови больных в высоких (диагностических) титрах с помощью реакции флюоресцирующих антител (РФА). Методика постановки РФА описана в специальных руководствах.

В целях выявления малярийных плазмодиев кровь исследуют в тонких мазках и "толстых каплях", окрашенных по Романовскому-Гимзе. При массовом обследовании на малярию заблаговременно подготавливают иглы, предметные стекла, спирт, эфир, гигроскопическую вату в необходимом количестве. Предметные стекла предварительно кипятят в слабом растворе соды, затем моют с мылом в теплой воде, промывают в проточной воде и вытирают чистым полотенцем. После этого помещают в закрывающиеся банки со спиртом и выдерживают в них некоторое время.

Кровь для исследования на малярию берут обычно из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят стерильными иглами одноразового пользования. Место укола предварительно протирают спиртом, а затем ваткой, смоченной эфиром, для быстрого обсушивания. Если кровь из ранки от прокола выступает плохо, то слегка массируют палец в направлении к месту укола или просят обследуемого сделать несколько энергичных сгибательных движений пальцами и кистью.

При изготовлении мазков палец поворачивают проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от его узкого края. Стекло переворачивают и берут в левую руку. Затем подносят к капле крови узкий –край другого предметного стекла с шлифованными краями и обломанными уголками, которое держат в правой руке под углом в 45˚ к первому. Кровь растекается по краю шлифованного стекла, после чего быстрым движением этого стекла вперед делают мазок. Последний должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга) и располагаться на средней части предметного стекла, не доходя до его боковых краев идо конца стекла, так как пораженные эритроциты часто группируются у конца и по краям мазков. При таком изготовлении препаратов их удобно исследовать под микроскопом.

Для изготовления препарата "толстой капли" палец поворачивают проколом вниз. К выступающей крови подносят предметное стекло, на которое берут 2-3 капли крови. При этом внимательно следят, чтобы в кровь не попал спирт, так как она может зафиксироваться и при последующем окрашивании препарата не произойдет нужного гемолиза и "толстая капля" окажется непригодной для исследования. Иглой или углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полоску длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было свободно читать газетный шрифт. Наносить "толстую каплю" можно на влажный толстый мазок крови. Капля в этом случае самостоятельно растекается в правильный диск, кроме того, в мазке сохраняется часть пораженных эритроцитов. Поэтому если в таком препарате по капле не удается распознать вид паразита, то по мазку можно уточнить диагноз. Имеет также значение, что капля, приготовленная таким образом, более прочно удерживается, чем нанесенная непосредственно на стекло. После изготовления "толстых капель" препараты высушивают, помещая стекла на горизонтальную поверхность. Для ускорения высыхания стекол их можно помещать в термостат с температурой 30-35˚. Стекла следует предохранять от запыления, а также от мух и тараканов, которые охотно поедают влажную и подсохшую кровь.

Мазки, высушенные на воздухе, фиксируют, а затем окрашивают. Для фиксации применяют метиловый спирт (фиксация 3-4 мин), этиловый спирт 96% (15 мин) или смесь Никифорова – абсолютный этиловый спирт и эфир в равных количествах (20 мин).

Фиксатор можно наливать прямо на стекло, находящееся в горизонтальном положении, или лучше пользоваться специальными стаканчиками, в которые погружают сразу несколько препаратов. Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают по методу Романовского-Гимзе. Готовый раствор краски разводят перед употреблением дистиллированной водой из расчета 1-2 капли краски на 1 мл воды. Краску пипеткой наливают на мазки, помещенные на дно стеклянной ванночки. Продолжительность окрашивания 30-45 минут. После окраски препарат промывают слабой струей воды и высушивают на воздухе. На мазке можно написать простым карандашом фамилию больного, номер и дату. Эта надпись хорошо сохраняется.

Дистиллированная вода для разведения краски должна иметь нейтральную или слабо щелочную реакцию (рН=7,0-7,2). При наличии воды лишь с кислой или щелочной реакцией следует в качестве разбавителя краски пользоваться буферным раствором. Число капель основного раствора на определенный объем воды и продолжительность окрашивания лучше устанавливать для каждой отдельной серии краски Романовского путем предварительных проб.

"Толстые капли" после высушивания окрашивают по методу Романовского-Гимзе без предварительной фиксации. Техника окрашивания такая же, как при окраске мазка. Длительность ее около 40-45 минут. При этом происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов и одновременно окрашивание лейкоцитов, кровяных пластинок и плазмодиев. Если "толстые капли" сохранялись неокрашенными более недели, то их следует предварительно обработать дистиллированной водой в течение 10-15 минут, наливая воду непосредственно на препарат. После удаления со стекол дистиллированной воды вместе с выщелоченным гемоглобином на них наливают красящий раствор. Окрашенные препараты ополаскивают водой. Лучше всего промывать препарат погружением его в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенную каплю.

Окрашенные препараты хранятся завернутыми в бумагу, небольшими пачками или в специальных папках с гнездами для каждого препарата. После микроскопирования иммерсионное масло удаляют мягкой фланелевой тряпочкой или ладонью. Предварительно масло можно растворять очищенным бензином. Для большей сохранности можно нанести на препарат защитное покрытие (жидкое стекло).

Для выявления плазмодиев препараты рассматривают под микроскопом с объективом 90 и окуляром 7 при достаточно ярком дневном или искусственном освещении. Диафрагму открывают полностью, осветитель поднимают до уровня столика микроскопа. Каплю иммерсионного масла наносят непосредственно на препарат. После обнаружения в препарате окрашенных объектов регулируют высоту осветителя и положение зеркала.

В мазке плазмодии обнаруживают внутри эритроцитов, причем цитоплазма паразитов окрашивается в голубой или серовато-синий цвет, ядро – в красный, а пигмент – в бурый или коричневый. Вид плазмодиев определяется по форме трофозоитов, шизонтов и гамонтов, по количеству и расположению мерозоитов в стадии морулы, по цвету и форме пигмента, изменению эритроцитов (табл. 3).

В "толстой капле" плазмодии лежат свободно вне эритроцитов. Они уменьшены в размерах и имеют различную форму, так как подвергаются деформации в процессе окрашивания без предварительной фиксации и выщелачивания эритроцитов. Однако во всех случаях можно обнаружить рубиново-красное ядро и рядом расположенную глыбку цитоплазмы голубоватого цвета. Дифференциальная диагностика вида плазмодиев производится по форме трофозоитов, щизонтов и гамонтов, цвету и расположению пигмента и другим признакам (табл. 4).

У лиц с заболеванием, подозрительным на малярию, исследуют мазок и "толстую каплю". В мазке эритроциты лежат в один слой, и в них легче дифференцировать виды плазмодиев. Однако у многих больных и паразитоносителей количество плазмодиев в периферической крови бывает незначительным. Поэтому отрицательный результат исследования крови у таких лиц не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз малярии. В связи с этим в лабораторной диагностике широко используют преимущества, выявляющиеся при изучении препарата "толстой капли", где эритроциты, лежавшие в 50-100 слоев, выщелачиваются при окраске нефиксированного препарата раствором краски, а плазмодии лежат свободно вне разрушенных эритроцитов. Таким образом, количество паразитов в поле зрения капли эквивалентно таковому в 50-100 полях зрения мазка, что резко повышает эффективность метода исследования. Однако ввиду некоторой деформации плазмодиев для распознавания видов паразитов в этом случае требуются известные навыки в работе со стороны клинических лаборантов.

Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно важное значение имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немедленно при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосылок и клинической картины. Потеря времени может повлечь развитие токсико-инфекционного шока или коматозного состояния.

Для купирования острых приступов малярии следует назначать препараты с гематошизотропным действием, из которых лучшим является делагил (син.: хлорохин). Для предупреждения рецидивов применяется примахин (препарат, влияющий на тканевые формы плазмодиев). При неосложненной малярии делагил принимается внутрь, при тяжелых формах вводится парентерально.

В остром периоде болезни и во время рецидивов (ранних и отдаленных) рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный режим (в зависимости от состояния больного). Лечебное питание назначается по диетам 2 и 15. Ввиду значительной потери жидкости назначается обильное питье (чай, компот), а в тяжелых случаях проводится инфузионная терапия путем введения водно-солевых растворов.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в тонком мазке

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в толстой капле

Лечение неосложненной малярии.

Антипаразитарная терапия. При трехдневной малярии (вивакс-малярии) делагил применяется в течение 3 дней внутрь (табл.5).

Таблица 5.

Схема лечения делагилом больных малярией

(суточные дозы, г)

В первый день дается 1 г препарата: после еды – 0,5 г делагила (2 табл.) и еще через 6 ч – 0,5 г (2 табл.). На второй и третий день делагил назначается по 0,5г (2 табл.) в день, в один прием, после завтрака.

После окончания лечения делагилом применяется примахин в течение 14 дней – по 0,009 г (1 табл.) на прием, 3 раза в сутки, внутрь.

Общий курс антипаразитарной (радикальной) терапии составляет 17 дней.

При тропической малярии в 1-й день суточная доза делагила должна составлять 1,5 г – по 0,5 г (2 табл.) 3 раза в день после еды. На 2-й и 3-й день назначают по 0,5 (2 табл.) в один прием. Общая доза препарата составляет 2,5 г (10 табл.).

Обычно клиническое улучшение, нормализация температуры тела наступает в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (шизонты) исчезают из крови через 48-72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение делагилом необходимо продолжить еще в течение двух дней (т.е. до 5 дней) по 0,5 г препарата на прием в сутки. Общая доза препарата в этом случае составляет 3,5 г (14 табл.).

Примахин при тропической малярии назначается только при сохранении в крови половых форм паразитов (гаметоцитов) по схеме – по 0,009 г (1 табл.) 3 раза в день в течение 5 дней внутрь.

При неосложненных формах малярии другие лекарственные средства и физиотерапия применяются по показаниям, после купирования приступов назначается ЛФК.

Лечение тяжелых форм малярии. Прогноз при тяжелых формах малярии зависит от своевременности назначения этиотропного лечения. При подозрении на малярию больных немедленно направляют в инфекционные отделения. Всем больным с коматозной формой малярии необходимо ввести 10 мл 5% р-ра делагила в 500 мл глюкозы. Одновременно в резинку капельницы в/в вводят 60 мг преднизолона или 2 мл 10% р-ра кофеина в сочетании с 2 мл кордиамина. В случаях тяжелой церебральной гипертензии (резко выраженные менингеальные симптомы, рвота и др.) необходимо в/м ввести 10 мл 25% р-ра сульфата магния. При обезвоживании больного необходимо экстренное введение 1000 мл 0,9% р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы.

При тяжелом течении малярии, отсутствии эффекта от энтерального применения противомалярийных препаратов, а также в случаях осложнений – церебральной форме (малярийная кома) и малярийном инфекционно-токсическом шоке (алгидная форма) противопаразитарные препараты необходимо вводить внутривенно.

Антипаразитарная терапия. Максимально быстрый терапевтический эффект обеспечивается внутривенным введением 5% р-ра делагила по 10 мл в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью не более 60 капель в минуту. Внутривенное введение делагила повторяют через 8 ч.

Суточное его количество не должно превышать 30 мл 5% р-ра. При невозможности внутривенного введения делагил вводится в той же дозе внутримышечно.

При улучшении состояния больного (восстановление сознания, снижение температуры тела, нормализация гемодинамических показателей) необходимо перейти на введение препарата внутрь. Схема применения делагила при тяжелых осложненных формах малярии представлена в табл.6.

Таблица 6.

Схема лечения делагилом при тяжелых осложненных формах

малярии (первый день лечения)

В случаях нарушения выделительной функции почек (снижение диуреза до 0,5 мл/мин) скорость введения делагила в 5% р-ре натрия хлорида снижается до 20-40 капель в минуту, а суточная доза 5% р-ра делагила сокращается до 20 мл.

При парентеральном, особенно внутривенном, введении делагила возможно внезапное падение артериального давления, вплоть до коллапса. Поэтому при внутривенном введении делагила необходимо постоянно следить за основными гемодинамическими показателями (частотой пульса, артериальным давлением) и применять одновременно патогенетические средства (преднизолон, сердечно-сосудистые препараты).

Патогенетическая терапия. Больным малярией с тяжелым осложненным течением показан постельный режим до улучшения общего состояния. Уход за ними должен обеспечить профилактику осложнений и оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем. При бессознательном состоянии больные должны находиться в горизонтальном положении на боку со слегка запрокинутой назад головой. Обязательно удаление съемных зубных протезов. Необходимы защита опорных точек тела (крестец, пятки, лопатки) от пролежней, поворачивание больных через каждые 2 ч, регулярные (не менее 2 раза в сутки) туалет полости рта, массаж, обтирание кожи камфорным спиртом.

В условиях жаркого климата необходима профилактика тепловой гиперпирексии (кондиционирование воздуха, установка вентиляторов, протирание кожи холодной водой, пузыри со льдом к голове и на область магистральных сосудов шеи и бедер).

В комплексной патогенетической терапии обязательно проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием организма (обильное питье до утоления жажды, внутривенное введение изотонических кристаллоидных растворов).

В случаях развития у больных инфекционно-токсической энцефалопатии (церебральная форма малярии – малярийная кома) или инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии), острой почечной недостаточности (гемоглобинурийная лихорадка) показано целенаправленное проведение интенсивной терапии. Редким, но очень тяжелым, опасным для жизни осложнением может быть разрыв селезенки. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство. Патогенетические средства лечения малярии:

- преднизолон по 30 мг в/в 3-4 раза в сутки. Введение преднизолона обязательно одновременно с внутривенным назначением делагила с целью предупреждения коллаптоидной реакции. При энтеральном введении противомалярийных препаратов преднизолон назначается внутрь по 15 мг 3-4 раза в сутки. Вместо преднизолона можно назначать эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов. После выведения больного из тяжелого состояния глюкокортикостероиды отменяются. Продолжительность их применения при тяжелых формах малярии не превышает 3-4 дней.

- 0,9% раствор натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в сутки внутривенно со скоростью 60 капель в минуту.

- 0,06% раствор коргликона по 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки внутривенно.

- 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл 1-2 раза в сутки внутривенно в 5% растворе глюкозы.

- димедрол 1% раствор по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в день или 0,05 г внутрь 3 раза в день.

- поливитамины (декамевит, гексавит, ундевит) по 2 драже 3 раза в день после еды.

Примечание: 1. Общее количество и темп введения жидкости определяются в зависимости от степени обезвоживания, состояния больных. 2. Инфузионные лечебные растворы вводятся обязательно в 2-3 приема. 3. При проведении инфузионной терапии необходимы постоянный контроль за диурезом, выявление признаков возможной гипергидратации (отек легких, набухание-отек головного мозга).

Интенсивная терапия больных осложненной малярией. Проводится в палатах интенсивной терапии в соответствии с Методическими указаниями по интенсивной терапии инфекционных больных в лечебных учреждениях. Противомалярийные средства (делагил) назначаются в дозах и в порядке, указанном выше. Выбор патогенетических средств интенсивной терапии определяется в зависимости от синдрома тяжелого состояния (осложнения).

Церебральная форма малярии (инфекционно-токсическая энцефалопатия, малярийная кома):

- ингаляция увлажненного кислорода –постоянно через носовые катетеры,

преднизолон по 30 мг 4 раза в сутки в/в,

- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в день,

- реоглюман (предпочтительнее) или реополиглюкин – 500 мл в/в по 60 капель в минуту 1 раз в день,

- 5% р-р глюкозы – 500 мл в/в капельно 2-3 раза в сутки;

- 5% р-р аскорбиновой кислоты –5 мл;

- панангин 10 мл, АТФ 2 мл в/в через соединительную трубку инфузионной системы;

- аминазин 2,5% р-р 2 мл, димедрол 1% р-р 1 мл или 20% р-р натрия оксибутирата 10 мл в/в медленно или в/м при психомоторном возбуждении;

- 0,06% р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина по 1 мл 1-2 раза в сутки в/в;

- лазикс 1% р-р 2 мл в/м или в/в 2 раза в сутки – при наличии признаков церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, повышение давления спинномозговой жидкости, тенденция к артериальной гипертензии);

- маннит 1 г на 1 кг массы больного в 20% р-ре в течение 20 мин – при усилении отека-набухания головного мозга и угрозе его вклинения в большое затылочное отверстие (судороги, нарушение ритма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности);

- холод (пузыри со льдом) к голове и к магистральным сосудам.

Примечания: 1. Интенсивная терапия церебральной формы малярии должна проводиться в порядке неотложной помощи, до лабораторного подтверждения диагноза. 2. Суточное количество инфузионных средств и темп их введения определяются в зависимости от гидратации организма, состояния диуреза, признаков отека-набухания головного мозга.

Инфекционно-токсический шок (алгидная форма малярии):

- гидрокортизон 125 мг в/в 2 раза в сутки;

- преднизолон по 60 мг в/в 4 раза в сутки;

- р-р Рингера-Локка или лактасол, или 0,9% р-р натрия хлорида – 500 мл 3 раза в сутки;

- р-р Лабори (калия хлорид – 1,2 г, кальция хлорид – 0,4 г, магния сульфат – 0,8 г, глюкоза – 100 г, бидистиллированной воды до 1000 мл) – по 500 мл 2 раза в сутки в/в с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

- реополиглюкин или гемодез – 500 мл в/в капельно после введения больному не менее 1000 мл кристаллоидных растворов;

- коргликон 0,06% р-р 1 мл в/в 1-2 раза в сутки;

- 4% р-р натрия гидрокарбоната 200 мл 2 раза в сутки в/в при анурии;

- 5% р-р аскорбиновой кислоты – 10 мл, панангин – 10 мл, АТФ – 2 мл в/в в р-ре Лабори.

Примечания: 1. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке проводится непрерывно до стабилизации гемодинамических показателей (пульс – меньше 100 уд. в минуту, максимальное артериальное давление – выше 100 мм рт.ст.). 2. Суточная доза преднизолона при лечении инфекционно-токсического шока может быть увеличена до 30 мг на 1 кг массы больного. Преднизолон может быть заменен эквивалентными дозами других глюкокортикостероидов. 3. Основным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий является восстановление диуреза до 0,5 мл в 1 мин.

Гемоглобинурийная лихорадка (острая почечная недостаточность):

- отмена препаратов, вызвавших гемолиз (хинина, примахина, сульфаниламидов, жаропонижающих средств и др.), вместо хинина или примахина назначается делагил;

- преднизолон 60 мг в/в 4 раза в сутки;

- 5% р-р глюкозы 500 мл в/в капельно;

- 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в медленно 3-4 раза в сутки;

- лазикс 1% р-р 4 мл в/в после введения 5% р-ра глюкозы;

- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) 500 мл 2-3 раза в сутки в/в при восстановлении диуреза;

- 4% р-р гидрокарбоната натрия 500 мл, 2,4% р-р эуфиллина 10 мл, 1% р-р лазикса 8 мл в/в при анурии (однократно);

- грелки к почечной области, диатермия, новокаиновые блокады;

- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Примечания: 1. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий и развитии стойкой анурии необходимы строгое соблюдение суточного баланса жидкости с преимущественным введением 20% р-ра глюкозы и инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы), прекращение введения делагила и глюкокортикостероидов (до восстановления диуреза). Показаны обменные переливания крови, перитонеальный диализ. При необходимости больной эвакуируется для проведения экстракорпорального гемодиализа. 2. После восстановления диуреза в случаях развития острой анемии (гематокрит ниже 30%) показаны гемотрансфузии.

Паразитологические исследования крови у больных малярией. При лечении малярии контрольные исследования "толстой капли" крови на плазмодии проводятся:

- при отсутствии эффекта от применения антипаразитарных препаратов (приступы продолжаются более 3-5 дней);

- в процессе лечения тропической малярии ежедневно (трехкратно);

- после окончания курса лечения делагилом;

- перед выпиской.

Лечение лекарственно-устойчивых форм тропической малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу устанавливается путем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3-5 дней), а также в результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или даже увеличивается, то данную форму следует расценивать как лекарственно-устойчивую форму тропической малярии. Классификация степени лекарственной устойчивости возбудителя предложена комитетом экспертов ВОЗ.

Для лечения малярии, вызванной штаммами, устойчивыми к делагилу, применяется хинин, сульфаниламиды (сульфален), некоторые антибиотики (тетрациклин), тиндурин (хлоридин).

Хинина сульфат назначается внутрь в облатках, капсулах или таблетках по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 14 дней. Для усиления действия препарата одновременно назначается тиндурин – по 0,025 г 2 раза в сутки в течение первых трех дней внутрь.

Более короткой является схема, состоящая из 3 препаратов. Хинина сульфат назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. Для усиления действия препарата одновременно назначаются тиндурин по 0,025 и сульфален по 0,5 по 1 разу в сутки в течение первых трех дней внутрь.

Таблица 7.

Схема лечения больных тяжелой формой тропической малярии

с устойчивостью возбудителей к делагилу

Примечания: 1. Р-р хинина вводится внутривенно в 5% р-ре глюкозы или в изотоническом р-ре со скоростью 20-40 кап. в минуту. 2. При улучшении состояния больного переходят на энтеральное введение препаратов по одной из указанных выше схем.

Правила выписки больных малярией.

Выписка больных проводится после окончания курса противопаразитарного лечения, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных результатах контрольных общих анализов крови и мочи.

Больные, перенесшие малярию, выписываются под наблюдение врача сроком на два года. В выписном эпикризе указываются: окончательный диагноз (клиническая форма по тяжести, осложнения и т.д.), результаты клинических и паразитологических исследований, применявшееся лечение, в том числе антипаразитарная терапия (химиопрепараты, суточные дозы, продолжительность лечения). Кроме того, врачу дается указание о необходимости при возникновении у переболевшего любой лихорадки проведения исследования "толстой капли" крови на малярийные плазмодии.