Энтеробиоз

Возбудитель – острица Enterobius vermicularis. Относится к мелким нематодам. Длина взрослой самки достигает 9-12 мм, самца – 3-5 мм. Головной конец паразита расширен и имеет ротовое отверстие с 3 губами и переходом в пищевод.

Яйца остриц овальной, слегка асимметричной формы (одна сторона более плоская, другая – более выпуклая), оболочка многослойная, гладкая, бесцветная. Внутри яйца может быть виден зародыш на различных стадиях развития вплоть до личинок. Размеры яйца 50-60 х 20-30 мкм.

Местом локализации острицы служат тонкий и толстый отделы кишечника, широко распространенное среди врачей воззрение на острицу как на паразита прямой кишки или нижних отделов толстых кишок ошибочно.

При полных гельминтологических вскрытиях кишок трупа человека и тщательном исследовании кишечного содержимого удается обнаруживать остриц на всех без исключения участках кишечного тракта, начиная приблизительно с середины тонких кишок, причем, как правило, более молодые особи локализуются в более высоких участках кишечника. Острицы паразитируют обычно в большом числе, иногда во множестве. Так, Скрябин, Подъяпольская и Шульц методом полных гельминтологических вскрытий обнаружили в кишечнике трупа ребенка около 3000 паразитов. Чарушин указывает на сотни и тысячи остриц, выделявшихся детьми после дегельминтизации.

Острицы паразитируют в нижних отделах тонкого и толстого кишечника.

Человек заражается острицами в результате проглатывания зрелых яиц с подвижными личинками, которые в его пищеварительном тракте выходят из яиц. Молодые острицы, по-видимому, могут фиксироваться в слизистой кишечника, присасываясь к ней головными везикулами. В механизме присасывания играет роль сокращение бульбуса пищевода. Полагают, что взрослые самки по мере созревания в них яиц фиксируются к стенке кишечника все с большим трудом, так как набитая яйцами матка своей массой сдавливает и смещает бульбус пищевода, парализуя его действие.

Выползание самок и откладка яиц могут происходить в любое время суток, в особенности при интенсивных инвазиях, однако этот процесс наблюдается по преимуществу вечером перед сном, по-видимому, в связи с тем, что в это время происходит некоторое расслабление мышц сфинктера ануса. Яйца, откладываемые самкой на стадии так называемого головастика (еще не вполне сформировавшейся личинки), при благоприятных условиях, т.е. при влажности не ниже 70%, наличии кислорода и температуры, близкой к температуре поверхности человеческого тела (34-36°) развиваются в течение 4-6 часов до стадии подвижной личинки. Именно в таких благоприятных условиях микроклимата находятся яйца острицы в перианальных складках, на промежности, на пальцах и в подногтевых пространствах, куда они попадают вследствие расчесов зудящих мест, а также яйца, рассеявшиеся по постельному и нательному белью. Отложенные с вечера яйца острицы в условиях теплой постели созревают к утру и становятся способными к заражению человека. Таким образом, создается предпосылка к постоянной реинвазии носителя остриц.

Развитие яиц остриц в условиях микроклимата, создающегося в непосредственной близости человеческого тела, определяет широкое распространение остриц во всех климатических зонах.

Некоторую часть яиц самка теряет на слизистой прямой кишки. Факт находок яиц на слизистой нижнего участка толстых кишок, наряду с чрезвычайно затруднительной терапией энтеробиоза, уже давно наводил врачей на мысль о возможности внутрикишечного развития остриц. Однако условия нормального кишечника неблагоприятны для развития в нем яиц остриц. Работы М.Завадовского показали, что для развития этих яиц требуется довольно значительное парциальное давление кислорода, которое не встречается в кишечнике человека. За последнее время Геллер еще раз подтвердил невозможность развития яиц острицы до инвазионной стадии в кишечном тракте человека. Кроме того, изучив остриц в различных участках кишечника, он приходит к выводу, что активное выползание остриц из кишечника во внешнюю среду связано с яйцекладкой и является результатом развития остриц, а также их яиц в половых трубках матки, последовательно происходящего в различных ярусах кишечника человека.

По данным Геллера, в тонких кишках происходит рост молодых остриц и половая дифференциация их. В слепой кишке происходит оплодотворение их, начинающееся еще в тонкой кишке. Изучение 730 самок остриц, собранных из 274 червеобразных отростков, показало, что 80,1% самок было молодых и половозрелых, но еще не беременных. Остальные 19,9% самок были беременны, но содержали еще не дробящиеся яйца. Дробление яиц в половых органах самок наблюдается лишь тогда, когда острицы находятся в нижних отделах толстых кишок. Даже большинство самок, выделяющихся с фекалиями пассивно (64,7%), содержат яйца лишь на тех стадиях развития, которые неспособны завершиться во внешней среде. Только у большинства самок, находящихся в прямой кишке, яйца достигают стадии головастика, т.е. стадии, дальнейшее развитие которой может осуществляться только во внешней среде.

Эпидемиология.

Патогенез. Патогенное влияние острицы на организм человека в основном складывается, по-видимому, из комплекса воздействий токсического и механического. Все вместе взятое может давать воспалительные явления в различных участках кишечной стенки и вести к общему заболеванию.

Большое значение в патогенезе энтеробиоза может иметь способ фиксации острицы. Геллер, детально изучивший способ фиксации, полагает, что личинки и юные острицы заползают между ворсинками слизистой кишечника, а иногда в просветы либеркюновых желез. Геллер считает, что это не является физиологической необходимостью для паразита; острицы находят здесь только защиту от перистальтики кишечника и опасного для них движения фекальных масс. В результате плотного прилегания головной везикулы острицы к стенке кишок на слизистой возникают дефекты в виде полулунных углублений. Наличие этих углублений и связь их с паразитированием в червеобразном отростке человека остриц были подтверждены Соловьевым и другими авторами.

Важным вопросом патогенеза энтеробиоза является вопрос о способе питания остриц. Соответствующие данные весьма разноречивы. Следует отметить, что возможность заглатывания крови острицей человека следует считать доказанной. Острицы являются факультативными гематофагами.

Воспалительные явления в червеобразном отростке могут возникать под влиянием токсического и травматического действия, однако прав, по-видимому, Банайтис, считающий, что основная роль здесь принадлежит вторичной инфекции. Следует сказать, что не только нарушения кишечной стенки в результате фиксации паразита, но и проникновение его вглубь тканей наблюдалось и доказано рядом авторов. Некоторые из них наблюдали момент внедрения живых остриц в ткань слизистой и погружения их частично, иногда до 2/3 и ¾ длины тела, вглубь ее. Помимо того, неоднократно находили остриц, полностью замурованных в слизистой и подслизистой; иногда даже острицы находились у наружного мышечного слоя. Наконец, довольно многочисленны находки следов остриц в тканях кишечной стенки в виде скоплений их яиц или обызвествленных паразитов. Патологоанатомическая картина окружающей ткани в вышеописанных случаях доказывает, что нередко имело место внедрение остриц в слизистую кишечника через совершенно нормальную и неповрежденную ткань.

Изменения, вызываемые острицами, ведут к возникновению воспалительных явлений той или иной степени в кишечной стенке не только аппендикса, но и других участков кишечника, начиная с нижней части тонких кишок. Эти явления могут быть наиболее выражены при самых интенсивных инвазиях, что подтверждается и клиническими наблюдениями.

Как осложнение энтеробиоза неоднократно описывались анальные и ректальные свищи и абсцессы.

Острицы могут нарушить целость слизистой с последующим воспалением и в перианальной области, промежности, вульве, вагине и на дальнейшем протяжении женских половых органов.

Вследствие механического и токсического воздействия остриц развивается воспаление слизистой и мышечной стенок кишечника, что приводит к кровотечениям и функциональной патологии желудка.

Кроме того, острицы в результате механического заноса патогенных микробов из просвета кишечника вглубь тканей, могут способствовать развитию вторичного воспалительного процесса - тифлита, аппендицита и т.д.

Вследствие перианального поражения в отдельных случаях регистрируется парапроктит. Эктопическая миграция остриц является причиной вагинита, эндометрита, сальпингита.

В патогенезе энтеробиоза определенное значение имеет и токсикоаллергическое воздействие гельминтов на организм больного в целом, хотя механизм этого воздействия изучен еще недостаточно.

Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 15 дней. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной реакции организма больного и интенсивности инвазии. В связи с этим у некоторых больных заболевание протекает бессимптомно.

Большинство больных жалуется на зуд и жжение в перианальной области. При низкой интенсивности инвазии эти ощущения наблюдаются периодически, главным образом ночью. В случаях интенсивной инвазии зуд становится постоянным, распространяется на область промежности, половые органы, бедра, живот. При интенсивной инвазии присоединяются нарушения сна, раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности. Постоянный зуд приводит к появлению расчесов, ссадин, трещин в перианальной области, пиодермии. В тяжелых случаях наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея.

Клиническая картина энтеробиоза может давать различные симптомокомплексы. Разнообразие симптоматологии может зависеть от интенсивности энтеробиоза и от индивидуальной реакции самого хозяина. Так, при наблюдениях за энтеробиозом у нескольких членов одной семьи установлено, что инвазия, видимо, одинаковая по интенсивности, может давать у разных лиц совершенно разную клиническую картину, протекая сравнительно легко у одних и очень тяжело, иногда с резкими явлениями со стороны нервной системы, у других. Кроме того, при совершенно одинаковых эпидемиологических предпосылках у отдельных лиц определенной группы энтеробиоз обычно и возникает легче, и дает более интенсивные инвазии, чем у прочих. Это указывает на то, что существуют причины, в силу которых одни индивидуумы более склонны к заболеванию энтеробиозом, чем другие. По-видимому, большую роль играет различие иммунологического состояния этих лиц. Кроме того, среди таких причин могут быть и некоторые патологические состояния организма, и даже некоторые навыки данного индивидуума. Так, Олейников указывает на связь тяжелых и упорных энтеробиозов с заболеваниями носоглотки: при постоянном дыхании через рот очень легко происходит массовое вдыхание и последующее проглатывание яиц остриц в постели энтеробиозного больного, особенно при привычке спать, закрывшись с головой.

Наконец, на клиническое течение энтеробиоза может накладывать определенный отпечаток присоединение вторичной инфекции, что будет ясно из дальнейшего изложения.

Большинство случаев инвазии острицами протекает или совсем без симптомов, или же симптомы столь незначительны, что инвазированный не обращает на них внимания. Впрочем, в некоторых случаях даже слабая инвазия, когда она становится упорной, может привести энтеробиозного больного к врачу.

Случаи энтеробиоза, явно дающие ту или иную картину заболевания, могут быть подразделены на 5 форм, укладывающихся в определенные симптомокомплексы.

1. С л а б а я и н в а з и я острицами в большинстве случаев протекает без резко выраженных болезненных явлений. Выползающие из заднего прохода паразиты вызывают зуд в прямой кишке, в области ануса, реже вульвы. Зуд беспокоит вечером, незадолго до сна, и в начале ночи, вызывая иногда кратковременную бессонницу.

Для слабой инвазии энтеробиоза характерна периодичность в выползании остриц: обычно зуд беспокоит в течение 1-2 и больше дней подряд, а потом совершенно исчезает на 2-3 недели.

2. К и ш е ч н а я ф о р м а энтеробиоза наблюдается при более интенсивной инвазии. Периодичность выползания паразитов при ней наблюдается часто, но свободные промежутки обычно короче при слабой инвазии, а иногда и совершенно исчезают. Паразиты начинают беспокоить пациента не только вечером, но и днем. Такая форма энтеробиоза может давать ряд болезненных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Появляются боли в животе и обильный послабляющий стул, часто со слизью, реже с примесью крови. При периодическом выползании остриц эти явления сопутствуют или непосредственно предшествуют обильному выхождению паразитов. Боли бывают то неопределенные и разлитые, то локализуются в некоторых определенных участках кишечника, нередко в области слепой кишки. Часто вышеописанным симптомам сопутствуют тошнота, понижение аппетита, головные боли, головокружения. Очень нередки боли в области аппендикса, а равным образом т болезненность при пальпации в характерных для аппендицита точках. Эти явления могут быть связаны с истинным аппендицитом энтеробиозного происхождения или симулируют аппендицит, как это наблюдается и при других гельминтозах.

3. Весьма тяжело протекает н е р в н а я ф о р м а энтеробиоза. При ней также, как часто бывает при только что описанной форме тяжелого энтеробиоза с превалированием кишечных явлений, обычно сглаживается периодичность выползания остриц; паразиты беспокоят хозяина ежедневно и весьма часто днем. При этой форме совершенно стушевываются (даже если и имеются) кишечные явления, и все заболевание протекает при резко выраженном поражении нервной системы. Мучительный, иногда нестерпимый зуд ведет к тяжелой бессоннице, потере памяти, резкому падению трудоспособности, делая иногда человека полным инвалидом. истощение нервной системы приводит к неврастении, а иногда даже и к навязчивым мыслям о самоубийстве, появляющимся у больного в результате полной безнадежности избавиться от тяжелого недуга (обычно при длительном, но неправильном лечении). В тяжелых случаях мучительный зуд не прекращается круглые сутки, к ночи усиливаясь. Эта форма энтеробиоза встречается, к сожалению, не так редко и обычно у взрослых, иногда у пожилых лиц. У детей с ней приходится сталкиваться гораздо реже. Ее чаще приходится наблюдать у мужчин, чем у женщин.

Нередко больные с тяжелой нервной формой энтеробиоза много лечатся у невропатологов и у дерматологов, женщины – у гинекологов; заболевание принимает в этих случаях тяжелое и упорное течение ввиду неправильного диагноза и недостаточного знания врачами гельминтозов. Чаще всего зуд у таких больных трактуется как заболевание нервного или кожного характера.

4. Э н т е р о б и о з н ы й в у л ь в о в а г и н и т является нередко основным, а иногда даже единственным проявлением энтеробиоза у девочек и гораздо реже – у женщин. Острицы, выползая из ануса, очень часто ползут в вульву (при интенсивном энтеробиозе – в массовых количествах), вызывая при этом нарушение целости слизистой, токсическое раздражение ее и занос из прямой кишки кишечной микрофлоры. Вызываемые зудом расчесы половых органов способствуют усилению раздражения и воспаления их. Раздражение острицами половых органов может повести к мастурбации. При интенсивном энтеробиозе изредка наблюдается даже разрыв девственной плевы у девочек на почве нестерпимого зуда половых органов и последующих расчесов. Не так редко приходится сталкиваться со случаями, когда при резко выраженном вульвовагините жалобы на зуд в прямой кишке и анусе играют совершенно второстепенную роль, и часто упоминаются только после соответствующего вопроса врача. В связи с этим встречаются случаи, когда маленькие больные в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет находятся под наблюдением венерологов в тщетных поисках причины заболевания. Иногда ставится диагноз гонореи (хотя гонококки и не найдены), и в этих случаях наносится тяжелая, совершенно не нужная психическая травма родителям. И только правильный диагноз и правильная противоэнтеробиозная терапия решают, наконец, вопрос.

Несомненно, энтеробиоз должен вызывать в результате миграции паразитов и более глубокие поражения половой сферы, оказывая патологическое воздействие на слизистую матки, фаллопиевых труб и пр.; однако соответствующие методы диагностики пока еще не разработаны. В патологоанатомической литературе, как уже упоминалось, имеется немало указаний на обнаружение у женщин остриц (или их яиц) на всех этапах миграции их от половой щели до брюшной полости включительно.

5. Ярко выраженная к о ж н а я ф о р м а энтеробиоза встречается реже других форм. В результате постоянных расчесов на почве зуда анального отверстия и смежных областей появляются трещины, иногда глубокие и болезненные. Занос микробной флоры и постоянное механическое и токсическое раздражение острицами этих трещин может повести к появлению сыпей, абсцессов, экземы, нередко мокнущей. От постоянного раздражения острицами и последующих расчесов кожные поражения, начавшиеся обычно в области ануса и промежности, постепенно распространяются на половые органы, на бедра и иногда даже на нижнюю часть живота. В возникновении энтеробиозных дерматитов играет, по-видимому, роль и повышенная чувствительность кожи некоторых индивидуумов к токсинам остриц.

Понятно, что между вышеописанными типичными формами энтеробиоза может быть множество переходных форм и комбинаций. Кроме того, к вышеописанным довольно характерным симптомокомплексам энтеробиозной этиологии могут присоединяться еще некоторые симптомы. Так, сравнительно нередко приходится наблюдать ночное, реже и дневное недержание мочи у детей. У мальчиков энтеробиоз может сопровождаться онанизмом. Дети часто становятся капризными, рассеянными, непослушными, страдает их успеваемость в школе и пр.

Возможно развитие паразитарного аппендицита, перитонитов, обусловленных перфорацией тонкой кишки острицами и выходом их в брюшную полость.

Прогноз благоприятный – при отсутствии осложнений.

Диагностика. Основным методом лабораторного обнаружения яиц является соскоб (смыв, отпечатки) с перианальных складок больного. В настоящее время для диагностики энтеробиоза широко используются разные методы перианального соскоба: липкой ленты, глазных палочек с клеевым слоем, слскоба ватным тампоном в глицерине и др.

Лечение. До назначения антигельминтных препаратов проводится общеукрепляющее лечение больного, диета (стол № 4) в течение 2-3 дней.

При выраженных токсико-аллергических реакциях и нарушениях функций желудочно-кишечного тракта рекомендуются желчегонные, спазмолитические, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства, местно – мазь с анестезином во время зуда в области заднего прохода.

Непременными условиями полного и стойкого излечения больного являются строгое соблюдение правил личной гигиены и обязательное одновременное лечение всех членов семьи (коллектива).

Дегельминтизация проводится следующими препаратами.

К о м б а н т р и н (пирантель) назначается однократно по 10 мг кг веса больного: взрослому по 3 таблетки (750 мг)весом до 75 кг или 4 таблетки (1000 мг) весом свыше 75 кг. Перед проглатыванием таблетку следует тщательно разжевать. Противопоказание – беременность.

Иногда наблюдаются побочные действия (тошнота, рвота, диарея). Слабительные средства после проведенного лечения не назначаются. Детям: от 6 мес. до 2 лет – 1/2 таблетки или 1/2 столовой ложки суспензии; 2-6 лет – 1 таблетка или 1 ложка, 6-12 лет – 2 таблетки или 2 ложки, старше 12 лет – как взрослым до 75 кг.

П и р в и н и у м п а м о а т (ванкин). Уничтожает все формы остриц, кроме личинок. Применяется однократно внутрь в дозе 5 мг кг веса больного. Иногда после приема препарата появляется рвота, а кал приобретает красный цвет.

В е р м о к с (мебендазол). Применяется по 1 таблетке (100 мг) однократно взрослым и детям. Через 2 недели лечение повторяется в виде приема 1 таблетки (100 мг). При интенсивной инвазии эффективен в дозе 200 мг (2 таблетки) однократно в течение 2 дней.

М е д а м и н. Назначается в дозе 10 мг на 1 кг массы больного (например, при весе 60 кг дается 0,2 х 3 раза в день после еды). При тяжелых инвазиях курс рекомендовано повторить в течение 3 дней подряд.

А л б е н д а з о л – 400 мг однократно и затем повторяют эту же дозу через 14 дней.

При отсутствии перечисленных антигельминтиков могут быть использованы пиперазин-адипинат, пипераскат, нафтамон.

Диспансеризация. Проводится в течение 1,5 месяцев. Контрольное обследование после лечения назначается через 3 недели. Делается 3 анализа с интервалом 1-2 дня методами соскоба с перианальных складок или клейкой пленки. При необходимости через этот же срок проводится повторное лечение.

Профилактика. Соблюдение гигиены тела, одежды, жилища, учреждений. Обследование на энтеробиоз всех членов семьи и организованного детского коллектива и одновременное лечение всех инвазированных.

В настоящее время профилактика энтеробиоза главным образом потому и представляет затруднения, что она проводится только единичными коллективами, тогда как прочие организации не считаются с энтеробиозным фактором.

Противоэнтеробиозная профилактика должна подразделяться на: 1) общественную и 2) личную.

1. Общественная профилактика складывается из ряда общесанитарных мероприятий и главным образом из специфических по отношению к энтеробиозу.

Общественная профилактика против энтеробиоза должна вестись в государственном масштабе, организованно и коллективно с тщательной выработкой конкретных мероприятий для данных конкретных условий и с контролем за аккуратным их выполнением. Меры борьбы с энтеробиозом должны предусматриваться всеми санитарными минимумами, какими бы учреждениями и организациями они не вырабатывались. Одно из мероприятий в борьбе с энтеробиозом – широкое ознакомление всех слоев населения с этим гельминтозом и в особенности с его эпидемиологией и профилактикой.

а) Особенно тщательно энтеробиозный фактор следует учитывать в области пищевой санитарии, причем в первую очередь необходимо исключить возможность передачи яиц остриц: 1) лицами, обслуживающими столовые, закусочные и вообще все подобные учреждения; 2) лицами, торгующими пищевыми продуктами, которые после их приобретения потребителями не подвергаются термической обработке; 3) лицами, участвующими в фабричном производстве конфет, печений и пр. Необходимо систематически следить за чистотой их рук, периодически контролировать наличие или отсутствие яиц остриц под ногтями и периодически проводить массовые дегельминтизации работников пищевой промышленности одновременно со всем прочим комплексом противоэнтеробиозных мероприятий.

Помимо того, необходимо бороться с такими антисанитарными навыками потребителя, как, например, проба руками на свежесть всевозможных мучных изделий, взятие пальцем пробы сметаны, масла и т.п. с целью определения вкусовых достоинств этих продуктов.

б) Необходимо широко применять профилактические противоэнтеробиозные меры во всех детских учреждениях закрытого и открытого типа и проводить систематическое наблюдение и периодическую дегельминтизацию: 1) среди самих детей, 2) среди всего обслуживающего персонала, 3) среди родителей и прочих лиц, окружающих ребенка дома. Следить за чистотой помещения детских учреждений, всех находящихся в них предметов, белья, одежды, игрушек, учитывая особенности эпидемиологии и профилактики энтеробиоза. Ознакомить с энтеробиозом и способами борьбы с ним персонал учреждений и родителей детей. Самих детей привлекать к активному участию проработки конкретных противоэнтеробиозных мероприятий, к выполнению их и к контролю их проведения.

в) Необходимо организовать борьбу с энтеробиозом во всех медико-санитарных учреждениях и организациях, в которых до последнего времени он в большинстве случаев игнорируется (санатории, дома отдыха, больницы, консультации, родильные дома и т.п.).

2. Личная профилактика должна предусматривать индивидуальные меры предосторожности с целью ограждения отдельных лиц от возможности проглатывания яиц остриц. Яйца могут быть занесены в рот тремя путями: 1) руками, на которые они могут попасть как от самого себя, с тела, белья, постели, одежды (аутореинвазия), так и при контакте с окружающими лицами или предметами, загрязненными яйцами; 2) непосредственно с инвазированной яйцами остриц пищей или питьем; 3) при вдыхании инвазированного воздуха. Последнее чаще всего возможно в постели, насыщенной яйцами, или при уборке постели и встряхивании белья инвазированного. К перечисленным мероприятиям следует прибавить еще общие правила личной гигиены, а также противоглистные мероприятия личного характера, общие для всех гельминтозов.