Злокачественные эпителиальные опухоли, рак молочной железы

Конец XX века характеризуется значительным увеличением числа женщин, заболевших раком молочной железы. Это забо­левание становится одной из наиболее частых форм новообра­зований у женщин.

Рак молочной железы - заболевание преимущественно сред­него и пожилого возраста. Существуют два пика заболеваемости; между 40 и 50 годами и после 55-60 лет. В последние годы^; нарастает число заболевших в возрасте 35-40 лет.

Известны факторы, рассматриваемые в литературе в связи с этиопатогенезом рака молочной железы (факторы риска). На­иболее достоверными факторами риска являются критерии, ха­рактеризующие функцию репродуктивной системы, а также гене­тические факторы (опухолевые заболевания в семье). Раннее наступление месячных (до 13 лет) в два раза повышает риск заболеть раком молочной железы по сравнению с женщинами, у которых менструации начались в 16 лет и старше. Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) в 2-2,5 раза повышает вероятность возникновения карциномы по сравнению с женщи­нами, менопауза у которых наступила до 45 лет. Хирургическая кастрация до 40 лет снижает риск рака молочной железы на 50% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой. Поздние роды (после 35 лет) также являются фак­тором, повышающим вероятность заболевания раком молочной железы. Среди женщин с близкой степенью родства с больными раком молочной железы заболеваемость карциномой этого органа в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Риск увеличивается и 8-9 раз при наличии рака молочной железы у родной сестры.

К числу факторов риска возникновения карциномы молочной железы относят действие всех видов ионизирующего излучения.

Роль дисгормональных гиперплазий молочной железы, в том числе и фиброкистозной болезни, как фактора, повышающего вероятность возникновения рака, сомнительна.

В клинической диагностике новообразований молочной же­лезы важнейшее значение имеют данные анамнеза, осмотра и пальпации, которые всегда должны учитываться клиническим патологом.

Циклические изменения величины и консистенции образо­вания, выраженные болевые ощущения перед менструацией более характерны для неопухолевых изменений. Жалобы на по­явление плотной несмещаемой, независимой от менструального цикла опухоли более характерны для карциномы молочной же­лезы.

Осмотр молочной железы может выявить изменения, харак­терные для рака этого органа. При этом может выявиться асим­метрия молочных желез, что проявляется увеличением объема или смещением пораженного органа. Изменения кожи могут выражаться западением, иногда образованием уплощения (сим­птом «площадки»), втягиванием сморщенной кожи (симптом «умбиликации»), формированием характерной «лимонной ко­рочки».

Пальпаторно карцинома представляется очерченным узлом, часто неравномерной плотности, тесно связанным с окружа­ющими тканями, а иногда с кожей. В горизонтальном по­ложении больной раковые узлы сохраняют плотность, в то время как очаги при фиброкистозной болезни становятся более мягкими, почти неотличимыми от окружающей ткани молоч­ной железы. Наличие пальпируемых регионарных лимфати­ческих узлов всегда должно вызвать подозрение в отношении наличия карциномы.

Маммография является частью обследования женщин с на­личием уплотнения в молочной железе. Важно правильно оце­нивать возможности маммографии. Цель этого исследования заключается не столько в оценке пальпируемого образования, сколько в характеристике других участков той же и контралатеральной молочной железы, прежде всего и плане выявления клинически не распознанных (оккультных) поражений.

Пункционная (тонкоигольная) биопсия, при которой из аспирированных клеток приготавливают мазок для цитологического исследования, может использоваться в дифференциальной диаг­ностике пальпируемых образований. Мнение о роли и значении пункционной биопсии в диагностике рака и последующем оп­ределении хирургической тактики противоречиво. Это опреде­ляется высокой частотой (35%) ложно-негативных результатов (отрицательный результат цитологического исследования у боль­ных раком).

Другой вариант техники биопсии представлен толстоигольной (трепан) биопсией, при которой для морфологического исследо­вания берут столбик ткани, достаточный для приготовления гистологического препарата.

Для оценки образования, пальпируемого в молочной железе, используют «тройной негативный диагностический тест». Этот тест отражает комбинацию не вызывающих подозрений на рак результатов осмотра и пальпации, цитологического исследования и маммографии. Когда все три теста негативны, вероятность, что образование в молочной железе является злокачественным, снижается до 1%. Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия.

Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заклю­чается в иссечении уплотнения имеете с окружающей тканью молочной железы. Обычно это достигается путем секторальной резекции, отступя на 2-4 см oт краев уплотнения, с удалением участка кожи и подлежащей ткани до фасции грудной мышцы.

Срочное микроскопическое исследование замороженных сре­зов из материала секторальной резекции остается наиболее до­стоверным диагностическим методом. По данным J. Rosai, при срочной биопсии доля ложно-положительных результатов равна нулю, ложно-отрицательных - менее 1%, количество отсрочен­ных диагнозов около 5%. Столь высокая эффективность откры­тых биопсий с последующим исследованием замороженных сре­зов стала возможной благодаря ряду обстоятельств. К их числу, прежде всего, относится понимание того, что ложно-положи­тельный диагноз ведет к не менее тяжелым последствиям, чем диагноз ложно-отрицательный.

Для того чтобы избежать диагностической ошибки при сроч­ном гистологическом исследовании, необходимо шире исполь­зовать, так называемый, отсроченный диагноз. Это означает, что при малейшем сомнении в диагнозе при срочном гистологичес­ком исследовании клиническому патологу необходимо эти со­мнения довести до сведения оперирующего хирурга, который должен прервать оперативное вмешательство и снять больную с операционного стола. Клинический патолог в течение одного или нескольких дней должен провести качественную фиксацию препарата, приготовить качественные дополнительные срезы, при необходимости проконсультироваться с коллегами и придти к окончательному диагнозу. Если в результате исследования будет выявлен доброкачественный процесс, то секторальная резекция будет диагностической и лечебной процедурой. Если же будет выявлено злокачественное новообразование, пациентке будет произведено радикальное оперативное вмешательство. Тактика отсроченных диагнозов позволяет избежать диагностических ошибок, ведущих к необратимым последствиям, и обосновыва­ется данными, свидетельствующими о том, что дни и даже недели между биопсией и мастэктомией не оказывают влияния на прогноз.

Очень полезным нередко бывает интраоперационное цито­логическое исследование мазков-отпечатков, и некоторые кли­нические патологи его используют наряду с анализом замо­роженных срезов. В интерпретации опытного клинического патолога мазок-отпечаток не менее информативен, чем замороженный срез.

Наряду с различными методами микроскопического исследования важное дифференциально-диагностическое значение имеет макроскопическое изучение материала, полученного при секто­ральной резекции. В ряде случаев микроскопическое строение некоторых доброкачественных пролиферативных процессов и карцином имеет значительное сходство (например, склерозирующий аденоз и скиррозный рак) и только макроскопический картина имеет решающее значение дня диагноза.

Очень важно подчеркнуть, что диагноз рака молочной железы «вообще» так же, как и лечение этого заболевания по усред­ненной схеме, является грубейшей ошибкой, значительно сни­жающей шансы на достижение стойкого выздоровления. Пла­нирование наиболее эффективного курса лечения, направленного на максимальное повреждение первичного очага, а также реги­онарных и отдаленных метастазов при максимальной защите организма от побочного действия операционных, лучевых и ле­карственных воздействий, является важнейшей задачей клинициста-онколога. Выполнение этой задачи возможно только при правильной объективной оценке анатомической распространен­ности поражения, т.е. стадии рака, определяемой клинически уточняемой затем при помощи гистологического исследования операционного материала молочной железы и регионарных лим­фатических узлов. Иначе говоря, каждая стадия рака молочной железы требует выбора определенного вида хирургического, сочетанного, комбинированного или комплексного лечения.

В России, как и во всем мире, для стадирования рака мо­лочной железы применяется клинико-гистологическая класси­фикация С.А. Холдина, основанная на размерах первичного очага (в см) и поражении разных групп лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов должно быть подтверждено гистологически.

Стадия I. Опухоль до 2 см в диаметре, располагающаяся в толще молочной железы, не прорастающая в жировую клетчатку, окружающую молочную железу. Регионарных метастазов нет.

Стадия IIа. Опухоль, наибольший размер которой не пре­вышает 5 см, может прорастать в жировую клетчатку, с наличием симптома спаяния с кожей (симптом морщинистой кожи, «пло­щадки»). Регионарных метастазов нет.

Стадия IIб. Опухоль того же или меньшего размера, но с одиночными (не более 2) регионарными метастазами в подмы­шечных или парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения.

Стадия IIIа. Опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая ткани, окружающие молочную железу, или опухоль меньшего размера, но инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки» - ограниченный отек, может быть изъязвление кожи, втянутый сосок).

Стадия IIIб. Опухоль той же степени местного распростра­нения с одиночными ограниченно смещаемыми или множест­венными смещаемыми метастазами в подмышечных, подклю­чичных, подлопаточных, парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения. Опухоль той же или меньшей степени распространения с одиночными (не более 2) смещаемыми ме­тастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

Стадия IVа. Опухоль любого размера с наличием диссеминации по коже (опухолевые сателлиты) или обширным изъязв­лением или опухоль, фиксированная к грудной стенке, или с тотальным отеком молочной железы. Все «острые» формы рака молочной железы: рожистоподобные, маститоподобные, пан­цирные. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не оп­ределяются.

Стадия IVб. Опухоль той же степени местного распростра­нения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль с меньшей степенью местного распространения с одиночными или множественными ограниченно смещаемыми надключичными и/или несмещаемыми регионарными метаста­зами, в том числе контралатеральными.

Двусторонние карциномы молочных желез, синхронные или метахронные, следует классифицировать по общим принципам для каждой молочной железы.

Всеобщее распространение имеет разработанная Международ­ным противораковым союзом классификация рака молочной же­лезы по системе TNM. Символ Т характеризует первичную опухоль (tumor), N - состояние регионарных лимфатических узлов (node), М - наличие либо отсутствие отдаленных метастазов.

Классификация TNM имеет двухэтапный характер:

1) кли­ническая, основанная на данных предоперационного обследо­вания и интраоперационной диагностики;

2) послеоперацион­ная (pTNM), которая уточняет имеющиеся сведения и добав­ляет данные гистологического исследования. Клиническая классификация TNM не подлежит изменению, поэтому необ­ходимо параллельно регистрировать результаты классификации pTNM.

Определение первичной опухоли (Т) одинаково для клини­ческой и морфологической классификаций. Если измерение про­изведено в ходе физикального исследования, клиницист должен использовать только заглавные рубрики (T₁, Т₂ или Т₃). Если применялись другие методы измерения (маммографический, морфологический), то могут быть использованы подрубрики, вхо­дящие в Т₁. Обозначение Т относится исключительно к первич­ной, опухоли. Символ «р» указывает на патоморфологическую характеристику TNM (pTNM) и базируется на макро- и мик­роскопической оценке операционного или биопсийного матери­ала, если последний адекватен для такой квалификации. pN подразумевает удаление регионарных лимфатических узлов, а рМ требует микроскопического исследования отдаленных метас­тазов. Клиническая классификация TNM обычно производится до начала лечения либо в тех случаях, когда патоморфологическая оценка невозможна.

ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ (Т)

Тх Первичная опухоль не может быть установлена

Т0 Нет данных за первичную опухоль

Tis Карцинома in situ: внутрипротоковам карцинома, дольковая карцинома in situ или болезнь Педжета соска без опу­холевого узла¹

Т1 Опухоль 2 см и менее в наибольшем размере

T1mic Микроинвазия 0,1 см и менее в наибольшем размере²

Т1а Более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем размере

T1b Более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем размере

Tic Более 1 см, но не более 2 см в наибольшем размере.

Т2 Опухоль > 2 см, но не > 5 см в наибольшем размере

Т3 Опухоль > 5 см в наибольшем размере

Т4 Опухоль любого размера с непосредственным распростра­нением на ткани грудной стенки или кожу.

Т4а Распространение на грудную стенку

Т4b Отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи над молочной железой или кожные узлы-сател­литы, ограниченные той же молочной железой Т4с Т4а и Т4b

T4d Воспалительная карцинома³.

^[1] Болезнь Педжета с опухолевым узлом классифицируется в соответствии с размерами последнего.

² Микроинвазия - распространение опухолевых клеток за пределы базальной мембраны в окружающую ткань с фокусом не более 0.1 см в наиболь­шем размере. Когда имеются множественные фокусы микроинвазии, только размер наибольшего используется для классификации микроинвазии: не суммируйте размеры очагов. Наличие множественных очагов микроинвазии следует отметить в описании.

³ Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффуз­ным, сильным уплотнением кожи с эрозипелоидным краем (рожистоподобное поражение), как правило, с подлежащим опухолевым узлом.

Если биопсия кожи нерезультативна и не удается обнаружить подлежащую измерению первичную опухоль, то используется категория рТх - для морфологического стадирования клини­ческой воспалительной карциномы (T4d). Втяжение кожи, втяжение соска или другие кожные изменения, за исключением перечисленных в категории Т4b и T4d, могут встречаться в категориях Tl, T2 или ТЗ, не влияя на классификацию.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (pN)

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оце­нены (то есть были удалены прежде либо не были иссечены и, соответственно, не представлены для гистологического исследования)

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в подвижных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах

Nla Только микрометастазы (ни один не превышает 0,2 см в наибольшем размере)

N1b Метастазы в лимфатических узлах, < 0,2 см в наибольшем размере

N1bi Метастазы в 1-3 лимфатических узлах, > 0,2 см, но < 2 см в наибольшем размере

N1bii Метастазы в 4 или более лимфатических узлах, > 0,2 см, но < 2 см в наибольшем размере

N1biii Распространение опухоли за пределы капсулы лимфа­тического узла, метастазы < 2 см в наибольшем размере

N1biv Метастаз в лимфатическом узле 2 см или более в наибольшем размере

N2 Метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфати­ческих узлах, фиксированных друг к другу либо к другим структурам

N3 Метастазы: в ипсилатеральных внутригрудных лимфати­ческих узлах.

Есть примеры, когда морфолог не может произвести такое определение, потому что необходимая для стадирования полно­ценная процедура не была произведена или потому что инфор­мация о предыдущих вмешательствах недоступна. В таких ситу­ациях скорее следует использовать категорию «X».

ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ (М)

Мх Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено

М0 Отсутствие отдаленных метастазов

Ml Отдаленные метастазы (включая метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах)