Заболевания яичек и придатков яичек

Яички (семенники) снаружи покрыты серозной оболочкой, которую называют tunica vaginalis, так как она является производным влагалищного отростка брюшины. Под влагалищной оболочкой располагается плотная фиброзная, так называемая белочная оболочка.

В зоне утолщения этой оболочки, на заднем крае семенника сформировано средостение, от которого радиально и в глубь органа расходятся фиброзные перегородки, разделяющие яичко на дольки. Всего в яичке более 200 долек, в каждой из которых располагается по 1—2 извитых семенных канальца (рис. 19.11, А). Длина каждого канальца варьирует в пределах 30—70 см, а диаметр — 150—250 мкм. По мере приближения к средостению канальцы выпрямляются и в средостении вливаются в канальцы сети яичка. От сети отходят 10—12 выносящих канальцев, которые впадают в проток придатка яичка.

Стенка каждого семенного канальца состоит из трех слоев: базального, миоидного и волокнистого. Изнутри эта стенка выстлана многими слоями сперматогенных клеток (сперматогенным эпителием) (рис. 19.11, Б), располагающимися на базальной мембране. Под последней находится еще одна базальная мембрана, «обслуживающая» уже не сперматогенные, а миоидные клетки. Между этими двумя мембранами лежит базальный (внутренний неклеточный) слой, представленный сетью коллагеновых волокон. Миоидный (внутренний клеточный) слой формируют миоидные клетки, напоминающие гладкомышечные клетки и обеспечивающие сокращения стенки канальцев.

Рис. 19.11.

Яичко взрослого мужчины

.

А — дольчатое строение яичка, в каждой дольке определяются многочисленные семенные канальцы; Б — деталь.

Волокнистый слой представлен в основном коллагеновыми волокнами и фибробластоподобными клетками.

Между семенными канальцами находится строма яичка, богатая кровеносными и лимфатическими капиллярами.

Слои сперматогенных клеток содержат две основные популяции: поддерживающие клетки Сертоли (E.Sertoli), или сустентоциты, и собственно сперматогенные клетки — сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды. Треугольные клетки Сертоли расположены на базальной мембране и своей вершиной достигают просвета семенного канальца. В их цитоплазме могут находиться различные включения: липиды, углеводы, липофусцин и кристаллоиды. Главная функция сустентоцитов состоит в создании условий, необходимых для дифференцировки мужских половых клеток. В строме яичка располагаются крупные, огруглые или многоугольные, интерстициальные клетки Лейдига (F.Leydig), или гландулоциты. Они обладают эозинофильной цитоплазмой, вакуолизированной по периферии, содержат включения гликопротеина, гликогена, палочковидных или лентовидных белковых кристаллоидов. У пожилых мужчин, кроме указанных включений, есть и частицы пигмента. Гландулоциты участвуют в синтезе андрогенов.

Семявыносящие пути после канальцев сети яичка продолжаются в извитые выносящие канальцы, которые соединяются с протоком придатка яичка, находящимся в головке придатка. Указанный проток, образуя бесчисленные петли и извиваясь, формирует тело придатка и в области хвоста придатка переходит в прямой семявыносящий проток. Последний поднимается к выходу из мошонки, достигает предстательной железы, где соединяется с выводным протоком семенных пузырьков. Ниже этого соединения начинается семявыбрасывающий проток. Он пронизывает предстательную железу и открывается в простатическую часть уретры.

Врожденные аномалии и регрессивные изменения. За исключением задержки внутриутробного перемещения одного или обоих яичек из брюшной полости в мошонку (крипторхизма), врожденные аномалии крайне редки. Поэтому на таких редких аномалиях, как агенезия одного или двух яичек, влияние семенников (синорхизм) или кисты яичек, мы останавливаться не будем.

Крипторхизм. Неопущение яичек в мошонку встречается у 0,3—0,8 % взрослых мужчин. Патогенез этой аномалии представляется следующим. Яички развиваются в полости целома плода. По мере дифференцировки различных частей организма и роста каудального конца урогенитального гребня семенники перемещаются в нижнюю часть брюшной полости к границе входа в таз. Этот процесс называют внутренним опущением. Затем яички совершают наружное опущение, т.е. перемещаются через паховый канал в мошонку. Таким образом, при аномалии расположения яички могут быть обнаружены в любом месте на пути своего опущения. Точная причина аномалии неизвестна, в большинстве случаев она расценивается как идиопатическая, но у некоторых лиц эта причина, по-видимому, связана со специфическими генетическими и гормональными факторами. Так, крипторхизм бывает одним из нескольких врожденных дефектов при такой хромосомной аберрации, как трисомия 7J(CM. главу 8).

В большинстве случаев крипторхизм — односторонняя аномалия, но примерно у 25 % лиц она двусторонняя. Изменения в эктопическом яичке начинаются уже у ребенка в 2-летнем возрасте. В дальнейшем они выражаются в задержке развития половых клеток, что связано с выраженной гиалинизацией и утолщением базаальной мембраны сперматогенного эпителия. Со временем семенные канальцы приобретают вид плотных шнуров из гиалинизированной соединительной ткани, покрытых развитой базальной мембраной. При этом возрастает и объем стромы яичка. Гландулоциты (клетки Лейдига) становятся немногочисленными и поэтому особенно заметными. По мере прогрессирования атрофических изменений в семенных канальцах размеры эктопического яичка еще больше уменьшаются, яичко становится плотнее. При одностороннем крипторхизме во втором яичке, опустившемся в мошонку, тоже отмечают патологические изменения, как бы подтверждающие дисгормональную основу этой аномалии. Половые клетки малочисленны, их дифференцировка задерживается.

Если эктопическое яичко застряло в паховом канале, то оно особенно легко подвергается травматическим воздействиям.

Кроме того, такому положению семенника нередко сопутствует паховая грыжа. И то, и другое требуют срочного хирургического вмешательства. При одностороннем и двустороннем крипторхизме у пациента, как правило, развивается бесплодие. Наконец, неопустившееся яичко подвержено риску малигнизации в 7—11 раз чаще, чем нормальный семенник.

Атрофия яичек. Атрофические изменения в семенниках, находящихся в мошонке, возникают по нескольким причинам: прогрессирующий и стенозирующий атеросклероз внутренней семенной артерии, снабжающей яичко (наблюдается у старых людей); исход гнойного орхита (см. ниже); крипторхизм; гипофункция гипофиза; недоедание или кахексия; обструкция семявыносящих путей; облучение; долговременное лечение эстрогенами (например, при раке предстательной железы); высокий уровень гипофизарного фолликулостимулирующего гормона. Морфологические изменения аналогичны таковым при крипторхизме (см. выше).

Орхит. Воспалительные процессы развиваются в придатках яичек чаще, чем в самих семенниках. Традиционно считают, что из трех главных инфекционных поражений гонорея и туберкулез чаще всего затрагивают придатки, а сифилис вначале все же поражает яички.

Неспецифические эпидидимит и орхит. Эпидидимит и последующий орхит нередко обусловлены инфекционными заболеваниями мочевых путей (циститом, уретритом, простатитом и др.). Инфекция попадает в придаток яичка либо через семявыносящий проток, либо через лимфатические сосуды семенного канатика. Причины эпидидимита варьируют и обычно связаны с возрастом пациента. У детей эпидидимит встречается редко и обусловлен врожденной аномалией мочеполовой системы и инфекцией грамотрицательными палочками. У мужчин моложе 35 лет, ведущих беспорядочную и активную половую жизнь, наиболее частыми причинами эпидидимита и орхита являются венерические заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorhoeae (см. главу 14). Лица старше 35 лет чаще всего инфицируются Escherichia coli и Pseudomonas.

Бактериальная инфекция вызывает неспецифическое острое воспаление, характеризующееся отеком, гиперемией и клеточной инфильтрацией, представленной нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами.

Сначала воспаление ограничено пределами стромы, затем быстро распространяется на канальцы и может выражаться в абсцедировании или развитии гнойно-некротического процесса. Первым в процесс вовлекается придаток, затем инфекция по канальцам или лимфатическим сосудам распространяется в яичко. Итог одинаков — фиброз и рубцевание с нарушением архитектоники органов. В функциональном аспекте важнейшим последствием является бесплодие. Половая активность сохраняется, так как стромальные гландулоциты полностью не погибают. Любая из указанных инфекций может приобретать хроническое течение.

Гранулематозный (аутоиммунный) орхит. У мужчин среднего возраста очень редко встречается одностороннее поражение яичка не туберкулезного, а гранулематозного характера. При гранулематозном орхите отмечают умеренное увеличение органа, сохраняющего мягкую консистенцию. Микроскопически в канальцах и строме органа обнаруживают гранулемы, очень похожие на туберкулезные бугорки (см. главу 14). Однако в составе гранулемы появляются плазматические клетки и нейтрофилы, которые располагаются во внешнем слое гранулемы среди лимфоцитов.

Специфические поражения. Гонорея. Из задней уретры в предстательную железу, семенные пузырьки, а затем в придаток яичка — таков обычный путь распространения инфекции при гонорее. В придатке развиваются абсцессы, приводящие к разрушению органа. В более тяжелых случаях процесс распространяется на яичко, в котором тоже возникает гнойный орхит.

Эпидемический паротит (свинка). Это системное вирусное заболевание, которое чаще всего бывает у детей школьного возраста. У взрослых мужчин оно встречается реже. Как правило, через 1 нед после острого паротита развивается односторонний острый очаговый, интерстициальный орхит. В строме органа отмечают отек и клеточную инфильтрацию, представленную лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтрофилы обычно единичны, но встречается и абсцедирование. Очаговый и интерстициальный характер поражения объясняют то обстоятельство, что при свинке редко возникает бесплодие.

Туберкулез.

Практически всегда туберкулез начинается с придатка яичка, после чего он может распространиться в семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулезный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). Морфология гранулем вполне типична (см. главу 14).

Сифилис. Семенники и придатки яичек поражаются и при врожденном, и приобретенном сифилисе. Почти всегда первым поражается яичко. У многих больных орхит не сопровождается эпидидимитом. Проявления реакции ткани яичка имеют двоякий характер: развиваются либо гуммы (см. главу 14), либо диффузная интерстициальная инфильтрация с отеком и активным участием плазматических клеток, лимфоцитов, облитерирующим эндартериитом и периваскулярными муфтами из лимфоцитов и плазматических клеток.

Сосудистые заболевания. Перекрут яичка. Перекручивание семенного канатика может закончиться прекращением венозного дренажа и артериального снабжения яичка. Однако толстостенная внутренняя семенная артерия, как правило, выдерживает такое механическое воздействие, поэтому возникают острая гиперемия и венозный инфаркт. Непосредственной причиной перекрута является сильное механическое смещение или травма яичка. Иногда имеются предрасполагающие факторы: неполное опущение яичка в мошонку, отсутствие мошоночных связок, добавочное или атрофированное яичко. Такие факторы приводят к аномальной подвижности яичка в его анатомическом ложе, аномальному прикреплению к придатку и прочим аномалиям.

В зависимости от продолжительности процесса морфологические изменения в пораженном семеннике варьируют от выраженного венозного застоя до обширного кровоизлияния в интерстициальную ткань яичка и придатка. В последнем случае развивается геморрагический (красный) инфаркт яичка. Пораженный орган увеличен и представляет собой мешок, содержащий мягкую некротизированную пропитанную кровью ткань.

Опухоли яичек. Они подразделяются на две группы: герминогенные (развивающиеся из половых и зародышевых клеток) и негерминогенные, развивающиеся из стромы полового тяжа. Примерно 95 % новообразований яичка относятся к первой группе. Большинство герминогенных опухолей отличается злокачественным течением, они крайне агрессивны и способны к быстрой и обширной диссеминации. При современных лечебных подходах прогноз стал относительно более благоприятным, чем прежде. Если процесс ограничен пределами яичка, то возможно излечение, а при диссеминированной форме достигается продолжительная ремиссия. Негерминогенные новообразования, напротив, обладают доброкачественным течением. Однако некоторые из них вырабатывают стероиды, вызывающие эндокринологическую симптоматику.

Герминогенные опухоли. Пик заболеваемости этими новообразованиями, представляющими едва ли не все опухоли яичек, приходится на возрастной период от 15 до 34 лет. В указанный период это самая частая онкологическая патология у мужчин, обусловливающая 10 % смертность от злокачественных новообразований. Однако если взять в расчет все возрастные группы, то смертность от опухолей яичек будет лишь около 0,15 % от всей онкологической смертности.

Создание клинико-морфологической классификации опухолей яичек имеет свою историю. Как и для новообразований яичников (см. главу 21), в современных схемах не удается объединить нюансы гистогенеза, строения и клинических особенностей опухолей яичек. Достаточно сказать, что около 60 % этих опухолей (тератомы, эмбриональный рак, опухоли из желточного мешка, хориокарцинома) построены из двух или более типов различных гистологических структур. Приведем современную морфологическую классификацию новообразований яичек, разработанную Всемирной организацией здравоохранения.

Герминогенные новообразования

Опухоли, имеющие гистологическую дифференцировку в направлении одного типа

Семинома

Сперматоцитарная семинома

Эмбриональный рак

Опухоль желточного мешка

Полиэмбриома

Хориокарцинома

Тератомы: зрелая, незрелая, малигнизированная

Опухоли, представляющие собой гистологическую комбинацию классификационных типов

Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома)

Хориокарцинома и какой-либо другой тип

Прочие комбинации

Опухоли из полового тяжа и стромы яичек

Высокодифференцированные формы

Лейдигома [новообразование из клеток Лейдига (гландулоцитов)]

Сертолиома [опухоль из клеток Сертоли (сустентоцитов)]

Гранулезоклеточная опухоль

Опухоли комбинированного типа

Формы с незавершенной гистологической дифференцировкой

В числе важнейших факторов риска и состояний, возможно имеющих значение для патогенеза опухолей яичек, отмечают крипторхизм, генетические факторы и дисгенезию яичек. Остановимся на генетических факторах. Отмечено, что лица африканской расы заболевают новообразованиями яичек гораздо реже мужчин европейской расы [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Известно и о семейных «линиях», внутри которых имеется отчетливая связь между заболеваемостью опухолями семенников у кровных родственников. Выявлены некоторые хромосомные аберрации, происходящие в клетках герминогенных новообразований. Так, обнаружена изохромосома короткого плеча хромосомы 12 i( 12р), которую выявляют у 90 % больных, независимо от гистологического варианта герминогенной опухоли яичка (изохромосома образуется при поперечном, а не продольном делении центромеры в мейозе и обладает удвоенным плечом; см. главу 8). Эта аберрация настолько несвойственна онконозологическим формам из негерминогенной группы, что ее рассматривают как цитогенетический маркер герминогенных опухолей. Изохромосома i(12p) обнаружена также в герминогенных новообразованиях яичников (см. главу 21). Однако гены на изохромосоме, ответственные за малигнизацию половых клеток, пока не идентифицированы. Кроме того, у 70 % больных указанными опухолями выявлен неслучайный прирост генетического материала в хромосомах 1; 7; 9; 12; 17; 21 и 22 или X.

Семинома — самый частый тип герминогенных новообразований яичка, при котором с наибольшей вероятностью образуется мономорфная популяция малигнизированных клеток. Почти никогда семинома не возникает в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на 4-е десятилетие (чуть позже суммарного пика для всех герминогенных опухолей). Идентичное новообразование развивается в яичниках, в этом случае оно называется дисгерминомой (см. главу 21). Известны три гистологических варианта семиномы: типичный (85 %), анапластический (5—10 %) и сперматоцитарный (4—6 %). Последний вариант выделен в классификации ВОЗ в отдельную подгруппу. Все три разновидности характеризуются массивным ростом и сопровождаются значительным (иногда 10-кратным) увеличением массы пораженного яичка.

Типичный вариант представляет собой на разрезе гомогенный, серовато-белый узел дольчатого строения, как правило, лишенный очагов некроза и кровоизлияния. Более чем в 50 % случаев опухоль полностью замещает ткань семенника. Белочная оболочка обычно не проращена, но иногда обнаруживают распространение опухолевой ткани в придаток яичка, семенной канатик или мошонку. Микроскопически типичная форма построена из мономорфных, округлых или полигональных (рис. 19.12, А, Б), довольно крупных и хорошо очерченных клеток,

Рис. 19.12.

Семинома яичка

.

А — типичная форма [дисгерминома, семинома Шсвассю (M.Chevassu)]; Б — другой вариант типичной формы опухоли (препараты Д.И.Головина и И.В.Васильева).

содержащих гликоген, иногда липиды. Эти клетки имеют крупные овальные ядра, в которых есть одно или два ядрышка. Фигуры митоза редки. Клетки семиномы не содержат а-фетопротеин или хорионический гонадотропин, однако в них выявляется плацентарная щелочная фосфатаза. Около 10 % семином в своем составе имеют гигантские синцитиальные клетки, напоминающие синцитиотрофобласт плаценты. У больных с такими особенностями опухоли наблюдают высокие уровни сывороточного хорионического гонадотропина. Количество стромы в типичной семиноме значительно варьирует. Чаще всего выражены фиброзные перегородки, создающие дольчатое строение паренхимы опухоли. Эти перегородки во многих местах инфильтрированы Т-лимфоцитами и могут содержать гранулемы, построенные из гистиоцитов, которые заключены в ободок из фибробластов и лимфоцитов.

Анапластический вариант семиномы, как следует из названия, характеризуется гораздо большей клеточной атипией и полиморфизмом. При нем чаще встречаются уродливые гигантские клетки. При большом увеличении в опухоли определяют три или более фигур митоза.

Сперматоцитарная семинома хотя и относится к группе семином, все же клинически и морфологически ее рассматривают как отдельную опухоль. Сперматоцитарная семинома встречается редко и составляет 4—6 % всех семином яичка, представляет собой исключение из группы семином, поражая мужчин старше 65 лет. В противоположность классическим семиномам сперматоцитарная форма — медленно растущее новообразование, почти никогда не метастазирующее. Прогноз благоприятный. Макроскопически опухолевый узел, как правило, крупнее, чем у классических семином. На разрезе в нем определяется мягкая, бледно-серая, рыхлая ткань. Под микроскопом видно, как в этой ткани в различных пропорциях перемешаны три компонента: наиболее многочисленные клетки среднего размера (15— 18 мкм), содержащие круглое ядро и эозинофильную цитоплазму (рис. 19.13, А, Б); более мелкие клетки (6—8 мкм) с узким ободком эозинофильной цитоплазмы, напоминающие сперматоциты 2-го порядка; редкие гигантские, одно- или многоядерные клетки (50—100 мкм). Электронно-микроскопически в опухолевых клетках выявляются ядерные и цитоплазматические признаки сперматоцитарной дифференцировки.

Эмбриональный рак встречается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Несмотря на прогресс в лечении этого новообразования, эмбриональная карцинома более агрессивна, чем семиномы. Внешне опухолевый узел отличается от семином меньшими размерами и, как правило, не замещает ткань всего яичка. На разрезе он выглядит пестрым и нечетко ограниченным, содержит мелкие очажки некроза и кровоизлияний. Нередко отмечается инвазия в белочную оболочку органа, в придаток или семенной

Рис. 19.13.

Сперматоцитарная семинома яичка

[сперматогониома, семинома Массона (C.L.P.Masson)],

А — общий вид опухоли; Б — деталь строения (препараты Д.И.Головина).

канатик. Под микроскопом видно, что малигнизированные клетки формируют железистые альвеолярные или тубулярные структуры, иногда с сосочковыми выростами. Менее дифференцированные варианты могут формировать солидные комплексы и пласты. Клетки паренхимы опухоли имеют вид эпителиальных. Они крупные, с нечеткими границами, в цитоплазме не содержат гликоген. В этих опухолях хорошо выражены признаки атипии и полиморфизма. Довольно часто встречаются фигуры митоза и гигантские клетки. С помощью иммунопероксидазных методов в клетках эмбриональной карциномы можно обнаружить а-фетопротеин и/или хорионический гонадотропин. Поскольку это продукты клеток соответственно желточного мешка и трофобласта, их наличие указывает на смешанно-клеточный состав опухоли. Если исключить новообразования, содержащие а-фетопротеин и хорионический гонадотропин, то эмбриональные раки составляют около 3 % герминативных опухолей яичка, но если учесть указанные новообразования, то этот показатель возрастает до 45 %.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак новорожденных, опухоль энтодермального синуса). Опухоль представляет собой самое частое новообразование яичек у новорожденных и детей до 3 лет. В этой возрастной группе она характеризуется весьма благоприятным прогнозом. У взрослых мужчин данная форма «в чистом виде» встречается редко, однако элементы желточного мешка нередко обнаруживаются в комбинации с эмбриональным раком. Опухоль не имеет капсулы и на разрезе содержит гомогенную желтовато-белую ткань, иногда ослизненную. Микроскопически ткань новообразования выглядит как кружевная (ретикулярная) сеть, построенная из кубических или веретеновидных клеток средних размеров. Иногда определяются сосочковые структуры или солидные тяжи. Приблизительно в 50 % случаев можно обнаружить так называемые энтодермальные синусы. Они состоят из мезодермального стержня, в центре которого имеется капилляр, и висцерального и париетального слоя клеток, напоминающих примитивный почечный клубочек. Внутри и вне клеток определяются шаровидные эозинофильные гиалиноподобные тельца, в которых иммуногистохимически выявляются а-фетопротеин и агантитрипсин. Наличие а-фетопротеина в опухолевых клетках — характерный признак, подтверждающий их дифференцировку в направлении клеток желточного мешка.

Хориокарцинома. Это крайне злокачественная форма тестикулярных новообразований, построенная из элементов цито- и синцитиотрофобласта (см. главу 21). Идентичные опухоли могут возникать в ткани плаценты, яичников или сохраняющихся островках, состоящих из тотипотентных (поли- или мультипотентных в смысле направлений дифференцировки) клеток, например в средостении или брюшной полости. К счастью, хориокарцинома встречается редко, составляя лишь около 1 % всех гер-

Рис. 19.14.

Хориокарцинома яичка

. Виден пласт синцитиотрофобласта, окружающий зону кровоизлияния.

минативных новообразований. Однако очаги с дифференцировкой в направлении этой формы чаще всего обнаруживают в опухолях смешанного типа (см. ниже). Несмотря на весьма агрессивное поведение, первичный узел хориокарциномы имеет, как правило, небольшие размеры, редко превышающие 5 см. Часто он прощупывается в неувеличенном яичке. Однако это не свидетельствует об ограниченности распространения. Вследствие бурной прогрессии данный небольшой первичный узел способен прорастать снабжающие сосуды. В итоге первичный опухолевый узел в яичке замещается рубцовой тканью, однако в организме уже имеются дистантные метастазы. И в первичном узле (до рубцевания), и в наиболее крупных метастатических фокусах часто выявляют очаги некроза и кровоизлияний.

Микроскопически опухоль состоит из двух типов клеток. Элементы синцитиотрофобласта — это крупные клетки с многочисленными причудливыми или дольчатыми гиперхромными ядрами и обильно развитой эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой, в которой находят хорионический гонадотропин (рис. 19.14). Клетки цитотрофобласта имеют более правильную полигональную форму и четкие границы более светлой цитоплазмы. Они растут тяжами и комплексами и обладают одним мономорфным ядром. Несмотря на то что большинство хориокарцином содержит оба указанных типа клеток, иногда обнаруживают лишь один синцитиотрофобласт, имеющий в цитоплазме хорионический гонадотропин. Этого достаточно для диагноза хориокарциномы. Более подробные морфологические сведения об этой опухоли приведены в главе 22.

Тератома. Термином «тератома» обозначают опухоли сложного строения, содержащие различные клеточные или органоидные компоненты, которые напоминают нормальные структуры, производные более чем одного зародышевого листка. Они встречаются в любом возрасте. В структуре детской онкологической заболеваемости по частоте тератомы занимают второе место после опухолей желточного мешка. У взрослых мужчин тератомы составляют лишь 2—3 % герминогенных новообразований. Внешне они представляют собой узлы 5—10 см диаметром, которые на разрезе состоят из разных тканей, то плотных и сравнительно однородных, нередко хрящевых, то волокнистых, то содержащих всевозможные кисты. Если имеются очаги некроза и кровоизлияний, вполне возможно участие в опухолевом росте тканей эмбрионального рака или хориокарциномы.

По уровню дифференцировки компонентов опухолевого узла различают три гистологических типа тератомы яичка. Зрелые тератомы состоят из вполне дифференцированных компонентов или органоидных структур: участков нервной ткани, мышечных пучков, островков хрящевой ткани, пластов многослойного плоского эпителия, структур, напоминающих щитовидную железу, комплексов бронхиального или бронхиолярного эпителия, участков кишечной стенки и даже мозговой ткани. Все эти компоненты и структуры или часть из них в разных вариантах заключены в фиброзную или ослизневшую строму. Все они высокодифференцированы. Такой вариант тератомы с относительно большей частотой встречается в период младенчества и детства. Подобные опухоли отмечают и у взрослых лиц, однако в этом случае почти всегда имеются очаги незрелой или даже малигнизированной ткани. Особую форму зрелой тератомы составляет дермоидная киста. Столь частая в яичниках (см. главу 21), в семенниках она является редкостью. У детей зрелые тератомы характеризуются доброкачественным течением, и больные имеют благоприятный прогноз.

Незрелые тератомы яичек рассматривают как некую промежуточную форму между зрелыми тератомами и эмбриональным раком. В отличие от зрелых форм при незрелых тератомах элементы трех зародышевых листков отличаются незавершенной дифференцировкой и не формируют органоидных структур (рис. 19.15, А, Б, В). И все же несмотря на неполное созревание, природу эмбриональных компонентов и их принадлежность к тому или иному зародышевому листку определить удается. Речь идет о плохо сформированном хряще, нейробластах, рыхлой мезенхиме и пучках железистых структур. Наряду с ними можно

Рис. 19.15.

Незрелая тератома яичка

.

А (слева вверху) — участок дифференцированной хрящевой ткани; Б — элементы нейроэпителиальной трубки.

Рис. 19.15. Продолжение.

В —

в центре эмбрионоподобное тельце

(препараты Д.И.Головина).

обнаружить и более дифференцированные ткани. Несмотря на явно злокачественную природу, морфологические признаки малигнизации выявить нелегко.

Тератома со злокачественной трансформацией обладает явными гистологическими признаками малигнизации, проявляющимися в одном, двух или всех трех компонентах зародышевых листков. В этом случае можно обнаружить очаги плоскоклеточного рака, слизеобразующей аденокарциномы или саркомы. Незрелые и злокачественные тератомы чаще всего встречаются у взрослых лиц.

Опухоли, представляющие собой комбинации классификационных типов. Около 60 % герминогенных новообразований яичек построены более чем из одного компонента, соответствующего классификационному морфологическому типу. Самым частым сочетанием в одном узле является смесь из тератомы, эмбрионального рака, опухоли желточного мешка и синцитиотрофобласта, содержащего хорионический гонодатропин. На такое сочетание приходится 14 % всех герминогенных новообразований. Среди других комбинаций можно назвать семиному с эмбриональным раком, а также эмбриональный рак с тератомой. Последнее сочетание называют также тератокарциномой. В большинстве случаев прогноз ухудшается, если в опухолевом узле, например тератоме, имеются агрессивные элементы, например очаг хориокарциномы. Метастатические поражения при комбинированных опухолях тоже могут включать несколько компонентов первичного узла.

Безболезнное увеличение яичка — наиболее частый симптом герминогенной опухоли. Поэтому любое увеличение яичка должно настораживать в отношении развития опухоли. Клинические различия между морфологическими типами герминогенных новообразований неясны, так как различий в симптоматике нет. Для опухолей семенников характерны вначале лимфогенный, затем гематогенный путь распространения. Первыми в патологический процесс вовлекаются забрюшинные и парааортальные лимфатические узлы. При дальнейшем распространении поражаются медиастинальные и надключичные узлы. Гематогенные метастазы поражают легкие, реже печень, головной мозг и кости. Для опухолевой ткани в метастатических очагах характерны весьма нередкие и значительные отличия в степени и направлении гистологической дифференцировки по сравнению с таковыми первичных опухолевых узлов. Например, при эмбриональной карциноме в метастазах можно обнаружить структуры тератомы, а при малигнизированной тератоме в лимфогенных метастазах встречается ткань хориокарциномы.

С практической точки зрения все герминогенные опухоли яичек делят на семиномы и несеминомы. У семином в течение долгого времени выражена тенденция к росту в пределах яичка. Поэтому примерно 70 % из них маркируют стадиями T1—Т2 (см. ниже). При несеминомах, наоборот, почти 60 % пациентов поступают с более развитым процессом (Т3—Т4). Метастазы семином в типичных случаях поражают лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает позднее, при диссеминации. Несеминомы не только раньше начинают метастазировать, но и чаще метастазируют гематогенным путем. Наиболее агрессивным вариантом несеминомы является хориокарцинома. Благодаря быстрому проникновению опухолевых клеток в кровоток, хориокарцинома почти в каждом случае дает метастазы в легкие и печень. Наконец, семиномы отличаются выраженной радиочувствительностью, в то время как несеминомы относительно устойчивы к лучевой терапии. По сравнению с семиномами несеминомы более агрессивны и характеризуются менее благоприятным прогнозом.

По системе TNM уровни распространения герминогенных (а также других) опухолей яичек обозначают следующим образом:

T1 — процесс ограничен пределами тела яичка;

Т2 — опухоль распространяется на белочную оболочку;

Т3 — ткань новообразования прорастает оболочки яичка и(или) придаток;

Т4 — имеется инвазия в семенной канатик и(или) стенку мошонки;

N1 — имеется одиночный метастаз в смещаемом (обычно паховом) лимфатическом узле на стороне поражения;

N2 — контралатеральные, двусторонние или множественные метастазы определяются в региональных лимфатических узлах;

N3 — определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и пакет(ы) несмещаемых паховых лимфатических узлов;

N4 — имеются дистантные лимфогенные метастазы;

М1 — обнаруживаются отдаленные гематогенные метастазы.

Герминогенные опухоли яичек вырабатывают ряд биологических маркеров, т.е. полипептидные маркеры и определенные ферменты, которые можно определить в крови больного. К этим маркерам относятся хорионический гонадотропин, а-фетопротеин, плацентарная щелочная фосфатаза, плацентарный лактоген и лактатдегидрогеназа. При распознавании герминативных новообразований яичек в клинике широко пользуются выявлением хорионического гонадотропина и а-фетопротеина. Приведем краткие сведения об этих маркерах.

Хорионический гонадотропин — гликопротеин, состоящий из двух разнородных полипептидных единиц — а и р. В норме он синтезируется и выделяется плацентарным синцитиотрофобластом. Субъединица р хорионического гонадотропина обладает уникальными последовательностями, незадействованными в других гликопротеиновых гормонах человека. Поэтому радиоиммунное определение хорионического гонадотропина в сыворотке крови основано на использовании антител именно против р-цепи. Что касается а-фетопротеина, то это главный сывороточный белок в организме плода на раннем этапе его развития. Этот белок вырабатывается кишечником, гепатоцитами и желточным мешком. Через 1 год после рождения сывороточные уровни а-фетопротеина падают ниже 16 нг/мл и становятся неопределимыми с помощью самых чувствительных методик. Как упоминалось выше, повышение количества двух указанных маркеров чаще происходит при несеминомах. Опухоли желточного мешка вырабатывают исключительно а-фетопротеин, а хориокарциномы — хорионический гонадотропин.

Ко времени диагностики более чем у 80 % больных с несеминомами концентрация одного или обоих маркеров повышена. Возрастание уровней а-фетопротеина встречается также при гепатоцеллюлярном раке (см. главу 17). Таким образом, этот маркер имеет вспомогательное диагностическое значение.

Прогноз при герминогенных опухолях яичка в значительной степени зависит от стадии распространения процесса и морфологического типа новообразования. Локализованная и радиочувствительная семинома, конечно же, характеризуется наилучшим прогнозом. Более 90 % больных со стадиями роста Т1—Т2 излечимы. На прогноз при несеминомах гистологический тип не оказывает решающего влияния. При своевременно начатой и массивной химиотерапии в 80—85 % случаев достигается полная ремиссия.

Негерминогенные опухоли. Они подразделяются на основании их предполагаемого гистогенеза, а также характера дифференцировки. Остановимся на двух представителях указанной группы: лейдигоме и сертолиоме. Первая развивается из клеток стромы, вторая — из полового тяжа.

Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома; F.Leydig). Опухоль интересна в нескольких отношениях. Во-первых, она способна вырабатывать андрогены или андрогены и эстрогены, а иногда и кортикостероиды. Во-вторых, эта опухоль возникает в любом возрасте, хотя большинство описанных наблюдений относится к мужчинам 20—60 лет. В-третьих, несмотря на то что как и при других тестикулярных новообразованиях, ведущим симптомом является увеличение яичка, у некоторых пациентов симптоматика начинается с гинекомастии (см. главу 20). В-четвертых, гормональные воздействия, оказываемые лейдигомой на больного ребенка, выражаются в преждевременном половом созревании, которое является доминирующим клиническим признаком болезни. Это новообразование встречается в виде хорошо очерченного узла диаметром обычно менее 5 см. На разрезе обнаруживается золотисто-коричневая гомогенная ткань.

Опухолевые клетки Лейдига (гландулоциты) под микроскопом весьма похожи на свои аналоги в норме (см. выше): они крупные, округлые или полигональные, обладают обильной эозинофильной зернистой цитоплазмой (рис. 19.16), а также центрально расположенным ядром. Их границы часто неотчетливы. В цитоплазме нередко определяют липиды, вакуоли, липофусцин, палочковидные кристаллоиды. Примерно у 10 % больных лейдигома обладает инвазивным ростом и дает метастазы. В остальных случаях она доброкачественная.

Опухоль из клеток Сертоли (андробластома, сертолиома; E.Sertoli) полностью состоит из клеток Сертоли (сустентоцитов) или имеет компонент из клеток гранулезы (о гранулезе см. главу 21). Иногда возникают эндокринные изменения, так как опухоль способна продуцировать эстрогены или андрогены. Правда, лишь изредка эти гормоны выделяются в таком количестве, которое приводит к феминизации или маскулинизации. Встречается и гинекомастия. Внешне сертолиома выглядит как небольшой и плотный узел с гомогенной серовато-белой или желтоватой поверхностью разреза. Под микроскопом опухолевые клетки выстраиваются в отчетливые трабекулы, обнаруживая тенденцию к формированию структур, подобных половому тяжу и напоминающих незрелые семявыносящие канальцы. Подавляющее большинство сертолиом доброкачественные. Лишь чуть меньше 10 % из них обладают более анаплазированным строением и злокачественным типом поведения.

Рис. 19.16.

Яичко

. Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома) (препарат Д.И.Головина).

Рис. 19.17.

Мезотелиома собственной оболочки яичка

(препарат Д.И.Головина).

Редкие опухоли и поражения оболочек яичек. Лимфома составляет около 5 % первичных новообразований семенников. Как правило, встречается у лиц старше 60 лет. К моменту диагностики процесс обычно уже диссеминированный. Среди гистологических вариантов преобладают неходжкинская, диффузная и крупноклеточная лимфомы. Прогноз очень плохой. Мезотелиома — еще более редкое новообразование. Развивается из мезотелия. Может быть доброкачественной и злокачественной. По строению соответствует своим аналогам, возникающим при других локализациях (рис. 19.17).

Будучи серозным мешком, покрывающим яички и придатки, влагалищная оболочка яичек может подвергаться различным вторичным изменениям. При опухолевых и инфекционных процессах часто спонтанно, т.е. без видимой местной причины, в tunica vaginalis накапливается светлая серозная жидкость. Это водянка оболочки яичка (гидроцеле). При этом отмечают некоторое увеличение мошонки, иногда ошибочно принимаемое за увеличение яичка. Диафаноскопия (трансиллюминация; методика исследования тканей путем просвечивания их узким пучком света) дает возможность увидеть прозрачный характер жидкости, наполняющей оболочку, а также контуры темного яичка. При травме и перекруте семенника возможно диффузное пропитывание кровью влагалищной оболочки, приводящее к гематоцеле. Наконец, у больных со слоновостью (значительным увеличением объема нижних конечностей, обусловленным стойким лимфостазом) иногда происходит накопление лимфы во влагалищной оболочке яичек. Такой тип отека tunica vaginalis называется хилоцеле. Существуют еще сперматоцеле и варикоцелё — небольшие кисты с серозной жидкостью, в которой имеются соответственно сперматоциты и сперматозоиды и расширенные вены семенного канатика.

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М. А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Заболевания яичек и придатков яичек:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio