Лекарственные осложнения. Лекарственные препараты могут вызывать разнообразные повреждения в органах дыхания, приводящие к бронхоспазму, отеку легких, хроническому пневмониту с фиброзом и гиперсенситивному пневмониту. Например, цитотоксические препараты, используемые в онкологии, вызывают пневмонит и легочный фиброз. И то, и другое — результаты прямого токсического действия лекарства и заполнения альвеол клетками воспалительного ответа. Другой пример: амиодарон, препарат для лечения стойких аритмий сердца, концентрируется преимущественно в легочной ткани, где и вызывает выраженный пневмонит у 5—10 % больных. Радиационные поражения легких. Радиационный пневмонит — хорошо известное осложнение лучевой терапии злокачественных новообразований легких, пищевода, средостения и молочной железы. Острый радиационный пневмонит развивается через 1—6 мес после облучения, проявляется в одышке, лихорадке и инфильтратах, соответствующих зоне облучения. Морфологически выявляются диффузное повреждение клеток альвеолярных стенок, а также резко выраженная атипия и гиперплазия клеток II типа. Большинство поражений поддается кортикостероидной терапии. В некоторых случаях заболевание прогрессирует до хронического радиационного пневмонита с интерстициальным фиброзом в зоне поражения. Довольно типичными для лучевых изменений являются также атипия эпителиоцитов и появление в сосудистых стенках пенистых клеток. По-видимому, при радиационном поражении происходит прямое токсическое повреждение эндотелия и эпителиальных клеток. К этому могут присоединяться повреждающие эффекты от химиотерапевтических препаратов и инфекций. Пересадка легких. Для многих терминальных легочных заболеваний единственным и наиболее адекватным методом лечения является пересадка легких. К тяжелым терминальным заболеваниям, как правило, диффузным, двусторонним и необратимым, относятся тяжелый идиопатический фиброз легких, первичная гипертензия малого круга кровообращения, эмфизема, муковисцидоз (кистозный фиброз). В то время как пересадка обоих легких или комплекса сердце—легкие получила широкое распространение, во многих случаях выполняют трансплантацию одного легкого. Часто это делают одномоментно: от одного донора легкие пересаживают двум реципиентам с дыхательной недостаточностью, что приводит к улучшению функции легких у реципиентов [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. При хронической инфекции, например, при муковисцидозе и бронхоэктазах, у реципиента удаляют оба легких и замещают их трансплантатами. Это необходимо для предупреждения тяжелых инфекционных осложнений при послеоперационной иммуносупрессивной терапии, которые непременно возникают, если одно пораженное легкое остается на месте. Пересаженные легкие становятся «объектами» двух главных групп осложнений, связанных с инфекцией и реакцией отторжения. Инфекционные поражения практически не отличаются от таковых при любых иммуноподавляющих воздействиях (см. главу 5). К ним относят бактериальные и вирусные (особенно цитомегаловирусные) очаговые пневмонии, пневмоцистные пневмонии и микозы. Следует отметить, что, несмотря на обычные иммуносупрессивные меры после операции, реакция отторжения пересаженных легких развивается у всех пациентов. Острая реакция отторжения возникает в течение нескольких недель или месяцев после трансплантации. Она проявляется в виде лихорадки, одышки, кашля и наличия радиационных инфильтратов. Поскольку сходные явления отмечаются и при инфекционных поражениях, для постановки диагноза необходима трансбронхиальная биопсия. Морфологические признаки острого отторжения выражаются в возникновении мононуклеарных клеточных инфильтратов, располагающихся либо вокруг мелких сосудов, либо в подслизистом слое воздухоносных путей, либо и там и там. Массивное лечение кортикостероидами или другими иммуносупрессорами, как правило, успешно: исчезают и симптоматика, и радиационные инфильтраты в легких. Хроническая реакция отторжения представляет собой большую проблему у 25—50 % больных с пересаженными легкими. Ее обычно обнаруживают через 6—12 мес после операции — появляются кашель и одышка. Важнейший морфологический признак этой реакции — облитерирующий бронхиолит, при котором мелкие бронхи заполняются воспалительным экссудатом и фиброзной тканью. Клеточные муфты вокруг сосудов также свидетельствуют об отторжении. Лечение хронических реакций отторжения пересаженных легких значительно труднее, чем острых реакций.