Взятие и обработка материала, полученного из различных органов и патологических образований
Варианты хода иссечения кусочков из опухоли кожи
: 1,2 — из центра опухоли; 3 — для исследования всей опухоли и прилежащих отделов кожи; 4 — для получения из опухоли различно ориентированных блоков. Общее представление о морфологической картине пигментного невуса складывается на основании исследования препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. При изучении их гистологических срезов пигментных невусов необходимо учитывать общий вид новообразования, характер роста его по отношению к эпидермису, локализацию и особенности роста структурных компонентов, клеточный состав, величину, форму, количество и степень комплектности расположения меланоцитов (невусных клеток) степень их дисплазии, атипии и уровень проникновения в дерму, (желательно измерение глубины роста, толщины опухоли) характеристику ядер и ядрышек, митотическую активность с учетом патологических форм митозов, локализацию и степень пигментации, клеточный состав, степень выраженности и локализацию инфильтрации, количество и структурные особенности стромы, состояние сосудистого компонента, характеристику придатков кожи, изменения со стороны эпидермиса и характер клеточной активности в зоне эпидермо-дермального соединения [Ганина К.П. и др., 1985; Червонная Л.В., Гольберт З.В.. 1988]. При необходимости морфолог может воспользоваться рядом информативных методик, дающих представление об особенностях роста и функционирования пигментных невусов. С целью дифференциального отличия окисленного меланина от других железосодержащих пигментов обязательно проведение реакции Перлса. Для оценки функции меланинообразования, в частности, в клинических наблюдениях, подозрительных на малигнизацию пигментного невуса, особенно при появлении очагов обесцвечивания, необходимо проводить ДОПА-реакцию, позволяющую выявить неокисленный (скрытый) меланин. В особо сомнительных случаях для идентификации меланина можно воспользоваться методом Фонтана-Массона или реакцией Лилли [Лилли Р., 1969]. В случае необходимости уточнения глубины проникновения невусных клеток в подлежащие ткани и изучения состава соединительнотканного компонента применяется окраска пикрофуксином. При изучении материала грудной железы патологоанатом встречается, в основном, с тремя типами образцов тканей: кусочки диагностических биопсий, ткани после простой мастэктомии с удалением подмышечных лимфатических узлов или без их удаления, а также после радикальной мастэктомии. Доставленные кусочки грудной железы требуют тщательного осмотра и пальпации для выявления более плотных участков, которые иссекаются для исследования и нумеруются. Разрезы ткани делают вдоль хода протоков. При обнаружении внутрипротоковой папилломы обязательно производят серию срезов.
. Схема расположения лимфатических узлов
(простая мастэктрмия): 1 — центральные; 2 — грудные; 3 — аксиллярные; А — аксиллярная вена; Б — широкая мышца спины; В — большая грудная мышца. При исследовании части грудной железы, после простой мастэктомии ее пальпируют, рассекают несколькими разрезами в плоскости хода протоков, патологически измененные участки вырезают для фиксации и гистологического исследования. Особого внимания заслуживает изучение лимфатических узлов, которые пальпируются и гистологически исследуются (рис. 83). Все узлы должны быть маркированы и нанесены на схему. Большой объем материала после радикальной мастэктомии требует дополнительного исследования мышечной ткани и 3 групп лимфатических узлов (рис. 84). Кусочки мягких тканей, опухолей рассекают по большому диаметру с обязательным направлением разрезов вдоль и поперек сосудистой ножки, если таковая имеется. При изучении патологии пищеварительной системы, следует учитывать гистологическое строение каждого ее отдела. Губа исследуется на срезах, плоскость которых должна вертикально проходить с наружной поверхности к полости рта. Слюнные железы ориентируются в блоке для продольного сечения с захватом, по возможности, в плоскость среза выводных протоков. Миндалины и лимфоузлы ориентируют для производства поперечных или продольных срезов. Большое внимание должно быть уделено маркировке лимфатических узлов шеи при проведении радикальных операций по удалению опухолей (рис. 85). Интраоперационное исследование региональных лимфоузлов на наличие метастазов опухоли (особенно с применением моноклональных антител), значительно повышает эффективность лечения новообразований. При изучении пищевода в блок должны попасть продольно иссеченные полоски ткани, захватывающие макроскопически неизменную слизистую оболочку и край новообразования (язву, свищ). Важен для гистологического исследования участок перехода слизистой оболочки пищевода и желудка. Частый объект гистологического исследования — желудок, требует к себе особого внимания. Следует просить хирургов перед фиксацией резецированного желудка обозначить лигатурой место язвы небольшого размера. Лучшим вариантом является иссечение полосы из малой кривизны желудка, как это показано на рис. 86, с последующей фиксацией в виде рулона. Таких блоков можно изготовить несколько. Исследование язвы и опухоли следует производить на срезах, включающих неизменную слизистую оболочку и края (дно) язвы, новообразования. Особого внимания заслуживает маркировка и исследование регионарных В Б
Схема расположения лимфатических умов правой стороны шеи
. А — подчелюстная железа; Б — внутреняя яремная вена; В — грудино-ключично-сосцевидная мышца. Лимфатические узлы; 1 — подчелюстные, 2 — верхние, 3 — средние, 4 — нижние узлы области яремной вены; 5 — заднего треугольника.
Схема расположения лимфатических узлов подмышечной области
(радикальная мастэктомия). 1 —боковая группа; 2 — группа под малой грудной мышцей; 3 — латеральная группа; А — аксиллярная вена; Б — малая грудная мышца.
Резецированный желудок
. 1,2 — полоска, иссекаемая по ходу малой кривизны желудка (А). Рулон из иссеченной полоски для заливки в блок (Б). лимфоузлов (рис. 87). Макроскопическое изучение рельефа слизистой оболочки желудка лучше всего производить до погружения органа в фиксирующую жидкость, а вырезать кусочки для гистологического исследования после фиксации. Обращают внимание на локализацию опухоли, размеры, макроскопический вид, степень изменений стенки желудка и состояние регионарных лимфатических узлов. При изучении рельефа слизистой оболочки следует учитывать высоту и ширину складок, их расположение, эластичность, рисунок желудочных полей, подвижность слизистой оболочки. Макрорельеф слизистой оболочки в различных топографо-анатомических отделах желудка может быть неоднородным и не всегда соответствует гистологическим изменениям в ней. Новообразования относительно небольших размеров (до 1—3 см в диаметре) следует изучать на гисто-топографических срезах, проведенных через опухоль и подлежащие оболочки желудка. Из более крупных опухолевидных узлов, обширных изъязвлений слизистой оболочки и инфильтратов в ней желательно вырезать 3—4 образца, в том числе на границе опухолевидного образования и окружающей его слизистой оболочки. Из стенки желудка через все его топографо-анатомические отделы вырезают обычно 5—6 полос (одну через пилорический отдел вдоль малой кривизны до кардиального отдела желудка, две из пилорического отдела, с частью передней и задней стенки тела желудка, и две из передней и задней стенки тела желудка, от малой до большой кривизны). Разделяют их на фрагменты и маркируют. Допустимо отделение слизистой оболочки от мышечной, что легко достигается при помощи пинцета и ножниц. Образцы слизистой оболочки сворачивают в рулоны или сжимают в гармошку, фиксируют в таком состоянии ниткой и заливают в целлоидин или парафин. Характер патологического процесса в желудке может быть установлен и по замороженным срезам. Представление о состоянии слизистой оболочки желудка можно получить путем изучения 4—6 биоптатов , взятых из пилоро-антрального отдела желудка, области малой кривизны, передней и задней стенки тела желудка. В повседневной практике срезы окрашивают гематоксилином и эозином, пикофуксином по ван Гизону, кармином и муцикарчином. Для выявления кислых и нейтральных гликозоаминогликанов рекомендуется проведение ШИК-реакции и окраски альциановым синим, раздельно или в комбинации.
Группы лимфатических узлов препарата после гастроэктомии
. 1 — сальника: 2 — пилорические; 3 — ворот селезенки. Биоптаты слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, полученные прицельно или аспирационным методом, имеют очень небольшие размеры, которые обуславливают значительные трудности их обработки. Правильная ориентация слизистой оболочки предотвращает получение тангенциальных срезов. Для этого кусочки слизистой оболочки после извлечения из биопсийных щипцов или зонда под контролем бинокулярной лупы или стереоскопического микроскопа укладывают на полоску печени или селезенки любого лабораторного животного или трупа. Если от одного больного получено несколько биоптатов, то с целью их маркировки первый кусочек укладывают у края полоски печени, а после последнего оставляют свободный конец. Другой метод ориентации биопсийного материала заключается в следующем: извлеченный фрагмент слизистой оболочки опускают в чашку Петри с холодной водой. Под кусочек подводят указательный палец и на него препаровальной иглой натягивают и расправляют кусочек, обращая его слизистой оболочкой кверху. После этого, придерживая за один край фрагмент, переносят его на полоску печени или фильтровальной бумаги. Это позволяет в дальнейшем сделать правильно ориентированные срезы, имеющие важное значение для полноценной интерпретации биопсий. После помещения биоптата на печень блок накрывают полусферическим проволочным каркасом, дном которого является фотобумага (эмульсионной поверхностью кнаружи). Слизистая оболочка прочно прилипает к печени и удерживается при фиксации и заливке в парафин. Металлический каркас предохраняет от повреждения поверхности эпителия и обеспечивает сохранность на нем слизи. Те же методики используются при приготовлении срезов из нефиксированной ткани в криостате или на замораживающем микротоме с ножом глубокого охлаждения. Наиболее часто употребляемыми фиксирующими растворами являются нейтральный 10% формалин, формалин, забуференный по Лилли, или жидкость Карнуа. Блок погружают в фиксирующую жидкость поверхностью, к которой приклеена слизистая оболочка. Время фиксации в нейтральном формалине около 1 сут, в жидкости Карнуа — 15—20 мин. Из каждого биоптата слизистой оболочки желудка, полученных из антрального и фундального отделов кишечника готовят 15—25 срезов толщиной 5 мкм, которые помещают на 3—4 предметных стекла. 1—2 стекла следует оставить неокрашенными в архиве: они могут потребоваться для дополнительных окрасок. При наличии язв берется не менее 6 кусочков. Состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта достаточно полно можно оценить на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (в ряде случаев — пикрофуксином, фукселином, азуром- и по Романовскому-Гимзе). С помощью ШИК-реакции, например, можно выявить исчерченную каемку и бокаловидные энтероциты. С помощью реакции Унна-Браше оценивают состояние регенераторных процессов в слизистой оболочке, а также уточняют степень плазмоклеточной инфильтрации ее собственной пластинки. Окраска альциановым синим выявляет кислые гликозаминогликаны в секрете бокаловидных клеток. Одновременное выявление кислых и нейтральных гликозаминогликанов в одном срезе производят окраской альциановым синим и ШИК-реакцией. Кислые гликозаминогликаны окрашиваются в голубой цвет, нейтральные — в красный, смесь этих соединений — в различные оттенки фиолетового. Неприменным условием этой методики является окраска альциановым синим до ШИК-реакции. В противном случае альциановый синий окрашивает элементы, содержащие нейтральные гликозаминогликаны. Для гистобактериоскопии используют методы окраски по Граму, по Романовскому- Гимзе. Следует иметь в виду, что знание возможных артефициальных изменений, связанных с методическими погрешностями, имеет важное значение при диагностической оценке биопсийного материала. Артефициальные картины могут возникнуть из-за дефектов, допущенных на любом из этапов исследования: взятие материала, фиксация, заливка, приготовление и окраска срезов. Для предотвращения этого необходимо тщательное соблюдение правил обработки биопсийного материала. Подчеркнем, что при диагностике хронического гастрита следует отметить топику процесса (антральный, фундальный, пангастрит), морфофункциональное состояние слизистой оболочки (нормотрофическое, гастропатии: атрофическая, гипертрофическая, смешанная), характер и выраженность воспаления (3 степени): пролиферативное, с тонкокишечной и толстокишечной и смешенной метаплазией и, при возможности установления, этиологию: аутоиммунную, химическую, бактериальную (ассоциацию с хеликобактером пилорус и др.) и прочие причины [Автандилов Г.Г., 1984]. Морфологическое исследование опухолей желудка на биопсийном и операционном материале имеет ряд особенностей, так как иссечение большого участка опухоли достаточно для диагностики патологического процесса в тоже время гастробиоптат, взятый поверхностно, не дает уверенности в правильности патогистологического заключения. Поэтому рекомендуется прицельное взятие нескольких биоптатов с учетом топографии опухоли. Макроскопическое исследование резецированного желудка лучше производить до погружения в фиксатор [Самсонов В.А., 1989]. Желудок рассекают продольно вне опухоли измеряют малую и большую кривизну, описывают расположение и вид опухоли, характер ее поверхности и отношение к просвету желудка (экзофитная, эндо- или экзогастральная, эндофитная), рассечение от опухоли для краев операционного разреза (желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода), далее рассекают стенку желудка через опухоль параллельно ходу малой кривизны. Описывают опухоль на разрезе, вовлечение стенки желудка, отмечают ее подвижность, характер изъязвления или ножки. Перед погружением в фиксирующую жидкость желудок расправляют на куске картона и спустя сутки вырезают кусочки из разных отделов опухоли (центральных, краевых, пограничных с неизменной слизистой оболочкой), поперечную полоску стенки желудка по ходу операционного разреза. При наличии хронической язвы вырезают продольную пластинку ткани через весь дефект и прилежащие к нему ткани (большую полоску разделяют на части), а затем поперечные пластинки. При небольшом объеме язвы такой вариант крестообразного иссечения материала дает возможность гистологически исследовать края язвы с четырех сторон. Большая язва требует еще дополнительных иссечений кусочков в радиальных направлениях. Полипы рассекают вертикально через ножку для исключения инвазии подлежащих тканей, а при ее наличии — следует установить глубину распространения опухоли. Каждый полип требует отдельного исследования. Кусочки слизистой оболочки желудка должны быть немедленно зафиксированы. Эпителий очень легко травмируется при неосторожном обращении с кусочком: взятие пинцетом, руками, даже промывание, заворачивание кусочка в марлю перед фиксацией, ведет к тому, что с дистальных отделов ворсинок отходят большие группы клеток. С большой осторожностью следует относиться к оценке полнокровия слизистой оболочки и к кровоизлияниям. Чаще всего они представляют собой не проявление патологического процесса, а результат повреждения слизистой оболочки при взятии биопсии. Артифициальное значение имеет и воздействие вакуума при пользовании аспирационными зондами и высокой температуры щипцов гастроскопа. При выборе фиксирующей жидкости, помимо общих требований, достаточно подробно изложенных в современных руководствах, необходимо учитывать некоторые особенности материала. Так, после фиксации в жидкости Карнуа исчезает ацидофильная зернистость клеток Панета, цитоплазма их делается прозрачной и идентифицировать эти клетки не всегда удается. Наиболее частой причиной получения артефактов, симулирующих различные патологические процессы, служит неправильная ориентировка кусочка во время его заливки в парафин. При этом срез идет тангенциально, захватывая лишь отдельные участки слизистой оболочки. При неправильной ориентировке кусочков слизистой оболочки тонкой кишки перед фиксацией, во время заливки в парафин и при установке блока в объектодержатель микротома, ворсинки не попадают в срез целиком и кажутся укороченными. Эти картины часто оцениваются как проявление атрофии ворсинок. В этих же срезах наблюдается артефициальная многоядерность крипт. Наличие эллипсовидных крипт, расположенных в несколько рядов в сочетании с укороченными широкими ворсинками, на апикальной части которых виден многорядный эпителий — типичная картина так называемых тангенциальных артефактов. Червеобразный отросток доставляют в отделение либо тотчас после операции в нефиксированном виде, что предпочтительнее, либо после фиксации в 10% растворе формалина. Для обнаружения в отростках некоторых паразитов (амебы, трихомонады), гибель которых наступает весьма быстро, исследование отростка может быть произведено тут же в хирургическом отделении. После осмотра отростка в нативном виде или фиксированного, описания внешнего вида, он должен быть вскрыт. Это нельзя делать в хирургическом отделении без патологоанатома. Практически установлено, что при повседневном исследовании наилучшим методом вскрытия отростка является взятие из различных его отделов поперечных блоков толщиной 1—3 мм [Калитеевский П.Ф., 1970 ]. Если отросток внешне не изменен или изменен равномерно, достаточно взять 1—3 блока на его протяжении. В случаях обнаружения сегментарности поражения нужно обязательно взять кусочки как из внешне неизмененного, так и из пораженных отделов. При наличии перфорации берут блок также из этой зоны. Блоки вырезают острым ножом или бритвой вместе с брыжеечкой. Если обнаружены дивертикулы, необходимо взять их для исследования. После взятия поперечных срезов оставшиеся части необходимо вскрыть вдоль острым ножом (не деформировать ножницами), а затем осмотреть и описать внутреннюю поверхность отростка и его содержимое. Содержимое следует размыть водой в чашке Петри, стоящей на темном фоне и осмотреть в лупу. Применение лупы при осмотре отростка весьма желательно. Обязательно следует отметить найденные инородные тела, каловые камни, паразиты, их локализацию и отношение к просвету отростка. Для обнаружения мелких дивертикулов отросток разрезают поперечно через каждые 1—3 мм. Разрез начинают со стороны, противоположной месту прикрепления брыжеечки, и заканчивают у него. Все дольки отростка остаются связанными друг с другом. На поперечных срезах осматривают состояние всей стенки и обнаруживают мелкие дивертикулы. После осмотра интересующие морфолога дольки берут для гистологического исследования. Вырезанные и фиксированные кусочки отростка режут на замораживающем микротоме (если позволяет их консистенция) либо заливают в парафин или целлоидин. Для повседневного исследования обычно достаточно окраски гематоксилином и эозином. В ряде случаев используют метод тотального исследования вскрытого и скрученного в рулончик отростка, который позволяет значительно чаще выявлять редко встречающиеся мелкие образования и особенности строения отростка, не видимые невооруженным глазом и пропускаемые при исследовании поперечных срезов. Особое внимание надо уделить тщательности макроскопического исследования и списания всех изменений и отклонений от нормы, а также правильному взятию достаточного количества кусочков из всех подозрительных мест отростка. Это резко повышает частоту обнаружения патологии червеобразного отростка. При исследовании резецированной толстой кишки особое внимание обращают на полипы и язвы. Полип должен рассекаться вертикально через ножку, с тем чтобы в срезе были слизистая оболочка кишки, ножка полипа и сам полип или его часть (рис. 88). Полоски ткани лучше иссекать в продольном направлении и, в раде случаев, поперечном. При наличии опухоли выполняются требования описанные ранее. Маркируются и исследуются лимфатические узлы (рис. 89). Кусочки из области анального отверстия иссекают разрезами, идущими перпендикулярно к поверхности слизистой оболочки и кожи.
Вырезка кусочков из опухоли толстой кишки
. А — из опухоли и прилежащего отдела кишки; Б — из неизмененного участка в области линии резекции; В — направления разрезов полипов.
Схема расположения лимфатических узлов в препарате после удаления прямой кишки с опухолью
. 1 — лигатура на сосуде; 2 — лимфатические узлы области опухоли; 3 — опухоль. При микроскопическом исследовании желчного пузыря следует иметь в виду, что одним из непременных условий полноценного гистологического исследования органа является фиксация его сразу же после операции. Фиксировать желчный пузырь рекомендуется в 10—15% растворе формалина. Перед фиксацией желчный пузырь следует разрезать, удалить из него желчь и растянуть на картоне таким образом, чтобы слизистая его была обращена кверху. Желчный пузырь можно фиксировать невскрытым, но для этого желчь следует сразу же отсосать шприцем и вместо нее в полость пузыря ввести фиксирующую жидкость. При выявлении на слизистой оболочке язвенных дефектов или опухолевых разрастаний, необходимо подробно изучить и описать их вид, размеры, локализацию и отношение к различным слоям стенки пузыря. Вырезку кусочков следует производить из очага наибольших изменений стенки желчного пузыря и из пограничных и отдаленных от него участков. Лучшего качества срезы при исследовании желчного пузыря получают после заливки материала в парафин-целлоидин. Обязательными методами окраски срезов являются: гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином по ван Гизону и окраска замороженных срезов по Гольдману. При изучении поджелудочной железы следует учитывать, что она подвергается быстрому аутолизу, это обстоятельство требует фиксации резецированной части органа сразу после удаления. Разрезы рекомендуется делать вдоль хода протоков. Срезы следует окрашивать по методикам Маллори, Гомори, альдегид фуксином и др. После обширной операции по удалению части желудка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока (рис. 90) препарат целесообразно рассекать в фронтальной плоскости, захватывая все отделы комплекса, включая протоки. Кусочки печени доставляются после проведения чрескожных пункционных, трансвенозных, прицельных и краевых биопсий [Логинов А.С., Аруин Л.И. ,1985].
Препарат после операции по поводу рака головки поджелудочной железы и дуоденального (фатерова) сосочка
. А — часть желудка; Б — двенадцатиперстная кишка; В — опухоль; Г — поджелудочная железа; Е — общий желчный проток; Ж — поджелудочный Фиксировать материал печеночных биопсий следует в 10% забуференном по методу Лилли формалине. Если предполагается последующее изучение гликогена, можно использовать жидкость Карнуа, которая является очень хорошим фиксатором, но из-за малых размеров биоптата фиксация должна быть короткой (15—20 мин). К сожалению, за это время биоптаты не успевают проток, доставить в гистологическую лабораторию, а задержка в фиксирующей жидкости оказывает отрицательное влияние на последующую заливку. Кроме того, фиксация в жидкости Карнуа затрудняет импрегнацию серебром ретикулярных волокон. Заливать материал необходимо в парафин. С каждого блока следует приготовить 25—30 срезов, смонтировав их на 4—5 предметных стеклах. Во всех случаях срезы окрашиваются гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону. Остальные стекла хранятся неокрашенными и могут быть использованы для дополнительных методик. Наиболее важным из них в диагностическом отношении являются импрегнация серебром ретикулярной стромы, выявление железа (при наличии в препаратах пигмента) и окраска орсеином. Для выявления поверхностного антигена гепатита предложена методика, достоверность которой была доказана иммуноморфологически. Этой же методикой выявляют комплекс белка и меди, характерный для холестатических поражений печени. Результаты реакции во многом зависят от качества красителя и от сроков хранения раствора. При смене красителя всегда следует проверить его на эталонных срезах, в которых до этого была получена положительная реакция. Длительное хранение раствора орсеина ведет к диффузному окрашиванию ткани. Его можно ослабить дифференциацией в солянокислом спирте, но уже после 2 нед хранения элективную окраску удается получить редко и раствор приходится заменять свежим. Даже свежеприготовленные растворы некоторых сортов красителя окрашивают цитоплазму гепатоцитов диффузно, при этом обнаружить орсеин-положительные включения удается с большим трудом. Особенно часто это наблюдается при обработке секционного материала. Для устранения этих дефектов предлагается перед окраской срезов орсеином обрабатывать их 2% железо-аммонийными квасцами гли 1 % нитратом уранила. HBs-антиген выявляется также с помощью окраски резорцин-фуксином. Высокоспецифическим методом для выявления HBs-антигена оказалась реакция с пероксидазой в материале, фиксированном 10% формалином и залитом в парафин. Эта реакция оказалась даже более специфичной, чем иммунопероксидазная с антисывороткой против HBs-антигена, которая давала ложно-положительную окраску, обусловленную наличием альфа-фетопротеина. Определенные затруднения встречаются при выявлении липидов. Однако делить кусочек на две части для того, чтобы одну из них залить в парафин, а другую резать на замораживающем микротоме не следует. Качество срезов, полученных на замораживающем микротоме, всегда хуже, чем парафиновых, и поэтому в них бывает трудно увидеть ряд тонких структурных изменений, важных для диагноза. В то же время в результате встречающейся гетерогенности поражений, такие изменения могут оказаться именно в замороженном материале. Определенный риск возможен и в том случае, если с кусочка делают вначале несколько срезов на замораживающем микротоме, а оставшуюся часть заливает в парафин. Учитывая, что толщина фиксированного биоптата составляет около 1 мм, эта операция может быть успешной лишь в руках высококвалифицированного лаборанта. Кроме того, после замораживания и оттаивания возможно появление некоторых артефициальных изменений в виде расширения синусоидов, разрыва ткани. Особенно велики эти изменения после изготовления срезов в криостате из нефиксированной ткани с последующей фиксацией ее и заливкой в парафин. В связи с этим, если перед исследователем не ставится задача выявить мелкие липидные включения или дифференцировать виды липидов, весь кусочек рекомендуется заливать в парафин. Участки, содержащие липиды, достаточно хорошо видны и в тонких парафиновых срезах. Сравнительно большие кусочки печени, полученные во время операции, следует делить на две части, одну из них заливают в парафин, а другую разлагает на срезы на замораживающем микротоме или в криостате. Липидные включения четко выявляются в материале пункционных биопсий, обработанном осмием. Эта методика позволяет обнаружить не только липидные включения (вплоть до самых мелких), но и в отчетливо окрасить один из видов синусоидальных клеток, накапливающих жир (клетки Ито). Для выявления с помощью светового микроскопа клеток Ито применяют импрегнацию хлорным золотом. Клетки Ито можно выявить и в обычных парафиновых срезах при окраске хромотропом-анилиновым голубым, а также при исследовании в люминесцентном микроскопе. Яркая флуоресценция цитоплазмы, наблюдающаяся в клетках Ито, не связана с витамином А, который растворяется при проводке биоптата через спирты и ксилол. Изучать следует все окрашенные срезы, несмотря на кажущуюся очевидность морфологических данных, найденных в одном из срезов. В других срезах могут быть обнаружены изменения, важные для диагностики. В первую очередь это относится к изучению желчных протоков и внутридольковых инфильтратов. Известно, что при первичном билиарном циррозе поражения протоков сегментарны и обнаружить их удается далеко не во всех препаратах. Внутридольковые инфильтраты, характерные для так называемого лобулярного гепатита, нередко на серийных срезах оказываются типичными гранулемами. Заключение патологоанатома становится более обоснованным при достаточно полном представлении о клинической картине заболевания (желтуха, холестаз, острый гепатит, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, антиген гепатита В). При гистологическом исследовании ткани печени, кроме понятия дольки, используют обозначения структурно-функциональной единицы (ацинуса), расположенного вокруг портального тракта и имеющей 3 зоны: I — окружает портальный тракт, III — примыкает к центральным венам, II — расположена между указанными выше зонами [Серов В.В., Лапиш К., 1989]. Из органов дыхательной системы на гистологическое исследование доставляют кусочки из полости носа, синусов гортани, бронхов, части легких или орган целиком. Резецированная гортань и удаленные регионарные лимфатические узлы требуют подробного макроскопического исследования. Кусочки из гортани иссекают, как показано на рис. 91, вертикальными разрезами, проходящими через опухоль и голосовые связки.
Схема препарата после ларингэктомии
. Показаны разрезы, проходящие перпендикулярно через синус (А), складки и желудочек гортани. Исследование бронхоскопических биоптатов производят после визуального исследования [Непомнящих Г.И., 1978]. Кусочки ткани выкусывают щипцами, имеющимися в наборах к бронхоскопу. Рекомендуется брать кусочек стенки бронха из измененных участков, а также из устьев бронхов, дренирующих пораженный участок легкого даже при отсутствии визуально определяемых патологических изменений. Иссекать необходимо кусочек ткани, включающий лишь слизистую и подслизистую оболочки, не травмируя хрящевое кольцо. Достаточным для исследования могут быть кусочки размером 3—5 мм. После извлечения щипцов ткань снимают неострым предметом и помещают в раствор фиксатора. Рекомендуется пользоваться универсальным параформальдегидным фиксатором, приготовленным на буферном растворе. Фиксация в 4% растворе формалина, приготовленного из параформальдегида, проводится в течение 3—4 часов при температуре 4°. Затем биоптат делят на 2 части: большая часть используется для приготовления парафиновых срезов, из меньшей нарезают 1—3 кусочка размером 1—2 мм (в зависимости от ее объема) для заливки в эпоксидные смолы. Нарезку необходимо проводить под контролем лупы, ориентируя срезы так, чтобы в них попали все взятые слои стенки бронха. Кусочек ткани для световой микроскопии фиксируют в течение 12—24 часов. Далее следует обезвоживание и заливка в парафин. Удобно весь материал из одного участка стенки бронха для световой микроскопии заливать в один блок. Нужно стремиться к тому, чтобы собрать все содержимое биоптата — ткань, слизь, хлопья, сгустки крови. Для этого на небольшой кусочек фотобумаги с загнутыми краями помещают каплю фиксатора и в нее собирают (неострым предметом) все кусочки. Ванночку из фотобумаги (на ней пишется маркировка) заворачивают в марлевой мешочек и помещают в кассету автомата для гистологической обработки тканей. Кусочки для заливки в эпоксидные смолы после фиксации в 4% растворе параформальдегида промывают в 3 порциях фосфатного буфера (рН 7,2—7,4) в течение 30 мин. Далее следует фиксация в 1 % растворе четырехокиси осмия в течение 1,5—2 ч. После этого кусочки быстро промывают в 2 сменах буферного раствора, обезвоживают в спиртах возрастающей концентрации, проводят через эфир (лучше — пропиленоксид) и заливают в эпоксидные смолы. С парафиновых блоков готовят срезы толщиной 4—5 мкм. Желательно приготовить не менее 10 стекол, помещая по несколько срезов на каждое из них. Рекомендуют использовать следующие методы: окраска гематоксилином и эозином (можно в комбинации с реакцией Перлса), комбинированная окраска пикрофуксином по ван Гизону в сочетании с резорцин-фуксином, реакция с толуидиновым синим, ШИК-реакция, окраска по Унна-Браше, комбинированное выявление; нейтральных и кислых мукополисахаридов реактивом Шиффа и альциановым сизим, импрегнация по Гомори. В соответствии со специальными задачами исследования рекомендуется дополнительно применять другие гистохимические реакции. С каждого блока, залитого в эпоксидные смолы, вначале готовят полутонкие срезы (1 мкм), а затем ультратонкие. При описании легких и иссечении кусочков для гистологического исследования руководствуются сегментарным строением легкого. При фиксации ткани легкого рекомендуется из патологических очагов произвести бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого. Изготовление гистологических препаратов легкого на замораживающем микротоме и в криостате увеличивает риск инфицирования туберкулезом и другими инфекциями. Поэтому следует работать только с хорошо зафиксированным материалом, для чего легкое рассекают на пластинки, вскрывают бронхи и погружают на 72 часа в 10 % раствор формалина. Кусочки для изготовления блоков иссекают с учетом строения сегментов. Срез должен проходить продольно через бронх и его ветви. В ряде случаев желательно в одном блоке иметь и прилежащий к воротам лимфатический узел. Такую же ориентацию кусочков производят при наличии опухоли. Маленькие полипоидные бронхиальные опухоли удаляют при операции бронхотомии. Разрез следует вести по длинной оси полипа. Плевру изучают на срезах, идущих перпендикулярно к ее поверхности. Легкие исследуют специальными окрасками, направленными на дифференциальную диагностику гранулем различного генеза, признаков пневмокониозов. Опухоли также требуют различных гистологических окрасок, выявляющих в клетках кератин, слизистые субстанции. При деструктивных процессах полезно выявление эластического каркаса легких. Наибольшее количество исследований в патологоанатомических отделениях приходится на органы мочеполовой системы. Тотальную частичную нефроэктомию производят по поводу многих заболеваний, главным образом при наличии камней, туберкулеза, опухолей. Поэтому в патологоанатомическое отделение может быть прислано на исследование не только почка, но и окружающие ее ткани и лимфатические узлы. Разрез почки делается как при аутопсии: от наружной поверхности продольно к воротам. При диффузных изменениях ткани из почки иссекают треугольной формы кусочек, захватывающий кору и сосочек, включающий пирамидку. Иногда почку рассекают поперек. В случаях возможного инфицирования персонала вирусным гепатитом (после гемодиализа, от операционного материала), производят игловую биопсию удаленной почки для иммуноморфологического и электронномикроскопического исследования, а весь объект затем целиком фиксируют в формалине. Сосудистую патологию в почке выявляют с учетом анатомических изменений и дальнейшего гистологического и морфометрического исследования [ChurgJ., 1982; 1985; Zschoch Н., 1991]. Исследование пункционных биоптатов почек производят после фиксации материала в 10% растворе нейтрального формалина. Кусочки заливают в парафин. Срезы толщиной 4—5 мкм окрашивают гематоксилином и эозином, азаном по Гейденгайну, конго красным, пикрофуксином по ван Гизону, проводят ШИК-реакцию. Полутонкие срезы (толщиной 1 мкм) окрашивают метиленовым синим — азуром-II—фуксином. Иммуногистохимическое исследование осуществляют прямым методом Кунса, нативные сре^ы обрабатывают моноспецифическими сыворотками против человеческих иммуноглобулинов А, М, G и СЗ-фракции комплемента. При получении на исследование резецированного участка стенки мочевого пузыря с опухолью, гистологическому исследованию подлежит все новообразование со стенкой, которую она прорастает, а также прилежащая к ней слизистая оболочка пузыря визуально мало измененная. Для обычного гистологического исследования кусочки ткани толщиной 2—3 мм фиксируют в 10% водном растворе формалина, один кусочек фиксируют в абсолютном спирте для выявления гликогена и один кусочек ткани помещают в криостат, где изготавливают замороженные срезы толщиной в 10—12 мкм для гистохимического исследования. Этот кусочек до резки в криостате может сохраняться на сухом льду в небольшом закрытом сосуде в течение 5—10 дней. Вместо криостата можно пользоваться обычным замораживающим микротомом с ножом глубокого охлаждения. В качестве гистохимических критериев степени дифференцировки опухолевых клеток рекомендуется использование ШИК-реакции, окраска по Фельгену, а также гистохимических реакций, выявляющих активность сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и неспецифической кислой фосфатазы [Романенко A.M., Райхлин Н.Т., 1976; Автандилов Г.Г., 1984 и др. ]. Выявление гликогена проводится по наиболее распространенному методу Хочкис-Мак-Мануса. Гликоген окрашивается в пурпурный цвет. В контрольных срезах, инкубированных в слюне или альфа-амилазе, гликоген не определяется. Содержание гликогена в ткани оценивают в зависимости от интенсивности окрашивания по бальной системе. Также оценивают степень активности в ткани кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы. При определении последних двух ферментов следует учитывать характер отложений продукта гистохимической реакции — синих гранул диформазана, изменение их количества, размера и формы, по сравнению с гранулами диформазана, характерными для нормального переходного эпителия. Степень энзиматической активности условно оценивается по бальной системе: 4 высокая (мелкие, равномерные гранулы диформазана густо выполняют цитоплазму клетки), 3 умеренная (гранулы диформазана полиморфны, количество их уменьшено), 2 слабая (количество гранул диформазана резко снижено, встречаются неравномерные их скопления в виде крупных глыбок), 1 очень слабая (в цитоплазме встречаются единичные полиморфные гранулы диформазана), 0 энзиматическая активность не определяется (гранулы диформазана отсутствуют). Применение указанных гистохимических методов исследования с целью дифференциальной диагностики, а также уточнения степени зрелости опухолевых клеток, особенно перспективно при одновременном использовании нескольких показателей, хотя каждая гистохимическая реакция может применяться с этой целью и в отдельности. Следует подчеркнуть необходимость использования гистохимических методов обязательно в комплексе с обычными гистологическими исследованиями. На поперечных срезах изучают патологию мочеточника и регионарных лимфатических узлов. Предстательная железа исследуется патологоанатомом на основе эндоуретральной и игловой биопсии, надлобковой простатэктомии в тотальной простатэктомии. Маленькие кусочки исследуют с помощью описанных методик для обработки игловых биоптатов. Энуклеированные части средней или боковых долей, а также вся железа исследуется на горизонтальных срезах (рис. 92).
Ход горизонтального разреза
(А—Б) через предстательную железу. Яичко требует рассечения до фиксации, так как фиксирующие жидкости не проникают через оболочки яичка. Лучший фиксатор — жидкость Карнуа. Разрез яичка и придатков производят по длинному диаметру. Бактериологическое исследование производят до фиксации. Опухоли рассекают и исследуют на всем протяжении. Половой член и мошонку исследуют на продольных и поперечных разрезах.
Варианты приготовления блоков для гистологического исследования шейки матки
. А — параллельные сечения; блоки нумеруются слева (1) направо; Б — сегментарные разрезы; блоки нумеруются по часовой стрелке (с 1 по 12); В — комбинированные разрезы: горизонтальный и вертикальные (нумеруются справа (1) налево); Г — параллельные сечения с помощью иглы; нумерация ку-сочков слева (1) направо. Большое количество патологогистологических исследований принадлежит гинекологическому материалу. При получении маленьких кусочков слизистой оболочки шейки матки они должны исследоваться в сечениях, проходящих перпендикулярно к эпителию. Кусочки доставленные после конусовидной резекции шейки матки дают возможность детально исследовать всю ткань, используя 4 приводимых ниже метода вырезки кусочков для блоков (рис. 93). Развернутая до фиксации ткань шейки матки рассекается параллельными сечениями на отдельные пластинки, резецированный участок шейки матки рассекают на сегменты или на параллельные пластинки (отдельно для передней и задней губы) или же, пользуясь иглой введенной в переднюю губу, рассекают шейку на параллельные пластины. Делая разрезы по длиннику органа, сагиттально, вырезают участки перехода слизистой оболочки шейки в вагинальную часть, различные участки эндометрия, опухоли. Маточные трубы изучают на продольных и поперечных разрезах, яичники на продольных. Орган исследуют, начиная с периферии и кончая его центром. В патологоанатомическом отделении производят исследование биоптатов эндометрия, полученных с помощью полного диагностического выскабливания, штриховых соскобов (цугов) и аспирации (отсоса) содержимого матки (аспирационная биопсия). Доставленные ткани помещают на марлю и осторожно ополаскивают водой для удаления жидкой крови. Все белесоватые кусочки отбирают анатомическим пинцетом и фиксируют 10% раствором формалина. Кроме окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, муцикармином, альциановым синим, используют также реакции на гликоген, на щелочную и кислую фосфатазу, на моноаминооксидазу и другие ферменты (см. приложение 8). Объектом хирургического лечения бывают железы эндокринной системы. Щитовидную железу исследуют, главным образом, при зобе, тиреоидитах и новообразованиях. Для исследования доставляют часть доли, долю полностью, перешеек с передними частями обеих долей, лимфатические узлы, паращитовидные железы и прилежащие мышцы. Из участков железы, вызывающих подозрение, при изучении разрезов с помощью бинокулярной лупы, вырезают 3—4 кусочка с участком капсулы общей площадью до 6 см. При экспресс-биопсиях лучше использовать нож глубокого охлаждения. Окраска гематоксилином Гарриса и Балларда дает лучшие результаты. Пункционная биопсия исследуется по общим правилам. Маленькие кусочки фиксируют и изучают целиком. Из долей вырезают кусочки и маркируют их (рис. 94). Для стереометрических исследований щитовидной железы, б разрезы проводят перпендикулярно к ходу сосудистого пучка. Паращитовидные железы исследуют целиком. Материал, полученный посте адреналэктомии, проводимой при раке молочной железы, рассекают по длинной оси. Хромаффинную ткань исследуют целиком. Кроветворная система частый объект патологогистологического исследования. Материал доставляется в виде трепанатов костного мозга и кусочков губчатой кости. После фиксации и декальцинации проводят гистологическое исследование костного мозга. В норме у молодых лиц, кроветворный костный мозг составляет около 60% объема трепаната грудины, у стариков — не более 38%, в трепанатах подвздошной кости — соответственно 41 % и 18%. Общее количество клеточных элементов (в 20 полях зрения при увеличении в 280 раз) в срезе трепаната толщиной 5 мкм не превышает 1000 [Суворова Л.A. и др., 1980]. Нормальная гистомиелограмма (в %) приведена в таблице 20. По данным тех же авторов костная ткань в трепанате достигает 23% его объема у молодых лиц, 18% — у пожилых, 13% — у старых. На 1 мм среза у молодых приходится 145±11 остеобластов, 4±0,8 пустых костных телец и 99±4 остеоцитов (нормальных — 55 и пикнотических — 14), с возрастом число остеобластов и остеоцитов уменьшается, а количество пустых костных телец и пикнотических остеоцитов нарастает (соответственно 12 и 30). Селезенку доставляют целиком после спленэктомии. После разреза по длиннику, из разных отделов селезенки вырезают 5—7 кусочков для гистологического исследования, захватывая фолликулы.
Схема полного обследования щитовидной железы
. А и Б — иссекаемые кусочки перешейка; 1—8 — блоки правой и 7—12 — левой долей железы (каждая вырезанная пластинка толщиной 5 мм). Лимфатические узлы требуют к себе особого внимания и как органы иммуногенеза, и как коллектор метастазов злокачественных опухолей. Узлы исследуют до фиксации в нативном виде, а затем рассекают для лучшего проникновения фиксатора. Небольшие узлы диаметром до 0,5—1 см рассекают поперек острой бритвой, берут материал для культуры ткани, электронной микроскопии и иммунной гистохимии, делают мазки и отпечатки, окрашиваемых по Романовскому-Гимзе. После этого лимфоузлы подвергают фиксации. Если маленький узел дважды рассечен по короткой оси, то оставшиеся два кусочка гиксируют в формалине и изготовляют из них срезы. Таблица 20 Клеточный состав нормального костного мозга человека (гистомиелограмма, %) [Суворова Л.А. и др., 1980]| Клеточные элементы | М±m |
| Ретикулярные клетки | 5,2±0,79 |
| Фибробласты | 2,3 ±0,19 |
| Эритробласты | 0,4 ±0,06 |
| Нормобласты | 40,3 ±1,78 |
| Эритробластический росток | 40,1 ±1,78 |
| Мегакариоциты | 0,2±0,05 |
| Базофилы (мйелоидные, юные, палочкоядерные, сегментоядерные) | 0,4 ±0,004 |
| Эозинофилы (миелоидные, юные, палочкоядерные, сегментоядерные) | 4,7 ±0,36 |
| Недифференцированные: | 1,06±0,26 |
| Миелобласты | 0,55 ±0,15 |
| Промиелоциты | 0,31 ±0,06 |
| Миелоциты | 13,5 ±1,21 |
| Метамйелоциты | 3,84 ±0,46 |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 7,12±0,71 |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 16.5 ±0,92 |
| Гранулоцитарный рскток | 16,56 ±1,92 |
| Лимфоциты | 1,64 ±0,21 |
| Моноциты | 0,5 ±0,15 |
| Макрофаги | 0,6±0,04 |
| Плазмоциты | 0,37±0,1 |
Варианты сечений лимфатического узла для получения гистологического блока
(заштриховано). 1 — перпендикулярно к его длинной оси; 2 — вдоль длинного диаметра (для стереологического исследования). Значительно реже в отделение поступает материал, полученный из сердечно-сосудистой системы. Это извлеченные во время операции крупные эмболы, сегменты сосудистой стенки, участки коартикации аорты, створки клапанов сердца. Этот материал исследуется обычным образом. Срезы производят поперек или вдоль исследуемого объекта. В последние годы исследуются эндобиоптаты сердца. Постоянный объект для патологогистологического исследования — ампутированные конечности, резецированные отделы кишечника — следствие облитерируюхцих заболеваний и тромбозов. Приводим рекомендации к взятию материала для гистологического исследования при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей [Поспишиль Ю.А., Эрдманис Л.Ф., 1982 ] (табл. 21; рис. 96). Таблица Взятие материала из нижних конечностей| Препарат | Исследуемые сосуды | Уровни и способы взятия материала |
| 1 | Бедренная артерия и вены, большая подкожная вена. | Нижняя треть бедра — параллельные разрезы на задней поверхности по линиям, проведенным на 8 и 10 см выше надколенника. |
| 2 | Подколенная артерия и вены. | Подколенная ямка — параллельные разрезы на 1 см выше и 1 см ниже суставной щели коленного сустава. |
| Подколенная артерия и вены в обласги деления на переднюю и заднюю большеберцовые. | Верхняя треть голени — параллельные разрезы на задней поверхности по линиям, проходящим на 4 и 6 см ниже бугристости большеберцовой кости. | |
| 4 | Задняя большеберцовая и малоберцовая артерии и вены, малая подкожная вена. | Средняя треть голени — параллельные разрезы на задней поверхности по середине между коленным суставом и пяточной костью. |
| 5 | Передняя большеберцовая артерия и вены, большая подкожная вена. | Средняя треть голени — продолжение параллельных разрезов, сделанных сзади, на переднебоковую поверхность. После частичного удаления латеральной группы мышц межкостная перепонка пересекается в двух параллельных поперечных и продольных направлениях. |
| Задняя большеберцовая артерия и вены, малая подкожная вена. | Нижняя треть голени — параллельные разрезы на 6 и 8 см выше горизонтальной лини, проведенной через основания обеих лодыжек. | |
| 7 | Передняя большеберцовая артерия и вены, большая подкожная вена. | Нижняя треть голени — продолжение параллельных разрезов, сделанных сзади, на переднюю поверхность. |
| 8 | Задняя большеберцовая артерия и вены. | Область внутренней лодыжки — параллельные дугообразные разрезы, огибающие внутреннюю лодыжку сзади и снизу на расстоянии 1 и 3 см от ее основания. |
| 9 | Тыльные артерии и вены стопы. | Проксимальная треть тыла стопы — параллельные разрезы на 1 и 3 см дистальнее горизонтальной линии, проведенной через основания лодыжек. |
| 10 | Тыльные плюсневые артерии и вены. | Дистальная треть тыла стопы — параллельные разрезы на 3 и 5 см проксимальнее линии, проведенной через основания первых фаланг пальцев. |
| Латеральная и медиальная подошвенные артерии и вены. | Средняя треть подошвенной части стопы — параллельные разрезы по середине между пяточным бугром и линией, проведенной через основания первых фаланг пальцев. |
Схема взятия материала для гистологического исследования при окклюзионных заболеваниях сосудов нижних конечностей
. I — магистральные артерии с сопровождающими венами; II — поверхностные вены; III — место взятия материала (объяснение см. в тексте). В клинике иногда прибегают к биопсии мышц для решения дифференциально-диагностических вопросов. Взятый материал требует немедленной фиксации или замораживания для выполнения дополнительных методов исследования. Биопсии кости производят при диагностике опухолей. Материал фиксируют и декальцинируют. Разрезы ведут перпендикулярно к поверхности кости. Кроме обычных окрасок я прибегают и к поляризационной микроскопии, а также к гистоэнзиматическим реакциям. Исследование последа занимает важное место в работе прозектур, обслуживающих родильные дома. В направлении на исследование последа новорожденного обязательно должны быть указаны кроме фамилии роженицы: возраст, профессия родителей новорожденного (матери, отца), вредные привычки матери и отца, резус-принадлежность крови (матери, плода, отца), беременность по счету, предыдущие беременности оканчивались родами: нормальными, преждевременными, мертвым плодом, самопроизвольным абортом, искусственным абортом, внематочной беременностью, указать заболевания матери до беременности (в течение беременности) I половина, II половина, отметить положение плода, предлежащая часть, продолжительность родов (1, II, III периоды), длительность безводного промежутка, характер вод. Дата рождения ребенка при сроке беременности нед., пол, масса, длина. Живорожденный, мертворожденный. Асфиксия (подчеркнуть): антенатальная, интранатальная, постнатальная. Предлежание плаценты (подчеркнуть): центральное, боковое, краевое, нормальное. Прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, эксцентричное, оболочечное. Преждевременная отслойка плаценты, масса последа, длина пуповины, выпадение пуповины, обвитие пуповины тугое, нетугое (подчеркнуть), вокруг шеи, раз, вокруг туловища, раз. Другая патология последа [Офенгейм М.Л., Цинзерлинг А.В., 1991 ]. Некоторые морфометрические данные о плаценте приведены в таблице 22. Таблица Средние размеры плаценты, длина пуповины и количество околоплодной жидкости при доношенной беременности| Масса плаценты (последа) - | 500 г |
| Диаметр | 15—20 см |
| Толщина | 3 мм |
| Длина пуповины | 50 см |
| Количество околоплодной жидкости | 500—700 мл |
| Частота, % | Средняя масса новорожденного | Средняя масса плаценты, г (M±m) | Средняя маточно-плацрнтарная площадь, см (М±m) |
| до 5 | 2442 | 359±13 | 206 ±8 |
| 5—10 | 2766 | 405 ±12 | 220 ±8 |
| 10—25 | 2950 | 443—8 | 243 ±5 |
| 25—50 | 3191 | 470 ±6 | 255 ±3 |
| 50—75 | 3471 | 515±7 | 270 ±4 |
| 75—90 | 3746 | 561 ±12 | 282 ±5 |
| 90—95 | 3935 | 599 ±21 | 296 ±9 |
| 95—100 | 4260 | 634 ±20 | 293 ±10 |
Еще по теме Взятие и обработка материала, полученного из различных органов и патологических образований:
- ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
- А
- В
- К
- М
- Н
- О
- П
- Р
- С
- Т
- ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЕЛОВЕКУ ЧЕРЕЗ ПРОДУКТЫ УБОЯ ЖИВОТНЫХ
- МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖИВОТНЫХ
- Экспертиза качества медицинской помощи. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы
- Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
-
Хирургия -
Акушерство и гинекология -
Валеология -
Ветеринария -
Вирусология -
Внутренние болезни -
Гастроэнтерология и гепатология -
Гематология -
Гигиена и санэпидконтроль -
Иммунология и аллергология -
Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь -
Инфекционные заболевания -
История медицины -
Кардиология -
Кожные и венерические болезни -
Медицинская паразитология -
Наследственные, генные болезни -
Неврология и нейрохирургия -
Онкология -
Организация системы здравоохранения -
Оториноларингология -
Патологическая анатомия -
Патологическая физиология -
Педиатрия -
Фармакология -
Фельдшерское и сестринское дело -