Вскрытие придаточных полостей черепа

Придаточные полости черепа (полость глазницы, полости внутреннего уха, пазухи лобной, решетчатой и основной костей) вскрывают из полости черепа. Со стороны основания черепа изучают также полости носа и носоглотки, верхнечелюстную пазуху (гайморова полость).

Вскрытие полости глазницы.

Снимают твердую мозговую оболочку с основания черепа, рассекают долотом верхнюю стенку глазницы, продолжая линию рассечения кзади до открытия зрительного отверстия и верхней орбитальной щели (рис. 13). Кусочки кости снимают пинцетом. Осматривают клетчатку глазницы и удаляют ее вместе с глазодвигательными мышцами. Вместо полного удаления глазного яблока отсекают его заднюю полусферу. Для этого выделяют глазной нерв, захватывают его пинцетом, оттягивают кзади, фиксируют глазное яблоко за склеру пинцетом, затем вкалывают в его верхнюю часть острую браншу ножниц и быстро разрезают яблоко по его экватору. Заднюю часть глаза вместе со зрительным нервом извлекают (стекловидное тело выпадет) и оценивают состояние сетчатки и у края разреза — сосудистой оболочки. При извлечении всего глазного яблока его вытягивают за глазной нерв, перерезают соединительную оболочку, связывающую его с веками (веки сшивают тонкой шелковой нитью или вставляют глазной протез). После удаления только задней полусферы, полость глазницы заполняют темным материалом, чтобы зрачок был темным.

Вскрытие полости внутреннего уха осуществляется из полости черепа с помощью долота. Исследование барабанной полости следует производить в каждом случае. Скалывают долотом с передней поверхности пирамиды височной кости покрышку (верхнюю стенку барабанной полости) и осматривают ее полость (отсутствие

Рис.

. Места рассечений долотом костей основания черепа

: а — для вскрытия глазницы (1), пазух решетчатой (2) и основной (3) костей; барабанной полости среднего уха (4); б – вскрытая глазница; 1 – направление разреза глазного яблока.

или наличие жидкости, гноя, крови), оценивают состояние слуховых косточек, внутренней поверхности полости. Так же можно вскрыть полость лабиринта и внутренний слуховой проход с расположенными в нем слуховым и лицевым нервами. Клетки сосцевидного отростка исследуют после отделения кожи от височной кости по направлению кпереди и книзу, пересекая слуховой проход и откидывая ушную раковину вниз. Осматривают часть наружного слухового прохода и начало его костного отдела. С помощью долота удаляют переднюю стенку костного прохода. Для специальных исследований извлекают всю височную кость.

Более детальную технику вскрытия слухового аппарата проводят по методу В. И. Витушинского (1961), предназначенного и для демонстрации оториноларингологам. На передней стенке пирамидки намечают две взаимно перекрещиваюшиеся под прямым углом линии. Первую линию проводят от внутреннего слухового отверстия кнаружи через вход канала лицевого нерва, вторую — вдоль пирамидки на уровне того же отверстия. Кпереди от поперечной линии, в передневнутреннем участке, располагается канал внутренней сонной артерии и улитки, а в передненаружном участке — мышечно-трубный канал. В задневнутреннем участке находятся преддверие и полукружные каналы, а в задненаружном расположена барабанная полость.

Вскрытие слухового аппарата производят при использовании тонкого долота: сначала скалывают крышу барабанной полости и осматривают (лучше с помощью бинокулярной лупы) слизистую оболочку, слуховые косточки, барабанную перепонку. Целость последней определяют введением пуговчатого зонда в наружный слуховой проход или надавливанием пальцем на последний перепонка прогибается в сторону полости). В задних частях полости обнажают вход в полость сосцевидного отростка.

Вскрывают мышечно-трубный канал и костную часть слуховой (евстахиевой) трубы (проход к хрящевой части легче осушествить снаружи со стороны подвисочной ямки). Затем вскрывают внутреннее ухо. Сначала вскрывают полукружные каналы, затем канал лицевого нерва, преддверие и в заключение — улитку. Верхний полукружный канал соответствует возвышению на верхней поверхности пирамидки (кзади от поперечной линии и кнутри от продольной). При помощи долота отделяют поверхностные слои кости, пока не обнажится узкий просвет канала, идущего перпендикулярно к продольной оси пирамиды. Задний канал расположен в плоскости, параллельной задней поверхности пирамиды. Задний полукружный канал также лежит поверхностно. Наружный полукружный канал расположен рядом с каналом лицевого нерва.

Для подхода к началу лицевого нерва вскрывают внутренний слуховой проход. залегающий в массе кости. Он идет от внутреннего слухового отверстия в боковом направлении к устью лицевого канала. На дне слухового прохода расположены отверстия, через которые проходят лицевые нервы и ветви слухового нерва. В верхнем отделе прохода имеется отверстие — начало изогнутого канала лицевого нерва, заканчивающегося шило-сосцевидным отверстием. К каналу лучше подходить со стороны пазухи. Исследуют лицевой нерв (целость, кровоизлияния, воспалительные изменения, атрофические процессы), с помощью лупы осматривают его корешки, улитковый нерв и его ветви.

Улитка расположена в передневерхнем углу нанесенных ориентировочных перекрещивающихся линий. Основание улитки обращено к внутреннему слуховому проходу, верхушка — в сторону мышечно-трубного канала. Вскрытие улитки производят с помощью тонкой пилы (лобзика) и долотом. Вскрытие слухового аппарата при врожденных аномалиях и тяжелых деструктивных процессах (хронический гнойный отит, туберкулез, опухоли) отличается сложностью. Для гистологического исследования выпиливают тонкие пластинки кости. Вскрытие и исследование сосцевидного отростка производят при наличии мастоидита.

Следует учитывать возрастные и индивидуальные особенности строения отростка. Так, у новорожденных сосцевидный отросток недоразвит и содержит одну большую воздухоносную полость, примыкающую к барабанной полости. На 3 году жизни формируются ячейки, более крупные из которых находятся в задних и внутренних отделах сосцевидного отростка. Редко сосцевидный отросток построен из губчатой кости. Сосцевидный отросток вскрывают долотом. При тяжелых отитах обнаруживают разрушение костной ткани, скопление гноя, при хронических процессах — склеротические изменения кости. Вскрытое ухо должно иметь характер анатомического препарата, демонстративного и понятного клиницисту.

Исследование пазух черепа. Для доступа в пазухи основной кости снимают долотом верхнюю поверхность ее тела. Лезвие широкого долота ставят в фронтальной плоскости на тело основной кости спереди от зрительных отверстий и одним ударом вбивают его на глубину 1 см (см. рис. 13), Второе рассечение долотом производят вертикально с правой стороны турецкого седла, а затем, поставив долото возможно горизонтальнее, сбивают справа налево все турецкое седло.

Лобные пазухи обычно вскрывают при горизонтальном распиле черепа. Если они не вскрыты, то, используя вертикальные удары долота, вскрывают их полости с внутренней поверхности черепа. Открывают доступ клеткам решетчатой кости, удаляя долотом костные части продырявленной пластинки и внутренних стенок глазниц. Можно, используя ножницы, иссечь верхнюю часть решетчатой кости и отделить долотом всю переднюю часть тела основной кости. После этого можно осмотреть верхнюю часть полостей носа.

Верхнечелюстная пазуха (гайморова полость) исследуется после вскрытия глазницы и удаления задней полусферы глазного яблока. Все оставшиеся в глазнице ткани сдвигают кпереди и вверх и выдалбливают отверстие (диаметром 1,5—2,0 см) на дне глазницы, которое сообщается с гайморовой полостью. При необходимости расширенного подхода удаляют и часть крыла основной кости.

Иногда гайморову полость вскрывают со стороны полости носового хода или спереди со стороны лица. Техника вскрытия тканей лица приводится ниже.

Полости носа и носоглотки при необходимости вскрывают посредством сагиттального распила основания черепа, дающего возможность исследовать также пазухи основной кости, лобные пазухи, клетки решетчатой кости и гайморовы полости [Громов С.А., 1832]. Эта методика, получившая позже название распила Харке (рис. 14), исключает предварительное исследование всех пазух черепа в отдельности.

После извлечения головного мозга под череп подкладывают брусок и удлиняют вниз на боковые стороны шеи разрезы кожи, произведенные ранее для исследования черепа. Отделяют кожный лоскут от лобной кости до краев глазниц и до корня носа и спускают его на лицо, задний кожный лоскут отделяют вместе с мышцами от всей затылочной кости и задней поверхности шейных позвонков. Затем ставят полотно листовой пилы строго по ходу средней линии в сагиттальном направлении и распиливают лобную кость (до корня носа, не повреждая кожи), затылочную кость до затылочного отверстия. Установив полотно пилы в эти два разреза, продолжают их вертикально через решетчатую, основную, нижний отдел затылочной кости и шейные позвонки. Распил разъединяет основание черепа на правую и левую половины, которые с силой разводят руками или помогают разделению долотом, вставленным в распил лобной кости), надсекают долотом верхнечелюстные кости и твердое небо. Мостики слизистой оболочки пересекают ножницами.

Полости носа хорошо видны на распилах. Осматривают содержимое, анализируют состояние слизистой оболочки, положение перегородки и носовых раковин (удалив их ножницами, определяют состояние слезного канала). Вскрытие соковой стенки носового хода открывают доступ в гайморову полость. Далее осматривают соответствующую половину носоглотки, отверстия хоан, слуховых евстахиевых) труб, глоточную миндалину, внизу — мягкое небо, отверстие зевa. корень языка и вход в гортань.

На разрезе видны вскрытые лобные пазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, их осматривают, описывают состояние внутренней поверхности и скопления в них. Кроме сагиттальных распилов применяют фронтальные распилы.

Методы фронтальных распилов основания черепа также применяют после освобождения основания черепа от мягких тканей.

Фронтальные распилы производят на уровнях: задних отделов передних черепных ям, передней части турецкого седла, задней части турецкого седла и впереди затылочного отверстия (см. рис. 14).

Рис. 14

. Распилы основания черепа

. А — сагиттальный; Б — фронтальный по Громову — Харке; В — фронтальный по Гону; Г — фронтальный по Хаузеру; Д — фронтальный по Грефу.

В случаях, когда череп не вскрывается, полости носа и носоглотки осматривают снизу. Для этого после удаления органов шеи надо произвести вычленение нижней челюсти, отвести ее на лицо и, пробив долотом твердое небо, проникнуть в полости носа и носоглотки. Возможно полное удаление нижней челюсти для осмотра носоглотки, выдалбливания основания черепа и осмотра основания мозга. Полость носа осматривают также после отсечения долотом верхнего альвеолярного отростка и твердого неба. При невскрытом черепе имеется еще боковой подход, когда полудуговой разрез кожи Лешке (см. ниже) продолжают на спину до средней линии, откуда ведут вертикальный разрез кожи спины до макушки и отделяют кожный покров до нижней челюсти, которая экзартикулируется с одной стороны. Далее долотом отделяют альвеолярный отросток верхней челюсти и вскрывают твердое небо, получая доступ в носоглотку и к основанию черепа. Из полости черепа вскрывают и челюстные суставы, для чего скалывают долотом пластинки на передних поверхностях пирамид височных костей в области перехода их в чешую. Описание других вариантов вскрытия этой области можно найти в специальных руководствах [Абрикосов А.И., 1939, и др.].

Вскрытие придаточных полостей черепа, носа, носоглотки и слухового аппарата (по Ковтуновскому и Михайловскому). После извлечения головного мозга и отделения твердой мозговой оболочки выпиливают основание черепа. Длинное плоское долото шириной 1,0—1,2 см ставят впереди петушиного гребня перпендикулярно к горизонтальной пластинке решетчатой кости. Сильным ударом молотка по долоту рассекают кости до ротовой полости, проходя через носовую перегородку и твердое небо позади верхних резцов.

В полученное отверстие со стороны основания черепа вводят узкую стальную пилу (ширина 0,8—1,0 см) длиной до 30 см. Конец пилы должен находиться в ротовой полости. После этого ведется распил сначала одной половины основания черепа, затем другой. Со стороны основания черепа распил проходит через задний отдел орбиты (во фронтальной плоскости), далее — в переднезаднем направлении латерально от малого крыла основной кости, через латеральный отдел средней черепной ямы и основание пирамиды височной кости до сигмовидного синуса. Со стороны ротовой полости распил проходит спереди, латерально и кзади так, чтобы пересечь твердое и мягкое небо ближе к альвеолярному отростку верхней челюсти. Такой же распил проводят с другой стороны. Затем концы обоих распилов (у сигмовидных синусов) соединяют фронтальным распилом. Для этого пилу вводят в большое затылочное отверстие, распиливают в поперечных направлениях часть затылочной кости и дужки шейных позвонков (от Ci до Cvii) с обеих сторон. Пересекают мышцы шеи и межпозвоночный хрящ. После этого извлекают костный препарат с органами шеи. При описанном способе вскрытия появляются возможности детального изучения полости носа, носоглотки, придаточных полостей черепа, среднего и внутреннего уха. При этом исключается риск повреждения кожи лица [Ковтуновский М.П., Михайловский В.А., 1962].

<< | >>

↑

Источник: Автандилов Г. Г.. Основы патологоанатомической практики. 1994

Еще по теме Вскрытие придаточных полостей черепа:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio