Врожденные пороки развития.

Врожденным пороком развития называют морфологический дефект органа, его части или области тела, ведущий к нарушению функции органов. Частота новорожденных с пороками развития составляет в среднем 3%, при учете микроаномалий она превышает 10%.

Среди причин смерти новорожденных врожденные пороки развития занимают одно из ведущих мест. В странах с высоким уровнем медицинской помощи врожденные пороки развития достигают 20% среди причин смерти новорожденных.

По распространенности в организме врожденные пороки развития подразделяют на изолированные (т.е. возникающие в одном органе, например, порок сердца), системные (в пределах одной системы органов, например, хондродисплазии) и множественные (в органах двух и более систем, например, синдромы Патау, Эдвардса, Дауна).

Изолированные и системные пороки классифицируют по системам органов. Множественные пороки подразделяют на синдромы и неуточненные комплексы. Синдромом множественных врожденных пороков развития называют устойчивые сочетания двух и более первичных пороков, при которых очевидна их патогенетическая связь и очерчена клиническая картина.

По этиологии врожденные пороки подразделяют на наследственно обусловленные, экзогенно обусловленные, пороки многофакторной этиологии. На долю наследственных пороков приходится около 30%; частота пороков, обусловленных внешними факторами, не превышает 5%; многофакторные пороки составляют около 35%. Примерно в 30% случаев причина врожденных пороков развития остается невыясненной.

Наследственно обусловленные пороки возникают вследствие хромосомных, геномных, а также генных мутаций. В случае хромосомных или геномных мутаций развиваются хромосомные болезни. Всего таких болезней известно более 300. Наиболее частыми хромосомными болезнями у новорожденных являются трисомии хромосом 21, 18 и 13, моносомия Х.

Заболевания, обусловленные мутациями одного гена (генные болезни), очень многочисленны.

В настоящее время известно 3500—4500 генных болезней. Они могут проявляться врожденными пороками развития, нарушениями обмена веществ в различных сочетаниях. Генные болезни подразделяют на группы согласно типам наследования. Клинические проявления некоторых генных синдромов множественных врожденных пороков приведены в таблицах 33.1 и 33.2.

Таблица 33.Клинические признаки некоторых синдромов множественных врожденных пороков развития с аутосомно-доминантным наследованием

Синдром	Признаки
Марфана	Высокий рост, арахнодактилия, вывих хрусталика, аневризма дуги аорты, пролапс митрального клапана
Стиклера	"Марфаноидная" внешность, миопатия, расщелина неба, артрит
Нунан	Низкий рост, дисплазия лица, кожные складки на шее, стеноз легочной артерии
Ногтей-надколенника	Дисплазия ногтей, гипоплазия/аплазия надколенной чашечки, нефропатия
Холта—Орама	Гипоплазия/аплазия 1-го пальца кисти, гипоплазия лучевой кости, пороки сердца
ЕЕС	Эктродактилия кистей и стоп (отсутствие 2—4-го пальцев), расщелина губы и неба, гипоплазия ногтей, сухая кожа
Таблица 33.Клинические признаки некоторых синдромов врожденных пороков развития с аутосомно-рецессивным наследованием
Синдром		Клинические признаки
Цельвегера	Мышечная атония, аномалии головного мозга, кистозная дисплазия почек, гепатомегалия
Меккеля—Грубера	Затылочная черепно-мозговая грыжа, поликистоз почек, кистофиброз печени, полидактилия
Эллиса-Ван Кревельда	Симметричное укорочение конечностей, полидактилия, нарушение роста и строения ногтей, волос, зубов, пороки сердца
Смита—Лемли—Опитца	Микроцефалия, дисплазия лица, синдактилия 2—3-го пальцев стоп, полидактилия, пороки половых органов
Секкеля	Карликовость, нос в форме клюва, микроцефалия, аномалия зубов

Основные тератогены человека

Врожденные пороки развития, обусловленные факторами внешней среды, возникают при действии на зародыш тератогенов, то есть агентов, которые могут вызывать пороки при воздействии на развивающийся эмбрион.

Тератогенным эффектом обладают инфекционные агенты, лекарства и другие химические вещества, физические агенты, метаболические продукты при обменных заболеваниях матери. Основные тератогены человека и врожденные пороки, ими вызываемые, представлены в таблице 33.3.

Таблица 33.3

Тератогены	Основные проявления
Инфекционные агенты:краснухацитомегаловирустоксоплазмозветряная оспасифилисгерпес	Глухота, катаракта, пороки сердца, центральной нервной системы Задержка роста и развития, микроцефалия, аномалии глазных яблок, глухота Гидроцефалия, умственная отсталость, слепотаРедукционные дефекты конечностей, мышечная атрофия, умственная отсталость, рубцы на коже Аномалии зубов и костей, умственная отсталостьПрерывание беременности, задержка роста и развития, аномалии глаз
Лекарственные препараты:талидомиддиэтилстилбестрол •варфарин•гидантоинтриметадионаминоптерин и метотрексатстрептомицин	Редукционные пороки конечностей, аномалии ушных раковин Аденома/аденокарцинома влагалищаГипоплазия носа, пороки развития центральной нервной системы, поражение эпифизов костейЛицевые дизморфии, гипоплазия ногтей, отставание физического и умственного развитияЛицевые дизморфии, задержка развития Гидроцефалия, низкий вес при рождении, лицевые дизморфии Снижение слуха

Тератогены		Основные проявления
тетрациклинвальпроевая кислотаизотретионинАнтитиреоидные препараты:андрогены и высокие дозы гестагеновкарбамазепинкокаин		Пятна на зубах, гипоплазия эмали Дефекты нервной трубки, лицевые дизморфииПрерывание беременности, гидроцефалия, аномалии центральной нервной системы, гипоплазия тимуса, микротия или анотия, аномалии крупных сосудовГипотиреоидизм, зоб Маскулинизация наружных половых органовДефекты нервной трубки Прерывание беременности, задержка роста, микроцефалия
Химические вещества:метиловая ртутьсвинец		Атрофия головного мозга Прерывание беременности, повреждение центральной нервной системы
Заболевания матери:инсулинозависимый сахарный диабетгипо/гипертиреоидизмфенилкетонурияаутоиммунные болезни		Врожденные пороки сердца, недоразвитие каудального отдела, дефекты нервной трубки, дефекты конечностей, голопрозэнцефалия, прерывание беременности Зоб, задержка роста и развития Прерывание беременности, микроцефалия, умственная отсталость, лицевые дизморфии, врожденные пороки сердца Прерывание беременности, врожденные нарушения внутрисердечной проводимости
Другие факторы:курениегипертермияхронический алкоголизмрадиация в терапевтических дозах		Прерывание беременности, низкий вес при рождении Дефекты нервной трубки Задержка роста и развития, микроцефалия, черепно-лицевые дизморфии Задержка роста и развития, микроцефалия
16

Многофакторными врожденными пороками развития называют такие формы патологии, которые вызваны взаимодействием наследственных и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока. К многофакторным порокам относят пилоростеноз, расщелины губы и неба, пороки развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida), некоторые врожденные пороки сердца.

Повторный риск рождения ребенка с многофакторными пороками представлен в таблице 33.4.

Повторный риск некоторых многофакторных врожденных пороков развития

Патогенез врожденных пороков развития. К основным клеточным механизмам тератогенеза относят нарушения размножения, миграции и дифференцировки клеток (табл. 33.5). Нарушение размножения клеток обычно связано со снижением митотической активности. В исходе развиваются гипоплазия или аплазия органа. В результате низкой пролиферативной активности может нарушиться слияние эмбриональных структур, происходящее в строго определенные периоды. Такой механизм лежит в основе некоторых дизрафий (незаращений анатомических структур по срединной линии) — расщелин губы и неба, спинномозговых грыж. Установлено, что пролиферация клеток развивающегося зародыша обусловлена теми же регуляторными молекулами, которые участвуют в процессах

Таблица 33.4

Врожденный порок развития	Соотношение полов (м:ж)	Повторный риск(%)
Пилоростеноз	5:1	мальчики: 2—5 девочки: 7—20
Расщелина губы и/или неба	1,6:1	односторонняя: 4 двусторонняя: 6,7
Расщелина неба	1:1,14	3,5
Анэнцефалия/spina bifida	1:1,5	2-3
Врожденные пороки сердца	1:1
Дефект межжелудочковой перегородки		3
Открытый артериальный проток		3
Синдром гипоплазии левых отделов сердца		2

Таблица 33.Патогенетические механизмы врожденных пороков развития

Механизмы тератогенеза	Примеры врожденных пороков
Нарушения размножения клеток	Гипоплазия, аплазия органа, расщелины губы и неба
Нарушение миграции	Гетеротопии, агенезия органов
Нарушение дифференцировки	Персистенция эмбриональных структур, агенезия, незрелость органов
Недостаточный апоптоз	Атрезия кишечника, синдактилия
Избыточный апоптоз	Дефекты перегородок сердца, трахеопищеводный свищ
Гибель клеточных масс	Пороки сердца, конечностей, центральной нервной системы
Нарушение адгезии тканей	Дизрафические пороки — расщелины губы и неба, спинномозговые грыжи и др.

регенерации и неоплазии.

В эксперименте спонтанные или экспериментально индуцированные изменения факторов роста вызывают развитие врожденных пороков. Например, у мышей описана мутация трансформирующего фактора роста-а, вызывающая расщелину неба.

В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и другие пороки. Миграция клеток при нормальном развитии происходит во внеклеточном матриксе при участии адгезивных гликопротеинов. Наследственные или экзогенно обусловленные изменения состава внеклеточного матрикса, воздействуя на миграцию клеток, приводят к формированию врожденных пороков развития. Так, врожденные пороки развития характерны для мышей с наследственно обусловленными дефектами интегринов и/или фибронектина. С нарушением миграции клеток в эмбриональном периоде у человека связывают развитие синдромов Робиноу, Ди-Джорджи, срединных расщелин лица.

Нарушение дифференцировки клеток может вызывать разнообразные пороки в зависимости от того, на каком этапе эмбриогенеза это происходит. Остановка или замедление дифференцировки может повести за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток (у ранних абортусов), агенезию органов, их незрелость, персистирование эмбриональных структур.

К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относят нарушение апоптоза в процессе нормального эмбриогенеза, гибель клеточных масс и нарушение адгезии тканей. Апоптоз наблюдается в норме при слиянии первичных анатомических структур (например, небных отростков), реканализации кишечной трубки, регрессии межпальцевых перепонок. При недостаточной выраженности этого процесса формируются такие пороки, как атрезия кишечника, синдактилии (сращение пальцев), а при избыточном апоптозе — дефекты перегородок сердца, свищи и другие пороки. Вторичная гибель клеток и тканей обусловлена либо нарушениями кровоснабжения (тромбоз сосудов, их сдавление), либо непосредственным цитолитическим действием повреждающего фактора (например, вируса). Нарушение механизма адгезии может наблюдаться даже в тех случаях, когда пролиферация тканей была нормальной. Такой механизм лежит в основе дизрафий.

Врожденные пороки развития, которые формируются на поздних этапах внутриутробного развития, т.е. после окончания основного органогенеза, это, главным образом, остановка в развитии (гипоплазия), задержка перемещения органа на место его окончательной локализации (крипторхизм), изменения, связанные с механическими воздействиями (деформация конечностей при маловодии, амниотические перетяжки).

<< | >>

↑

Источник: Под редакцией Пальцева М.А.. Курс лекций по патологической анатомии. 2003

Еще по теме Врожденные пороки развития.:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio