Внутриутробные инфекции, вызванные респираторными вирусами

ВИ могут быть вызваны любыми респираторными вирусами. Эти ВИ обычно не диагности­руют, однако в Ленинграде в том случае, если для диагностики помимо морфологических иссле­дований использовались ИФ- и серологическое исследования, они определяются часто.

Наиболее характерным является гигантоклеточный метаморфоз клеток эпителия, аналогич­ный тому, который хорошо известен при респираторных инфекциях той же этиологии, возникших в результате аэрозольного заражения. При гриппе они заключаются, прежде всего, в образовании крупных одноядерных клеток с относительно светлым ядром и большей частью базофильной ци­топлазмой. При парагриппе отмечается появление несколько увеличенных в объеме и числе од­ноядерных клеток, обладающих усиленными связями друг с другом, вследствие чего они в ти­пичных случаях образуют подушкообразные разрастания. При РС-инфекции наблюдаются сходные изменения. При АД-инфекции выявляются крупные одноядерные клетки с большим ядром, со­держащим крупное, в разгаре процесса богатое ДНК, включение. Эти клетки в дальнейшем под­вергаются мелкоглыбчатому распаду.

Такого рода изменения клеток эпителиального происхождения легче всего выявляются в ре­спираторных отделах легких. Они определяются так же в печени, почках, головном мозге и других органах. Довольно закономерно отмечается гипертрофия и реже изменения, сходные с вышеопи­санными, со стороны эндотелия кровеносных сосудов, преимущественно мелких. При ИФ-исследовании во всех этих клетках, а также в малоизмененных клетках, расположенных вблизи от них, может быть выявлен антиген вышеуказанных вирусов. Следует подчеркнуть то обстоя­тельство, что все эти наиболее характерные изменения выявляются сравнительно недолго после развития ВИ и к моменту рождения могут быть уже слабо выражены или даже отсутствовать.

Изменения бронхиального эпителия, весьма характерные для респираторных инфекций той же этиологии, как правило, отсутствуют. Наряду с этим отмечаются расстройства кровообращения и дистелектазы. Макроскопически легкие несколько уплотнены на ощупь, на разрезе в них видны нередко массивные очаги темно-красного цвета.

В печени отмечается расширение околосинусоидных пространств, дискомплексация пече­ночных балок и преимущественно альтеративные изменения гепатоцитов. В строме нередко опре­деляется лимфоидная инфильтрация. В почках, наряду с поражением эпителия канальцев, наблю­дается расширение просвета части канальцев с накоплением в них богатой белками жидкости, не­редко с примесью слущенных клеток нефротелия и отдельных эритроцитов. В головном мозге возможно поражение отдельных нервных клеток, а так же клеток сосудистого сплетения и мягких мозговых оболочек. Здесь же отмечаются умеренные полнокровие и отек, а на более поздних ста­диях процесса — небольшой фиброз.

Макроскопически все эти органы не изменены.

Внутриутробная герпетическая инфекция. Возбудитель — ДНК-вирус Herpes simplex 1 и чаще 2 типа. Внутриутробное поражение, в частности при HS-2, возникает преимущественно вос­ходящим путем. Эту ВИ, протекающую обычно длительно, как правило диагностируют редко од­нако, секционные материалы Ленинграда позволяют считать ее достаточно частой.

Наиболее типичным для HS-инфекции является поражение эпителиальных клеток. Оно за­ключается в своеобразном гигантоклеточном метаморфозе с увеличением клеток в размерах прежде всего за счет ядра. Эти клетки похожи на аденовирусные, однако меньше их. В ядре появляется вначале однородное относительно оксифильное включение, которое позднее становится резко базофильным. В дальнейшем пораженные клетки отторгаются и подвергаются рексису с образова­нием на их месте округлой формы базофильных глыбок различной величины. Такого рода изме­нения клеток эпителиального, а также нейроэктодермального происхождения выявляются в печени, легких, головном мозге и других органах.

Для внутриутробной HS-инфекции с трансплацентарным инфицированием особенно харак­терны изменения печени. Микроскопически здесь наблюдается очаговый гепатит с дискомплексацией печеночных балок и альтеративными изменениями гепатоцитов. Закономерно отмечается гигантоклеточный метаморфоз гепатоцитов и ЗРЭЦ. Макроскопически печень большей частью обычной массы и размеров.

При микроскопическом исследовании органов дыхания обращает внимание прежде всего такой же метаморфоз альвеолоцитов и изредка бронхоцитов. Наряду с этим, в просветах альвеол в очагах воспаления отмечается накопление рыхлых белковых масс с небольшой примесью эритро­цитов, фибрина, единичных нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов. Отмечается нередко и нарушение кровообращения. Макроскопически в легких выявляются разных размеров участки умеренного уплотнения темно-красного цвета, несколько западающие на разрезе. Они располагаются в основном в задне-нижних отделах легких.

При микроскопическом исследовании во многих других органах обнаруживаются изменения сходного характера. В том числе иногда выявляется тубулопатия с изменениями ядер нефротелия части канальцев. Отдельные, а иногда и многие нервные клетки головного и спинного мозга, клетки сосудистого сплетения и мозговых оболочек несколько увеличены в размерах и претерпевают те же изменения, что ядра гепатоцитов и альвеолоцитов. Здесь же определяется умеренная очаговая глиальная реакция. У отдельных детей отмечается так же выраженное изменение мелких крове­носных сосудов, особенно головного мозга, с пролиферацией эндотелия, а также перителия. Часть этих клеток становится крупной и гиперхромной. Макроскопически эти органы не изменяются.

Поражения кожи при инфекции, вызванной HS-2 обычно не бывает, для HS-1 оно типично.

Внутриутробная цитомегалия. Возбудитель — ДНК-вирус цитомегалии. На секционном материале Ленинграда в последние годы она стала встречаться относительно редко.

Пути и время заражения при этом заболевании остаются не вполне ясными.

Наиболее характерным для цитомегалии является гигантоклеточное превращение клеток, особенно эпителиального происхождения. В ядрах пораженных клеток выявляется овальное, ле­жащее нередко эксцентрично, включение, богатое ДНК. Это образование окружено оптически светлой зоной. В дальнейшем клетки подвергаются альтеративным изменениям и отторгаются. Такого рода изменения в начальных фазах болезни выявляются в разных органах — в печени, легких, почках, пищеварительном тракте и других.

В печени гигантоклеточному метаморфозу подвергаются гепатоцнты, ЗРЭЦ и эпителий желчных протоков. Наряду с этим, возникают лимфоидная инфильтрация перипортальной ткани, перестройка системы печеночных балок и разрастания желчевыводящих ходов, что сопровождается холестазами. В исходе заболевания может возникнуть умеренный фиброз и даже цирроз этого ор­гана. Отмечаются так же гемосидероз, ожирение печени и очаги экстрамедулярного кроветворения.

В легких, наряду с цитомегалическим метаморфозом альвеолоцитов и бронхоцитов, а также эпителия бронхиальных желез, выявляются лимфогистиоцитарные инфильтраты с небольшой примесью плазмоцитов вокруг бронхов, сосудов и в межальвеолярных перегородках, которые в этих случаях утолщаются. Возможно возникновение дистелектазов и небольших бронхоэктазов, а в дальнейшем фиброза. В стенке органов желудочно-кишечного тракта наблюдается поражение энтероцитов, эндотелия мелких кровеносных сосудов и лимфоидная инфильтрация стромы. В почках определяется гигантоклеточное превращение клеток, чаще всего нефротелия. Наряду с этим, от­мечается расширение просветов канальцев, содержащих богатую белками жидкость, иногда с примесью эритроцитов. В межуточной ткани возникают лимфоидные и ифильтраты.

Все же наиболее закономерным при цитомегалии является поражение слюнных желез, где гигантоклеточное превращение наблюдается, прежде всего, со стороны эпителия выводных про­токов.

Внутриутробный вирусный гепатит. Вирусный гепатит вызывается вирусами А, В и С или «не А и не В». Разграничению этих гепатитов помогает серологическое исследование и окраска срезов по Шиката для выделения поражения, вызванного вирусом В, в частности крупных окра­шивающихся орцеином включений. По секционным материалам Ленинграда внутриутробно он развивается очень редко.

При гепатите вначале наблюдается мезенхимальная реакция, которая заключается, прежде всего в пролиферации ЗРЭЦ. Почти одновременно возникают явления зернистой и балонной дис­трофии гепатоцитов, реже отмечается их жировая дистрофия. Далее происходит некроз вначале отдельных клеток позднее их групп, изредка возможно возникновение острого или подострого массивного некроза (токсической дистрофии) печени. Наряду с этим в перипортальных трактах выявляются инфильтраты из лимфоцитов с примесью гистиоцитов, единичных плазмоцитов и эозинофильных лейкоцитов. На 2—3 неделе болезни появляются признаки регенерации.

В части случаев, наряду с тельцами Каунсильмена и Меллори, представляющими проявления коагуляционного некроза гепатоцитов и ЗРЭЦ возникают гигантские многоядерные клетки, в де­сятки раз превышающие по размерам обычные гепатоциты. В их цитоплазме содержатся много­численные включения, в том числе зерна желчных пигментов. В этих случаях наблюдаются также более выраженные холестазы и чаще происходит пролиферация холангиол.

При развитии внутриутробного гепатита до формирования желчевыводящих протоков воз­можно их прямое поражение вирусом с последующим возникновением атрезии вне- и внутрипеченочных желчных протоков.

Макроскопически печень при вирусном гепатите несколько увеличена в размерах, дряблова­та, рисунок ее смазан. При массивном некрозе печень уменьшена в размерах, дряблость органа резко выражена.

Нередко гепатит может приобрести хроническое течение. В этом случае выявляются отчет­ливый склероз органа, сочетающийся с регенерацией паренхимы, а при обострении болезни и с острыми изменениями, описанными выше. По мере течения процесса возникает и постепенно усиливается перестройка дольковой и сосудистой архитектоники, что приводит к формированию цирроза печени. Наряду с поражением печени могут возникнуть изменения и в других органах.

Внутриутробные инфекции, вызванные другими вирусами. Поражение зародыша может быть вызвано так же вирусами краснухи, энтеровирусами и некоторыми другими. На секционном материале Ленинграда все они диагностируются крайне редко или вовсе не выявляются.

Судя по имеющимся в литературе кратким сведениям при внутриутробной краснухе могут быть выявлены менингоэнцефалит, гепатомегалия, иногда сопровождающаяся желтухой, и интер­стициальная пневмония. Возможно также возникновение мелкоточечной сыпи.

При поражении зародыша энтеровирусами, в частности Коксаки В наблюдается развитие энцефаломиокардита. В этом случае возможно поражение почти всех отделов головного мозга, а также мягких мозговых оболочек. В миокарде, а также в печени и иногда в надпочечниках опре­деляется очаговый альтеративный процесс. В основном на его границе с малоизмененной тканью, могут выявляться многоядерные гигантские клетки.

При ветряной оспе возникают многочисленные вирусные включения в клетках эпителия. Эти изменения сопровождаются образованием милиарных некротических очажков в печени и селе­зенке, а также экзантемы.

Внутриутробный микоплазмоз. Возбудитель — микоплазмы. Наибольшее значение для человека имеют Мус. hominis и Мус. pneumoniae. По секционным материалам Ленинграда эта ВИ, обладающая длительным течением, являющаяся самой частой.

Для внутриутробного микоплазмоза наиболее типичным является размножение микоплазм в клетках эпителия. Они несколько увеличиваются в размерах, в их цитоплазме содержатся мико­плазмы, имеющие вид телец округлой формы, размером с очень мелкий кокк, базофильных при световой микроскопии. Вокруг них отмечается просветление цитоплазмы клетки, а иногда и ее ядра. В дальнейшем эти клетки отторгаются, в это время их цитоплазма становится пенистой, а ядро перестает окрашиваться. Такого рода поражения отмечаются в печени и легких, а также в головном мозге, почках и реже в других органах.

Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в печени. Они заключаются не только в возникновении поражений гепатоцитов и ЗРЭЦ, но и в дискомплексации печеночных балок, за­стойном полнокровии и расширении вокруг синусоидных пространств. Закономерно происходит расширение желчных капилляров с накоплением в них желчи. Вокруг желчных протоков отмеча­ется лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Помимо типичных для микоплазмоза изменений альвеолоцитов и бронхоцитов, в просветах альвеол и мелких бронхов обнаруживаются белковые массы, эритроциты, нередко многочислен­ные, и иногда небольшое число зернистых лейкоцитов. Отмечается также выраженное расстрой­ство кровообращения в виде усиленного кровенаполнения сосудов всех калибров, кровоизлияний в альвеолы, иногда отмечается также тромбоз кровеносных сосудов. Нередко выявляется умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация, а также фиброз перибронхиальной и в меньшей мере периваскулярной и межальвеолярной межуточной ткани.

В почках, помимо изменений нефротелия, отмечается расширение части канальцев с накоп­лением там белковых масс, немногочисленных эритроцитов и иногда нейтрофильных лейкоцитов. При длительном течении заболевания наблюдается регенерация эпителия канальцев.

В центральной нервной системе отмечается поражение отдельных нервных клеток, клеток мягких мозговых оболочек и сосудистого сплетения, имеющее принципиально тот же характер, что и описанные выше. Наряду с этим наблюдаются умеренно выраженные сосудистые расстройства.

Внутриутробный хламидиоз. Возбудитель — хламидии (гальпровии). Это грамотрицательные образования для которых характерно размножение в клетках эпителиального происхож­дения. Различают более мелкие базофильные элементарные (инфекционные) тельца (частицы) и более крупные оксифильные вегетативные тельца. Секционные материалы Ленинграда позволяют думать, что, это относительно длительно протекающее заболевание, является нередким.

По полученным предварительным данным структурные изменения при внутриутробном хламидиозе напоминают поражения при микоплазмозе. Однако, они несколько отличаются, в первую очередь, меньшими размерами пораженных клеток, что касается преимущественно альвеолоцитов, и в меньшей мере гепатоцитов, нефротелия и других. Наблюдается так же меньшая степень выраженности изменений цитоплазмы клеток.

Внутриутробный листериоз. Возбудитель — листерии являются мелкими кокковидными грамположительными палочками, в тканях они могут быть грамотрицательными. На секционном материале Ленинграда он встречается редко.

Листериоз чаще всего возникает как внутриутробная гематогенная инфекция. Наиболее ти­пичным для него являются очажки воспаления, которые в наиболее острой фазе болезни пред­ставляют собой участки некроза, где содержится много листерий. По периферии участков некроза или первично возникают очаговые разрастания грануляционной ткани состоящей преимуще­ственно из гистиоцитов. В грануляционной ткани листерии практически не выявляются. По данным экспериментальных исследований такие гранулемы (листериомы) возникают через 2—3 дня после попадания агента в ткань. Макроскопически листериомы имеют характер мелких желтоватых или сероватых очажков. Эти очажки могут иметь красную каемку. Листериомы легче всего, в частности на вскрытии, могут быть выявлены в печени, а также в коже ив слизистой оболочке желудоч­но-кишечного тракта.

В легких и пищеварительном тракте наряду с такими гематогенными листериом а ми воз­можно возникновение очагов, обусловленных заглатыванием или аспирацией инфицированных околоплодных вод.

Внутриутробный (врожденный) сифилис. Возбудитель — бледная трепонема является грамотрицательной палочкой, образующей туго-закрученные правильные или неправильные спи­рали. На секционном материале Ленинграда внутриутробный сифилис на протяжении многих лет не встречался.

При прогрессирующем сифилисе описываются участки некроза, где содержится большое число трепонем. Наблюдаются также милиарные гуммы или гуммозные инфильтраты из лимфо­цитов, гистиоцитов и плазмоцитов. Такого рода изменения выявляются в разных органах и тканях.

Печень большей частью увеличена в размерах, рисунок ее ткани на разрезе обычно смазан. Она может быть пятнистой, в других случаях однородного серого или зеленовато-серого цвета. На этом фоне видны мелкие серовато-желтоватые очажки. Селезенка, как правило, увеличена, она чаще всего коричневато-красного цвета. Легкие содержат очаги уплотнения, иногда весьма рас­пространенные. Эти очаги обычно светлые. Закономерно отмечается лимфо-гистиоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок. В дальнейшем эти очаги подвергаются фиброзированию. В зависимости от предшествующих изменений фиброз может быть диффузным или очаговым.

Часто наблюдается поражение костей, которое обычно имеет характер остеохондрита с рез­ким нарушением костеобразования. Линия росткового хряща при этом становится неровной, ко­лонковый слой хряща разрастается неравномерно, а образование костных балок сокращается.

Характерно поражение кожи разнообразного характера, преимущественно на подошвах, ла­донях и лице. Возможны диссеминированная пустулезная экзантема, папуллезная и розеолезная сыпь. Эти изменения могут сопровождаться утолщением кожи со сглаживанием ее складок и сни­жением эластичности. При антенатальной гибели изменения кожи в случае мацерации не выявля­ются. Возможно также поражение слизистых оболочек.

На более поздних стадиях развития сифилиса, в частности у детей раннего возраста, типичны поражения отдельных органов или их систем. Особенно часто наблюдаются изменения кожи и слизистых оболочек.

Внутриутробный туберкулез. Заболевание вызывается микобактерией туберкулеза. Внут­риутробный туберкулез на секционном материале Ленинграда не встречается.

Для внутриутробного туберкулеза наиболее характерны очаги творожистого некроза, содер­жащие громадное количество микобактерий. Специфическая грануляционная ткань возникает лишь в редких случаях. Такого рода очаги выявляются в печени, лимфатических узлах, легких и реже в других органах.

Прочие внутриутробные бактериальные инфекции. Интранатально и изредка антена­тально возможно возникновение ряда инфекционных поражений плода, вызванных различными бактериями, эшерихиями (кишечными палочками), стафилококками, Pseudomonas aeruginosa (си­негнойной палочкой), а также клебсиеллами, протеем и другими. Такие поражения чаще всего развиваются в результате аспирации околоплодных вод или содержимого родовых путей, инфи­цированных этими микроорганизмами. В этих случаях всегда имеется связь очагов воспаления с бронхами. В редких случаях развития вышеуказанных бактериальных инфекций в антенатальном периоде их возбудители попадают в организм плода трансплацентарно. Этому, по-крайней мере в ряде случаев, способствует предшествующее поражение плаценты вирусами.

Изменения органов зародыша в очагах воспаления имеют тот же характер, что и при инфи­цировании в постнатальном периоде. В частности для внутриутробной стафилококковой инфекции наиболее характерна пневмония с тенденцией к абсцедированию. Мелкие абсцессы могут выяв­ляться в этом случае и в других органах, в частности в головном мозге. Внутриутробная стрепто­кокковая инфекция протекает также генерализованно, здесь преобладают очаги альтеративного воспаления. При эшерихиях наблюдается малохарактерная мелкоочаговая бронхопневмония с преимущественно лейкоцитарным экссудатом. При поражениях, вызванных синегнойной палоч­кой, имеются иногда довольно распространенные очаги воспаления с выраженным некротическим компонентом.

Внутриутробный кандидамикоз. Возбудитель — дрожжеподобные грибы рода Candida. Инфицирование чаще осуществляется интранатально в результате аспирации содержимого родо­вых путей, что связано с высокой частотой кандидамикозных кольпитов. Значительно реже ин­фицирование грибами происходит антенатально. Внутриутробный кандидамикоз на секционном материале Ленинграда встречается относительно редко.

При кандидамикозе выявляются, как правило, небольшие очаги поражения в печени и в других органах, в том числе нередко в головном мозге. Эти очаги представляют собой участки альтеративного воспаления, в которых содержатся легко определяемые клетки и нити псевдоми­целия гриба. Реже наблюдается умеренно выраженная гранулематозная реакция с преобладанием в этих участках эпителиоидных клеток и небольшим числом многоядерных гигантских.

Внутриутробный токсоплазмоз. Возбудитель — простейшее — токсоплазма. Агент в мазках из жидкостей, например, из брюшной полости зараженных экспериментально животных, имеет полулунную форму. В парафиновых срезах из тканей токсоплазмы обычно округлой формы раз­мером с крупный кокк. Заражение происходит гематогенно. Летальные исходы при этом хрониче­ски текущем заболевании наблюдаются, как правило, у детей в возрасте нескольких лет.

В активной фазе болезни в пораженных органах выявляются токсоплазмы. Они могут рас­полагаться как свободно, так и внутриклеточно. В месте их расположения отмечаются альтеративные изменения. Экссудативная реакция, в частности лейкоцитарная, почти полностью отсут­ствует. Более характерной реакцией, хотя и умеренно выраженной, является гистиоцитарная. Позднее отмечается обызвествление этих участков и разрастание опорной ткани, а при колликвационном некрозе рассасывание некротизированной ткани с образованием кист.

Поражения на самых ранних стадиях его развития являются генерализованными. В это время отмечается в первую очередь гепатоспленомегалия с желтухой. Поражения печени расценивают как интерстициальный гепатит с мелкими участками некроза и выраженной лимфоцитарной перипортальной инфильтрацией, сменяющейся затем фиброзом. Наряду с этим выявляется экстрамедулярное кроветворение. В селезенке выявляется гиперплазия красной пульпы, возможна также ин­фильтрация эозинофильными лейкоцитами. В миокарде, органах дыхания и надпочечниках воз­можно возникновение мелких участков некроза и лимфоидной инфильтрации межуточной ткани. Сходные изменения возникают так же в головном мозге и глазах. Типична экзантема, имеющая характер розеол или макулезно-папулезных элементов.

На более поздних стадиях токсоплазмоза выявляются поражения практически одного голов­ного мозга. В это время в его веществе как внеклеточно, так и в нервных клетках обнаруживаются отдельные токсоплазмы или небольшие группы их. В ткани мозга возникают дистрофические, а затем и некротические изменения. Наблюдается довольно отчетливая макрофагальная реакция. Макрофаги, в основном глиального происхождения, фагоцитируют возбудителей, а также про­дукты распада некротизированной ткани мозга. Клетки, содержащие большое число возбудителей, называют псевдоцистами. Наряду с этим могут выявляться истинные цисты, представляющие со­бой шаровидной формы образования, содержащие до нескольких сот паразитов, окруженных плотной оболочкой, образованной самими паразитами. В кровеносных сосудах отмечается стаз, набухание эндотелия, разрастание клеток адвентиции и нередко тромбоз. В результате поражения сосудов возникают инфаркты головного мозга и изредка кровоизлияния. В дальнейшем некротизированная ткань рассасывается с образованием кист. Они располагаются особенно часто на гра­нице между серым и белым веществом больших полушарий. Участки некроза отграничиваются разрастаниями глии, вследствие чего вещество головного мозга, окружающее кисты, оказывается резко уплотненным. Параллельно с этим происходит пылевидное или мелкозернистое, а иногда и массивное отложение извести.

В случае поражения глаза здесь развивается хориоретинит и образуются синехии.

Сочетанные внутриутробные инфекции. По мере расширения применяемых методов об­следования секционных материалов все более возрастает частота диагностирования сочетанных внутриутробных инфекций. На секционном материале Ленинграда выявляются самые разнооб­разные сочетания ВИ, среди них чаще всего наблюдаются поражения, вызванные микоплазмами и вирусами (респираторными и герпеса).