<<
>>

Внутреннее исследование



При вскрытии новорожденного, не подвергавшегося реанимации, когда возникает вопрос, дышал ребенок или нет, следует провести вскрытие органов шеи и грудной клетки, плотно перевязать трахею, осторожно извлечь органы шеи и грудной полости и погрузить этот органокомплекс в воду.
Вскрытие легких производят под водой: отсутствие выделения пузырьков воздуха свидетельствует о недышавшем легком.

Патологоанатомическое исследование внутренних органов плода и новорожденного осуществляют по описанным выше требованиям. Заметим, что при определении массы органов следует учитывать средние данные, приводимые в табл. 19 [Абрикосов А.И., 1939; Дергачев И.С., 1961; Автандилов Г.Г., 1990].

Таблица 19 Масса тела и органов плодов и новорожденных в граммах Примечание. У доношенного плода масса щитовидной железы достигает 5 г, поджелудочно
Масса органа Масса тела (М ±m) I
1000— 1499 1500— 2499 2000— 2499 2500— 2999 3000— 3499 3500— 3999 4000— 4500
Головной мозг 162,0 ±30,0 235,0±39,7 289,0 ±40,8 350,0 ±34,3 386,0 ±35,8 413,0 ±4,60 422,0 ±36,7
Зобная железа 4,4±1,0 б,6±2,1 7,8 ±2,3 9,3±2,3 11,2±3,3 13,0±3,2 13,3±2,5
Сердце 9,3±2,9 12,3 ±2,1 15,8±2,5 18,4±2,6 21,2±3,0 24,1 ±3,5 27,7 ±4,2
Легкие 29,5±7,4 42,0 ±10.7 49,0 ±11,8 50,0±11,0 58,0±10,9 64,0±10,4 72,0±14,6
Печень 56,6±15,4 69,0±12,4 91,0±15,0 111,0 ±14,0 140,0 ±19,6 154,0±22,1 195,0 ±34,2
Селезенка 3,4±1,2 4,8±1,5 6,4±2,0 9,0 ±2,1 10,6±2,5 12,3±2,6 15,1 ±2,7
Почки 12,4:±3,2 16,7±2,6 19,2±3,2 23,5 ±3,8 26,0±3,6 30,8 ±4,3 32,1 ±4,3 ]
Надпочечники 3,6±1,0 5,2±1,3 5,6±1,3 7,8±1,3 8,9±2,1 10,0±2,1 11,0 ±2,6
Срок внутриут- робной жизни 29недЗдня ±2 нед 31 нед 4 дня ±1 нед 6 дней 35 нед 2 дня ±2нед 1 день 39 нед1 день ±2 нед 29нед2дая ±1 нед 1 день 40 нед 2 дня ±1 нед 2 дня 41 нед 2 дня ±1 нед 3 дня
й железы — 3 г, яичек — 0,8 г, яичников — 0,6 г.

Обычно вскрытие плода и новорожденного начинают с головы.

Исследование головы.
Реберным ножом производят разрез от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область и отпрепаровывают покровы кпереди и кзади соответственно до уровней половины лба и до наружного затылочного бугра, осматривают мягкие ткани (родовая опухоль, гематома), измеряют большой и малый роднички по их диагоналям, определяют положение и подвижность костей свода черепа, отделяют надкостницу тупым путем (нанося крестообразные насечки) и исследуют кости свода черепа (рис. 51).

Техника вскрытия полости черепа у плодов и новорожденных требует сохранения синусов и наметов. В связи с этим основным требованием предпочтителен метод Фишера, позволяющий сохранить серповидный синус интактным, т.к. разрезы костей свода идут параллельно последнему (см. выше).

Модификация метода Фишера [Даль М.К., 1959], С целью предотвращения деформации головки после вскрытия по Фишеру, предлагается производить два горизонтальных распила или рассечения ножницами костей черепа с обеих сторон. Эти полуциркулярные распилы не доводят спереди до срединной линии на 1—1,5 см, сзади ведут его до ламбдовидного шва (рис.52)

Череп новорожденного



Рис. 51.

Череп новорожденного

. А — вид сбоку, Б — вид сверху. Роднички: 1 — большой, 2 — малый, 3 — передний боковой, 4 — задний боковой; швы: а — лобный, б — венечный, в — сагиттальный, г — ламбдовидный.

От переднего конца распила рассекают ножницами лобную кость вверх до большого родничка, а от заднего конца — до стреловидного шва (до задней трети или середины теменной кости). После этого обе костные пластинки поднимают кверху, перегибая их по стреловидному шву (рис. 53).

Рассекают мозолистое тело, стволовую часть мозга в продольном направлении, зрительный нерв, ножку мозга (с каждой стороны) и извлекают соответствующее полушарие головного мозга.

Ход разреза костей черепа ребенка для сохранения серповидного отростка и намета мозжечка



Рис.
52.

Ход разреза костей черепа ребенка для сохранения серповидного отростка и намета мозжечка

.

Вскрытая левая половина черепа мертворожденного



Рис. 53.

Вскрытая левая половина черепа мертворожденного

.

Если кости плотные, то приходится делать дополнительные разрезы каждой костной пластинки, отступив несколько кзади от большого родничка. Далее вскрывают верхнюю сагиттальную пазуху, а мозжечок и продолговатый мозг извлекают описанным выше способом.

Вскрытие черепа также производят «корзиночкой» (по Хрущелевски и Шперль—Зейфридовой). Браншу ножниц вкалывают в область ламбдовидного шва и производят горизонтальный разрез теменной и лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой, не доходя до средней линии на 1 см. Затем поворачивают ножницы и делают разрез спереди назад по сагиттальной плоскости в 1 см от срединной линии, который заканчивают по ламбдовидному шву до места начального вкола ножниц. Аналогичный разрез делают с другой стороны. Остается неповрежденной костная пластинка шириной 2 см, на которой снизу расположена верхняя сагиттальная пазуха и серповидный отро- сток твердой мозговой оболочки. Кос- ти разводятся кзади и создается «корзиночка» (рис. 54).

Вскрытие черепа ребенка с образованием «корзиночки».



Рис. 54.

Вскрытие черепа ребенка с образованием «корзиночки».



Мозг плода имеет желеобразную консистенцию и может вытечь, поэтому затылочную кость не иссекают.

Осмотрев мягкую оболочку, наклоняют головку на ладонь левой руки и осторожно отделяют полушарие мозга от основания черепа, обнажая намет мозжечка и вену Галена.
Далее наклоняют головку рукояткой ножа отодвигают полушарие мозга, осматривают серповидный отросток, исследуют перегородочные части твердой мозговой оболочки. Если при осмотре обнаружена кровь или ее свертки, то труп кладут животом вниз и оба полушария смещают вниз и вперед, что создает условия для осмотра намета и серповидного отростка после удаления полушарий головного мозга, отсеченного ножницами в области ножек.

Требуется подробное описание серповидного отростка и намета мозжечка, повреждения, кровоизлияния, врожденные дефекты, толщина), т.к. эти образования часто являются местом тяжелых родовых травм.

Производят разрез намета мозжечка у пирамиды височной кости так, чтобы не повредить сигмовидную и прямую пазухи. Перерезают артерии и нервы мозга и извлекают мозжечок вместе с продолговатым мозгом, перерезав, как можно глубже в позвоночном канале, спинной мозг (с помощью миелотома или узкого скальпеля).

При обнаружении жидкой крови в задней черепной ямке, следует установить ее происхождение (прижизненное кровоизлияние или она появилась во время вскрытия). Прижизненное внутричерепное кровоизлияние характеризуется наличием крови в позвоночном канале между оболочками. При погрешностях в производстве секции черепа жидкая кровь может проникать в позвоночный канал, но между оболочками ее не будет. Этот дифференциально-диагностический признак весьма важен при анализе случаев родовой травмы.

Е.П.Смоличева (1956) предлагает вначале вскрывать сагиттальный синус на всем протяжении при помощи продольного разреза, идущего от большого родничка (труп кладут на живот, головка должна свисать с края столика). После осмотра синуса одну из его стенок рассекают вдоль на границе с теменной костью. Ножницами вскрывают венечный и ламбдовидный швы, далее ведут разрез до переднего бокового родничка, который не рассекают, благодаря чему он удерживает отсеченные теменную кость и часть чешуи височной. Образовавшуюся костную пластинку вместе с твердой мозговой оболочкой отгибают кнаружи.
Головку поворачивают набок и осматривают полушарие, отставшего от серповидного отростка, и вену Галена. Затем труп переворачивают на спину. Пересекают спереди серповидный отросток, внутренние сонные артерии, черепно-мозговые нервы и ножки мозга, вскрывают мозжечковый намет и извлекают мозжечок и стволовую часть мозга.

Есть и другие методы вскрытия черепа [Абрикосов А.И., 1939]. Извлекают мозг вместе с черепной крышкой. После рассечения ножницами черепной крышки вместе с твердой мозговой оболочкой, левой рукой отводят черепную крышку области лба к себе, отодвигают с ней лобные доли от основания черепа, пересекают нервы, сосуды и спинной мозг. На ладони левой руки оказывается крышка черепа с головным мозгом. Стоит передвинуть крышку, как мозг свободно выпадет из нее на подставленную кювету (тарелку). Такой метод применяют, когда головной мозг очень мягкий и может выпасть из черепной коробки.

Для контроля за состоянием мозжечкового намета в ряде случаев отделяют полушария от стволовой части мозга (перерезав ножки мозга) и оставляют мозжечок в задней черепной яме. Мозжечок покрыт мозжечковым наметом, доступным для осмотра на месте.

Имеются предложения после снятия черепной крышки разрезать твердую мозговую оболочку по сторонам продольного синуса, осмотреть большой серповидный отросток, пересечь его спереди. Затем, следует извлечение головного мозга после пересечения его ствола. Мозжечок, покрытый наметом, остается на месте. Намет внимательно рассматривают, рассекают и извлекают мозжечок для исследования.

При осмотре покровов черепа следует тщательно изучить и описать возможные последствия родовой травмы: ограниченную отечность мягких покровов черепа с небольшими кровоизлияниями (родовая опухоль), поднадкостничное кровоизлияние (кефалогематома), а также изменения или дефекты формирования костей черепа (мягкость, отсутствие костной пластинки, отверстия овальной формы и узкие щели) в области стреловидного шва. Большие дефекты костей черепа сопровождаются образованием мозговых грыж (в затылочной, теменной, лобной, носовой костях).
Описывают травматические повреждения костей свода черепа, возникающие при несоответствиях размеров головки плода и таза роженицы, при акушерских вмешательствах (поднадкостничные, надкостничные, трещины костей свода черепа и кровоизлияния).

Повреждения твердой мозговой оболочки, сращенной с костями свода, выражаются в наличии крови в пространстве между мягкой и твердой мозговой оболочками (субдуральные кровоизлияния). Они возникают при травме средней артерии твердой мозговой оболочки, чаще встречаются в височных областях. Субдуральные кровоизлияния распространяются в субарахноидальное пространство и желудочки. Наличие слоя крови между твердой и паутинной оболочками (субдуральное кровоизлияние) может указывать на разрывы перегородок твердой мозговой оболочки, мозговых синусов. Различают поверхностные и глубокие разрывы намета мозжечка и задней трети серповидного отростка (иногда имеющего и врожденные дефекты). На оболочках могут быть лептоменингеальные кровоизлияния (субарахноидальные, субпиальные, смешанные).

Методика вскрытия мозга. Определяют размеры и массу мозга, укладывают основанием кверху, отодвигая височные доли, осматривают средние мозговые артерии. Перевернув мозг, разводят пальцем левой руки полушария и надрезают полушарие над мозолистым телом, продолжая разрезы кпереди и кзади, вскрывая рога боковых желудочков. Описывают состояние эпендимы и сосудистых сплетений головного мозга [ Автандилов Г.Г., 1962]. Далее вскрывают полость III желудочка, пересекая мозолистое тело на уровне монроева отверстия, пересекают ножки мозга, осматривают эпифиз и четверохолмие. Разрезом через червячок мозжечка по средней линии вскрывают IV желудочек, рассекают мозжечок (подробности техники вскрытия мозга по Громову—Вирхову см. выше).

Секцию головного мозга заканчивают надрезами лобных (в поперечном направлении) и височных долей (в продольном направлении). Если полушария головного мозга, мозжечок с продолговатым мозгом извлечены отдельно, то их исследуют описанным выше способом.

Для детального исследования головного мозга (подозрения на токсоплазмоз, ядерная желтуха, опухоль мозга, асфиктический комплекс и др.) его фиксируют в 10% растворе формалина и вскрывают спустя 4 суток. Разрезы мозга производят в фронтальных плоскостях по Фишеру (см. выше).

У плода мозг имеет слабо развитые извилины, поверхность мозга менее складчатая, чем у взрослого, и этот факт не связан с отеком мозга. Разграничение серого и белого вещества у недоношенных плодов может отсутствовать. В некоторых случаях мозг отсутствует или имеет рудиментарный вид (анэнцефалия), имеет малый размер (микроцефалия) или чрезмерно большой, при гидроцефалии (макроцефалия).

При осмотре полостей желудочков следует обратить внимание на наличие в них жидкой крови или свертков, что свидетельствует о повреждении сосудистого сплетения или сосудов, идущих под эпендимой желудочков. Кровь может проникнуть в желудочки и со стороны субарахноидального пространства при обширных кровоизлияниях. При кровоизлияниях, возникших из сосудистых сплетений, кровь темно-красного цвета, с обильным количеством свертков.

Нормальный вид сосудистых сплетений дает основание считать, что кровоизлияние произошло из поврежденных сосудов вещества мозга. Осмотр стенки желудочков после удаления крови дает возможность обнаружить участки повреждения эпендимы или точечные кровоизлияния под ней (субэпендимальные кровоизлияния). Наиболее частая локализация кровоизлияний — в области зрительных бугров (повреждение их артерий и терминальной вены).

Кровоизлияния в вещество мозга имеют вид ограниченных крупных или овальных черновато-красных образований (гематомы). Старые кровоизлияния серо-красного цвета с нечеткими очертаниями. Имеют место геморрагическое пропитывание, ишемические инфаркты коры, геморрагические инфаркты белого вещества и их сочетания. Очаговое желтое окрашивание вещества мозга наблюдается при ядерной желтухе. Поражение желтухой дна IV желудочка бывает непосредственной причиной смерти. Токсоплазмоз может быть заподозрен при обнаружении множества серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани головного мозга. После исследования гипофиза вскрывают и описывают венозные синусы. Переходя к осмотру основания черепа, исследуют среднее ухо. На слизистой оболочке барабанной полости можно обнаружить мелкие кровоизлияния (один из признаков асфиктического комплекса). В полости среднего уха у новорожденного иногда обнаруживают слизисто-гнойное содержимое (первичное воспаление при инфицировании аспирированными околоплодными водами, содержащими микробов, и вторичные — при наличии инфекционного заболевания у плода и новорожденного).

Вскрытие шеи, грудной и брюшной полостей

Разрез кожи проводят по Лешке, заканчивая его над пупком двумя расходящимися к середине паховых складок разрезами (рис. 55), при судебно-медицинском исследовании используют прямой разрез от нижней губы по срединной линии ниже пупка делают два разреза, как было описано выше. Кожные лоскуты на шее отсепаровывают осторожно, обнажая мышцы, сосуды и железы. Исключают наличие кровоизлияний и повреждений. Рассекают по срединной линии нижнюю челюсть, разводят ее ветви и осматривают полость рта, глотку, вход в гортань (наличие инородных тел, повреждений, пороков развития, патологических изменений). Вскрывают трахею «на месте» в средней ее части, разрезая переднюю стенку узким острым ножом. При наличии в ее просвете жидкости судят об аспирации околоплодных вод или описывают обнаруженные инородные тела. Из содержимого трахеи изготовляют мазки для микроскопического исследования.

Разрезы кожи при патологоанатомическом (1) и судебно-медицинском (2) исследовании трупа новорожденного



Рис. 55.

Разрезы кожи при патологоанатомическом (1) и судебно-медицинском (2) исследовании трупа новорожденного

(объяснение см. в тексте).

Брюшную полость исследуют, не повреждая пупочную вену, т.к. излившаяся из нее кровь может имитировать прижизненное кровотечение. Для этого разрез передней стенки живота начинают ниже мечевидного отростка, на высоте левой доли печени, где сначала делают маленькое отверстие. Стенку живота оттягивают пинцетом кверху и тупоконечными ножницами расширяют отверстие, вводят в него II и III пальцы левой руки, поднимают переднюю брюшную стенку и под контролем продолжают вскрытие вдоль разреза кожи.

Для изучения состояния пупочных сосудов, как было сказано, срединный разрез брюшной стенки останавливают не доходя 2 см до пупка, откуда ведут два расходящихся разреза вниз, к середине паховых областей, получая треугольный кожно-мышечный лоскут. Лоскут захватывают пинцетом в области пупка, приподнимают и натягивают пупочную вену, на которую накладывают две лигатуры, около пупочного кольца. Ее отсепаровывают от брюшины, пересекают между лигатурами, вскрывают вдоль на всем протяжении до печени. Перерезают вену поперек у пупка и треугольный лоскут легко откидывается вниз на область лобка. На задней поверхности треугольника видны идущие от пупочного кольца к подчревным артериям таза пупочные артерии, а между ними — остаток урахуса. Их отпрепаровывают и изучают на поперечных разрезах [Абрикосов А.И., 1948; Хрущелевски Э., Шперль—Зейфридова Г., 1962 и др.].

Осмотрев большой сальник, отводят его кверху. Если обнаружена кровь, то измеряют ее количество и устанавливают источник кровотечения (кровопотеря в 30—40 мл из общего количества в 150—200 мл может быть причиной смерти новорожденного). Кровотечение чаще всего возникает из повреждений печени при ягодичном предлежании плода). Разрыв стенки подкапсулярной гематомы печени является иногда причиной внезапной смерти. Реже повреждается селезенка. Транссудат в брюшной полости обнаруживают при общей водянке плода: серологический конфликт, пороки сердца, сифилитический цирроз печени и др.). При обнаружении перитонита следует установить его причину. Неправильное положение органов, зародышевая пупочная грыжа (отсутствие брюшины), плодовая пупочная грыжа (с выпадением брюшины) и внутренние грыжи диафрагмальная) подлежат подробному описанию. В конце осмотра определяют высоту стояния купола диафрагмы.

Вскрытие грудной клетки начинают рассечением ребер сверху вниз со Н ребра. Отпрепарировав грудину, ее поднимают и осматривают переднее средостение, положение легких, вилочковой железы. Далее рассекают I ребро и связки грудино-ключичного сустава с двух сторон и удаляют грудину. Вскрывают сердечную сумку. У дышавшего новорожденного на уровне III ребра расстояние между передними краями легких достигает 1 см, однако если легкие не расправились (ателектаз), то оно бывает больше. Уменьшение этого расстояния указывает на отек, эмфизему или начальные стадии гниения. Может встретиться первичное и вторичное перемещение органов грудной клетки. Вилочковая железа у новорожденного большая, ее масса достигает 13 г (в некоторых случаях — 25 г). Обнаружение жидкости в плевральных полостях требует описания и выяснения причин. Осматривают сердечную сумку, описывают изменение положения сердца (в плевральную полость, выпадение сердца в сторону шеи, в брюшную полость), его отсутствие, наличие рудиментарного сердца.

Исследование заднего средостения в ряде случаев дает возможность обнаружить кисты (дермоидные, лимфатические, перикардиальные, бронхиальные и др.). Извлечение органов шеи и грудной клетки у детей сходно с действиями при вскрытии взрослых. Рекомендуется только перевязать пищевод над диафрагмой и обязательно провести легочную водную пробу.

Детально осматривают полость рта и глотки, а также органы шеи. Пищевод вскрывают по задней стенке (иногда встречается пищеводно-трахеальный свищ), затем изучают трахею и бронхи, обращая внимание на их содержимое (жидкость, пенистая жидкость). Исследуют щитовидную железу, которая иногда бывает гипертрофированной. Пара щитовидные железы обнаруживают только при микроскопическом исследовании. Описав состояние легких, плевры и вид краев, разрезают их от верхушки к основанию, выдавливают содержимое бронхов на предметные стекла (для обнаружения элементов околоплодных вод, мекония и т.д.). При исследовании спавшихся легких отмечают полный или почти полный ателектаз. При асфиктическом комплексе под плеврой видны темно-красные точечные кровоизлияния. В ряде случаев обнаруживают плотные участки темно-красного цвета. Частично ателектатичное легкое характеризуется наличием розовых очагов, слегка возвышающихся над уровнем разреза и слегка западающих плотных серовато-красных участков (при сдавлении последних из бронхов можно получить жидкость, густую массу в виде пробочек). В этих выделениях содержатся элементы околоплодных вод и мекония (аспирация околоплодных вод во время родов). Большое количество аспирированных околоплодных вод приводит к образованию в легком очажков серовато-желтого или серо-зеленоватого цвета, обнаруживаемых на разрезах (и под плеврой). Заметим, что обнаружение элементов околоплодных вод при вскрытии не является прямым доказательством аспирации, т.к. начало гнилостных процессов сопровождается аутолизом эпителия бронхов, что создает такие же сероватые массы в бронхах.

Врожденный (первичный) ателектаз легких представляет собой нерасправившуюся легочную ткань. Ателектаз может сохраняться некоторое время и после рождения ребенка. Вторичный ателектаз характеризуется появлением безвоздушных участков в легких, уже содержащих воздух. Различать их можно с учетом объема легких и данных гистологического исследования (обнаружение элементов околоплодных вод, очагов воспаления, гиалиновые мембраны и др.). Пороки развития и кистозные изменения легких должны быть подробно описаны, как и воспалительные процессы. В периоде внутриутробного развития и ранней новорожденности для экссудата характерно отсутствие фибрина и наличие главным образом лейкоцитов, а также интерстициальный тип пневмонии; в период поздней новорожденности — в экссудате появляется фибрин. Характерные признаки специфического воспаления в легких встречаются редко.

Описывают величину сердца, обращая внимание на его правый отдел, который относительно больше левого. Иногда сердце бывает увеличено в объеме. В ряде случаев на перикарде имеются небольшие выпячивания (врожденные дивертикулы), раздвоение верхушки сердца. Под эпикардом (при асфиксии, сепсисе, гемолитической болезни и др.) обнаруживают мелкоточечные кровоизлияния (пятна Тардье).

Методика вскрытия сердца новорожденных

Техника вскрытия сердца у детей несколько отличается от методов исследования у взрослых и начинается с отсечения верхушки горизонтальным разрезом (рис. 56). Для этого берут сердце левой рукой так, чтобы I палец располагался на его передней поверхности, а остальные пальцы (I, Ill, IV) — на задней. Устанавливают длинный широкий нож перпендикулярно к длинной оси сердца, на границе между средней и нижней третью проводят разрез через всю толщу мышцы, оставляя только мышечный мостик на задней стенке сердца при вскрытии сердца взрослых этот разрез делают точно на уровне половины сердца, (см. выше). После разреза оценивают объем полостей желудочков, толщину их стенок и межжелудочковой перегородки, величину сосочковых мышц и трабекул. Затем укладывают сердце на заднюю поверхность, захватывают пинцетом верхний край правого желудочка в 1 см от межжелудочковой перегородки, вводят в полость тупую браншу ножниц и, установив ее параллельно межжелудочковой перегородке, продвигает браншу к устью легочной артерии и производят рассечение стенки правого желудочка вдоль перегородки. Далее разрез ведут по стенке легочной артерии и до боталлову протоку до дуги аорты. Измеряют ширину вскрытой легочной артерии (в норме — 2,6 см). Третий разрез проводят вдоль правого края сердца через стенку правого желудочка, правого предсердия и конечный участок полых вен. Описывают состояние правого желудочка, овального отверстия.

Техника вскрытия сердца ребенка



Рис. 56.

Техника вскрытия сердца ребенка

. 1 — линия разреза верхушки сердца (до задней стенки); 2 — линия вскрытия передней стенки правото желудочка и легочной артерии; 3 — разрез вдоль правого края сердца; 4 — разрез вдоль левого края сердца; 5 — вскрытие передней стенки левого желудочка и дуги аорты.

Левую половину сердца исследуют, начиная разрез вдоль края по боковой стенке левого желудочка и предсердия до легочных вен. Далее вскрывают попасть левого желудочка и аорту. Натягивают переднюю стенку левого желудочкa, вводят браншу ножниц в левый желудочек и проводят разрез вдоль межжелудочковой перегородки. Далее разрез продолжают по стенке аорты и ее шейным венам и через перешеек аорты доходят до ее нисходящей части. Описывают состояние левого желудочка, ширину устья аорты (в норме — 2 см). Фиксируют толщину стенок желудочков. При наличии пороков сердца вскрытие производят двухмоментно. Сначала разрезают боковую стенку правого желудочка вдоль острого края сердца до уровня венечной борозды, а затем делают разрез вдоль правой боковой стенки сердца. Левое венозное и артериальное отверстия исследуют с помощью четвертого разреза, который также производят двухмоментно. Разрезают стенку левого желудочка вдоль тупого края до уровня венечной борозды. Затем продолжают разрез по боковой стенке левого предсердия [Paszkiewicz L. ,1953; Хрущелевски Э., Шперль—Зейфридова Г., 1962].

Модификация метода вскрытия сердца Рокитанского по Баару

Для вскрытия сердца по этому методу [Baar Н., 1946] его кладут правым краем на ладонь левой руки, плотно сжимают пальцами и остроконечным ножом делают разрез в нижнем отрезке боковой стенки левого желудочка. Вводят ножницы через левое венозное отверстие в предсердие до места впадения левых легочных вен и продолжают разрез, вскрывая левую половину сердца. Для вскрытия правой половины сердца захватывают левой рукой область левого желудочка, разрезают боковую стенку правого желудочка и продолжают разрез ножницами до верхней полой вены. Положив сердце на столик основанием к прозектору, разрезают ножницами легочную артерию по передней стенке, далее исследуют боталлов проток, аорту.

Метод вскрытия сердца по Поттер

Исследуют сердце на месте после вскрытия сердечной сумки. Осматривают желудочки и ход крупных сосудов. Отрезают сердце, пересекая нижнюю полую вену, легочные вены, верхнюю полую вену, легочную артерию и аорту. Сердце вскрывают двумя разрезами в направлении продольной борозды спереди и сзади, не повреждая межжелудочковой перегородки [Potter Е., 1950].

Методика вскрытия сердца при врожденных пороках

Вскрытие сердца с врожденным пороком требует от патологоанатома большой внимательности в связи с многообразием порочного формирования органа (Рис. 57). На приводимых схемах [Sandritter W. и др., 1979 ] даются 8 вариантов пороков. Для производства вскрытия, кроме обычно используемого инструментария, следует иметь препаровальные ножницы, желобоватый и пуговчатый зонд, линейку с миллиметровыми делениями, чашечные весы и разновес.

Приводим одну из методик вскрытия порочно развитого сердца [Синев А.Ф., Фальковский Г.Э., Крымский Л.Д., 1981 ]. Вскрытие сердца (рис. 58) начинают с правого предсердия разрезом его свода от отверстия верхней до отверстия нижней полой вены параллельно и непосредственно справа от пограничной борозды. Затем разрез продолжают до отверстия ушка правого предсердия параллельно и непосредственно над венечной бороздой сердца так, чтобы не повредить правую коронарную артерию. При этом выкраивается лоскут, образованный передне- боковой и верхней стенками правого предсердия (1) после оттягивания его кверху становятся доступными для обзора все анатомические образования этой камеры сердца: устья полых вен, овальное окно или овальная ямка, клапан венечного синуса, клапан нижней полой вены, трехстворчатый клапан.

Вскрытие правого желудочка проводят после пальцевого (или при помощи пуговчатого зонда) исследования. Для этого заднюю стенку данного желудочка отсекают от межжелудочковой перегородки строго по линии их смыкания от уровня основания задней створки трехстворчатого клапана до верхушки желудочка (2). Затем разрез продолжают вверх до отверстия легочного ствола, отделяя тем самым переднюю стенку правого желудочка от межжелудочковой перегородки по границе их соединения (3). Вскрытие правого желудочка можно начинать и е его верхушки. При этом в полость этого желудочка через правое атриовентрикулярное отверстие вводят палец и продвигают его как можно глубже до верхушки сердца. На наружной поверхности ее, навстречу пальцу, делают разрез стенки желудочка. В образовавшееся отверстие вводят браншу ножниц и продолжают этот разрез по передней и задней поверхности сердца параллельно межжелудочковым бороздам до фиброзных колец легочного ствола и трикуспидального клапана.

Вскрытие левого предсердия начинают разрезом его свода от отверстий левых до отверстий правых легочных вен (4). Затем отсекают заднюю стенку этого предсердия от межпредсерд- ной перегородки и продолжают разрез в непосредственной близости от венозного синуса и параллельно ему до отверстия ушка левого предсердия. Образованный стенками предсердия лоскут оттягивают кверху, что делает эту камеру сердца хорошо доступной для исследования.

Вскрытие левого желудочка делают так же, как и вскрытие правого желудочка путем отсечения задней и передней его стенок от межжелудочковой перегородки (5,6).

Врожденные пороки сердца



Гис. 57.

Врожденные пороки сердца

. 1 — дефект предсердной и желудочковой перегородок; 2 — сохранение артериального (боталлова) протока; 3 — стеноз перешейка аорты; 4 — стеноз легочных клапанов; 5 — стеноз аортального клапана; 6 — трехкамерное сердце; 7 — транспозиция сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки; 8 — тетрада Фалло.

Техника вскрытия сердца при врожденных пороках



Рис. 58.

Техника вскрытия сердца при врожденных пороках

(объяснение см. в тексте).

В зависимости от особенностей врожденного порока сердца, последовательность вскрытия его полостей может быть изменена. Например, при неопределенно сформированном сердце, единственном желудочке или синдроме гипоплазии правых или левых отделов сердца, целесообразно после вскрытия правого, вскрывать левое предсердие, а не правый желудочек, так как из вскрытых предсердий лучше производить ревизию полостей желудочков для выявления особенностей их внутреннего строения.

Легочный ствол и аорту вскрывают против тока крови. При этом по передней поверхности сосудов проводят непрерывный разрез до их клапанных отверстий.

Описанная методика вскрытия сердца при его врожденных пороках выгодно отличается от других тем, что позволяет максимально сохранить внутреннюю анатомию этого органа, оставить нерассеченным его фиброзный скелет, невскрытыми отверстия магистральных сосудов, непересеченными проводящую систему и основные кровоснабжающие ее и сердце сосуды.

Патологическая анатомия врожденных пороков сердца и осложнений после их хирургического лечения описана в литературе [Крымский Л.Д., 1963 и др.].

При осмотре полости сердца обращают внимание на состояние межпредсердной перегородки и ее овального отверстия (заращение отверстия наступает во второй половине первого года жизни ребенка).

К числу пороков развития перегородки между предсердиями относятся: овальное отверстие больше обычного, нет клапана или он развит недостаточно, или имеет дефекты, после рождения не наступило нормального примыкания клапана к отверстию. Встречается преждевременное закрытие овального отверстия или полное отсутствие внутренней стенки предсердий.

Исследование желудочков сердца позволяет выяснить наличие дефектов в межжелудочковой перегородки (в перепончатой и мышечной частях) или полное ее отсутствие. Дефекты перегородки желудочков часто сочетаются с сужением легочной артерии, перемещением крупных сосудов или с незаращением овального отверстия. Кроме дефекта в межжелудочковой перегородке (болезнь Роже), различают триаду, тетраду, пентаду Фалло (дефект в межжелудочковой перегородке сочетается с сужением или атрезией легочной артерии и открытым овальным окном, которые часто сочетаются с другими пороками). Осматривают боталлов проток, который у новорожденных проходим (длина 7—15 мм, диаметр 5—6 мм). Затем описывают аорту. В случаях сужения или отсутствия устья аорты левый желудочек очень мал. Створки аортального клапана могут иметь дефекты: сращения, утолщения. Сужение аорты может быть обнаружен с в области перешейка или в ее восходящей части. Врожденные пороки венечных артерий проявляются в изменении их местоположения.

Перемещение главных артерий - довольно частый вид врожденных пороков (перемещение при нормальном расположении, перекрестное и корригированием перемещение).

Исследование органов брюшной полости лучше проводить в извлеченном едином комплексе, удалив предварительно из брюшной полости кишечник (см. выше).

Порядок описанного ранее исследования органов: селезенка, надпочечники могут быть кровоизлияния), почки с эмбриональной дольчатостью, мочеточники, печень, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь.

При определении живорожденности необходимо произвести желудочно-кишечную пробу. Для этого кишку отсекают у брыжейки, на прямую кишку накладывают лигатуру. Желудок с кишечником погружают в воду. Отмечают, плавает ли весь комплекс, только желудок или желудок и определенный отдел кишечника. Если желудок опускается на дно сосуда, то его стенки надрезают и устанавливают, выходят ли из отверстия пузырьки воздуха. После пробы производят обычное вскрытие этих органов.

При исследовании органов брюшной полости следует иметь в виду возможность обнаружения эмбрионального недоразвития органов и их пороков, а также изменений, связанных с заболеванием матери (серологический конфликт, лейкозы, лимфогранулематоз, сифилис). Встречаются дополнительные селезенки, отсутствие одной или двух почек, недоразвитие или увеличение количества почек (дополнительная третья, двойная почка), смещение почек, перекрестное перемещение почек, подковообразные, лепешкообразные почки и кистозное перерождение почек (единичные, кровянистые, дермоидные кисты), врожденный гидронефроз (первичный и вторичный). Поджелудочная железа может быть кольцевидной, раздвоенной, иногда имеются добавочные железы. Наблюдается кистозный фиброз поджелудочной железы. Желудок может вообще отсутствовать. Встречается врожденное сужение привратника вследствие гипертрофии его мыщц. В кишечнике определяются сужения в одном или нескольких местах, часто встречается непроходимость прямой кишки и заднепроходного отверстия, а также двенадцатиперстной кишки. Иногда имеет место полная непроходимость кишечника. Отмечаются врожденное раздвоение участков пищеварительного тракта, выпячивания тонкого кишечника (дивертикул Меккеля), растянутость всего толстого кишечника. При осмотре печени обнаруживают ее недоразвитие, врожденные выемки иногда разделяющие печень на дополнительные доли. Недоразвитие желчного пузыря наблюдается в случаях непроходимости общего желчного протока.

Органы малого таза также исследуют в одном комплексе и их секция не отличается от техники патологоанатомического вскрытия трупов взрослых. Следует обратить внимание на возможность порочного развития органов. Встречается эктопия мочевого пузыря, большой пузырь при заращении мочеиспускательного канала (у мальчиков). Уродства половых органов могут быть связаны с гермафродитизмом, их отсутствием или недоразвитием отдельных частей. Наиболее разнообразны аномалии развития матки (однорогая, раздвоенная с двойным влагалищем, перегороженная двурогая матка, перегороженные чатка и влагалище, частично перегороженные матка и влагалище).

Исследование позвоночника м спинного мозга производят как у взрослых сзади и спереди). Описывают мягкие ткани спины (опухоли, дефекты, кровоизлияния) и позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения, проявляющегося необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника («как гармоника»). Однако одна повышенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника, соответственно межпозвоночным дискам.

Во всех случаях обязательно вскрывают позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если отделить тело III поясничного позвонка от IV, затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпозвоночные узлы (кровоизлияния, разрывы).

Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней части шейного отдела или в верхней части грудного. По удалении тел позвонков их следует рассечь по хрящам в шейной области, где могут наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде полулуний, обращенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую мозговую оболочку рассматривают до извлечения спинного мозга и ее рассечения (с внутренней стороны). При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и разрывы.

Аномалии развития позвонков выражаются в изменении их количества, в неправильностях строения и соединений, во врожденных расщеплениях (полностью обнаженные, подкожные). При отсутствии дефекта кожи спинномозговая грыжа имеет вид опухоли большого размера. Спинномозговая грыжа может сочетаться с опухолью (жировой); встречается и оболочечная грыжа. Расщепление позвонков — «спина бифида», чаще бывает скрытым. Спинной мозг осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь могут быть обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разрывы. Аномалии конечностей могут быть различными и требуют подробного описания.

Во время патологоанатомического исследования трупа могут быть установлены следующие травмы и осложнения. Родовые травмы: родовая опухоль, кефалогематома, травма костей черепа, эпидуральные кровоизлияния, разрывы дупликатур твердой мозговой оболочки, родовая травма позвоночника, эпидуральные и субдуральные кровоизлияния, травмы и повреждения нервов, перелом ключицы, плечевой и бедренной костей, травмы внутренних органов.

Осложнения интенсивной терапии и реанимации новорожденных

В антенатальном периоде проводятся амниоцентез, фетоскопия, биопсия тканей хориона и плода, внутриутробное заменное переливание крови и др. Возможны различные осложнения, вызванные этими вмешательствами: повреждение плода иглой, кровотечение «из плода в мать», местная или генерализованная инфекция у плода, прерывание беременности или внутриутробная смерть плода. Используемые для лечения нефропатии и профилактики недонашивания лекарственные препараты могут, оказывать тератогенное влияние на плод.

В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой травматизм. При ненарушенном плодно-плацентарном кровообращении в ответ на гипоксию у плода компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) вследствие ускорения кровотока и расширения сосудов. В этом состоянии ведение родов с трансфузией плацентарной крови (опускание новорожденного ниже уровня тела матери перед пересечением пуповины) приводит к дополнительному увеличению ОЦК и развитию гиперволемического шока. При нарушении кровообращения (отслойка плаценты, повреждение пуповины) или при кровотечении «из плода в мать» задержка родоразрешения вызывает у плода состояние гиповолемии. Трансплацентарное поступление наркотических и седативных лекарственных веществ может вызвать у плода наркотическую депрессию с угнетением дыхательного и сосудодвигательных центров.

При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в родильном блоке возможно повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, трахеи, пищевода, желудка в связи с отсасыванием слизи и эвакуации желудочного содержимого. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может сопровождаться баротравмой органа с последующим развитием пневмоторакса, эмфиземы средостения, забрюшинной жировой клетчатки. В случаях бактериального обсеменения аппаратов ИВЛ развивается ранняя (через 4 часа) тяжелая пневмония, инфузионная терапия, включая катетеризацию сосудов, опасна перфорацией стенки сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные осложнения.

К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной терапии относят болезни оживленного новорожденного: постаноксическую энцефалопатию, детский церебральный паралич, гидроцефалию, глухоту, диэнцефальные нарушения, ретролентальную фиброплазию с потерей зрения, бронхолегочную тсплазию с возможной гипертензией малого круга кровообращения, легочным сердцем.

Следует заметить, что нужно очень осторожно относиться к дифференци- ровке осложнений терапии и реанимации от проявлений начальной патологии при вскрытиях крайне незрелых умерших младенцев [Талалаев А.Г., Сорокин А.Ф., Парсегова Т.С., 1992 ].

Следует иметь ввиду ряд осложнений терапии, которые могут быть обнаружены при вскрытии. Осложнения при реанимации новорожденного в родильном блоке: повреждения слизистой оболочки полости рта и носовых ходов, острая эмфизема с разрывом альвеол, кровоизлияниями и проникновением воздуха в ннтерстициальные перегородки, плевральные полости, средостение и забрюшинную клетчатку; осложнения, связанные с катетеризацией вен и гиперосмолярностью витаминно-энергетических комплексов (подкапсульные гематомы печени, гиперволемический шок и др.). Осложнения при интенсивной терапии новорожденных. Катетеризация артерий приводит к перфорации с кровотечениями, к тромбозу и инфарктам органов, питаемых затромбированной артерией. Трансфузия плацентарной крови может привести к общему отечному синдрому. Механические повреждения связаны обычно с введением зондов и трубок вплоть до перфорации). Инфекционные осложнения возникают после описанных выше механических повреждений, являющихся входными воротами, некротического колита (заселение стерильного кишечника 1—2 штаммами бактерий). Осложнения при инфузионной терапии связаны с отсроченной катетеризацией пупочной вены (образование фибринового футляра и пристеночных тромбов у конца катетера).

Проявлением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания являются гиалиновые тромбы в просвете мелких сосудов. Отмечают признаки нарушения гемодинамики при инфузионной терапии, осложнения при гипербарической оксигенации, нарушении осмотического баланса. Имеет место патология, связанная с введением ряда лекарств, отдаленными последствиями реанимации и интенсивной терапии.

Следует также привлечь внимание патологоанатома к диагностике синдрома внезапной смерти грудных детей, которая представляет собой сложную задачу для патологоанатома [Цинзерлинг А.В. и др., 1987 ].

К этому синдрому относят случаи, когда смерть ребенка наступила неожиданно и не могла быть предсказана исходя из анамнеза, а патологоанатомическое исследование не выявило адекватной причины смерти (после исключения всех возможный причин). В таких случаях патологоанатомически устанавливают признаки быстро наступившей смерти (обильные пурпурные трупные пятна, жидкая кровь, мелкоточечные кровоизлияния в капсуле тимуса, эпикарда, под висцеральной плеврой, полнокровие внутренних органов), сегментарный отек легких, отек и набухание головного мозга. Тимус по массе превышает норму. Обнаруживаются признаки острых респираторных вирусных инфекций. В других случаях устанавливают жизнеугрожающие состояния (пороки развития, внутриутробные инфекции, пупочный сепсис, менингококковую, стрептококковую инфекции, тяжелые острые респираторные инфекции). Непосредственная причина смерти — инфекционно-токсический шок.

Туалет и сохранение трупа производят по описанным выше правилам. Консервирующие жидкости вводят в следующих объемах: через большой родничок — 50 мл, в полость грудной клетки — 160 мл, в брюшную — 200 мл, в мягкие ткани голеней, стоп, предплечий — по 5—10 мл.

Правила выдачи трупов или захоронения больницей в случае отказа родственников забрать тело регламентируются на местах. Правила оформления свидетельства о смерти приведены ниже.

Особенности патологической анатомии болезней детского возраста, ребенка и плода даются в специальных руководствах [Ивановская Т.Е. и Леонова Л.В. и др., 1989 и др].

Остановимся на особенностях взятия материала для гистологического исследования органов плодов и умерших новорожденных. Кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксируют в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезают (поперечно) несколько кусочков, на разных уровнях, из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследуют пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии — на уровне мочевого пузыря. Лаборанту следует дать указание помещать на предметное стекло до 5—7 гистологических срезов пупочных сосудов и провести обследование их на большом протяжении.

Во время аутопсии для гистологического исследования берут кусочки из следующих органов: головной мозг — 4 кусочка (кора, центральные извилины, подкорковая область — зрительный бугор со стенкой бокового желудочка, продолговатый мозг, варолиев мост); легкие — 4—5 кусочков (верхние и нижние доли, прикорневые и периферические отделы); сердце — 2 (стенка левого и правого желудочков); тонкая кишка — 2 (подвздошная и тощая кишка с фолликулами); толстая кишка — 2 (прямая и сигмовидная); печень — 2—3 (1 кусочек для окраски на жир); поджелудочная железа — 3 (головка, тело, хвост); слюнные железы — 1—2 (околоушные, подчелюстные); селезенка и почки — 2; над- почечники — 2 (один для окраски на жир); вилочковая железа — 2 (левая и правая доли); лимфатические узлы — 3 железы (шейные, бронхо-пульмональные и мезентериальные).

Исследование последа (плаценты, пуповины и оболочек) Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и ранней смерти новорожденного, большое значение имеет исследование последа — плаценты, пуповины, оболочек. Такое исследование в некоторых случаях может помочь в прижизненной диагностике патологических состояний младенца и матери (инфекции, гемолитическая болезнь и др.).

Следует считать обязательным патологоанатомическое исследование последа: а) во всех случаях мертворожденности; б) при всех заболеваниях новорожденных, выявленных в момент рождения; в) в случаях, подозрительных на гемолитическую болезнь новорожденных (анамнестические данные, наличие изоиммунизации); г) при раннем отхождении вод и при грязных водах; д) при лихорадочных заболеваниях матери в последнюю треть беременности; е) при иной патологии последа (аномалии развития, распространенные инфаркты, обызвествления, гнойные очаги и др.).

Отправляемые для исследования последы следует маркировать в родильном отделении и прилагать направление, содержащее все необходимые сведения акушерского анамнеза, данные о течении беременности и родов (диагноз при врожденном заболевании). Плаценту, отправляемую для диагностического исследования, нельзя подвергать каким-либо дополнительным воздействиям (извлечение крови и др.); до отправки ее следует хранить в холодильнике.

Послед изучают по следующей схеме: а) размеры плаценты (максимальный и минимальный диаметр, толщина); б) ее масса; в) материнская поверхность свертки крови при отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни новорожденных); г) плодная поверхность (помутнение, изменение окраски, кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.); д) вид плаценты на разрезах (консистенция, кровенаполнение, инфаркты); е) длина пуповины, степень ее извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение, характер прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочное); ж) состояние оболочек (количество околоплодных вод по данным акушера, утолщений и помутнение амниона, изменения его окраски и т.д.).

В случаях, подозрительных на инфекцию (раннее отхождение вод, сыпь на коже и слизистых новорожденного, инфекции у матери, признаки воспаления в последе — помутнение и утолщение амниона, гнойники, гранулемы в любой части последа и т.д.), следует проводить бактериоскопическое исследование мазков (отпечатков), фиксируя их над пламенем горелки и окрашивая синькой Лефлера и по Граму.

Гистологическому исследованию подвергают кусочки плаценты, пуповины и оболочек, взятые из разных мест. Для гистологического исследования плаценты берут 4—6 кусочков шириной 1 см, захватывающих всю толщину плаценты. Если толщина плаценты превышает 1 см, из каждого кусочка можно готовить 2 препарата; в одном из них исследуют хориальную пластинку, в другом — ба- зальную. Из пуповины вырезают несколько кусочков из плацентарного и плодного концов. Для гистологического изучения плодных оболочек вырезают полоску длиной до 8 см, шириной не более 1 см с краем плаценты и спиралевидно свертывают ее амнионом кнаружи, плацентой внутрь. Подробности исследования приведены в главе 12.

Воспалительные изменения плаценты невооруженным глазом обнаруживают редко, в том числе листериомы, абсцессы, туберкулезные бугорки и др. Микроскопически они определяются чаще [Талалаев А.А., Сорокин А.Ф., Парсегова Т.С., 1992].

<< | >>
Источник: Автандилов Г. Г.. Основы патологоанатомической практики. 1994

Еще по теме Внутреннее исследование:

  1. Реферат на тему: АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ
  2. План клинического исследования
  3. Исследование гортани и трахеи.
  4. Контингент обследованных и методы исследования
  5. Общеметодологические принципы научного исследования (детерминизма, развития, гуманизма)
  6. Общеметодологические принципы научного исследования (детерминизма, развития, гуманизма)
  7. СОСТОЯНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛИЧНОСТИ В СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ
  8. Исследование слуха у детей
  9. Методологическое исследование
  10. Метод исследования
  11. Проблема и метод исследования
  12. Критическое исследование
  13. Исследование конечностей
  14. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
  15. Особенности судебно-медицинского исследования
  16. Внутреннее исследование
  17. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
  18. Правила подготовки обследуемых, взятия и условия хранения и доставки материала для проведения исследований в КДЛ
  19. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА