Важнейшие осложнения портальной гипертензии и печеночной (гепатоцеллюлярной) недостаточности
Портальная гипертензия (см. главу 3). При портальной гипертензии давление крови в воротной вене может значительно возрастать. Причинами портальной гипертензии могут быть препятствия для прохождения крови через печень (при циррозах) из системы воротной вены в систему нижней полой вены, а также обструкция (тромбоз, сдавление) ствола воротной вены. Синдром портальной гипертензии характеризуют три главных признака: варикозное расширение внепеченочных портокавальных (портосистемных) анастомозов, асцит и спленомегалия, достигающая уровня гиперспленизма. Около 65 % больных циррозом печени страдают от повторяющихся кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, многие из них погибают от постгеморрагической анемии. Печеночная (гепатоцеллюлярная) недостаточность. Несмотря на большие функциональные резервы и высокую регенераторную способность, у людей с тяжелыми острыми и прогрессирующими хроническими заболеваниями печени развивается гепатоцеллюлярная недостаточность. Острая печеночная недостаточность сопровождает тяжелый острый вирусный гепатит или тяжелое лекарственное повреждение, вызванное передозировкой лекарств или употреблением гепатотоксичных средств. Печеночная недостаточность развивается при массивном гепатонекрозе неясной этиологии и иногда при массивном ожирении паренхимы. Она является прямым следствием повреждения гепатоцитов и отражает степень этого повреждения. Хроническая печеночная недостаточность чаще всего связана с циррозом печени и может возникать у лиц с относительно большими объемами сохранившейся паренхимы. Она может быть обусловлена нарушениями внутрипеченочного кровообращения в результате повреждения архитектоники органа. В связи с многочисленными и разнообразными функциями печени в норме гепатоцеллюлярная недостаточность дает начало многочисленным и сложным синдромам: неврологическим расстройствам, желтухе, дефектам в системе коагуляции крови, почечной недостаточности. Кроме того, могут развиваться асцит, отеки, эндокринные и циркуляторные нарушения, чаще всего они наблюдаются при хронической печеночной недостаточности. Печеночная энцефалопатия (гепатаргия). Это спутанность сознания с апатией, дезориентировка или возбуждение, крупноразмашистое дрожание, мышечное напряжение (ригидность) и на финальном этапе печеночная кома. Указанные симптомы сопровождаются характерными изменениями на электроэнцефалограмме. Все эти симптомы обратимы. Единственным морфологическим признаком является увеличение ядер астроцитов глии головного мозга. В некоторых случаях отмечают прогрессирующее повреждение ткани мозга. При острой печеночной недостаточности отек головного мозга часто обусловливает смертельный исход. Печеночная энцефалопатия вызывается метаболическими нарушениями и является потенциально обратимой. В патогенезе энцефалопатии участвуют комбинации из следующих факторов: • неспособность печени к удалению потенциально токсичных агентов. В частности, вследствие утраты гепатоцитов детоксикацию в печени могут не проходить азотистые бактериальные метаболиты, всасываемые в кишечнике. Возрастающая перегрузка азотистыми метаболитами при высоком потреблении белков или кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода способствует развитию печеночной энцефалопатии. У большинства больных повышается уровень аммиака в крови. Клинические признаки аммиачной интоксикации, определяемые по ферментной недостаточности цикла мочевины, отличаются от таковых при печеночной энцефалопатии. Ложные нейротрансмиттеры, такие как октопамин, могут замещать в головном мозге истинные трансмиттеры (медиаторы — передатчики нервного импульса в синапсах); с помощью гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) — тормозного (ингибиторного) медиатора (в эксперименте удалось вызвать многие признаки печеночной энцефалопатии). ГАМК может играть определенную роль и у человека, способствуя проявлению активности других нейродепрессантов; • отсутствие факторов, вырабатываемых в норме гепатоцитами и весьма существенных для функции нейронов; • повышенная чувствительность головного мозга к различным агентам, обусловленная, возможно, вредоносным действием окислительных процессов, опосредованных циклом лимонной кислоты; • нарушения обмена аминокислот. К ним относится, в частности, повышение содержания ароматических аминокислот в сыворотке крови. Определенное значение имеет возрастание в сыворотке крови концентрации жирных кислот с короткими цепями в молекулах и меркаптанов (производных углеводородов и сероводорода); • изменения сосудистой проницаемости, в частности те, которые повреждают гематоэнцефалический барьер; • снижение артериального давления, нарушение аммиачного и электролитного обмена, которые сопровождают печеночную недостаточность. Желтуха. Она чаще всего встречается при острой гепатоцеллюлярной недостаточности. Ее интенсивность, как правило, отражает степень повреждения гепатоцитов. В случаях очень тяжелого и острого поражения печени смерть может наступить до появления желтухи. При хронической печеночной недостаточности степень и тип желтухи зависят от вида поражения печени. У больных вторичным билиарным циррозом (см. выше) желтуха сопровождает развитие дисфункции печеночной паренхимы. При других типах цирроза желтуха — поздний и плохой прогностический признак. Нарушения в системе коагуляции развиваются первично, в результате дефекта в синтезе гепатоцитами целого ряда факторов коагуляции. Наблюдаются тромбоцитопения, анемия и лейкопения вследствие гиперспленизма, а при острой недостаточности коагуляции — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. главы 3 и 12). Почечная недостаточность. Она может развиваться при острой и хронической гепатоцеллюлярной недостаточности. У больных с гепаторенальным синдромом отмечают снижение функции почек без морфологических признаков повреждения. Синдром характеризуется уменьшением клубочковой фильтрации, прогрессирующей олигурией (снижением выделения мочи), но без падения осмолярности мочи. Механизмы развития таких осложнений неизвестны, однако по мере улучшения функции печени фильтрация мочи в почках восстанавливается. Во время и после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка развивается острая почечная недостаточность, связанная с падением артериального давления. Гипотензия может быть также обусловлена выраженной печеночной недостаточностью, имеющей «лекарственное» происхождение. В такой ситуации в почках обнаруживают признаки острого тубулярного некроза (см. главу 18). Асцит и отеки. Асцит не развивается до тех пор, пока не возникнет портальная гипертензия. При хронической печеночной недостаточности синтез плазменного альб>мина снижен. Следствием этого является падение онкотического давления плазмы. У больных с портальной гипертензией повышается гидростатическое давление в микроциркуляторном русле органов брюшной полости. Это одна из главных причин асцита. Кроме того, вследствие фиброзных препятствий для оттока лимфы из печени происходит просачивание печеночной лимфы. Развивается вторичный гиперальдостеронизм (гиперсекреция альдостерона, стероидного гормона коркового вещества надпочечников, влияющего на обмен ионов натрия). Альдостерон вызывает задержку ионов натрия, увеличивая степень отеков и асцита. Механизм развития вторичного гиперальдостеронизма в такой ситуации неизвестен. Периферические отеки возникают главным образом из-за падения онкотического давления плазмы крови. Эндокринные нарушения. При хронической печеночной недостаточности у лиц обоего пола отмечают снижение полового влечения, бесплодие и выпадение волос на туловище. У мужчин нередко атрофируются яички и возникает гинекомастия (увеличение грудных желез). Все это — следствие недостаточной инактивации эстрогенов в печени. Избыток эстрогенов в мужском организме стимулирует ткань рудиментарных молочных (грудных) желез и может подавлять синтез гипофизарного гонадотропина, что объясняет атрофию яичек. У женщин отмечают нарушения менструального цикла, вторичную аменорею (отсутствие менструаций в течение минимум 6 мес) и атрофию молочных желез. При хронической печеночной недостаточности возникают два хорошо известных симптома, имеющих сосудистое происхождение: красноватые пятна на коже ладони, в основном на возвышениях большого пальца и мизинца («печеночная ладонь»); мелкие красные сосудистые узелки в толще кожи, появляющиеся в дренажных регионах верхней полой вены и представляющие собой расширенную артериолу с радиально расходящимися полнокровными короткими ветвями («паукообразный невус», «сосудистые звездочки»). Циркуляторные нарушения. Гепатоцеллюлярная недостаточность сопровождается гиперкинетическим типом кровообращения, характеризующимся повышением минутного объема или выброса сердца, дилатацией периферической части сосудистого русла и увеличением объема крови. Все это может быть обусловлено циркуляцией вазоактивных веществ или снижением реактивности симпатической части вегетативной нервной системы. У небольшого числа пациентов отмечают цианоз с артериальной гипоксией (результат легочного артериовенозного шунтирования при плексогенной легочной артериопатии, см. главу 15) и пальцы в виде барабанных палочек. Инфекции. У больных печеночной недостаточностью, страдающих асцитом, иногда спонтанно развивается бактериемия, вызываемая, в частности, микробами кишечной группы. Другие осложнения. При гепатоцеллюлярной недостаточности выдыхаемый воздух может иметь своеобразный сладковатый, «печеночный» запах («foetor hepaticus»). Возможно, это объясняется неспособностью печени к детоксикации ряда веществ, всасываемых в кишечнике. Иногда отмечают изменение температуры тела: повышение при острой и значительное понижение при хронической печеночной недостаточности. Более частые признаки — общее плохое самочувствие, снижение аппетита, истощение и рвота.