Тропические инфекции

Трахома. Трахома, хроническое гнойное заболевание глаз, проявляется в виде фолликулярного кератоконъюнктивита. Трахому вызывают подтипы Chlamydia trachomatis (см. табл. 14.3).

Трахома — одна из ведущих причин слепоты. Прогрессирующая форма этой болезни встречается главным образом в сухих и песчаных регионах, преимущественно среди бедных людей, кочевников и бродяг. Жители пустынных регионов обычно инфицируются в детстве. Возбудитель передается при непосредственном контакте людей через одежду и предметы общего пользования, а также, возможно, мухами.

Заболевание может быть самокупирующимся либо прогрессирующим. Последняя форма начинается с гнойного кератита, при котором воспаление быстро распространяется за пределы роговицы. В более глубоких тканях глаза возникают лимфоплазмоцитарные инфильтраты, лимфатические фолликулы. На верхнем краю (лимб) роговицы и верхней тарзальной (относящаяся к хрящу века) пластинке обнаруживаются выраженная эпителиальная гиперплазия и фолликулярная гипертрофия. Вскоре изъязвляется конъюнктива, а проникновение процесса в роговицу приводит к образованию паннуса (кератита с помутнением роговицы, субэпителиальной инфильтрацией и врастанием кровеносных сосудов), затем к рубцеванию и в конце концов к слепоте. Рубцевание также затрудняет закрытие век, что способствует возникновению бактериальной суперинфекции. Признаками деформаций на поздних стадиях трахомы являются бороздчатая слизистая оболочка, покрывающая тарзальную пластинку, а также углубления и вдавления ободка лимба.

Лепра (болезнь Гансена, гансениаз, болезнь Хансена; G.A.Hansen). Это медленно прогрессирующая инфекция, вызываемая Mycobacterium leprae. Возбудитель, представляющий собой грамположительную палочку длиной в среднем 5 мкм и шириной около 0,3 мкм, поражает кожу и периферические нервы, приводя к изменениям и деформациям с потерей трудоспособности.

Лепрозная микобактерия во многих случаях сохраняется в коже, однако не исключен и аэрозольный путь ее передачи от больного здоровому человеку. При аэрогенном заражении возбудитель, подобно туберкулезной палочке, захватывается альвеолярными макрофагами. Затем он попадает в кровь, разносится по тканям организма и размножается только в относительно прохладных участках кожи и мягких тканей, в частности на конечностях. Несмотря на небольшую возможность передачи возбудителя, в тропических регионах устойчиво сохраняются эндемические очаги, в которых проживают 10—15 млн человек.

М.leprae относится к кислотоустойчивым, облигатным внутриклеточным паразитам. Этот возбудитель не удается вырастить в культуральных условиях, но его культивируют in vivo — в организме броненосцев (панцирных млекопитающих, живущих главным образом в Южной Америке). Лепрозная палочка растет еще медленнее, чем другие микобактерии, и оптимальной для нее является температура 32—34 °С, сохраняющаяся в некоторых участках кожи человека, а также в организме броненосцев. Подобно туберкулезной палочке возбудитель лепры не выделяет токсинов, а его вирулентность обусловлена свойствами клеточной стенки. Поскольку эти свойства очень сходны с таковыми у М.tuberculosis, иммунизация вакциной БЦЖ обеспечивает защиту от лепры в 50 % случаев. Возникающий клеточно-опосредованный иммунитет выражается в реакциях гиперчувствительности замедленного типа в ответ на внутрикожное введение бактериального экстракта лепромина. Антитела к антигенам М.leprae, многие из которых являются белками теплового удара, не способны ограничивать лепрозную инфекцию. Последняя представляет собой «двухполюсную» болезнь, характер которой определяется клеточным иммунным ответом хозяина. В зависимости от наличия иммунитета, опосредованного Т-клетками, или анергического состояния организма выделяют соответственно туберкулоидную и лепроматозную формы.

У больных с туберкулоидной формой лепры образуются гранулемы. похожие на их аналоги при туберкулезе.

Составные элементы те же: макрофаги эпителиоидного типа, гигантские многоядерные клетки и лимфоциты. Крайне редко в гранулемах обнаруживаются микобактерии лепоы. Отмечается резко положительная 48-часовая кожная проба с лепромином. Во внешних частях гранулем находятся Т-хелперы CD4+ I типа и Тн1, синтезирующие интерлейкин-2 и у-интерферон. В центре лепрозных гранулем встречаются малочисленные лимфоциты CD8+. Встречаются поражения нервной системы, и гранулемы могут формироваться в периневрии (соединительнотканной оболочке периферических нервов).

У лиц с лепроматозной формой нет иммунитета, опосредованного Т-клетками, они анергичны к лепромину. У таких больных формируются диффузные инфильтраты с многочисленными пенистыми макрофагами, заполненными большим количеством возбудителя. В краевых зонах этих инфильтратов нет Т-лимфоцитов CD4+ типа, но вместо них имеется множество диффузно расположенных Т-супрессоров CD8+. Последние продуцируют интерлейкин-10, ингибирующий Т-хелперы, и могут опосредовать анергическое состояние. Что касается Т-супрессоров CD8+, то они выделяют интерлейкин-4, вызывающий продукцию антител В-лимфоцитами. Поскольку антитела не защищают от инфекции, образуются комплексы антиген — антитело, которые приводят к лепроматозной узловатой эритеме, а также опасным для жизни васкулитам и гломерулонефриту. При лепроматозной форме нервная система тоже поражается, однако это происходит вследствие распространенной инвазии возбудителя в леммоциты (шванновские клетки), эндо- и периневральные макрофаги. Больные с этой формой лепры более заразны, чем лица с туберкулоидной формой.

Туберкулоидная лепра начинается с очаговых поражений кожи, сначала округлых, плоских и красных, затем увеличивающихся и приобретающих неправильную форму. Края этих очагов слегка приподнимаются, становятся плотными, пигментированными, а центры остаются бледными. В дальнейшем доминирует повреждение нервов, особенно их периферических окончаний, которые могут разрушаться. Эти повреждения приводят к утрате кожной чувствительности и мышечной атрофии.

Все это создает предпосылки для бесконтрольной травматизации измененных участков кожи. Развиваются безболезненные кожные язвы. Кроме того, происходят переломы, параличи и самоампутации (мутиляции) пальцев кистей и стоп. Вовлечение в процесс ветвей лицевых нервов может привести к параличу век, кератиту и язвенным изменениям роговиц. Под микроскопом в туберкулоидных очагах независимо от локализации видны гранулемы, аналогичные туберкулезным бугоркам. Течение этой формы лепры продолжается десятки лет, поэтому большинство пациентов умирают не от этой, а от другой патологии.

Лепроматозная (анергическая) лепра поражает кожу, периферические нервы, передний отдел глаза (роговицу, переднюю ка-

Рис. 14.33.

Лепроматозная форма лепры

; «львиное лицо».

меру, радужку, заднюю камеру, хрусталик, реснитчатое тело и др.), а также верхние дыхательные пути (вплоть до гортани), яички, ткани кистей и стоп. Жизненно важные органы, в том числе головной мозг, в процесс вовлекаются редко. Причиной этого является слишком высокая внутренняя температура тканей, неподходящая для обитания М.leprae. Независимо от локализации лепроматозные поражения содержат большое количество лепрозных клеток, т.е. макрофагов, заполненных липидами, в которых нередко можно увидеть массы кислотоустойчивых микобактерий. В коже лица, ушей, запястьев, локтей и коленей формируются макулезные, папулезные или узловатые очаги. С течением времени узловатые поражения сливаются и создают отчетливую картину львиного лица (рис. 14.33). Кожные очаги в большинстве случаев малочувствительны или лишены чувствительности. В оболочках периферических нервов, в частности локтевого и малоберцового, отмечается инвазия микобактерий с минимальным воспалением вокруг. Вслед за поражениями нервов наступают утрата чувствительности и трофические изменения кистей и стоп.

В паракортикальных (Т-клеточных) зонах региональных лимфатических узлов определяются скопления пенистых макрофагов, а в фолликулах — увеличение зародышевых центров. При прогрессирующем процессе агрегаты макрофагов обнаруживаются также в печени и красной пульпе селезенки. Яички обычно также поражены. Разрушение извитых и прямых семенных канальцев приводит к бесплодию.

Лейшманиоз. Он проявляется хроническими воспалительными поражениями кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Заболевание вызывает несколько видов возбудителя (Leishmania), относящихся к кинетопластидам (подвижным простейшим) и являющихся облигатными внутриклеточными паразитами. Возбудители передаются человеку через укусы инфицированных москитообразных песчаных мушек рода Phlebotomus. Эндемические очаги лейшманиоза регистрируются повсеместно на Среднем Востоке, в Южной Азии, Африке и Латинской Америке. Известны также эпидемии этой инфекции. Одна из них, произошедшая в Южном Судане, привела к смерти десятки тысяч людей, погибших от висцерального лейшманиоза. Инфективная стадия развития возбудителя представлена нежным жгутиковым паразитом, который вместе со слюной песчаной мушки освобождается в дерме кожных покровов человека. Здесь лейшмании фагоцитируются местными макрофагами и превращаются в круглых амастигот (внутриклеточную стадию жизненного цикла кинетопластид). У амастигот нет жгутиков, но имеется похожий на митохондрию кинетопласт. Амастиготы делятся только внутри фаголизосом макрофагов, затем разрушают клетки и инфицируют другие макрофаги.

То, насколько далеко амастиготы распространяются по организму, зависит от вида лейшмании. Кожные поражения вызывают L.major и L.aethiopica в странах Старого света (Европа, Азия, Африка и Австралия) и L.mexicana и L.braziliensis в Новом свете (Северная и Южная Америка). Последний из названных видов приводит также к эспундии (злокачественному кожно-слизистому лейшманиозу). Висцеральные процессы, особенно в печени и селезенке, вызывают в Старом свете L.donovani, а в Новом — L.chagasi.

Одно из объяснений тропизма лейшманий основано на влиянии температуры тканей, поскольку паразиты, индуцирующие висцеральные поражения, растут in vitro при 37 °С, а возбудители кожно-слизистого лейшманиоза — при 34 °С. Как и при лепре, тяжесть заболевания обусловлена типом иммунного ответа хозяина. У лиц с клеточно-опосредованным иммунитетом, специфическим по отношению к возбудителю, инфекция либо сдерживается, либо формируются гранулемы с небольшим количеством паразитов. У больных с анергической реактивностью возникают диффузные поражения, сформированные макрофагами, которые содержат возбудитель.

Лейшманиозные амастиготы являются единственными простейшими, способными к паразитированию и размножению внутри фаголизосом макрофагов при pH 4,5. Они защищены от внутривакуольной кислоты протонтранспортирующей АТФазой, которая поддерживает внутри самого паразита pH 6,5. Кроме того, на своей поверхности лейшмании имеют две группы гликоконъюгатов, скрепленных с липидными связями и играющих важную роль в обеспечении вирулентности возбудителя. Первая группа, липофосфогликаны, представляет собой гликолипиды, формирующие плотный гликокаликс (наружный, разветвленный полисахаридный комплекс, расположенный на внешнем слое плазмолеммы) и связывающиеся с компонентами комплемента СЗЬ или C3bi (см. главу 4). Возбудитель, однако, не поддается лизису С5—С9-компонентами и фагоцитируется макрофагами с помощью рецепторов комплемента CR1 (LFA-1) и CR3 (интегрина МАС-1). Липофосфогликаны могут также предохранять паразитов, находящихся в фаголизосомах, посредством удаления кислородных радикалов и подавления активности лизосомных ферментов. Вторая группа гликоконъюгатов — gp63 — цинкзависимые протеиназы, которые расщепляют комплемент и некоторые лизосомные противопаразитарные ферменты. Степень их экспрессии соответствует степени инфективности возбудителя.

Организм человека очищается от лейшманий с помощью механизмов клеточно-опосредованного иммунитета, что выражается в положительной пробе с лейитанином, т.е. позитивной реакции гиперчувствительности замедленного типа на экстракты из лейшманий, введенных внутрикожно. Т-хелперы CD4+, специфичные к паразиту и относящиеся к Тн1, выделяют у-интерферон, который наряду с фактором некроза опухоли-а, вырабатываемым макрофагами, активирует фагоциты для уничтожения паразитов с помощью токсических метаболитов кислорода, азотной кислоты или того и другого. При нарушенной регуляции иммунного ответа и анергии прогрессированию инфекции могут способствовать Т-хелперы CD4+ класса Тн2, продуцирующие интерлейкин-4. Последний подавляет активацию макрофагов с помощью у-интерферона и ингибирует выделение фактора некроза опухоли-а.

Различные виды лейшманий вызывают у человека разные повреждения: висцеральные, кожные, кожно-слизистые и диффузные кожные. При висцеральном лейшманиозе L.donovani или L.chagasi проникают в макрофаги системы мононуклеарных фагоцитов. Системный характер поражения выражается в гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, панцитопении, лихорадке и потере массы тела. Гиперплазия пульпы селезенки сопровождается увеличением ее массы до 3 кг, а аналогичный процесс в лимфатических узлах — увеличением их диаметра до 5 см. Под микроскопом определяется смазанность архитектоники селезен-

Рис. 14.34.

Кожный лейшманиоз

.

ки, видны крупные фагоциты, заполненные лейшманиями, и многочисленные плазматические клетки. Макрофаги с лейшманиями обнаруживаются в ткани костного мозга, встречаются в легких, стенках желудочно-кишечного тракта, а также в почках, поджелудочной железе, яичках. На коже конечностей нередко возникает гиперпигментация. Именно благодаря ей появилось название заболевания «черная лихорадка», или «kala-azar» на языке хинди. В почках таких больных может возникать иммунокомплексный мезангиопролиферативный гломерулонефрит, а при тяжелых формах болезни — отложения амилоида. Пациенты доживают до поздних стадий болезни, на которых отмечается фиброз печени. Однако перегрузка макрофагов паразитами создает условия для развития вторичных бактериальных инфекций, которые и становятся основной причиной смерти больных висцеральным лейшманиозом. Кроме того, смерть может наступить от кровотечений, связанных с тромбоцитопенией.

Кожный лейшманиоз, вызываемый L.major, L.mexicana и L.braziliensis, является относительно легкой формой заболевания с локальным поражением кожи в виде одиночной язвы (рис. 14.34). Это поражение, которое часто называют тропической язвой, начинается с зудящей папулы, окруженной зоной уплотнения. Затем возникает поверхностная, медленно расширяющаяся язва неправильной формы, при отсутствии лечения она заживает в течение 6 мес. Под микроскопом в дне и краях язвы видны гранулемы, образованные макрофагами, иногда содержащими возбудителя, а также гигантскими клетками.

Кожно-слизистый лейшманиоз индуцируется L.Braziliensis и встречается только в странах Нового Света [по Cot ran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. В гортани и зонах кожно-слизистых стыков носовых ходов, ануса и вульвы развиваются влажные, изъязвляющиеся, реже просто гиперемированные, плотные и деформирующие повреждения. Под микроскопом обнаруживается смешанно-клеточный воспалительный инфильтрат, состоящий из макрофагов (часть которых содержит возбудитель), а также из лимфоцитов и плазматических клеток. На поздних стадиях тканевая реакция приобретает гранулематозный характер, а паразиты практически исчезают. После заживления этих повреждений с исходом в рубцовые изменения в течение долгого времени сохраняется возможность реактивации процесса, природа которой не ясна.

Диффузный кожный лейшманиоз — редкая форма кожной инфекции. Встречается в Эфиопии и прилежащих регионах Восточной Африки, а также в Венесуэле, Бразилии и Мексике. Заболевание начинается с одиночного кожного узелка. Затем узелки, иногда приобретающие причудливую форму, распространяются по всему телу. Внешне они напоминают келоиды (очаги фиброза дермы) или крупные бородавки. Их нередко путают с узелками лепроматозной лепры (см. выше), причем пациентов по ошибке могут даже направить в лепрозорий. Эти повреждения не изъязвляются, но, как и при лепре, содержат обширные скопления пенистых макрофагов, заполненных, однако, не микобактериями, а лейшманиями. Они плохо поддаются лечению. Больные диффузным кожным лейшманиозом, как правило, обладают анергической реактивностью не только к лейшманину, но и к другим антигенам, используемым для кожных проб.

Африканский трипаносомоз. Возбудители этого заболевания тоже являются кинетопластидами. Они размножаются как внеклеточные паразиты в крови и вызывают длительную или перемежающуюся лихорадку, лимфаденопатию, спленомегалию, прогрессирующую дисфункцию головного мозга — сонную болезнь, кахексию и в конце концов смерть. Инфекция, вызванная Trypanosoma rhodesiense, обычно протекает остро и тяжело. Переносчиком возбудителя является муха цеце, обитающая в обширных саваннах Восточной Африки. Трипаносомоз, вызванный T.gambiense, имеет тенденцию к хроническому течению. Он больше распространен в бушах (пространства, покрытые кустарниками) Восточной Африки. Наконец, заболевание, индуцируемое T.brucei brucei, возбудителем, к которому люди невосприимчивы, встречается у крупного и мелкого рогатого скота.

Африканские трипаносомы покрыты единственным белком, связанным с гликолипидами. Он назван изменчивым поверхностным гликопротеином (VSG). По мере того как количество паразитов в кровотоке возрастает, организм хозяина вырабатывает антитела к VSG. Антитела, действуя вместе с фагоцитами, уничтожают большинство возбудителей и обусловливают пик лихорадки. Небольшое количество паразитов, способных к изменчивости, претерпевает генетическую перестройку и на своей поверхности начинает продуцировать иной по строению гликопротеин. Тем самым они избегают иммунного воздействия. Таким образом в дальнейшем паразитируют уже «клоны выживания» паразита. Причем этапы распознавания новых гликопротеинов и синтеза новых антител к ним чередуются с периодами смены этих гликопротеинов и развития новых «клонов выживания». Отсюда повторные волны лихорадки, продолжающиеся до тех пор, пока возбудитель не поразит головной мозг. Нечто похожее наблюдается и при возвратном тифе (см. раздел 14.14). Есть еще один важный механизм, с помощью которого африканские трипаносомы «обходят» иммунную систему хозяина. Это выделение лимфоцитарного фактора, который связывается с молекулами CD8 на супрессорных Т-клетках. Указанный фактор «заставляет» Т-лимфоциты вырабатывать у-интерферон, являющийся сильным стимулятором роста африканских трипаносом. Механизмы, с помощью которых возбудитель повреждает ткани хозяина, неизвестны. Однако в этих процессах могут участвовать комплексы антиген — антитело и лизосомные ферменты, освобождаемые из разрушающихся фагоцитов.

В зоне укуса инфицированным насекомым формируется крупный красный шанкр, имеющий края и дно резиновой плотности. И в краях, и в дне язвы обнаруживаются большие количества трипаносом, окруженных плотным инфильтратом, представленным в основном мононуклеарными элементами. По мере того как инфекция приобретает хроническое течение, увеличиваются лимфатические узлы (не только региональные) и селезенка. В этих органах происходит гиперплазия лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов, часть которых содержит поглощенные и нежизнеспособные трипаносомы. Последние из-за малых размеров выявляются с трудом, но, накапливаясь в капиллярных петлях сосудистого сплетения желудочков головного мозга и почечных клубочков, становятся более заметными. По мере того как паразиты преодолевают гематоэнцефалический барьер и попадают в головной мозг, возникает лептоменингит. Последний распространяется до пространств Вирхова—Робина (R.Virchow, Ch.Ph.Robin), т.е. щелей в наружной оболочке сосудов головного и спинного мозга, по которым циркулирует ликвор. Затем развивается демиелинизирующий панэнцефалит. В воспалительном инфильтрате часто встречаются плазматические клетки, содержащие гликопротеиновые шарики, богатые IgM, — тельца Русселя. Такие клетки называют клетками Мотта (A.Mott). Хронические формы болезни приводят к прогрессирующей кахексии.

Болезнь Шагаса (C.Chagas). Trypanosoma cruzi является кинетопластидным внутриклеточным паразитом, относится к простейшим, вызывает болезнь Шагаса. Во многих странах эту болезнь называют американским трипаносомозом, она является самой частой причиной сердечной недостаточности в Бразилии и соседних с ней латиноамериканских странах. T.cruzi передается от человека к человеку посредством триатомовых клопов, скрывающихся в щелях старых домов. По ночам инфицированные клопы кусают спящих обитателей этих домов и выделяют паразитов с испражнениями. Паразиты внедряются в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки. В области входных ворот инфекции иногда формируется эритематозный узелок — шагома.

T.cruzi имеет на своей поверхности гомолог регуляторного белка человеческого комплемента — гликопротеиновый фактор ускорения распада (DAF, см. главу 12). Подобно человеческому DAF, гомолог на поверхности клетки паразита удерживается с помощью гликозилфосфатидилинозитоловой связи. Он соединяется с СЗЬ-компонентом комплемента (см. главу 4) и подавляет образование конвертазы СЗ и активацию комплемента.

В процессе проникновения T.cruzi в макрофаги и другие клетки участвуют по меньшей мере два различных поверхностных белка возбудителя. Первый, трансиалидаза, удаляет сиаловые остатки клеток организма и превращает их в один из поверхностных белков паразита (Ssp-З), который обеспечивает связывание с клетками макроорганизма. Второй белок, пенетрин, находится на поверхности возбудителя и связывается с белками внеклеточного матрикса: гепарином, гепарансульфатом и коллагеном. Он опосредует инвазию паразита в ткани организма. T.cruzi избегает уничтожения макрофагами, так как быстро переходит из макрофагальных лизосом в цитозоль. Трипаносомная нейраминидаза удаляет из тканевых белков, выстилающих лизосомы, сиаловые кислоты и тем самым делает органеллы клеток нестабильными. Кроме того, паразиты, стимулированные при кислом значении pH в окружающей их среде лизосом, выделяют гемолизины, которые образуют поры в лизосомных мембранах и затем разрушают эти мембраны. Возбудитель размножается в форме округлых амастигот в цитоплазме клеток макроорганизма. Затем он приобретает жгутики, разрушает клетки, проникает в кровоток, в гладкие и скелетные мышцы, а также в миокард. Здесь T.cruzi может стать добычей клопов, кусающих больного человека.

При острой форме болезни Шагаса, протекающей у большинства больных в довольно мягкой форме, изменения в сердце являются результатом прямой инвазии трипаносом в кардиомиоциты и последующей воспалительной реакции. Иногда отмечаются паразитемия (рис. 14.35), лихорадка, прогрессирующая дилатация полостей сердца и сердечная недостаточность,

Рис. 14.35.

Trypanosoma cruzi в крови при острой форме болезни Шагаса

(возбудитель, находящийся среди эритроцитов, имеет форму скобки).

генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия. При хронической форме болезни Шагаса, которая встречается у 20 % больных через 5—15 лет после первоначальной инфекции, можно обнаружить изменения в сердце и пищеварительном тракте. Эти изменения являются результатом аутоиммунного ответа, вызванного трипаносомами. К этому времени паразитемию обнаружить не удается. Однако в миокарде отмечается сильная воспалительная инфильтрация. У больных имеются антитела, а также Т-клетки, реагирующие с белками паразитов и перекрестно реагирующие с кардиомиоцитами и нервными клетками хозяина, лимфоцитами и внеклеточными белками, например такими, как ламинин. Повреждение сократительного миокарда и проводящей системы сердца (см. главу 11) вызывает дилатационную кардиомиопатию и аритмии. В то же время поражение внутримышечных нервных сплетений кишечника сопровождается расширением кишечника и пищевода.

При патологоанатомическом исследовании у умерших от острой формы болезни Шагаса видны признаки острого миокардита. Скопления возбудителя, напоминающие микроколонии лейшманий, находятся внутри миокардиоцитов в псевдоцистах и вызывают набухание этих клеток. Встречаются очаги некроза и выраженной воспалительной инфильтрации из мононуклеарных клеток. Эти изменения часто приводят к дилатации всех 4 камер сердца.

При хронической форме сердце, как правило, увеличено. При патологоанатомическом исследовании нередко выявляются пристеночные тромбы, которые примерно в 50 % случаев сопровождаются различными вариантами тромбоэмболии и инфарктами в пораженных органах. Под микроскопом в миокарде определяется интерстициальная и периваскулярная инфильтрация, представленная лимфоцитами, плазматическими клетками и моноцитами. Она более всего выражена в зоне ветви правого пучка проводящей системы сердца. Кроме того, в миокарде (особенно в области верхушки левого желудочка) обнаруживаются рассеянные очажки некроза кардиомиоцитов и интерстициального фиброза. При их слиянии возможны аневризматические расширения и истончение стенки желудочка. В эндемических очагах болезни Шагаса в Бразилии у больных, умерших от миокардита, обычно выявляют расширение пищевода или кишечника, связанное с нарушением иннервации этих органов. Такие изменения наблюдаются на поздних стадиях болезни, на которых возбудитель в пораженных нервных сплетениях и ганглиях уже не обнаруживается.

Шистосомоз. Это важнейший гельминтоз, которым ежегодно болеют около 200 млн человек и от которого умирают около 250 тыс. человек в разных странах. Большинство случаев смерти в Латинской Америке, Африке и на Среднем Востоке связано с поражениями печени одним из видов возбудителя — Schistosoma mansoni. Аналогичные случаи в регионах Восточной Азии обусловлены паразитированием S.japonicum и S.mekongi. Кроме того, S.haematobium, распространенная в Африке, вызывает гематурию и гранулематозные поражения мочевого пузыря, приводящие к хронической обструктивной уропатии.

Возбудитель передается человеку от промежуточных хозяев — улиток, обитающих в пресной и слегка проточной воде рек и озер. Улитки выделяют спороцисты — личиночную стадию, формирующуюся из мирацидия. Спороцисты, остающиеся в воде, развиваются до конечной личиночной стадии — церкария. Последний, все еще плавая в пресной воде, проникает через кожу человека с помощью своих высокоактивных протеолитических ферментов, которые расщепляют кератин и кератогиалин рогового слоя эпидермиса. Находясь в коже, личинки шистосом сбрасывают поверхностный гликокаликс, предохраняющий их от осмотического удара. Между тем этот гликокаликс посредством альтернативной системы активирует комплемент и в организме человека распознается многими антишистосомными антителами. Личинки паразита проникают в сосудистое русло, попадают с кровотоком в легкие, а также в портальную и тазовую венозные сети. Здесь они развиваются до взрослых мужских и женских глистных особей (рис. 14.36). К рецепторам эндотелия в портальной системе паразиты прикрепляются посредством своих поверхностных углеводов. Женские особи ежеднев-

Рис. 14.36.

Взрослая особь Schistosoma haematobium

(длина возбудителя около 1 см).

но откладывают сотни яиц, вокруг которых формируются гранулемы и развивается фиброз. Это главные признаки патологических изменений при шистосомозе. Некоторые яйца шистосом из кровеносной сети попадают в просвет кишки и выделяются с калом. Далее они снова попадают в водные системы, достигают стадии мирацидия (первоначальной реснитчатой личиночной стадии), которым и заражаются улитки. Так выглядит жизненный цикл шистосом.

Яйца S.mansoni вызывают поражения печени, обусловленные тремя различными механизмами. Во-первых, субстанции, выделяемые этими яйцами, обладают прямым гепатотоксическим действием. Во-вторых, они вызывают скопления макрофагов и формирование гранулем, опосредованное фактором некроза опухоли-а и Т-хелперами классов Т„1 и Т„2. Клетки класса Тн2 способствуют развитию эозинофилии, мастоцитозу, т.е. пролиферации тучных клеток и появлению большого количества сывороточных lgE. Эти клетки выделяют интерлейкин-4, стимулирующий развитие мастоцитоза, а также интерлейкин-5, который является фактором роста для эозинофилов. Устойчивость к шистосомной реинфекции, возникающая после лечения, обусловлена высокими уровнями IgE, а также тем, что главный основный белок эозинофилов способен разрушать оболочку личинок. В-третьих, яйца паразита продуцируют факторы, стимулирующие лимфоциты к выделению фиброгенного лимфокина, который обеспечивает пролиферацию фибробластов и развитие портального фиброза. У 5 % больных фиброз портальных трактов, избыточный по отношению к повреждению, наносимому яйцами шистосом и гранулемами, становится причиной тяжелой портальной гипертензии. Признаки такой гипертензии — варикозное расширение вен пищевода, асцит, спленомегалия и др. (см. главу 3) —часто сопровождают тяжелые формы шистосомоза.

Легкие формы болезни, вызванные S.mansoni и S.japonicum, проявляются в образовании беловатых гранулем, в диаметре не превышающих булавочную головку и рассеянных в печени и кишечнике. В центре гранулем, как правило, видны яйца шистосом, содержащие мирацидии, которые со временем обызвествляются. Периферические слои гранулем состоят из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Последние особенно характерны для поражений гельминтами. Печень имеет более темную окраску, чем в норме, из-за выделения из кишечной трубки паразита пигментов, образующихся из гема организма хозяина. Эти пигменты, подобно аналогам при малярии (см. раздел 14.14), не содержат железа и накапливаются в клетках Купфера и макрофагах селезенки.

При тяжелых формах шистосомоза, индуцированных S.mansoni и S.japonicum, в толстой кишке формируются бляшки и псевдополипы. Поверхность печени становится бугристой. На разрезе видны белые фиброзные тяжи (утолщенные портальные тракты), а между ними — узлы паренхимы органа, в которых определяются многочисленные мелкие беловатые очажки (гранулемы). Стволы триад портальных трактов (ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчевыносящих протоков) вследствие фиброза напоминают трубки, сделанные из белой глины. Из-за фиброза просвет портальной венозной сети сужен и, как уже отмечалось, развивается портальная гипертензия со всеми возможными осложнениями. Через внепеченочные портокавальные анастомозы яйца шистосом (они не могут проходить по узким синусоидам печеночных долек) попадают в легкие. Там они становятся причиной гранулематозного артериита с явлениями гиперплазии внутренней оболочки и прогрессирующей обструкции артерий. В конце концов может сформироваться легочное сердце, развивается правожелудочковая недостаточность. Под микроскопом в стенках легочных артериальных ветвей определяются разрывы эластических структур, обусловленные гранулематозной инфильтрацией или рубцовыми изменениями. В просветах артерий видны организующиеся тромбы и ангиоматозные изменения, подобные тем, которые бывают при идиопатической легочной гипертензии (см. главу 15). У больных с поражениями печени и селезенки обнаруживается также склонность к мезангиопролиферативному или мембранозному гломерулонефриту (см. главу 18). Причем в почечных клубочках у таких больных с помощью иммуногистохимических реакций можно выявить отложения иммуноглобулина, комплемента и изредка антигена шистосом.

При инфекции, вызванной S.haematobium, в мочевом пузыре вокруг массивных отложений яиц паразита быстро развиваются бляшки продуктивного типа. Эти бляшки образованы сливающимися гранулемами. Они нередко подвергаются эрозированию, что и приводит к гематурии. Позднее гранулемы обызвествляются, создавая на рентгенограммах мочевого пузыря вид «песчаной слизистой оболочки». В особо тяжелых случаях слияние петрифицирующихся гранулем формирует рентгено-плотный концентрический обод («кальцифицированный мочевой пузырь»). Наиболее частое осложнение — воспалительный фиброз стенок мочеточников, приводящий к их обструкции, гидронефрозу и хроническому пиелонефриту. Кроме того, широко известна связь между мочевым шистосомозом и развитием плоскоклеточного рака мочевого пузыря.

Лимфогенный филяриатоз (филяриоз). Это заболевание передается москитами и вызывается двумя близкородственными филяриями из группы нематод Wuchereria bancrofti и Brugia malayi. Из 90 млн случаев ежегодно регистрируемого первичного филяриатоза примерно 90 % приходится на инфекции, вызванные первым паразитом, а 10 % — вторым. Эндемические очаги находятся в различных регионах Латинской Америки, в зонах южнее Сахары в Африке, а также регионах Юго-Восточной Азии. Формы болезни варьируют и включают бессимптомную микрофиляремию, хронический лимфаденит с блокадой лимфооттока и лимфедемой соответствующей конечности (вплоть до слоновости) или отеком мошонки, а также тропическую легочную эозинофилию. Так же, как при лепре и лейшманиозе, проявления болезни связаны с различными видами Т-клеточного иммунного ответа хозяина на внедрение филярий.

Инфективные личинки филярий, выделяемые москитами в ткани во время укусов, обладают тропизмом к лимфатическому руслу. Внутри лимфатических сосудов они достигают стадий взрослых мужских и женских особей, которые затем спариваются и производят микрофилярий, проникающих в кровь. Микрофилярии не оказывают патогенного воздействия, но развивающиеся из них взрослые особи выделяют факторы, которые приводят к расширению лимфатических сосудов, лимфедеме и слоновости. При хроническом лимфогенном филяриатозе повреждение лимфатического русла вызывается как непосредственно взрослыми особями паразита, так и реактивными изменениями в ответ на инфекцию. Эти проявления обеспечиваются иммунным ответом, опосредованным Т-хелперами класса Тн1, и выражаются в формировании гранулем вокруг паразитов.

Встречается также гипоиммунный вариант ответа при микрофиляремии. Он обусловлен Т-хелперами класса Тн2, которые подавляют регуляцию лимфоцитов ТН1 и формировние гранулем. Поскольку большинство больных с микрофиляремией живут в эндемических очагах филяриатоза, предполагают, что гипоиммунный ответ возникает при встрече организма с антигенами паразита в пренатальном периоде.

При тропической легочной эозинофилии существует гиперчувствительность к микрофиляриям, опосредованная IgE. Возможно этот иммуноглобулин, а также эозинофилы появляются вторично, после выделения хелперными Т-клетками Тн2 интерлейкинов-4 и -5 соответственно. Тропическая легочная эозинофилия приводит к обструктивной болезни легких (см. главу 15).

Хронический филяриатоз характеризуется устойчивой лимфедемой мошонки, полового члена, вульвы, нижней или верхней конечности. Наряду с этим часто имеются гидроцеле (водянка оболочек яичка) и увеличение лимфатических узлов. При тяжелых и долго продолжающихся формах болезни вследствие лимфостаза может происходить мокнутие отечной мошонки, а в нижней конечности, пораженной лимфедемой в течение долгого времени, может развиваться плотный подкожный фиброз с гиперкератозом. Все это составляет картину слоновости (элефантиаза). В коже такой конечности обнаруживаются резко расширенные лимфатические сосуды дермы, сопровождаемые на больших протяжениях периваскулярными лимфоцитарными муфтами и очаговыми отложениями кристаллов холестерина. Эпидермис выглядит утолщенным, с явлениями гиперкератоза. В дренажных лимфатических стволах мошонки и региональных лимфатических узлах можно выявить взрослых особей филярий — живых, погибших или обызвествляющихся. Паразиты могут иметь различное окружение, представленное неизмененной тканью или едва выраженным воспалительным инфильтратом, развитой эозинофильной инфильтрацией с кровоизлияниями и фибрином — при рецидивирующем филяриозном фуникулоэпидидимите, гранулемами, по строению сходными с таковыми при микобактериальных инфекциях. Организация экссудата и застойной лимфы в сосудах приводит к полиповидным выпячиваниям сосудистых стенок с постоянными эозинофильными и лимфоцитарными инфильтратами. Жидкость, вызвавшая гидроцеле и часто содержащая кристаллы холестерина, эритроциты и гемосидерин, в свою очередь обусловливает утолщение и обызвествление влагалищной оболочки яичка.

Изменения в легких, вызванные микрофиляриями, характеризуются эозинофилезом, обеспечиваемым циркулирующим антимикрофиляриозным IgE, который способствует дегрануля ции тучных клеток. Все это признаки тропической эозинофилии. Повышенное количество эозинофилов может обусловливаться погибшими микрофиляриями, окруженными звездчатыми, гиалиновыми и оксифильными преципитатами, которые в свою очередь заключены в небольшие эпителиально-клеточные гранулемы.

Онхоцеркоз. Это заболевание вызывает Onchocerca volvulus — паразит из группы филярий. Передается черными мушками из рода Semulium, укусы которых весьма болезненны. Онхоцеркоз — главная причина слепоты в странах Экваториальной Африки, в которых к концу XX в. инфицированы около 20 млн человек. Взрослые особи O.volvulus спариваются в дерме, где они обычно окружены клеточным инфильтратом смешанного характера. Инфильтрат формирует подкожный узелок — онхоцеркому. Однако основные изменения (в том числе слепота и хронический зудящий дерматит) вызываются большим количеством микрофилярий, которые выделяют женские особи паразита, накопившиеся в коже и камерах глаза. Воспаление, развивающееся вокруг деградирующих микрофилярий, обусловливает заболевание глаз, известное как точечный кератит. Степень повреждения сетчатки не пропорциональна количеству возбудителя в задней камере глаза. Возможно повреждающее действие оказывают также антитела к антигену паразита, имеющему молекулярную массу 44 kDa и дающему перекрестную реакцию с пигментными эпителиоцитами сетчатки.

Тяжелые формы онхоцеркоза выражаются в хроническом зудящем дерматите с очаговой пигментацией или утратой кожного пигмента и шелушением. Иногда изменения фигурируют под названиями «кожа леопарда, ящерицы или слона». Очаги атрофии эпидермиса и распада эластических волокон дермы могут чередоваться с зонами гиперкератоза, избыточной пигментации, сопровождаемой хаотичным выделением (недержанием) пигмента, атрофией дермы и фиброзом. Подкожная онхоцеркома состоит из взрослых глистных особей, окруженных экссудатом, который состоит из фибрина, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и гигантских клеток. Снаружи онхоцеркома окружена фиброзной капсулой. Прогрессирующие поражения глаз начинаются, как отмечалось выше, с точечного кератита и мелких зон помутнения роговицы, имеющих пушистый вид. Все это вызывают деградирующие микрофилярии, которые индуцируют и эозинофильную инфильтрацию. Далее развивается склерозирующий кератит с помутнением роговицы, начиная от стыковой зоны (лимба) непрозрачной склеры и прозрачной — в норме — роговицы. Микрофилярии, находящиеся в передней камере глаза, становятся причиной иридоциклита и глаукомы, тогда как поражение сосудистой оболочки и сетчатки глаза приводит к атрофическим явлениям и потере зрения.

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Тропические инфекции:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio