Требования к сопоставлению (сличению) клинического и патологоанатомического диагнозов
При сопоставлении ЗКД и ПАД применяются понятия «совпадение» или «расхождение» для сличении только рубрики «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Отдельно проводится сопоставление диагнозов по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти) и основным сопутствующим заболеваниям, что записывается при их несовпадении как нераспознанное смертельное осложнение (сопутствующее заболевание) при совпадении диагнозов по первоначальной причине смерти. Т. А. Федорина (2001) предлагает оценивать их как расхождение диагнозов по этим разделам. При сопоставлении диагнозов предлагается учитывать только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего, а нерубрифицированные или со знаком вопроса ЗКД во всех случаях должны считаться расхождением диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка или оформление диагноза), так как такой диагноз не позволяет провести сличение с НАД и он непригоден для кодирования и анализа (О.В. Зайратьянц и соавт., 1999). Расхождением диагнозов (РД) считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания, если неправильно диагностированы: 1. Этиология (например, пневмококковая пневмония вместо стафилококковой). 2. Сущность нозологической формы (т.е., язва вместо рака желудка). 3. Характер патологического процесса (ишемический инфаркт вместо внутримозгового кровоизлияния). 4. Локализация поражения (рак поджелудочной железы вместо рака желудка). 5. Одно из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний) или полипатий. Следовательно, при КОЗ расхождением диагнозов будет любое недиаг- ностированное основное заболевание (из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний), а также их гипер- или гиподиагностика. В ПАД по сравнению с ЗКД может изменяться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте, перейдет на второе и наоборот), что О.В. Зайратьянц и соавт. (1999) предлагают избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в ЗКД. Однако они же считают, что если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в ПАД, а все нозологии, входящие в КОЗ совпадают, то нужно выставлять совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновать причинау изменения структуры диагноза, как и в случаях поздней (несвоевременной) диагностики: При РД должна указываться категория и объективные или субъективные причины расхождения. Категории РД определяются как по значению диагностической ошибки для исхода заболевания, так и по возможности или невозможности правильной прижизненной диагностики заболевания (они установлены в Приложении 7 к Приказу МЗ СССР от 04.04.1983 г., № 375). I категория РД — «заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания в данном учреждении». Следовательно, правильный диагноз в ЛПУ нельзя было установить по объективным причинам, а диагностическая ошибка не повлияла на неблагоприятный исход болезни. II категория РД — «заболевание не было распознано в данном ЛПУ в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен». Мы утверждаем (В. А. Рыков и соавт., 2003), что диагностическая ошибка при П категории РД возникает только по субъективным причинам, что установлено и Минздравом, так как правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. Однако О.В. Зайратьянц и соавт. (1999,2003) считают, что такая ошибка может возникать и по объективным причинам. Ш категория РД — «неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную практику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе». Является общепризнанным, что установление правильного диагноза в ЛПУ в этом случае было возможным, а ошибка, возникающая только по субъективным причинам, обусловила ненадлежащее (недостаточное, неполноценное и/или неверное) лечение, сыгравшее решающую роль в смертельном исходе заболевания. Приказом МЗ СССР от 04.04.83 г., № 375 (Приложение 7) определено, что только П и Ш категории РД относятся к ЛПУ, в котором умер больной, а I категория РД записывается за тем ЛПУ, в котором помощь оказывалась до поступления больного в стационар. К объективным причинам РД относятся: 1. Кратковременность пребывания больного в стационаре (до 1-х суток или до 3-х суток, по мнению О.В. Зайратьянца и соавт., 1999, 2001, 2003). 2. Трудность диагностики заболевания (трудность контакта с больным; отсутствие необходимого диагностического и лечебного оборудования; невозможность проведения дополнительных методов обследования и/ или привлечения консультантов; атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания и др.). 3. Тяжелое или бессознательное состояние больного, препятствующее обследованию, так как их проведение может привести к ухудшению состояния больного (наличие объективных противопоказаний). 4. Смерть в приемном отделении (Т. А. Федорина, 2001). 5. Сокрытие больным важной информации, необходимой для диагностики и дифференциальной диагностики и др. и/или наличие обстоятельств непреодолимой силы в виде невозможности экстренной доставки больного в квалифицированный стационар, внезапное отключение электроэнергии во время операции и др. (В.А. Рыков и соавт.,2003). Субъективные причины РД включают в себя: 1. Недостаточность обследования больного. 2. Недоучет клинических данных. 3. Недоучет анамнестических данных. 4. Недоучет лабораторных, рентгенологических данных. 5. Переоценка лабораторных, рентгенологических данных. 6 Переоценка диагноза консультантов. 7. Неправильное оформление и построение диагноза. 8. Прочие причины, к которым относятся: ¦ недостаточная подготовка врача и отсутствие у него должной настороженности и внимания (Т. А. Федорина, 2001); ¦ профессиональное невежество и недостаток знании при возможности их получения, невнимательное и небрежное отношение к больному (В. А. Рыков и соавт.,2003); ¦ недоучет профессии больного и установление диагноза в основном по данным специальных исследований (Т. А. Федорина, 2001). Диагностические ошибки врачей-патологоанатомов также могут быть объективного и субъективного характера (Т. А. Федорина, 2001). К объективным ошибкам автор относит: 1. Невозможность проведения полного и детального вскрытия трупа. 2. Отсутствие возможности выполнения гистологического, бактериологического, вирусологического и др. специальных исследований. 3. Отсутствие необходимых данных клинического параклинического обследования, сущности заболевания, его танатогенеза. Субъективные ошибки прозектора включают в себя: 1. Недостаточная квалификация прозектора и переоценка им своих знаний. 2. Поспешность, недостаточное внимание и бессистемность проведения вскрытия. 3. Отсутствие дополнительных исследований (гистологических, цитологических, бактериологических и др.) при наличии возможности их проведения. 4. Недоучет клинических и параклинических данных, некритичность их восприятия, переоценка патологоанатомических данных и стремление их «подогнать» к клиническому диагнозу. 5. Отказ от консультаций с более опытными патологоанатомами при наличии такой возможности. При сличении диагнозов по основному заболеванию решение принимается единолично врачом-патологоанатомом и, согласно действующему законодательству, без его согласия диагноз и заключение о смерти никто не может отменить, кроме судебного решения по результатам независимой медицинской экспертизы (ч. 1 ст. 48; ч. 5 ст. 53 Основ). Поэтому мнение О.В. Зайратьянца и соавт. (1999, 2003) о том, что окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально на КАК, КИЛИ, ЛКК является юридически некорректным. Положения о КАК, КИЛИ и ЛКК приведены в Приложении 10, 11, 12. Важность сличения ЗКД и ПАД определяется тем, что количество и характер категорий РД являются одним из важнейших критериев для оценки качества диагностики и лечения больных в каждом конкретном ЛПУ. Поэтому при РД у ЛПУ (лечащего врача) могут появляться определенные последствия, возникающие как со стороны страховой медицинской организации (СМО), так и со стороны пациента, родственников или законных представителей больного. Медико-страховые последствия могут заключаться в том, что в случаях РД СМО имеют право требовать возмещения от юридических и физических лиц, ответственных за причинение вреда здоровью пациента, расходов, затраченных на оказание застрахованному гражданину медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем (ст. 28 Закона от 28.06.91 г., № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ». К правовым последствиям ошибочного диагноза относятся требования пациента (родственников, законных представителей) о возмещении в судебном порядке материального ущерба и компенсации морального вреда, причиненного здоровью и/или жизни больного (см. так же Письмо ФФОМС от 05.05.98 н., № 1993 /36.1-и). Возможность удовлетворения претензий, прежде всего, зависит от установления врачами-патологоанатомами причины РД и квалификации нежелательных результатов оказания медицинской помощи (В. А Рыков и соавт., 2003; см. главу П справочника), так как после патологоанатомического вскрытия можно точно определить наличие или отсутствие ошибочного диагноза, категорию и причины РД и помочь врачам-клиницистам избежать ответственности при необоснованных претензиях со стороны СМО и пациентов. Таким образом, точное выполнение имеющихся нормативных актов, устанавливающих требования по оформлению диагноза, шифровки первоначальной причины и заключения о смерти, клинико-анатомического эпикриза и правил сличения ЗКД и ПАД будет свидетельствовать о должной заботливости и необходимой осмотрительности работников ПАС, что означает и надлежащее выполнение ими своих профессиональных