Техника вскрытия мозга

Исследование мозга начинают с определения его веса н размеров. После этого мозг укладывают на секционный столик основанием кверху и тщательно осматривают сосуды основания мозга, а затем, осторожно отведя в стороны ви­сочные доли, обнажают среднюю мозговую артерию.

боковом желудочке, осторожно продолжают разрез кзади, отводя в сторону левое полушарие. Разрез заканчивают в заднем роге. Продолжая разрез кпереди, вскрывают пе­редний рог.

Вскрыв левый боковой желудочек, осматривают и опи­сывают его величину, форму, содержимое, состояние эпен­димы и сосудистого сплетения. После этого делают допол­нительные продольные разрезы через мозговую ткань ле­вого полушария, причем первый из них проводят по боко­вой грани желудочка. Затем аналогичным образом вскры­вают правый боковой желудочек. Для этого левой рукой захватывают правое полушарие мозга так, чтобы первый палец левой руки располагался на плоской части полуша­рия, а остальные пальцы охватывали его выпуклую поверх­ность. Под левую руку, как под арку, помещают секционный нож, направленный под углом 45° к мозолистому телу, и производят такой же разрез, как и при вскрытии левого бокового желудочка.

После исследования правого желудочка и дополнитель­ных разрезов через правое полушарие вскрывают IJI же­лудочек: двумя пальцами левой руки поднимают переднюю часть мозолистого тела кверху, причем прозрачная пере­городка натягивается, вводят в монроево отверстие кон­чик ножа, обращенного острием вперед и вверх, и перере­зают поперечно мозолистое тело.

Далее разрезом через червячок мозжечка и свод силь­виева водопровода по средней линии вскрывают IV желу­дочек. Для этого необходимо уложить мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг на второй палец левой руки и произвести разрез по средней линии спереди назад сверху вниз. Раздвинув полушария мозжечка, описывают открывшееся дно IV желудочка.

Дальнейшим этапом является исследование полушарий мозжечка. Для того чтобы вскрыть сильвиев водопровод, нужно ввести в него желобоватый зонд со стороны IV же­лудочка и по нему произвести разрез. Вскрытие мозжечка начинают с разреза левого полушария, которое захваты­вают левой рукой. Разрез проводят от середины поверхно­сти разреза червячка в горизонтальной плоскости к выпук- лому краю мозжечка. Можно сделать также дополнительный разрез каждого полушария во фронтальной плоскости на уровне средины червячка. Таким же образом вскрывают и правое полушарие мозжечка. После этого следует деталь­но исследовать базальные узлы и дно IV желудочка. Во фронтальной плоскости через дно боковых желудочков производят поперечные разрезы, которые должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,5 см и доходить до основания мозга, разрезы с обеих сторон делают на одинаковом уров­не, чтобы иметь возможность сравнить плоскости разре­зов между собой. Таким же образом проводят несколько поперечных разрезов через дно IV желудочка. Затем делают поперечные разрезы через полушария с тем, чтобы описать соотношение белого и серого вещества мозга. После обстоя­тельного осмотра коры мозга разрезанные полушария складывают, как открытую книгу, и переворачивают мозг основанием кверху, лобными долями кпереди. В этом поло­жении производят фронтальные разрезы ножек мозга, ва­ролиева моста и продолговатого мозга.

Секцию мозга заканчивают надрезами лобных и височ­ных долей.

Если полушария мозга и мозжечок с продолговатым мозгом из черепа извлекают отдельно, их исследуют по­рознь таким же способом.

В целях более детального исследования мозга и мозжечка (локализация мелких кровоизлияний при асфиктическом комплексе, ядерная желтуха при серологическом конфликте, опухоли мозга, токсоплазмоз и т. д.) после тщательного осмотра оболочек, взвешивания мозга и взятия спинно­мозговой жидкости для посева (микробиологическое ис­следование) мозги мозжечок помещают в сосуд с 10% раст­вором формалина. Для облегчения фиксации формалин мож­но ввести также предварительно в сосуды основания мозга и затем перевязать их.

К вскрытию приступают по истечении 4 дней, когда мозг приобретет однородную консистенцию (вареного яйца). Его разрезают длинным плоским и широким ножом во фронталь­ной плоскости на несколько одинаковых частей. Разрезы следует проводить через определенные пункты (рис. 42а, 426 и 43). Лучшими являются методы, предложенные Пашке- вичем, Фишером и Питре (Paszkiewicz, Fischer, Pitre). Каж­дую из поперечно отсеченных частей мозга после соответствующей зарисовки на специально приготовленной схеме делят на серию еще меньших срезов, которые также фик­сируют на схеме. Эти кусочки можно исследовать гистоло-

Рис; 42а. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид сбоку. Пунктирными линиями 1= 7 показана локализа­ция разрезов

Рис. 12б. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид полушария изнутри. Пунктирными линиями 1—7 показа­на локализация разрезов.

Рис. 43. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид со стороны основания мозга.

гически и таким путем получить полное представление о микроскопической картине мозга, мозжечка и продолго­ватого мозга.

При вскрытии мозга особое внимание обращают на сос­тояние мягких мозговых оболочек, их толщину, прозрач­ность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний или наложений. При описании мозга должны быть отмечены вид борозд и извилин, четкость границы серого и белого вещест­ва на разрезах, состояние базальных ганглиев, моста, эпифиза, содержимое мозговых желудочков, характер об­наруженных болезненных изменений и повреждений, осо­бый запах вещества мозга (эфир). Описывают также крове­носные сосуды основания мозга.

Мягкие мозговые оболочки у зрелых новорожденных по внешнему виду в норме не отличаются от оболочек взрослого человека. У недоношенных младенцев паутинная оболочка бывает обычно приподнята прозрачной, водянистой или жел­товатой спинномозговой жидкостью. Чем менее доношен плод, тем этой жидкости больше. Обильное количество жид­кости (40—60 мл) в подпаутинном пространстве у доношен­ных новорожденных особенно часто наблюдается в случаях кесарева сечения.

Наличие умеренного количества жидкости под мягкими оболочками еще не дает основания обдуценту для диагноза наружной водянки мозга. Такой вывод можно сделать лишь в том случае, если скопление жидкости очень велико, не­пропорционально степени развития плода, или сочетается с недоразвитием мозга. Необходимо заметить, что наружная водянка головного мозга как самостоятельное заболевание встречается у новорожденных чрезвычайно редко. Иногда она сочетается с внутренней водянкой.

Полнокровие мягкой мозговой оболочки, выраженное в значительной степени, одно из проявлений кислород­ного голодания. Обособленные подпаутинные кровоизлия­ния, не сочетающиеся с субдуральными кровоизлияниями, обнаруживают преимущественно в виде экстравазатов вок­руг больших кровеносных сосудов. Возникновение их не связано с механическими повреждениями, а обычно обус­ловлено гипоксией и наблюдается в преобладающем боль­шинстве случаев у недоношенных детей (рис.

Воспаление мягких мозговых обо­лочек у новорожденных встречается весьма редко. Воспалительные изменения оболочек локализуются пре­имущественно в верхней части головного мозга, охватывая одно или оба полушария, или на основании. Мягкие мозго­вые оболочки в таких случаях мутноваты, гиперемированы, утолщены, покрыты грубым фибринозным налетом. Эти воспалительные изменения характеризуют в известной сте­пени общую инфицированность организма, возникшую внут­риутробно или во время родов. Наиболее часто инфици­рование плода бывает вызвано кишечной палочкой (Bacte­rium coli), поступающей из организма матери.

По внешнем у в и д у мозг плода и ново­рожденного отличается от мозга взрослого человека—из­вилины выражены слабо, борозды значительно мельче. У недоношенных плодов некоторые извилины могут быть вообще не сформированы. Поверхность мозга в большинстве случаев менее складчатая. Неопытный обдуцент, осматривая такой мозг, может принять отсутствие борозд и уплощение извилин за патологическое состояние, например отек мозга. В связи с еще не оконченной мнелинизацией разграничение белого и серого вещества мозга выражено менее четко, а у недоношенных плодов иногда может вообще отсутствоватъ.

Рис. 44. Субарахноидальное кровоизлияние (Оттов).

В норме цвет мозга серовато-белый. Консистенция его значительно менее плотная, чем у взрослых людей, и он гораздо быстрее подвергается аутолизу, расплываясь в бесформенную массу.

Врожденное отсутствие мозга (anencephalia) (рис. 45) можно установить уже при наружном осмотре, если оно сопровождается отсутствием костей свода черепа: лобной кости выше верхнего края глазницы, теменных костей, ис­ключая узкие участки в нижних их отделах, а также че­шуи затылочной кости. Затылочное отверстие не сформи­ровано, а позвоночный канал частично или целиком открыт. Полушария мозга отсутствуют или имеют рудиментарный характер, занимая небольшое пространство в области основа­ния черепа.

нарушения развития передней части нервной трубки. Очень часто при этом обнаруживают самые разнообразные пороки развития других органов, осо­бенно костной системы. Час­тичное отсутствие или недо­развитие мозга встречается, как правило, у циклопов и часто сочетается с расщепле­нием позвоночника.

Вес мозга зрелого ново­рожденного составляет около 380 г. У незрелого новорож­денного вес мозга соответст­венно меньше в зависимости от периода развития.

Непропорционально малый мозг (mi­crocephalia) обычно сочетается с малыми размерами головки, но эти изменения редко удает­ся установить у новорожден­ных; как правило, микроце­фалию обнаруживают уже в более позднем возрасте. При этой патологии уменьшен весь мозг, причем особенно малы его полушария, извили­ны значительно сужены.

Рис. 45. Врожденное отсутствие мозга, незначительная маце­рация.

Ч р е з м е р и о бо л ь ш о й м о з г (macrocephalia) встречается чаще всего при водянке головного мозга, что обычно сопровождается увеличением объема черепа.

Скопление чрезмерно больших количеств прозрачной и бесцветной спинномозговой жидкости в желудочках мозга указывает на наличие внутренней водянки (hydrocephalus internus). Чаще всего причиной ее возникновения у плодов и новорожденных является недоразвитие сильвиева водопровода, а также отсутствие отверстий Монрое или Лушка. В связи с этим спинномозговая жидкость, продуцируемая сосудистыми сплетениями боковых желудочков, не может

свободно проникать в подпаутинные пространства и скап­ливается в желудочках, растягивая их иногда до значи­тельных размеров. Объем мозга в таких случаях резко уве­личивается, что в свою очередь ведет к увеличению головки. В то же время мозговая ткань в связи с механическим дав­лением на нее накапливающейся жидкости не может раз­виваться нормально. Полушария мозга имеют вид тонко­стенных мешков, полость которых образована расширен­ными боковыми желудочками. Аналогичные изменения мо­гут быть и в мозжечке, если полость IV желудочка расши­рена. Однако чрезмерное растяжение IV желудочка встре­чается реже.

Обнаружить при секции причину нарушения циркуля­ции спинномозговой жидкости, влекущую развитие внут­ренней водянки головного мозга, почти никогда не удается, в частности потому, что плотность мозговой ткани при водян­ке еще более уменьшена по сравнению с нормой, а это крайне затрудняет исследование. В таких случаях целесообразно вскрывать мозг после предварительной его фиксации в фор­малине, а лучше всего прибегнуть к гистологическому ис­следованию. Расширение полостей боковых желудочков при нормальной величине IV желудочка указывает на то, что имеются какие-то нарушения развития в области сильвие­ва водопровода. Внутренняя водянка головного мозга очень часто сочетается с расщеплением позвоночника.

Внутрижелудочковые к р о в о и з л и я н и я. Наличие в желудочках мозга крови в жидком виде или, что встречается чаще, в виде красных свертков указы­вает на нарушение целости мозговых сосудов. Наиболее часто кровь обнаруживают в боковых желудочках, однако иногда она заполняет III и IV желудочки (рис. 46). Наличие ее может свидетельствовать о повреждении сосудистого сплетения или кровеносных сосудов, расположенных не­посредственно под эпендимой желудочков. При обширных кровоизлияниях в субарахноидальное пространство кровь также может проникать в желудочки мозга. Установить ис­точник кровоизлияния вообще нетрудно. Кровоизлияние из сосудистых сплетений характеризуется наличием в них обильного количества свертков крови. Вследствие этого сосудистые сплетения имеют не нормальную серовато-ро-зовую окраску, а темно-вишневую и резко увеличены по сравнению с нормой. Если же сосудистые сплетения нор­мальной величины и окраски, а кровоизлияния под паутин­ной оболочкой отсутствуют, можно считать, что причиной кровотечения в желудочки явился разрыв сосуда, прохо­дящего в самом веществе мозга. После тщательного удале­

Рис. 46. Кровоизлияние в желудочки. В полостях боко­вых, III и IV желудочков темно-вишневые свертки крови.

ния крови из полостей желудочков необходимо осмотреть их стенки. Иногда очаг кровотечения больших размеров прорывается в желудочек, при этом можно обнаружить на­рушение целости эпендимы. Однако чаще находят единич­ные мелкие кровоизлияния величиной с зерно перца, рас­положенные непосредственно под эпендимой.

Кровоизлияния локализуются преимущественно в об­ласти зрительных бугров и возникают в результате пов­реждения arteria lenticulostnata или vena terminal is. В норме эпендима желудочков мозга тонкая, прозрачная. Матовый ее оттенок, утолщение и наличие волокнистых налетов могут быть при воспалении мягких мозговых обо­лочек.

Полнокровие головного мозга ха­рактеризуется значительным расширением кровеносных сосудов и обилием крови в их просвете. Чаще всего встре­чается полнокровие центральных отделов мозга, которые приобретают голубовато-синий оттенок. Иногда расширен­ные мелкие венозные сосуды трудно отличить от крово­излияний. В таких случаях следует произвести гистоло­гическое исследование. Несколько большие к р о в о и з л и я и и я в вещество мозга обнаружить нетрудно: они имеют вид хорошо отграниченных круглых или овальных очагов темно-красного цвета. Как указано выше, наиболее часто они локализуются непосредственно под эпендимой боковых желудочков. Большие очаги кровоиз­лияний разрушают значительные участки мозговой ткани.

Иногда у новорожденных нескольких дней жизни обна­руживают старые кровоизлияния, имеющие грязный серо­красный цвет и нечеткие очертания. Вещество мозга в окружности их размягчено.

Кровоизлияния в мозг встречаются преимущественно у недоношенных младенцев. Возникают они в преобладаю­щем большинстве случаев во время родового акта, причем основным фактором, обусловливающим кровоизлияние, яв­ляется асфиксия. Вследствие недостаточного снабжения кислородом эндотелий кровеносных сосудов становится проницаемым для кровяных телец. В свою очередь значи­тельный застой крови в сосудах также способствует разры­ву, так как стенки сосудов у новорожденных очень тонкие, нежные, с недостаточно развитой системой эластических волокон. Механические повреждения головки во время родового акта при наличии гипоксии усиливают возникаю­щее кровотечение.

Ядерная желтуха. Очаговое желтого цвета окрашивание мозговой ткани наблюдается при так назы­ваемой ядер ной желтухе (kernicterus). Такие очаги чаще всего расположены в области базальных ганглиев, в аммоновых рогах, четверохолмии, дне IV желудочка, в местах расположения ядер черепно-мозговых нервов и ядер моз­жечка. В среднем мозгу желтый пигмент располагается в области вегетативных центров (рис. 47). Форма желтых очагов соответствует форме ядер. Реже желтые очажки встречаются в коре мозга. Интенсивность окраски может быть различной—от бледно-желтой, когда пятна едва отличаются от окружающих тканей и видимы только при хорошем освещении, до ярко-желтой, когда очаги четко контурируются.

Ядерная желтуха обычно сочетается с выраженной общей желтухой. Развивает­ся она в связи с отло­жением желчных пиг­ментов в нервных клетках и волокнах— эти пигменты прони­кают в центральную нервную систему че­рез сосудистые спле­тения, обладающие значительной проницаемостью. Ядерная желтуха возникает в случае тяжелых форм гемолитической жел­тухи новорожденных (icterus gravis neona­torum) при серологическом конфликте; считается, что это заболевание является единственной ее при- чиной. Однако мы на­блюдали ее и у недо­ношенных весом ме­нее 2000 г с резко вы­раженной желтушной окраской кожных покровов, причем специ­альные исследования не дали указаний на наличие серологического конфликта (отрицательная реакция Кумбса). Поэтому естественно пред­положить, что ядерная желтуха может возникать у новорож- денных в связи с увеличением содержания билирубина в крови при одновременном недоразвитии или повреждении сосудистых сплетений мозга. Ядерная желтуха, как и жел­туха общая, никогда не встречается у детей, родившихся мертвыми или умерших тотчас после рождения.

В случаях обширных внутричерепных кровоизлияний вещество мозга может приобретать равномерную желтова­тую окраску вследствие резорбции продуктов распада ге­моглобина.

Обнаружение интенсивно выраженной ядерной желту­хи, особенно в области дна IV желудочка, позволяет счи­тать ее причиной смерти. Отложение больших количеств желчного пигмента обычно сопровождается далеко зашед­шими дистрофическими изменениями нервных клеток важных для жизни отделов центральной нервной системы.

Токсоплазмоз. Если при исследовании мозга обнаруживают множество серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани, можно предполагать наличие токсоплазмоза — инфекционного заболевания, вызывае­мого простейшими. Инфекция переходит от матери к плоду через кровь и плаценту. Возбудитель токсоплазмоза обла­дает избирательным сродством к нервной ткани. Проникая в центральную нервную систему, он обусловливает возник­новение характерных инфильтратов, состоящих из эпите- лиоидных клеток и лимфоцитов. В этих клетках, а также между ними часто можно найти возбудителей заболевания в виде мелких округлых или овальных образований с про­зрачной протоплазмой и интенсивно окрашенным ядром. Располагаясь внутриклеточно, они образуют так называе­мые псевдоцисты. Такие инфильтраты развиваются уже в период внутриутробного развития и нередко ведут к анте­натальной смерти плода. Ткань мозга в области инфильт­ратов быстро подвергается некрозу и обызвествлению, что можно обнаружить не только у новорожденных, прожив­ших несколько дней, но и у мацерированных плодов. Не­кротические и обызвествленные очаги могут быть различ­ных размеров — от неразличимых при макроскопическом исследовании до больших, диаметром более 1 см. Чаще все­го эти изменения локализуются в коре мозга, а также в стенках желудочков вблизи эпендимы. Воспалительные инфильтраты, а особенно некротические массы, могут слу­жить препятствием для нормальной циркуляции спинномоз­говой жидкости и быть причиной развития водянки голов- ного мозга. Токсоплазмоз нередко является также причи­ной микроцефалии. В каждом случае подозрения на токсо­плазмоз необходимо микроскопическое исследование го­ловного мозга, а также серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости.

Секция черепа заканчивается извлечением и исследова­нием гипофиза и осмотром полостей среднего и внутреннего уха. В случае необходимости должны быть вскрыты также придаточные полости черепа. Для ориентировочного осмот­ра среднего и внутреннего уха отделяют верхнюю костную покрышку их на передней поверхности пирамиды височ­ной кости. Если возникает необходимость детального изу­чения этой области, нужно изъять височную кость пол­ностью и после фиксации в 5—10% растворе формалина и декальцинации изготовить гистологические препараты для микроскопического исследования.

Извлечение м о з г о в о г о придатка. Преж­де чем выделять мозговой придаток, нужно измерить ту­рецкое седло, выяснить соотношение седла и придатка, описать вид твердой мозговой оболочки над гипофизом и его ножку. Извлечение гипофиза производят следующим образом: твердую мозговую оболочку над придатком раз­резают полукружным разрезом слева направо, отсекают но­жом спинку турецкого седла (разрез проходит по блюмен­бахову скату) и пинцетом выделяют ее вместе с гипофизом. Для вскрытия гипофиза спинку турецкого седла помеща­ют между двумя пальцами левой руки и разрезают на ней придаток в поперечном направлении. Исследуя поверх­ность разрезов, описывают величину и соотношение перед­ней, промежуточной и задней долей.

После исследования мозгового придатка вскрывают и описывают венозные синусы.

Среднее ухо. На слизистой оболочке барабанной полости можно увидеть мелкие кровоизлияния — один из признаков асфиктического комплекса. В полости среднего уха у новорожденных часто можно обнаружить слизисто-­гнойное содержимое, что свидетельствует о воспалитель­ном процессе.

Развитию воспаления способствует раздражение сли­зистых оболочек околоплодными водами, проникающими в среднее ухо из носоглотки во время их аспирации в про­цессе родов, в связи с тем что евстахиева труба у новорож­денного очень широкая. Воспаление может быть первичным, когда околоплодные воды содержат микроорганиз­мы, и вторичным — на почве общего инфицирования орга­низма плода или новорожденного. Установить источник и характер воспаления можно только по данным гистологи­ческого и бактериологического исследования.