Структура диагноза при сочетании основного заболевания с фоновым
Фоновое заболевание (А.В. Смольянников, 1970; О.К. Хмельницкий, 1971; О.В. Зайратьянц и соавт., 1999; 2003) проявляется тем, что оно: 1. Имеет важное значение в развитии основного, в т.ч. комбинированного основного заболевания. 2. Ухудшает течение основного заболевания и способствует развитию его смертельных осложнений. 3. Само по себе не является смертельным. 4. Может иметь и не иметь прямой патогенетической связи с основным заболеванием. 5. Этиологически не связано с основным заболеванием, но включилось в общий с ним патогенез и явилось одной из причин его развития. Например, фоновыми заболеваниями признаются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, расслаивающей аневризмы аорты или заглохший туберкулез как причина пневмокониоза, кифосколиоза и, может быть, амилоидоза; все те заболевания, которые являются толчком к развитию «вторых болезней». Нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.) или плоскоклеточный бронхиальный рак, где фоновым заболеванием может быть хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов. У умерших пожилых людей может быть наличие более одного фонового, заболевания (например, гипертоническая болезнь и сахарный диабет) (А.В. Смольянников, 1970; О.В. Зайратьянц и соавт., 1999; 2003). При определённых условиях, фоновым заболеванием может оказаться большее число нозологических единиц: язва желудка, полипоз пищеварительного тракта, различные дисплазии при развитии в них злокачественных новообразований и другие (О.В. Акимов, 2002). Однако, О.В. Зайратьянц и соавт., (1999; 2003) считают, что для нозологических единиц из группы ишемических болезней сердца или цереброваскулярных недопустимо указывать в качестве фонового заболевания алкоголизм и атеросклероз (артерий органов, аорты), так как эти изменения, хотя и по сути являются формами атеросклероза, но были выделены как самостоятельные единицы нозологии; атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) следует указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы. Практические примеры сочетания основного заболевания (в т. ч. КОЗ) с фоновым заболеванием в ПАД и МСоС: 1. (М.А. Пальцев и соавт., 2002, с. 195): Больной 36 лет со злокачественной формой гипертонической болезни умер от хронической почечной недостаточности. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек — III стадия: артериолосклеротический нефросклероз, сегментарный и тотальный фибриноидный некроз почечных клубочков, гипертрофия сердца (масса 600 гр., желудочковый индекс — 0,4). Осложнения: Хроническая почечная недостаточность — уремия: гиперазотемия (остаточный азот плазмы крови — 90 ммоль/л), фибринозная двусторонняя пневмония, фибринозно-язвенный гастроэнтерит. Непосредственная причина смерти: Хроническая почечная недостаточность. Медицинское свидетельство о смерти. 1. а) Уремия; б) Артериолосклеротический нефросклероз; в) Гипертоническая болезнь с преимущественным 'поражением почек (112.9); г) -. II. —. 2. Основное заболевание: Массивный двусторонний лучевой фиброз легких в результате послеоперационной лучевой терапии (число курсов, дозы, дата) по поводу рака правого нижнедолевого бронха. Фоновое заболевание: Центральный узловато-разветвленный рак правого нижнедолевого бронха (мелкоклеточный рак — гистологически, Т3 N 0М0). Операция правосторонней нижней лобэктомии (дата). Осложнение: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Непосредственная причина смерти: Острая легочно-сердечная недостаточность. Медицинское свидетельство о смерти. I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность; б) Лучевой фиброз легких после лучевой терапии рака легкого (J70.0; доп.код Y84.2); в)-; г)-. II. Рак правого нижнедолевого бронха, операция лобэктомии, дата (С34.3; М8073/3). 3. Комбинированное основное заболевание (Д.С. Саркисов и соавт., 1986, с. 11): 1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. 2. Кровоизлияние в левое полушарие мозга. Осложнения: Острая сердечная недостаточность, отек и набухание мозга с вклинением в шейную дуральную воронку. Фоновое заболевание Гипертоническая болезнь. Непосредственная причина смерти: Острая сердечная недостаточность. Медицинское свидетельство о смерти. а) Острая сердечная недостаточность; б) Острый переднебоковой инфаркт миокарда левого желудочка (121.0); в) -; г) -. 1) Кровоизлияние в левое полушарие мозга (161.1). 2) Гипертоническая болезнь (111.9). Наличие 3-х и более нозологических единиц в КОЗ, приводящих в своей совокупности к смерти, оформляется в ЗКД и ПАД в качестве мультикаузального заболевания и генеза смерти (М.А. Пальцев и соавт., 2002).