Мальабсорбция (нарушение всасывания в тонкой кишке) характеризуется неадекватным всасыванием жиров и витаминов, белков, углеводов, электролитов и солей, а также воды. Это результат нарушения по крайней мере одной из трех пищеварительных функций: полостного пищеварения, при котором белки, жиры и углеводы расщепляются до ассимилируемых форм; мембранного (терминального, пристеночного) пищеварения, включающего гидролиз углеводов и пептидов с помощью дисахаридаз и пептидаз в щеточной кайме всасывающих энтероцитов; трансэпителиального транспорта, при котором на пути к кишечным сосудам через эпителий транспортируются питательные материалы, жидкости и электролиты. Мальабсорбция сопровождает многие болезни. Перечислим причины синдромов мальабсорбции (нарушения всасывания в тонкой кишке). Н а р у ш е н и я г и д р о л и з а и р а с т в о р и м о с т и в е щ ес т в в п р о с в е т е к и ш к и п р и: первичной или вторичной недостаточности поджелудочной железы, дефиците солей желчных кислот, чрезмерном развитии микрофлоры кишечника (связанном со слепыми кишечными петлями, множественными стриктурами, дивертикулами в тощей кишке, фистулами), состояниях после гастрэктомии, склеродермии и нервно-мышечных нарушениях П е р в и ч н ы е п о р а ж е н и я с л и з и с т ы х э н т е р о ц и т о в, в ы з в а н н ы е: дисахаридазной недостаточностью и мальабсорбцией моносахаридов, абеталипопротеинемией, мальабсорбцией витамина В12 (при утрате париетальных клеток, например, у больных пернициозной анемией, а также при дисфункции или резекции подвздошной кишки), цистинурией и болезнью Хартнупа (E.Hartnup) У м е н ь ш е н и е п л о щ а д и в с а с ы в а ю щ е й п о в е р х н о с т и т о н к о й к и ш к и п р и: глютеновой энтеропатии, рефрактерном (устойчивом) энтерите, болезни Уиппла (J.H.Whipple), синдроме короткой тонкой кишки, болезни Крона (В.В.Crohn), аллергическом, эозинофильном гастроэнтерите, диффузном энтерите, ассоциированном с лимфомой И н ф е к ц и о н н ы е п о р а ж е н и я: острый инфекционный энтерит, паразитарные инвазии, тропическое спру Б л о к а д а л и м ф о о б р а щ е н и я в к и ш к е, о б у с л о в л е н н а я: лимфомой кишечника, туберкулезом и туберкулезным лимфаденитом, лимфангиэктазией Я т р о г е н н ы е п р и ч и н ы, с в я з а н н ы е с: хирургическими операциями (субтотальной или тотальной гастрэктомией, резекцией дистального отдела подвздошной кишки или наложением обходного анастомоза), облучением (радиационным энтеритом), воздействиями лекарств (холестирамином, колхицином, раздражающими слабительными средствами, сульфатом неомицина, n-аминосалициловой кислотой, фениндионом) Н е я с н ы е п р и ч и н ы, н а б л ю д а ю щ и е с я п р и: гипогаммаглобулинемии, карциноидном синдроме, сахарном диабете, мастоцитозе (хронической болезни с пролиферацией тучных клеток), гипертиреозе, гипоадренокортикозе, гипопаратиреозе Тем не менее при этих болезнях, сопровождающихся нарушением всасывания, обычно имеется какой-либо преобладающий эффект. Несмотря на то что многие причины мальабсорбции можно определить клинически, для диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата из слизистой оболочки кишки. Клинически синдромы мальабсорбции похожи. Их последствия проявляются в поражении многих систем: пищеварительного тракта, когда из-за нарушения всасывания питательных веществ, а также из-за избыточной секреции в кишечнике возникает диарея, появляются метеоризм, боли в животе, потеря массы тела и вследствие витаминной недостаточности — воспаление слизистой оболочки; системы кроветворения — развивается анемия из-за недостатка железа, витаминов В6, В12 и фолата, а также кровотечений вследствие дефицита витамина К; костно-мышечной системы, для которой характерны нарушения остеогенеза, тетания (развитие приступов клонических судорог) из-за нарушений всасывания кальция, магния, витамина D и белков; эндокринной системы, с повреждением которой связаны аменорея (отсутствие менструаций в течение 6 мес и более), импотенция, бесплодие при общем голодании, гиперпаратиреоз из-за длительной недостаточности кальция и витамина D; кожи, в которой развивается пурпура (множественные мелкие кровоизлияния) и петехии при дефиците витамина К, а также отек из-за белковой недостаточности, дерматит и гиперкератоз вследствие дефицита витамина А, цинка, насыщенных жирных кислот и витамиа РР; нервной системы, в которой из-за недостаточности витаминов А и В12 возникает периферическая невропатия. Приведем синдромы мальабсорбции. морфологические изменения в тонкой кишке. З а б о л е в а н и я с х а р а к т е р н ы м и н а х о д к а м и, и м е ю щ и м и д и а г н о с т и че с к о е з н а ч е н и е Диффузные поражения Болезнь Уиппла (J.H.Whipple): собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована макрофагами, содержащими гликопротеин, при электронной микроскопии в макрофагах видны бактерии; отмечается сглаживание кишечных ворсинок Абеталипопротеинемия: всасывающие энтероциты содержат липидные вакуоли, архитектоника ворсинок сохранена Агаммаглобулинемия: кишечные ворсинки нормальны или сглажены, количество плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки сильно уменьшено, либо их нет; часто обнаруживаются трофозоиты (вегетативные формы) лямблий Перемежающиеся и очаговые поражения Лимфома кишки: попеременное сглаживание кишечных ворсинок; инфильтраты малигнизированных лимфоцитов в слизистой оболочке и подслизистой основе Лимфангиэктазия кишечника: ворсинки нормальны или сглажены; очаговая инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тучными клетками, эозинофилами и нейтрофилами Паразитарные инфекции: наличие паразитов в биоптатах кишки (лямблий, кишечных угриц, шистосом, гистоплазм, криптоспоридий, микроспоридий, кокцидий) Эозинофильный и аллергический гастроэнтерит: кишечные ворсинки нормальны или сглажены; очаговые нейтрофильные и эозинофильные инфильтраты в собственной пластинке слизистой оболочки и в выстилке крипт Мастоцитоз: ворсинки нормальны или сглажены; очаговая инфильтрация собственной пластинки тучными клетками, эозинофилами и нейтрофилами Амилоидоз: архитектоника ворсинок не изменена; внутри и вокруг стенок сосудов собственной пластинки слизистой оболочки выявляются массы амилоида Болезнь Крона (В.В.Crohn): в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки видны гранулемы и очажки острого и хронического воспаления Туберкулез и туберкулезный лимфаденит: случайно обнаруживаемый бугорок с казеозным некрозом или край туберкулезной язвы З а б о л е в а н и я, п р и к о т о р ы х и з м е н е н и я в б и о п т а т а х н е и м е ю т д и а г н о с т и ч е с к о г о з н а ч е н и я Диффузные поражения Глютеновая энтеропатия: кишечные ворсинки укорочены или отсутствуют; имеются гиперплазия структур крипт, тяжелые повреждения всасывающих энтероцитов, признаки хронического воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки Тропическое спру: ворсинки укорочены или отсутствуют, крипты имеют удлиненный вид; остальные признаки сходны с таковыми при глютеновой энтеропатии Поражения, имеющие различную протяженность Вирусный гастроэнтерит: изменения аналогичны с таковыми при тропическом спру Чрезмерный рост кишечной микрофлоры: то же Недостаточность витамина В12 или фолатов, острый радиационный энтерит: укорочение кишечных ворсинок, гипоплазия структур крипт, мегалоцитоз эпителиоцитов, малое число фигур митоза, признаки воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки Системная склеродермия: фиброз собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, нарушение архитектоники слизистой оболочки Блокада лимфообращения кишки при разных заболеваниях (опухолях, туберкулезе, болезни Крона): дилатация лимфатических сосудов кишки Поражения, ассоциированные с лимфомой кишечника: то же, что при спру (см. выше) Ведущим признаком мальабсорбции является выделение ненормально обильного, пенистого, жирного, желтого или серого кала. Этот признак сопровождается потерей массы тела, анорексией (утратой аппетита), вздутием живота, урчанием кишечника, гипотрофией мышц. Наиболее частыми формами мальабсорбции являются глютеновая болезнь, тропические афты и болезнь Уиппла. Глютеновая болезнь (глютеновая энтеропатия, целиакия, спру). Это хроническое заболевание с характерным поражением слизистой оболочки тонкой кишки и снижением всасывания, которое улучшается при изъятии из диеты белков растительного (зернового) происхождения, прежде всего глютена (давшего название болезни) и глиадина. Эти белки содержатся в семенах различных злаков — пшеницы, ржи, ячменя и др. Глютеновая болезнь распространена среди представителей белой расы и редко встречается у африканцев, японцев и китайцев, живущих на родине. Заболеваемость в Европе колеблется между 1:2000 и 1:3000. Патогенетической основой болезни является особая чувствительность к глютену (глютенину), содержащему спирторастворимый и нерастворимый в воде белковый компонент глиадин. Предполагаются генетическая природа гиперчувствительности к глютену и иммуноопосредованный механизм развития повреждения в кишке. Отмечен семейный характер болезни. У 90—95 % больных в хромосоме 6 обнаружена экспрессия антигена гистосовмесимости DQw2, в частности DQa/fi-гетеродимер, а поскольку локус DQ связан с антигеном HLA В8 в организме около 80 % пациентов, экспрессируется и этот антиген. При воздействии глютеном в слизистой оболочке тонкой кишки накапливается большое количество В-лимфоцитов, сенсибилизированных к глиадину. В крови у большинства больных (в частности, детей до 2 лет) определяют антитела к этому белку. Согласно одной из гипотез предполагается перекрестная реактивность глиадина с фрагментом белка Elb аденовируса типа 12. Поэтому не исключена вероятность того, что глютеновая болезнь возникает отчасти из-за попадания в организм указанного вируса. Симптоматика при глютеновой болезни варьирует. У детей отмечают диарею, замедление развития. У взрослых болезнь может проявиться лишь на 5-м десятке лет жизни. Обычно возникают диарея, потеря массы тела, метеоризм, утомляемость. Диагностика сложна и требует учета признаков мальабсорбции и энтерита (на основе морфологического исследования). Внешне слизистая оболочка тонкой кишки выглядит либо нормальной, либо уплощенной, а иногда, напротив, фестончатой (зубчатой). В биоптатах отмечают признаки диффузного энтерита с выраженной атрофией или полной утратой ворсинок. В клетках поверхностного эпителия видны множественные вакуоли; многие всасывающие энтероциты лишены щеточной каймы, между эпителиоцитами определяется повышенное количество лимфоцитов. В криптах обнаруживают возросшую активность, они выглядят удлиненными, гиперплазированными и извилистыми, однако общая толщина слизистой оболочки не меняется. Собственную пластинку слизистой оболочки пронизывают многочисленные плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, эозинофильные лейкоциты и тучные клетки. Все эти изменения сильнее выражены в проксимальных отделах тонкой кишки, поскольку контакт с пищей, содержащей глютен в наибольшей концентрации, происходит как раз в двенадцатиперстной кишке и начальных отделах тощей кишки. Важно отметить, что сходные изменения встречаются и при другой форме энтерита — тропических афтах. После исключения из рациона глютенсодержащих компонентов наступает выздоровление и в биоптатах кишки обнаруживается практически нормальная картина. Тропические афты (тропическое спру, постинфекционное спру). Эта болезнь получила такое название, поскольку явления энтерита, похожего на глютеновую болезнь, а также поверхностные язвы (афты) тонкой кишки развиваются исключительно у жителей тропиков или лиц, посещавших тропики. Заболевание распространено в странах Карибского бассейна (кроме Ямайки), Центральной и Южной Африки, Индии, Юго-Восточной Азии, некоторых районах Центральной и Южной Америки [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Оно встречается в эндемической форме, но может давать эпидемические вспышки. До сих пор не выявлен этиологический агент, вызывающий тропические афты, но в ряде случаев у больных отмечают чрезмерный рост таких бактерий, как E.coli и Haemophilus. У лиц, попавших в эндемический очаг, в течение нескольких дней или недель проявляется синдром мальабсорбции в виде острой диареи инфекционной природы. Если не предпринять лечебных мер, диарея может сохраняться долгое время. Однако она хорошо поддается терапии антибиотиками широкого спектра действия, что убеждает в инфекционной природе заболевания. Изменения в кишке варьируют от почти нормального состояния до тяжелого диффузного энтерита (изредка с поверхностными изъязвлениями). В отличие от глютеновой болезни изменения встречаются во всех отделах тонкой кишки. У больных нередко обнаруживают недостаточность фолата или витамина В12 (см. главу 12), сопровождающуюся атипичным (мегалобластным) увеличением ядер эпителиоцитов кишки. Эти изменения напоминают признаки пернициозной анемии. Болезнь Уиппла (J.H.Whipple, интестинальная липодистрофия). Это редкое, системное заболевание, которое может затронуть любой внутренний орган, но обычно выражено в кишечнике, центральной нервной системе и суставах. Болезнь Уиппла встречается главным образом у лиц белой расы на 4-м или 5-м десятке лет жизни. Мужчины поражаются в 10 раз чаще женщин. Как правило, заболевание проявляется в форме синдрома мальабсорбции с диареей и потерей массы тела. Бывают и атипичные проявления: полиартрит, нечеткие признаки поражения головного мозга и др. Более чем у 50 % больных отмечают лимфаденопатию и гиперпигментацию кожи. Заболевание может продолжаться долго, возможны рецидивы. Диагностика основана на морфологическом исследовании и выявлении возбудителя болезни Tropheryma whippleii. Несмотря на неудачи в культивировании этого микроба и в изучении его свойств, хорошо известно главное: болезнь Уиппла быстро и эффективно поддается лечению антибиотиками. Патогистологическим критерием заболевания служит наличие в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки большого количества макрофагов с раздутой цитоплазмой. Макрофаги содержат PAS-позитивные гранулы и палочковидные бактерии, выявляемые при электронной микроскопии. При отсутствии лечения возбудитель обнаруживается также в нейтрофилах, иногда в эпителиоцитах и вне клеток в ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Сходные изменения происходят в брыжеечных лимфатических узлах, где развивается дилатация синусов. Макрофаги, перегруженные гранулами и бактериями, можно выявить в синовиальных оболочках суставов, головном мозге, клапанах сердца и других тканях. Во всех подобных случаях признаки обычной воспалительной реакции отсутствуют. Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Проксимальные отделы тонкой кишки могут заселяться аномально большими количествами аэробных и анаэробных микробов, качественно сходных с аналогами, живущими в толстой кишке. Содержимое тонкой кишки в норме нестерильно, и объем ее микробной популяции контролируется перистальтической активностью кишечника, кислотностью желудочного сока и наличием иммуноглобулинов, выделяемых в просвет кишки слизистыми энтероцитами. Поэтому избыточный рост бактерий возможен у больных с застоем кишечного содержимого из-за стриктур, дивертикулов, фистул, наличия слепых петель или карманов, дупликатур, расстройств перистальтики, наличия длинных приносящих кишечных петель (после оперативных вмешательств) и хирургической денервации кишечника; с гипохлоргидрией и ахлоргидрией (снижением или отсутствием желудочной секреции хлористоводородной кислоты) вследствие атрофии слизистой оболочки желудка или антацидной терапии; с иммунодефицитным состоянием или снижением защитных сил в слизистой оболочке кишки. Развивается довольно широкий спектр нарушений всасывания, включающий мальабсорбцию белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Этиология мальабсорбции имеет многофакторный характер. Она может быть связана с разъединением бактерий в смешанных микробных сообществах, дегидроксилированием солей желчных кислот (необходимых для переваривания жира), повреждением слизистой оболочки кишки микробными ферментами, бактериальной инактивацией липазы и др. При гистологическом исследовании биоптатов часто видна лишь воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, в то время как прочие составные части слизистой оболочки не изменяются. Более надежным диагностическим показателем является обнаружение в аспиратах тощей кишки повышенного количества аэробных и анаэробных бактерий. Лечение соответствующими антибиотиками, как правило, приносит быстрый успех. Недостаточность дисахаридаз. Дисахаридазы — группа ферментов, катализирующих гидролиз дисахаридов в тонкой кишке. Наиболее важным из этих ферментов является лактаза. Она локализуется в апикальной части плазмолеммы всасывающих энтероцитов, выстилающих ворсинки кишки. Врожденная недостаточность лактазы — редкое состояние, но приобретенный дефицит этого фермента встречается довольно часто, особенно среди афроамериканцев. Неполное расщепление дисахарида лактозы на моносахариды глюкозу и галактозу приводит к осмотической диарее, обеспечиваемой невсасываемой лактозой. Расщепление неабсорбированных сахаров ферментами бактерий сопровождается повышенной выработкой водорода. Последний легко измеряется в выдыхаемом воздухе с помощью газовой хроматографии. В наследственном варианте дисахаридазная недостаточность в виде синдрома мальабсорбции становится очевидной с началом вскармливания молоком. Акт дефекации у младенцев приобретает взрывной характер, каловые массы имеют водянистый и пенистый вид, отмечается вздутие живота. С прекращением употребления молока и молочных продуктов синдром купируется. У взрослых недостаточность лактазы проявляется во время вирусных и бактериальных кишечных инфекций. Никаких морфологических аномалий в выстилке кишки при наследственной и приобретенной формах болезни не выявлено. Абеталипопротеинемия. Неспособность к синтезу аполипопротеина В — редкий врожденный дефект метаболизма, передающийся по аутосомно-рецессивному типу. Он характеризуется нарушением синтеза и выведения липопротеинов из слизистых энтероцитов кишки. Свободные жирные кислоты и моноглицериды, образующиеся после гидролиза пищевых жиров, проникают во всасывающие энтероциты и реэстерифицируются (снова превращаются в сложные эфиры), но не могут быть собраны в хиломикроны (частицы нейтрального жира диаметром около 1 мкм). Впоследствии внутри клеток откладываются триглицериды, создавая вакуолизацию липидами. Одновременно отмечается полное отсутствие в плазме крови всех липопротеинов, содержащих аполипопротеин В (хиломикронов, липопротеинов очень низкой плотности и низкой плотности). Невозможность всасывания определенных жирных кислот приводит к системным липидным нарушениям в клеточных мембранах. Такие нарушения хорошо проявляются в акантоцитозе эритроцитов, при котором красные кровяные тельца имеют несколько длинных и узких шиповидных выростов. Болезнь возникает в младенчестве, когда преобладают задержка развития, диарея и стеаторея (жирный понос).