Сепсис

Введение. Сепсис — общее инфекционное заболева­ние, возникающее в связи с существованием в организме какого-либо местного инфекционного процесса и отлича­ющееся от прочих инфекций бактериологическими (этио­логическими), эпидемиологическими, клиническими, иммунологическими и патологическими особенностями.

Классификация сепсиса учитывает ряд признаков: этиологический, характер входных ворот инфекции (ло­кализация септического очага), клинико-морфологические признаки. По этиологии выделяют стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, синегнойный, колибациллярный, брюшнотифозный, сибиреяз­венный, туберкулезный, сифилитический, грибковый и др. В зависимости от характера входных ворот различа­ют терапевтический, тонзилогенный, хирургический, ма­точный, отогенный, одонтогенный, пупочный, криптогенный сепсис. На основании клинико-морфологических признаков выделяют клинико-морфологические фор­мы сепсиса: септицемию, септикопиемию, затяжной септический (бактериальный) эндокардит и хрониосепсис.

Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для изучения сепсиса на клинических кафед­рах. В практической работе врача необходимо для клинико-анатомического анализа секционных наблю­дений.

Общая цель занятия. Научиться знанию этиологии, патогенеза, классификации и патологической анатомии клинико-морфологических форм сепсиса, его осложнений, причин смерти, а также умению различать эти формы, руководствуясь морфологической характерис­тикой.

Конкретные цели занятия. Уметь: 1) давать опре­деление и классификацию сепсиса; 2) приводить отличия сепсиса от других инфекционных заболеваний; 3) охарактеризовать морфологию местных и общих из­менений при сепсисе и его клинико-морфологические формы; 4) оценивать значение осложнений и исходов сепсиса; 5) объяснять его патоморфоз.

Основные вопросы темы. 1. Отличие сепсиса от других инфекций. 2. Классификация, этиология, патогенез и об­щая морфологическая характеристика сепсиса. 3. Патологическая анатомия клинико-морфологичес­ких форм сепсиса, осложнения, исходы, причины смер­ти. 4. Патоморфоз сепсиса.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: септический эндометрит, эмболический гнойный нефрит, гнойный лептоменингит, полипозно-язвенный эндокардит склерозированных аор­тальных клапанов, селезенка при затяжном септическом (бактериальном) эндокардите, острый гломерулонефрит.

Микропрепараты: септический эндометрит; ме­жуточный миокардит; эмболический гнойный нефрит; полипозно-язвенный эндокардит склерозированных кла­панов; острый септический полипозно-язвенный эндокар­дит (все препараты окрашены гематоксилином и эози­ном).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Требования к исходному уровню знаний: вспомнить морфологическую характеристику дистрофий, некроза, нарушений крово- и лимфообращения, воспаления, иммунопатологических процессов. На основании восстановлен­ных знаний, материалов лекций и учебника (см. «Учеб­ник», с. 494—501) подготовиться по следующим вопро­сам.

1. Сепсис: определение, отличия от других инфекций.

2. Этиология, патогенез, общая морфологическая ха­рактеристика сепсиса, принципы классификации.

3. Клинико-морфологические формы сепсиса.

4. Осложнения и исходы сепсиса, причины смерти.

5. Патоморфоз сепсиса.

Определение исходного уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 5 мин.

Примеры тестов для определения исходного уровня знаний

Задания.

2. Клинико-морфологические формы сепсиса: а) синегнойный сеп­сис; б) терапевтический сепсис, пупочный сепсис; в) септицемия, септикопиемия; г) грибковый сепсис; д) тонзиллогенный сепсис, маточ­ный сепсис.

3. Вид сепсиса по этиологии: а) септикопиемия; б) тонзиллоген­ный; в) брюшнотифозный; г) септицемия; д) хрониосепсис.

4. Современная теория патогенеза сепсиса: а) полиэтиологическая; б) инфекционная; в) бактериемическая; г) вирусная; д) реактологи­ческая.

5. Характеристика септического очага: а) очаг гнойного воспаления, тромбофлебит; б) казеозный лимфаденит; в) очаг некроза; г) очаг продуктивного воспаления; д) очаг фибринозного воспаления, гипер­плазия лимфоузлов.

6. Характер общих изменений в органах иммуногенеза при сепси­се: а) опухолевые; б) гиперпластические; в) некротические; г) реге­нераторные; д) дисциркуляторные.

7. Какие изменения характерны для септической селезенки: а) уве­личена, обильный соскоб пульпы; б) консистенция плотная, увеличена в размерах; в) уменьшена, дряблая; г) на разрезе сального вида; д) плотная, цианотическая.

8. Для какой формы сепсиса характерно метастазирование гноя: а) затяжной септический эндокардит; б) септикопиемия; в) септи­цемия; г) хрониосепсис; д) туберкулезный сепсис.

9. На фоне какого заболевания чаще всего возникает затяжной септический эндокардит: а) гломерулонефрит; б) системная красная волчанка; в) цирроз печени; г) ревматизм; д) хроническая пневмония.

10. При какой форме сепсиса общие изменения преобладают над местными: а) затяжной септический эндокардит; б) септикопиемия; в) септицемия; г) хрониосепсис; д) криптогенный.

Эталоны. 1 — д, 2 — в, 3 — в, 4 - д, 5 — а, 6 — б, 7 — а, 8 — б, 9 — г, 10 — в.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЙ (для самостоятельной работы)

1. Диагностировать септический очаг по макроскопи­ческой картине.

2. Диагностировать септический очаг по микроскопи­ческой картине. Изучить и зарисовать микропрепарат «Септический эндометрит» (окраска гематоксилином и эозином). При малом увеличении микроскопа найти сли­зистую оболочку матки, при большом — описать характер повреждения оболочки, состав экссудата, локализацию микробных тел, состояние кровеносных и лимфатических сосудов (см. «Учебник», с. 495).

3. Диагностировать межуточный миокардит по мик­роскопической картине. Изучить микропрепарат «Межу­точный миокардит» (окраска гематоксилином и эозином). Кардиомиоциты в состоянии выраженной дистрофии, видны фокусы некроза: ядра отсутствуют, цитоплазма в состоянии глыбчатого распада. Строма диффузно ин­фильтрирована лимфоцитами, гистиоцитами и полиморф­но-ядерными лейкоцитами. Записать название препара­та (см. «Учебник», с. 495, рис. 360). Решить задачу, ана­логичную задаче № 1.

4. Диагностировать метастатические гнойнички в поч­ках при септикопиемии по макроскопической картине. Изучить макропрепарат «Эмболический гнойный неф­рит». Почка несколько увеличена в размерах, с поверх­ности и на разрезе в корковом и мозговом веществе видны множественные серо-желтые мелкие очажки, со­держащие гной. Записать название препарата (см. «Учебник», с. 497—498).

5. Диагностировать метастатические гнойники в поч­ках по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Эмболический гнойный нефрит» (окрас­ка гематоксилином и эозином). При малом увеличении микроскопа найти очаги гнойного воспаления, при боль­шом — бактериальные эмболы; отметить клеточный со­став экссудата, состояние окружающей ткани, характер сосудистой реакции (см. «Учебник», с. 497—498; «Атлас», с. 105, рис. 106). Решить задачу, аналогичную задаче № 2.

6. Диагностировать гнойное воспаление в головном мозге при септикопиемии по макроскопической картине. Изучить макропрепарат «Гнойный лептоменингит».

7. Диагностировать гнойное воспаление клапанов сердца по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Острый септический полипозно-язвенный эндокардит» (окраска гематоксилином и эозином). При малом увеличении микроскопа охарактеризовать со­стояние створок клапана, отметить вид и степень их деструкции, характер наложений на створках. При боль­шом увеличении найти колонии микробов в наложениях на створках клапана, определить характер инфильтрата у основания створок (см. «Учебник», с. 495). Решить за­дачу, аналогичную задаче № 3.

8. Диагностировать септический очаг при затяжном септическом эндокардите по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Полипозно-язвен­ный эндокардит склерозированных клапанов аорты». Отметить размеры сердца, объем его камер, толщину стенок желудочков, состояние створок клапана (см. «Учебник», с. 499, рис. 363).

9. Диагностировать септический очаг при затяжном септическом эндокардите по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов» (окраска гема­токсилином и эозином). При малом увеличении микро­скопа отметить состояние створок клапана, обратить внимание на характер старых изменений, определяющих порок сердца, и новых деструктивных изменений. При большом увеличении найти колонии бактерий в нало­жениях на створках клапана и описать клеточный со­став инфильтрата у основания створок (см. «Учебник», с. 499). Решить задачу, аналогичную задаче № 4.

10. Диагностировать изменения селезенки, харак­терные для затяжного септического эндокардита, по макроскопической картине. Изучить и записать название макропрепарата «Селезенка при затяжном септическом эндокардите». Отметить увеличение размеров, плотную консистенцию, малиновый цвет на разрезе, наличие некротических (инфаркты) и рубцовых изменений (см.

11. Диагностировать поражение почек при затяжном септическом эндокардите по макроскопической картине. Изучить макропрепарат «Острый гломерулонефрит». Почка увеличена в размерах, дряблой консистенции. На поверхности ее видны многочисленные мелкоточечные участки красного цвета. На разрезе корковый слой широкий, набухший, с мелким красным крапом, хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества. Запи­сать название препарата (см. «Учебник», с. 500).

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения

Задача № 1. У больной через 3 дня после криминального аборта повысилась температура до 40° С, отмечено затемнение сознания, наличие на коже множественных кровоизлияний. Через 2 сут после появления этих симптомов наступила смерть.

1. О какой клинико-морфологической форме сепсиса можно думать? 2. Какой это вид сепсиса в зависимости от характера входных ворот инфекции? 3. Охарактеризуйте морфологию местных изменений. 4. Ка­кие процессы можно обнаружить; в паренхиме органов; в строме; в кроветворной и лимфатической ткани?

Задача № 2. У больного, длительно страдавшего хроническим гной­ным отитом, при очередном обострении резко поднялась температура до 39—40° С, что сопровождалось ознобом, слабостью. При лабора­торном исследовании обнаружено: лейкоцитов 15*109/л, СОЭ 30 мм/ч. Из крови высеян стафилококк. Нарастала анемия, появилась желтушность кожных покровов и склер, на коже гнойничковые высыпания. Клинический диагноз: сепсис. Терапия антибиотиками оказалась не­эффективной. Больной скончался.

1. О какой клинико-морфологической форме сепсиса идет речь? 2. Какой это вид сепсиса в зависимости от характера входных ворот инфекции? 3. Каков вероятный механизм возникновения гнойничко­вых высыпаний на коже? 4. Какие изменения, обусловленные этим механизмом, могут возникнуть в почках (название)? 5. Какие микроско­пические признаки являются прямым доказательством участия этого механизма в поражении почек?

Задача № 3. Больная поступила в клинику для вскрытия абсцесса ягодицы, образовавшегося после внутримышечной инъекции магнезии. После вскрытия абсцесса температура тела оставалась 39° С, появи­лась одышка, затемнение сознания. Смерть наступила при явлениях острой сердечной недостаточности.

1. Какая клинико-морфологическая форма сепсиса развилась у больной? 2. Какой вид сепсиса в зависимости от характера входных ворот? 3. Какие макроскопические изменения в связи с особенностями распространения инфекта можно найти в легких, сердце, головном мозге? 4. Какие макроскопические изменения селезенки найдены при вскрытии?

Задача № 4. У больного 40 лет, страдавшего ревматическим по­роком сердца, появились гектическая лихорадка, желтушность кожных покровов, геморрагические высыпания, одышка в покое, отеки. На конъюнктиве у внутреннего угла нижних век обоих глаз — петехиальная сыпь.

1. О какой клинико-морфологической форме сепсиса идет речь в данном случае? 2. Какова наиболее вероятная локализация септи­ческого очага? 3. Каков характер изменений в септическом очаге? 4. Какое название имеют петехиальные высыпания на конъюнктиве?

Задача № 5. У больного, 30 лет, не страдавшего пороком сердца, диагностирован затяжной септический эндокардит. В клинической кар­тине резко выражены геморрагический и тромбоэмболический синдром, увеличение селезенки, микрогематурия и протеинурия.

1. Какой вид затяжного септического эндокардита имеет место в данном случае (название?). 2. С какими изменениями можно свя­зать: геморрагический синдром, тромбоэмболический синдром? 3. Какой процесс лежит в основе увеличения селезенки? 4. С каким процес­сом связано развитие гематурии и протеинурии?

Ответы на задачи (для самоконтроля)

Задача № 1. 1. Септицемия. 2. Маточный сепсис. 3. В матке кар­тина септического эндометрита: она увеличена, дряблая, слизистая обо­лочка грязно-серого цвета с гнойным налетом. Микроскопически отмечается: некроз слизистой оболочки, в некротических массах — колонии микробов; инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя полиморфно-ядерными лейкоцитами, гнойный тромбофлебит. 4. В паренхиме органов-дистрофические изменения, в строме — межуточ­ное воспаление, в кроветворной и лимфатической ткани — гиперпластические процессы.

Задача № 2. 1. Септикопиемия. 2. Отогенный. 3. Бактериальная эмболия (метастазирование гноя). 4. Эмболический гнойный нефрит. 5. Обнаружение колоний бактерий в очагах гнойного воспаления.

Задача № 3. 1. Септикопиемия. 2. Хирургический. 3. В легких— метастатические гнойники, в сердце — острый септический полипозно-язвенный эндокардит, головном мозге — абсцессы и гнойный менингит. 4. Септическая селезенка: увеличена, дряблой консистенции, пульпа дает обильный соскоб.

Задача № 4. 1. Затяжной септический (бактериальный) эндокар­дит. 2. Аортальные клапаны сердца. 3. Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов. 4. Пятна Лукина — Либмана.

Задача № 5. 1. Первичный затяжной септический эндокардит (болезнь Черногубова). 2. Распространенный васкулит, тромбоэндокардит (полипозно-язвенный эндокардит). 3. Хроническая гиперплазия пульпы. 4. С диффузным гломерулонефритом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Определение итогового уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 10 мин.

Примеры тестов для определения итогового уровня знаний

Задания. 1. Дайте характеристику сепсиса: а) особенности сепсиса 1) этиологические, 2) эпидемиологические, 3) клинические 4) иммунологические; б) клинико-морфологические формы сепсиса: 1) ..., 2) .., 3) ..., 4) ...; в) общая патологическая анатомия сепсиса: А) характеристика местных изменений: 1) ..., 2) ..., 3) ..., 4) ..., 5) ..., 6) ...; Б) характеристика общих изменений (процессов): 1) ..., 2) ..., 3) ... .

2. Дайте характеристику септицемии: а) реактивность организма; б) степень выраженности септического очага; в) наиболее частый возбудитель; г) изменения лимфатической ткани: 1) лимфатических узлов, 2) селезенки; д) изменение костного мозга; е) изменения паренхиматозных органов: 1) паренхимы, 2) стромы.

3. Дайте характеристику септикопиемии: а) степень выраженности септического очага; б) морфология местных изменений: 1) характер процесса в септическом очаге, 2) изменения кровеносных сосудов, 3) изменения лимфатических сосудов, 4) изменения регионарных лимфатических узлов; в) характер изменения селезенки; г) характер изменений клапанов сердца; д) где появляются метастатические гнойники первого порядка.

4. Дайте характеристику затяжного септического эндокардита: а) реактивность организма; б) наиболее частая локализация септи­ческого очага; в) наиболее частый возбудитель; г) название процесса, возникающего на клапанах сердца; д) изменения селезенки: 1) ..., 2) ...; е) изменения почек: 1) ..., 2) ...; ж) характер изменений кровеносных сосудов.

5. Дайте характеристику хрониосепсиса: а) особенность септичес­кого очага: 1) ..., 2) ...; б) изменения внутренних органов: 1) пе­чени, 2) сердца. 3) мускулатуры; в) вид диспротеиноза: осложняю­щего хрониосепсис; г) с каким заболеванием следует дифференци­ровать.

Эталоны. 1. а: 1) полиэтиологичен: 2) не заразен; 3) полимор­физм клинических проявлений, отсутствие цикличности; 4) иммунитет не вырабатывается; б: 1) Септикопиемия, 2) септицемия, 3) затяжной септический эндокардит, 4) хрониосепсис: в: А: 1) септический очаг (очаг гнойного воспаления), 2) лимфангит, 3) лимфотромбоз, 4) лим­фаденит, 5) флебит, 6) гнойный тромбофлебит (септический); Б: 1) дистрофические, 2) воспалительные межуточные, 3) гиперпластические.

2. а) гиперергия; б) выражен слабо или отсутствует; в) стрепто­кокк; г: 1) гиперплазия, 2) гиперплазия; д: гиперплазия; е: 1) дистро­фия, 2) межуточное воспаление, отек.

3. а) выражен; б) 1) гнойное воспаление, 2) флебит, тромбофле­бит, 3) лимфангит, лимфотромбоз, 4) лимфаденит; в) гиперплазия; г) острый язвенный эндокардит; д) легкие.

4. а) гиперергия; б) клапаны аорты; в) стрептококк; г) полипозно-язвенный эндокардит; д: 1) гиперплазия, 2) инфаркты; е: 1) гломерулонефрит, 2) инфаркты; ж) распространенный альтеративно-продуктивный васкулит.

5. а) 1) длительное существование, 2) обширность нагноения; б: 1) бурая атрофия, 2) бурая атрофия, 3) бурая атрофия, в) амилоидоз; г) гнойно-резорбтивная лихорадка или раневое истощение.