Разрезы покровов тела, вскрытие брюшной полости и ее осмотр

Основные разрезы делают секционным ножом, который держат r-очти горизонтально [Абрикосов А.И., 1925, 1935, 1938, 1948; Медведев И.И., 1969; Самсонов В.А., 1981 и др.] (рис.16).

Наиболее распространен прямой разрез, который начинают по средней линии на передней поверхности шеи на 1 — 2 СМ ниже подбородка и ведут вниз к рукоятке грудины (разрезая только кожу) и мечевидному отростку, рассекая покровы до кости.

По передней стенке живота разрез кожи продолжают по средней линии вниз, обходя пупок несколько слева и

Рис 16

основные виды разреза кожных покровов

передней поверхности тела для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей. 1 — срединный (прямой); - по методу Лешке; - по методу Фишера; - комбинированный по методу Абрикосова; 5 — по модифицированному методу Лешке; 6 — по методу Автандилова; 7 — по методу Сафира (игрекообразный разрез); 8 —по методам Самсонова; 9 — по методу Самсонова для трансдиафрагмального извлечения органов.

доводят его до лобкового сочленения (операционные раны и патологические изменения на стенке груди и живота, производя прямой разрез, обходят).

Закончив разрез кожных покровов, вскрывают брюшную полость, для чего захватывают пинцетом (пальцами) кожу у правого края разреза брюшной стенки у мечевидного отростка, оттягивают ее к себе и ножом осторожно углубляют разрез на протяжении 1—3 см, рассекая мышцы и пристеночный листок брюшины. В образованное отверстие вводят указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью внутрь, затем, раздвинув эти пальцы и оттягивая брюшную стенку кверху, а органы брюшной полости книзу, производят разрез всей толщи передней стенки живота сверху вниз до лобкового сочленения.

Разрез производят очень осторожно, не повреждая вздутые кишки. Из-за вздутия разрез иногда делают тупоконечными (пуговчатыми) ножницами.

В ряде случаев необходимо произвести водную пробу на присутствие газа в брюшной полости. Для этого перед ее вскрытием отсепаровывают кожу с тем, чтобы между кожей и мышцами образовался карман. Последний заполняют водой, далее производят вкол в брюшной стенке и по выделению пузырьков воздуха судят о наличии свободного газа в брюшной полости.

Содержимое брюшной полости описывают и измеряют его объем. При наличии сращений органов брюшной полости с передней стенкой их осторожно отделяют, при отсутствии такой возможности ход разреза изменяют, обходя этот комплекс. При распространенных и массивных сращениях в брюшной полости прибегают к полной эвисцерации органов.

После вскрытия брюшной полости и осмотра брюшины, оценки расположения органов приступают к отделению покровов с грудной клетки и шеи, отсепаровав мягкие ткани.

Выше пупка у правого края разреза захватывают брюшную стенку левой рукой (большой палец обращен к серозному покрову, а остальные лежат на коже), сильно оттягивают брюшную стенку по направлению к себе и выворачивают ее. Секционным ножом разрезают пристеночную брюшину и мышцы параллельно правому реберному краю грудной клетки и непосредственно над ним, перерезая круглую связку. Оттягивая и выворачивая кожу с мышцами, продолжают разрезы, отделяющие все мягкие ткани от передней поверхности, грудной клетки справа в направлении снизу вверх. Следует освободить грудину, хрящевые и костные части ребер на протяжении 5—6 см от мышечного покрова. Приближаясь к шее, осторожно отделяют только кожу, сохраняя целость органов шеи до горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости. Повторяют такие же действия с левой стороны. После этого для исследования широко открыты брюшная полость, передняя стенка грудной клетки, лишенная мышечного покрова, и передняя поверхность шеи, освобожденная от кожи (рис.

17). Производят дополнительные поперечные надрезы мышечного слоя у краев основания разреза изнутри не рассекая кожи.

В протокол вносятся данные о толщине подкожно-жирового слоя на уровне пупка, цвет жира и особенности его развития в отдельных частях туловища. При осмотре мышц обращают внимание на степень их развития, цвет, консистенцию, влажность. При инфекционных заболеваниях внимательно изучают прямые мышцы живота на поперечных надрезах. Для исключения восковидных очагов некроза. Отмечают водяночное пропитывание, наличие кровоизлияний, очагов нагноения и другие изменения. Осматривают подмышечные впадины, подмышечные лимфатические узлы, затем последние рассекают. Это очень важно в случае смерти от онкологических заболеваний (опухоли молочной железы и др.). Отмечают размеры, цвет и консистенцию лимфатических узлов.

У умерших женщин исследуют грудные железы, рассекая их изнутри без повреждения кожных покровов. Отмечают размер, консистенцию, соотношение объемов жира, соединительной ткани, железистой ткани, рубцов, кист и опухолей. Сдавливая железу, выясняют характер выделения с поверхности разреза.

Для получения доступа к паховым областям делают разрез Фишера, продолжая прямой разрез ниже пупка на два косых разреза, идущих в эти области (см. рис. 16).

В ряде случаев возникает необходимость не производить разреза на передней поверхности шеи. В этих случаях прямой разрез начинают с уровня рукоятки грудины и, осторожно отсепаровывая кожу шеи изнутри, длинным секционным ножом делают разрезы вдоль внутренней поверхности горизонтальной части нижней челюсти (см. ниже) и извлекают органы шеи последовательно вниз к грудной полости (или не исследуют органы шеи). Полнее этим требованиям удовлетворяет поперечно-полукружный разрез Лешсе. Поперечный дугообразный разрез производят через покровы грудной клетей, начиная его на правом плече на 5—6 см ниже плечевого отростка лопатки, проводят нож около средней линии на уровне вторых межреберных промежутке и заканчивают разрез симметрично на левом плече.

От середины этого разреза по направлению к лобку делают второй обычный прямой разрез покровов нижней части грудной клетки и брюшной стенки. Из поперечного разреза отделяют покровы по направлению к голове вплоть до нижней челюсти, образовавшийся лоскут откидывают на лицо. Иногда поперечный разрез производят горизонтально.

Рис. 17.

Общий вид трупа после производства прямого разреза

. Черными линиями показаны: 1 — места рассечений реберных хрящей, 2 — вычленения грудных концов ключиц, 3 — направление начальных разрезов для выделения органов шеи.

Фишер рекомендовал производить разрез на шее не по средней линии, а начинать его сбоку от одного из сосцевидных отростков и продолжать вниз и наискось к рукоятке грудины, затем по средней линии грудины. Другая модификация этого метода заключается в том, что производят два косых разреза, начинающихся от двух сосцевидных отростков, их соединяют на уровне рукоятки грудины. Лоскут, отсепарированный до нижней челюсти, откидывают на тело.

Комбинированный разрез дает возможность исследовать надключичные, подмышечные и паховые области при наличии соответствующего заболевания. Разрез по средней линии ниже пупка продолжают в два косых разреза, идущих в паховые полости, а затем производят поперечно-полукружный разрез через грудную клетку по Лешке. В ряде случаев требуется разрез только брюшной стенки (по средней линии или крестообразно). После осмотра брюшной полости извлекают ее органы, отрезают диафрагму у края ребер и извлекают органы грудной полости. Органы шеи остаются не вскрытыми. Иногда производят боковые разрезы и разрезы со стороны спины.

Комбинированный способ разреза по Абрикосову заключается в дополнении срединного разреза поперечным разрезом по Лешке [Абрикосов А.И., 1948].

Разрез по методу Сафира [Saphir О., 1958].

Проводят два косых разреза от переднего края обеих подмышечных областей к мечевидному отростку грудины ниже молочных желез, далее ведут срединный разрез, обходя пупок слева. Этот разрез сохраняет целость кожи груди и важен в косметическом отношении (особенно при исследовании трупов женщин). Одновременно имеется возможность детально исследовать подмышечные области, что важно в случае смерти от онкологических заболеваний.

Разрез по методу Самсонова является модификацией срединного разреза в нижней его половине [Самсонов В.А., 1978, 1981]. Разрез от мечевидного отростка грудины продолжают косо по левой половине живота в направлении к левой паховой области (до середины паховой связки). Из нижнего конца этого разреза производят поперечный надлобковый горизонтальный разрез. Он проходит на 4 см выше лонного сочленения и имеет длину до 15—20 см. Дополнительный вариант метода заключается в том, что от мечевидного отростка разрез ведут по ходу левого подреберья (до его середины), а затем по направлению к левой паховой области параллельно срединной линии и наружному краю прямой мышцы живота. Указанные разрезы следует производить при наличии осложненных срединных послеоперационных ран, рубцов и других патологических изменений, связанных с обширными спайками. Разрез устраняет риск вскрытия кишечника при наличии спаечных процессов и инфицирования брюшной полости, при необходимости производства посева содержимого брюшной полости на бактериальную флору.

Минимальные разрезы кожных покровов. В некоторых случаях обстоятельства вынуждают патологоанатома производить неполное вскрытие при условии минимального повреждения кожных покровов. Это связано с местными обычаями.

В особых условиях, когда по этническим соображениям приходится делать минимальные разрезы кожных покровов, мы прибегаем к производству «кулисных» вскрытий [Автандилов Г.Г., 1959]. Через небольшой прямой разрез нижнего отдела груди и верхнего отдела брюшной полости рассекают нижние ребра, отрезают диафрагму и, подняв нижнюю часть грудины или надпилив ее, отсекают органокомплекс на уровне вхождения трахеи и пищевода в грудную полость.

Исследование проводят на извлеченных органах или «на месте». Органы шеи и головы не исследуют. Разрез кожи аккуратно зашивают и заклеивают марлевой полоской с помощью коллодия.

Осмотр брюшной полости. Не касаясь органов, оценивают положение печени, желудка, поперечной ободочной кишки, сальника. Под контролем глаза, обеими руками ощупывают органы, выясняя их взаимоотношения с окружающими органами. Проверяют рукой верхнюю поверхность печени, выясняют ее отношение к диафрагме, осматривают ее нижнюю поверхность, отношение желчного пузыря к прилежащим органам (ободочная кишка, стенка желудка), осматривают сальниковое отверстие и печеночно-двенадцатиперстную связку. Отмечают состояние желудка (вздут, спавшийся). Правой рукой выясняют положение селезенки, отношение ее к диафрагме и желудку. Берут обеими руками сальник, поднимают, расправляют его и устанавливают, свободен ли он или припаян, каково содержание жира, наличие патологических образований.

Откинув сальник кверху на грудную клетку, осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки, ощупывают лежащую под ее корнем поджелудочную железу и осматривают кишки (положение петель, вздутия, спадения). Осторожно отодвигают петли тонких кишок от слепой, осматривают состояние червеобразного отростка, всю толстую кишку вплоть до сигмовидной части. Раздвигая петли тонких кишок, отмечают их положение и состояние их брыжейки (нет ли расширения лимфатических сосудов), толщину, консистенцию, содержание жира, пропитывание ее и т.д. Производят надрезы.

Введя левую руку в малый таз, ладонью приподнимают тонкие кишки и осматривают расположение органов малого таза (степень наполнения мочевого пузыря, положение матки и придатков, их отношение к соседним органам). Проводят правую руку к одной и другой почке, ощупывают их, оценивают положение, степень подвижности. Осматривают заднюю стенку брюшной полости ход крупных сосудов и др.). Если установлены участки, подозрительные на тромбоз (эмболию) артерий (вен), то сосуды брыжейки на месте отсепаровывают и исследуют на продольных разрезах. Большое расширение (острое вздутие) желудка требует контроля за прижатием двенадцатиперстной кишки к позвоночнику натянутой брыжейки тонких кишок и верхней брыжеечной артерии.

Определяют нет ли склеивания и сращения между органами, уточняют прочность спаек. Легко разделяемые сращения разъединяют, прочные оставляют для дальнейшего исследования.

Нормальное состояние висцеральной и париетальной брюшины характеризуется бледностью, прозрачностью, влажностью и блеском. Патологические изменения серозного покрова выражаются в местном изменении белесоватого цвета, степени кровенаполнения, характеризуются кровоизлияниями, тусклостью поверхности, наложениями, утолщениями, появлением бугорков, узелков, опухолей и др.

Устанавливают наличие патологических скоплений в брюшной полости. В норме объем прозрачной светло-желтой жидкости не превышает 6—10 см. Патологические скопления выявляют в полости малого таза и в отлогих частях задней брюшной стенки. Определяют объем, цвет, степень прозрачности жидкости или мутности, консистенцию, запах, примеси газов, пищевых и каловых масс в патологическом содержимом. При обнаружении пищевых и каловых масс следует установить место прободения полого органа. В ряде случаев обнаруживают осумкованные скопления.

Рис. 18

. Рассечение реберных хрящей и грудино-ключичного сочленения

.

Осмотр брюшной полости завершают определением высоты стояния диафрагмы, вводя ладонь вверх сначала в правое и затем в левое подреберье до предела, прижимают диафрагму к передней грудной стенке. Устанавливают уровень, где остановились пальцы патологоанатома. В норме уровень стояния диафрагмы: справа — IV ребро, слева — V. Изменение этих показателей связано с накоплением жидкости в полостях и патологическими изменениями органов грудной и брюшной полости.

<< | >>

↑

Источник: Автандилов Г. Г.. Основы патологоанатомической практики. 1994

Еще по теме Разрезы покровов тела, вскрытие брюшной полости и ее осмотр:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio