Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения
Около 70 % общего внутричерепного объема занимает головной мозг, приблизительно по 15 % — цереброспинальная жидкость и кровь.
Повышение внутричерепного давления. Любое увеличение объема каждой из трех указанных частей содержимого черепа (при отсутствии компенсаторного снижения объема другой или обеих других частей) приводит к увеличению внутричерепного давления.
Временный период пространственной компенсации, в течение которого внутричерепное давление не выходит за пределы нормы, характеризуется уменьшением объема цереброспинальной жидкости в желудочках и субарахноидальном пространстве, снижением объема крови во внутричерепных венах. При медленно растущих новообразованиях (менингиома) вокруг опухолевого узла возможна небольшая утрата мозговой ткани. При использовании резервного пространства наступает критический момент, при котором увеличение объема содержимого черепа ведет к внезапному возрастанию внутричерепного давления и быстрому ухудшению состояния больного. Существенное значение имеет расширение артериол мозга, обусловленное повышением в артериях парциального давления углекислоты. При быстром увеличении объема поражения компенсаторные механизмы отказывают быстрее, чем при медленной прогрессии аналогичного по размерам внутричерепного поражения.
Расширяющиеся внутричерепные поражения вызывают деформацию и смещение мозга. Повышение внутричерепного давления при этом более существенно, чем характер первичного поражения.
Клиническая симптоматика при высоком внутричерепном давлении представлена головной болью, тошнотой, увеличением систолического артериального давления, медленным пульсом, постепенной утратой сознания и переходом в кому (глубокое угнетение функций головного мозга и других систем организма). Офтальмоскопически определяют отек диска (соска) зрительного нерва (снижение в аксонах зрительного нерва антероградного аксоплазматического тока и сдавление вены сетчатки в той зоне, где она в оболочке зрительного нерва пересекает субарахноидальное пространство).
Стандартная последовательность событий при расширяющихся (объемных) поражениях над мозжечковым наметом (супратенториальные поражения) следующая:
— по мере увеличения очага (узла) поражения меняется объем соответствующего полушария, в субарахноидальном пространстве происходит смещение массы цереброспинальной жидкости, под твердой мозговой оболочкой наблюдается уплощение извилин мозга;
— борозды прогрессивно сужаются, при патологоанатомическом исследовании поверхность головного мозга выглядит суховатой;
— цереброспинальная жидкость вытесняется из системы желудочков, боковой желудочек на стороне поражения уменьшается, противоположный расширяется;
— при дальнейшем распространении зоны поражения прогрессирует деформация мозга со смещением структур средней линии (межжелудочковая перегородка, передние мозговые артерии и третий желудочек);
— возможно развитие внутренних мозговых грыж. Поясная извилина (дугообразная, опоясывающая мозолистое тело, находящаяся на медиальной поверхности полушария и входящая в сводчатую извилину) выпячивается, образуя грыжу под свободным краем серпа большого мозга и над мозолистым телом (надмозолистая подсерповая грыжа).
Наиболее важной формой внутренней мозговой грыжи, связанной с объемным поражением, является тенториальная [относящаяся к палатке (намету) мозжечка]. Медиальная часть височной доли на стороне поражения выдавливается через отверстие в палатке, сдавливает и смещает средний мозг (крышу четверохолмия и ножки большого мозга), который проталкивается у противоположного и жесткого края мозжечкового намета.
В результате неизбежной обструкции отверстия в палатке мозжечка и продолжающейся выработки цереброспинальной жидкости возрастает градиент давления с преобладанием супрате нтори ал ьно го давления над инфратенториальным, что быстро ограничивает объем сознания у больного. Структурные нарушения заключаются в смещении в каудальном направлении стволовой части мозга, сдавлении III и VI черепных нервов (нарушение движения глазных яблок и зрачковых рефлексов, иногда возникает инфаркт корковой ткани в медиальнозатылочной области на стороне поражения).
Инфаркт мозга может развиться вследствие компрессии задней мозговой артерии в зоне ее прохождения через палатку мозжечка. Типовое осложнение при расширяющихся супратенториальных поражениях — это кровоизлияние в средний мозг и мост мозга (варолиев мост), затрагивающее покрышку (tegmentum) среднего мозга (следствие комбинации смещения книзу стволовой части мозга, обструкции венозного дренажа и растяжения артерий).
Расширяющееся супратенториальное поражение может приводить к образованию грыжи миндалин мозжечка (вклинение миндалин в большое затылочное отверстие), чаще встречающееся при инфратенториальных расширяющихся поражениях. Миндалины сдавливают продолговатый мозг, что приводит к деформации дыхательного центра и остановке дыхания (апноэ). По мере развития обструкции тока цереброспинальной жидкости через IV желудочек нарастает внутричерепное давление, что предопределяет возникновение порочного круга.
У больного с расширяющимся (объемным) внутричерепным поражением спинномозговая пункция может ускорить развитие внутренней грыжи и тяжелых осложнений. Больному с повышенным внутричерепным давлением спинномозговая пункция противопоказана.
Набухание головного мозга. Это возрастание объема ткани головного мозга вследствие отека или увеличения массы крови. Основа увеличения массы крови — выраженная вазодилатация при гипоксии, гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови и других тканях), утрате вазомоторного тонуса. Набухание мозга в условиях вазодилатации — главный фактор, способствующий повышению внутричерепного давления при острых повреждениях черепа.
Отек головного мозга. Отек имеет сосудистое (вазогенное) и цитотоксическое происхождение.
Отек головного мозга вазогенного типа. Он сочетается с отеками других тканей, обусловленными возросшими фильтрационным давлением и(или) проницаемостью капилляров и венул, преобладает в зоне ушибов, свежих инфарктов, абсцессов мозга, опухолей и имеет интерстициальный характер. Макроскопически ткань на поверхности разреза выглядит бледной и набухшей.
Микроскопически определяется обособление элементов нервной ткани с помощью отечной жидкости, встречаются набухшие астроциты.Отек головного мозга цитотоксического типа. Этот тип наблюдается реже (жидкость накапливается внутри клеток), встречается при некоторых метаболических расстройствах как следствие нарушенной клеточной осморегуляции при сохранении интактного гематоэнцефалического барьера.
Гидроцефалия. Это избыточное накопление цереброспинальной жидкости в полости черепа, которое встречается в следующих вариантах.
Внутренняя гидроцефалия — повышенные объемы цереброспинальной жидкости в системе желудочков с их расширением — самая частая форма гидроцефалии;
Наружная гидроцефалия — скопление избыточного количества цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве — подразделяется на открытую и окклюзионную (закрытую) формы. При открытой наружной гидроцефалии сохранен отток цереброспинальной жидкости из системы желудочков в субарахноидальное пространство, а при закрытой — нарушен. Накопление цереброспинальной жидкости, происходящее при утрате ткани головного мозга, называют компенсаторнойt, или вакатной, гидроцефалией. Частая причина заболевания — расширение желудочков в условиях атрофии мозговой ткани (при деменции), внутричерепное давление при ней не повышается.
Гидроцефалия в форме острого состояния с повышенным внутричерепным давлением отмечается при блокаде (обструкции) оттока цереброспинальной жидкости, при этом выявляют уменьшение объема белого вещества в обоих полушариях головного мозга из-за расширения желудочков. При обструктивной гидроцефалии это имеет наибольшее значение.
Даже маленький очаг поражения в зоне водопровода в среднем мозге быстро приводит к гидроцефалии, при этом патологический очаг должен прилегать к системе желудочков (первичный менингит, субарахноидальное кровоизлияние с частичной облитерацией субарахноидального пространства и блокадой оттока цереброспинальной жидкости).
Несколько заболеваний, сопровождающихся обструкцией оттока цереброспинальной жидкости и гидроцефалией, имеют врожденную природу: мальформации (пороки развития) Киари и синдром Денди— Уокера.
Редкая причина гидроцефалии у подростков и молодых лиц — глиоз в зоне водопровода как результат пролиферации периакведуктальных астроцитов с прогрессирующим стенозом водопровода.Топическая диагностика блокады оттока цереброспинальной жидкости показывает, что если блокада развивается в зоне межжелудочкового отверстия, то происходит расширение одного бокового желудочка, если в III желудочке или водопроводе — расширение обоих боковых желудочков, если в зоне выходных отверстий IV желудочка — расширение всей системы желудочков, а если в субарахноидальном пространстве — расширение всей системы желудочков, однако в этом случае цереброспинальная жидкость может попадать в субарахноидальное пространство через выходные отверстия IV желудочка.
К возможным причинам гидроцефалии относят также увеличение выработки цереброспинальной жидкости (встречается при папиллярной опухоли в сосудистом сплетении) или снижение всасывания цереброспинальной жидкости [следствие субарахноидального кровоизлияния, в исходе которого арахноидальные (пахионовы) грануляции подвергаются частичной облитерации гемосидерофагами].
Еще по теме Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения:
- СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
- НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- Плацентарный барьер в анестезиологическом плане. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, используемых в акушерской анестезиологии
- Основные принципы интенсивной терапии
- Классификация черепно-мозговой травмы
- Объемные внутричерепные образования.
- Спонтанное внутричерепное кровоизлияние.
- Объемные (расширяющиеся) внутричерепные заболевания
- Черепно-мозговая травма
- Опухоли центральной нервной системы
- Болезни нервной системы. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Цереброваскулярные болезни. Инфаркты головного мозга. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Инфекционные поражения центральной нервной системы. Болезнь Альцгеймера. Рассеянный склероз.
- Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения
- Расстройства кровообращения