<<
>>

Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения

Около 70 % общего внутричерепного объема занимает го­ловной мозг, приблизительно по 15 % — цереброспинальная жидкость и кровь.

Повышение внутричерепного давления. Любое увеличение объема каждой из трех указанных частей содержимого черепа (при отсутствии компенсаторного снижения объема другой или обеих других частей) приводит к увеличению внутриче­репного давления.

Временный период пространственной компенсации, в течение которого внутричерепное давление не выходит за пределы нормы, характеризуется уменьшением объема цереброспи­нальной жидкости в желудочках и субарахноидальном про­странстве, снижением объема крови во внутричерепных венах. При медленно растущих новообразованиях (менингиома) во­круг опухолевого узла возможна небольшая утрата мозговой ткани. При использовании резервного пространства наступает критический момент, при котором увеличение объема содер­жимого черепа ведет к внезапному возрастанию внутричереп­ного давления и быстрому ухудшению состояния больного. Существенное значение имеет расширение артериол мозга, обусловленное повышением в артериях парциального давле­ния углекислоты. При быстром увеличении объема поражения компенсаторные механизмы отказывают быстрее, чем при медленной прогрессии аналогичного по размерам внутриче­репного поражения.

Расширяющиеся внутричерепные поражения вызывают де­формацию и смещение мозга. Повышение внутричерепного давления при этом более существенно, чем характер первич­ного поражения.

Клиническая симптоматика при высоком внутричерепном давлении представлена головной болью, тошнотой, увеличе­нием систолического артериального давления, медленным пульсом, постепенной утратой сознания и переходом в кому (глубокое угнетение функций головного мозга и других сис­тем организма). Офтальмоскопически определяют отек диска (соска) зрительного нерва (снижение в аксонах зрительного нерва антероградного аксоплазматического тока и сдавление вены сетчатки в той зоне, где она в оболочке зрительного нерва пересекает субарахноидальное пространство).

Стандартная последовательность событий при расширяю­щихся (объемных) поражениях над мозжечковым наметом (супратенториальные поражения) следующая:

— по мере увеличения очага (узла) поражения меняется объем соответствующего полушария, в субарахноидаль­ном пространстве происходит смещение массы цереб­роспинальной жидкости, под твердой мозговой оболоч­кой наблюдается уплощение извилин мозга;

— борозды прогрессивно сужаются, при патологоанатоми­ческом исследовании поверхность головного мозга вы­глядит суховатой;

— цереброспинальная жидкость вытесняется из системы желудочков, боковой желудочек на стороне поражения уменьшается, противоположный расширяется;

— при дальнейшем распространении зоны поражения про­грессирует деформация мозга со смещением структур средней линии (межжелудочковая перегородка, перед­ние мозговые артерии и третий желудочек);

— возможно развитие внутренних мозговых грыж. Поясная извилина (дугообразная, опоясывающая мозолистое те­ло, находящаяся на медиальной поверхности полушария и входящая в сводчатую извилину) выпячивается, обра­зуя грыжу под свободным краем серпа большого мозга и над мозолистым телом (надмозолистая подсерповая грыжа).

Наиболее важной формой внутренней мозговой грыжи, связанной с объемным поражением, является тенториальная [относящаяся к палатке (намету) мозжечка]. Медиальная часть височной доли на стороне поражения выдавливается че­рез отверстие в палатке, сдавливает и смещает средний мозг (крышу четверохолмия и ножки большого мозга), который проталкивается у противоположного и жесткого края мозжеч­кового намета.

В результате неизбежной обструкции отверстия в палатке мозжечка и продолжающейся выработки цереброспинальной жидкости возрастает градиент давления с преобладанием супрате нтори ал ьно го давления над инфратенториальным, что бы­стро ограничивает объем сознания у больного. Структурные нарушения заключаются в смещении в каудальном направле­нии стволовой части мозга, сдавлении III и VI черепных нер­вов (нарушение движения глазных яблок и зрачковых рефлек­сов, иногда возникает инфаркт корковой ткани в медиально­затылочной области на стороне поражения).

Инфаркт мозга может развиться вследствие компрессии задней мозговой артерии в зоне ее прохождения через палатку мозжечка. Типовое осложнение при расширяющихся супратенториальных поражениях — это кровоизлияние в средний мозг и мост мозга (варолиев мост), затрагивающее покрышку (tegmentum) среднего мозга (следствие комбинации смещения книзу стволовой части мозга, обструкции венозного дренажа и растяжения артерий).

Расширяющееся супратенториальное поражение может приводить к образованию грыжи миндалин мозжечка (вклине­ние миндалин в большое затылочное отверстие), чаще встре­чающееся при инфратенториальных расширяющихся поражени­ях. Миндалины сдавливают продолговатый мозг, что приводит к деформации дыхательного центра и остановке дыхания (ап­ноэ). По мере развития обструкции тока цереброспинальной жидкости через IV желудочек нарастает внутричерепное дав­ление, что предопределяет возникновение порочного круга.

У больного с расширяющимся (объемным) внутричереп­ным поражением спинномозговая пункция может ускорить развитие внутренней грыжи и тяжелых осложнений. Больному с повышенным внутричерепным давлением спинномозговая пункция противопоказана.

Набухание головного мозга. Это возрастание объема ткани головного мозга вследствие отека или увеличения массы кро­ви. Основа увеличения массы крови — выраженная вазодилатация при гипоксии, гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови и других тканях), утрате вазомо­торного тонуса. Набухание мозга в условиях вазодилатации — главный фактор, способствующий повышению внутричереп­ного давления при острых повреждениях черепа.

Отек головного мозга. Отек имеет сосудистое (вазогенное) и цитотоксическое происхождение.

Отек головного мозга вазогенного типа. Он сочетается с отеками других тканей, обусловленными возрос­шими фильтрационным давлением и(или) проницаемостью капилляров и венул, преобладает в зоне ушибов, свежих ин­фарктов, абсцессов мозга, опухолей и имеет интерстициаль­ный характер. Макроскопически ткань на поверхности разреза выглядит бледной и набухшей.

Микроскопически определяется обособление элементов нервной ткани с помощью отечной жидкости, встречаются набухшие астроциты.

Отек головного мозга цитотоксического типа. Этот тип наблюдается реже (жидкость накапливается внутри клеток), встречается при некоторых метаболических расстройствах как следствие нарушенной клеточной осморегу­ляции при сохранении интактного гематоэнцефалического барьера.

Гидроцефалия. Это избыточное накопление цереброспи­нальной жидкости в полости черепа, которое встречается в следующих вариантах.

Внутренняя гидроцефалия — повышенные объемы церебро­спинальной жидкости в системе желудочков с их расширени­ем — самая частая форма гидроцефалии;

Наружная гидроцефалия — скопление избыточного количе­ства цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве — подразделяется на открытую и окклюзионную (закрытую) формы. При открытой наружной гидроцефалии со­хранен отток цереброспинальной жидкости из системы желу­дочков в субарахноидальное пространство, а при закрытой — нарушен. Накопление цереброспинальной жидкости, проис­ходящее при утрате ткани головного мозга, называют компен­саторнойt, или вакатной, гидроцефалией. Частая причина заболевания — расширение желудочков в условиях атрофии мозговой ткани (при деменции), внутричерепное давление при ней не повышается.

Гидроцефалия в форме острого состояния с повышенным внутричерепным давлением отмечается при блокаде (обструк­ции) оттока цереброспинальной жидкости, при этом выявляют уменьшение объема белого вещества в обоих полушариях го­ловного мозга из-за расширения желудочков. При обструктивной гидроцефалии это имеет наибольшее значение.

Даже маленький очаг поражения в зоне водопровода в среднем мозге быстро приводит к гидроцефалии, при этом па­тологический очаг должен прилегать к системе желудочков (первичный менингит, субарахноидальное кровоизлияние с частичной облитерацией субарахноидального пространства и блокадой оттока цереброспинальной жидкости).

Несколько заболеваний, сопровождающихся обструкцией оттока цереброспинальной жидкости и гидроцефалией, имеют врожденную природу: мальформации (пороки развития) Киари и синдром Денди— Уокера.

Редкая причина гидроцефалии у подростков и молодых лиц — глиоз в зоне водопровода как ре­зультат пролиферации периакведуктальных астроцитов с про­грессирующим стенозом водопровода.

Топическая диагностика блокады оттока цереброспинальной жидкости показывает, что если блокада развивается в зоне межжелудочкового отверстия, то происходит расширение од­ного бокового желудочка, если в III желудочке или водопроводе — расширение обоих боковых желудочков, если в зоне выходных отверстий IV желудочка — расширение всей системы желудочков, а если в субарахноидальном пространстве — расширение всей системы желудочков, одна­ко в этом случае цереброспинальная жидкость может попа­дать в субарахноидальное пространство через выходные отвер­стия IV желудочка.

К возможным причинам гидроцефалии относят также уве­личение выработки цереброспинальной жидкости (встречается при папиллярной опухоли в сосудистом сплетении) или сни­жение всасывания цереброспинальной жидкости [следствие суб­арахноидального кровоизлияния, в исходе которого арахноидальные (пахионовы) грануляции подвергаются частичной об­литерации гемосидерофагами].

<< | >>
Источник: М.А.Пальцев, Н.М.Аничков, М.Г.Рыбакова. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. 2002

Еще по теме Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения:

  1. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  2. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  3. Плацентарный барьер в анестезиологическом плане. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, используемых в акушерской анестезиологии
  4. Основные принципы интенсивной терапии
  5. Классификация черепно-мозговой травмы
  6. Объемные внутричерепные образования.
  7. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние.
  8. Объемные (расширяющиеся) внутричерепные заболевания
  9. Черепно-мозговая травма
  10. Опухоли центральной нервной системы
  11. Болезни нервной системы. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Цереброваскулярные болезни. Инфаркты головного мозга. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Инфекционные поражения центральной нервной системы. Болезнь Альцгеймера. Рассеянный склероз.
  12. Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения
  13. Расстройства кровообращения