ПРАВОВАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ
В Конституции РФ определены основные права и свободы человека и гражданина, в том числе — в области охраны его здоровья. В своей практической деятельности работники ПАС обязаны их соблюдать. Основной правовой базой осуществления деятельности ПАС являются: 1. Закон от 22.07.93 г., № 5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее — Основы). 2. Закон от 12.01.96 г., № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (ЗоПиПД); 3. Закон от 22.12.92 г., № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ЗоТОиТЧ). 4. Приказ МЗМП РФ от 29.04.94 г., № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» (Приказ № 82). В ст. 48 Основ «Проведение патологоанатомических вскрытий» установлено 5 правовых норм. СТАТЬЯ 48. Проведение патологоанатомических вскрытий. Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии — близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию. Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патологоанатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Основ. Часть 1 ст. 48 гласит: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания». Законодатель точно определил цель патологоанатомических вскрытий: получение данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Секционный зал был, есть и всегда останется местом, где значение клинических параметров, симптомов и признаков болезней определенно и комплексно оценится, в связи с чем, патологическая анатомия остается фундаментом знаний о болезнях, без которого представления врачей о многих болезнях останутся необоснованными и неточными (П.Ф. Калитеевский, 1979; Г.Г. Автандилов, 1994). Следовательно, только на патологоанатомическом вскрытии достоверно устанавливается причина смерти и окончательный диагноз болезни. Патологоанатомические вскрытия выполняются соответствующими специалистами с наличием у них (ст. 54 Основ): - высшего медицинского образования (ч. 1 ст. 54 Основ); - сертификата специалиста, полученного на основании послевузовского профессионального или дополнительного образования, или проверочного испытания про теории и практике данной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (ч.2 ст. 54 Основ). На врачей-патологоанатомов распространяются все правовые нормы, защищающие права пациентов, в т.ч. по охране сведений личного (конфиденциального ) характера, включая сведения, относящиеся к предмету «врачебной тайны» (п. 1.6 ст. 30 и ст. 61 Основ; ст. 14 ЗоТОиТЧ; п. 4 Указа Президента РФ от 06.03.97 г., № 188; ст. 137 УК). «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации» (ч. 2 ст. 48 Основ), поэтому данная норма реализуется на основании приказа МЗМП РФ от 29.04.94 г., № 82 (см. Приложение 1). Этим приказом установлено, в каких случаях отмена вскрытий умерших в стационаре ЛПУ и вне стационара больных не допускается (п. 3 раздела 2 и п. 1.2 раздела 3 Приказа № 82): 1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти в (или) непосредственной причине смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре. 2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов. 3. В случаях смерти: ¦ связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операций, переливания крови; ¦ от инфекционного заболевания или подозрении на него; ¦ от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; ¦ от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф; ¦ беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода). 4. Требующих судебно-медицинского исследования (см. также ст. 52 Основ). 5. Умерших в ЛПУ новорожденных и мертворожденных, массой 500 г. и более (п. 1 раздела 4 Приложения к Приказу № 82). . 6. Умерших в ЛПУ детей в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно (п. 1 раздела 5 Приложения к Приказу № 82). 7. Умерших вне стационара детей при следующих обстоятельствах (п. 4 раздела 5 Приложения к Приказу № 82): ¦ от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него; ¦ от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли; ¦ при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф; ¦ при синдроме «внезапной смерти с максимальным гистологическим и бактерио-вирусологическим изучением органов. В ч. 3 ст. 48 определено, что «По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации». Законодатель ставит (ч. 3 ст. 48 Основ и п. 1 ст. 5 ЗоПиПД) возможность проведения вскрытий в зависимости от волеизъявления покойного, высказанного прижизненно, или решения его родственников и/или иных законных представителей. Данную правовую норму хорошо знают родственники умерших, которые нередко требуют выдачи тел без проведения вскрытия, но им мало известна предыдущая норма (см. ч. 2 ст. 48 Основ), когда вскрытия проводится без их согласия, и о наличии 3-х обстоятельств, при которых вскрытие также нельзя отменить: ¦ нет формально определенного волеизъявления самого умершего, сделанного прижизненно, или заявления членов семьи о не проведении патологоанатомического вскрытия; ¦ есть подозрение на насильственную смерть; ¦ иное не предусмотрено Законодателем. Следовательно, согласно п. 1.1. ст. 5 ЗоПиПД, волеизъявлением лица о достойном отношении к его телу после его смерти, включая согласие или несогласие быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, является пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или письменной форме (В.А. Рыков, 2003). Иное основание, определенное Законом, заключается в том, что патологоанатомические вскрытия не подлежат отмене в случаях, отнесенных к ведению МЗ РФ (см. выше ч. 2 ст. 48 Основ). Часть 4 ст. 48 устанавливает, что «Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии— близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию». Свидетельство о смерти (ф. № 106/у- 98; ф. № 106-2/у-98 — см. Приказ МЗ РФ от 07.08.98г., №241) выдается членам семьи, близким родственникам или законному представителю. К кругу членов семьи относятся (п. 50 Закона от 20.11.90 г., № 340-1; п. 3 ст. 5 ЗоПиПД): супруг (жена, муж) и дети; отец, мать; родные братья, сестры и внуки; усыновленные, усыновители; дедушка и бабушка. Свидетельство о смерти, помимо членов семьи и близких родственников, могут получить любые лица, указанные исполнителями волеизъявления умершего при их согласии взять на себя обязанность исполнить волеизъявление умершего, а также представители специализированной службы по вопросам похоронного дела при мотивированном отказе указанных лиц от исполнения данной обязанности (ст. 6 ЗоПиПД). При требовании родственников (законных представителей) выдать тело умершего без патологоанатомического вскрытия при заболеваниях и состояниях, указанных в Приказе № 82, согласно ч. 2 ст. 48 Основ, врачи-патологоанатомы имеют право на отказ в оформлении, в таком случае, медицинского свидетельства о смерти; родственники должны быть об этом информированы. В ч. 5 ст. 48 определено; «Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патологоанатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Основ». В соответствии с этой правовой нормой, граждане имеют право на производство независимой медицинской экспертизы при их несогласии с результатами патологоанатомического вскрытия (ч. 1 ст. 53 Основ). Законодатель установил, что экспертиза признается независимой (ч. 2 ст. 53 Основ), если производящие ее эксперт (либо члены комиссии) не находятся: ¦ в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу; ¦ в зависимости от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. Утверждение Положения о независимой медицинской экспертизе отнесено к ведению Правительства России (ч. 3 ст. 53. Основ). Граждане имеют право на выбор экспертного учреждения и экспертов (ч. 4 ст. 53 Основ). В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом (ч. 5 ст. 53 Основ). Следовательно, независимая медицинская экспертиза {ст. 53 Основ) имеет право на установление своего варианта диагноза, но и она не имеет полномочий для отмены патологоанатомического диагноза. И только суд может вынести окончательное решение при рассмотрении результатов работы независимой медицинской экспертизы и отменить патологоанатомический диагноз (ч. 5 ст. 53 Основ). Согласно п. 1 ст. 5 ЗоПиПД о достойном отношения к телу умершего человека, в его волеизъявлении, сделанном им прижизненно, помимо согласия или несогласия быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, может быть указано также согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела. Действия, согласно п. 2 ст. 5 ЗоПиПД, по достойному отношению к телу умершего, должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством России. К ним относятся те обстоятельства, которые установлены Приказом №82. При отсутствии волеизъявления умершего, право на разрешение действий, указанных в п. 1 ст. 5 ЗоПиПД, имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых, иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего (п. 3 ст. 5 ЗоПиПД). Статей 6 ЗоПиПД определено, что исполнителями волеизъявления умершего являются лица, указанные в его волеизъявлении, но при их согласии взять на себя обязанность исполнить волеизъявление умершего. В случае отсутствия в волеизъявлении умершего указания на исполнителей его волеизъявления либо в случае их отказа от исполнения волеизъявления умершего, оно осуществляется супругом, близкими родственниками, иными родственниками либо законным представителем умершего. В случае мотивированного отказа кого-либо из указанных лиц от исполнения волеизъявления умершего оно может быть исполнено иным лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умершего, либо осуществляется специализированной службой по вопросам похоронного дела; им гарантируется выдача социального пособия на погребение, но не более 10 МРОТ (ст. 10 ЗоПиПД) и др. Правовое регулирование изъятия органов и/или тканей человека для трансплантации устанавливается ст. 47 Основ» правовые нормы которой в отношении трупов конкретизируются в ст. ст. 8-10 ЗоТОиТЧ. Приводим ст. 47 Основ полностью. СТАТЬЯ 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантация. Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации. Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской федерации. Частью 1 ст. 47 установлено: «Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации». Законодатель установил Презумпцию несогласия на изъятие органов и/или тканей, что также определено и ст. 8 ЗоТОиТЧ: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия доставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Комментируя данную правовую норму, можно отметить, что если формально несогласие не было высказано, то возможно изъятие органов и тканей для трансплантации. Нередко возникают правовые коллизии в тех случаях, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии и родственники не знают о приключившейся с ним беде, поэтому никто из них не может выразить свое несогласие (или согласие) на изъятие, органов и/или тканей. В связи с этим, ряд авторов говорят о необходимости внесения в Закон «презумпции согласия», т.е. допустимости изъятия органов и тканей только при наличии документально оформленного согласия на изъятие, а отсутствие такого автоматически считается «несогласием» (В.И. Акопов, Г.Н. Маслов, 2002). Это обеспечит телесную неприкосновенность после смерти, придаст исключительное право личности или его родственников (законных представителей) на определение судьбы тела после смерти, снизит потенциальную возможность криминализации и усилит пошатнувшееся уважительное отношение к телу человека после его смерти (С.Г. Стеценко, 2000). Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача ЛПУ лишь при условии соблюдения требований настоящего Закона (ч. 1 ст. 10 ЗоТОиТЧ). В случае проведения судебно-медицинского исследования, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано и судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора (ч. 2 ст. 10 ЗоТОиТЧ); при этом изъятие органов допускается, если это не препятствует правильной диагностике при первоначальном или повторном судебно-медицинском исследовании трупа. Законом установлено, что органы и/или ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации» если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов (ст. 46 Основ; ч. 1 ст. 9 ЗоТОиТЧ). Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели головного мозга (ч. 2 ст. 9 ЗоТОиТЧ). Процедура установления смерти мозга утверждена Приказом МЗ и РАМН РФ от 02. 04. 2001г., № 100/30, а также Приказом МЗ РФ от 04.03.03 г., № 73. В диагностике смерти, в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего, запрещается участие врачей-трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею (ч. 3 ст. 9 ЗоТОиТЧ). «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок» (ч. 2 ст. 47 Основ). Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и/или тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу (ч. 1 ст. 15 ЗоТОиТЧ), за исключением препаратов и пересадочных материалов, для приготовления которых использовались тканевые компоненты (ч. 2 ст. ЗоТОиТЧ). «Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации* (ч. 4 ст. 47 Основ). На основании Закона от 28.08.95 г., № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», организация ритуальных услуг и содержание мест захоронения отнесены к полномочиям органов местного самоуправления (п. 1.18 ст. 6). За нарушение данного Закона (ст. 30 ЗоПиПД) устанавливается ответственность: уголовная (ст. 244 УК), административная (ст. 5.41 КоАП) и иная (ст. 1094 ГК). Таким образом, знание и использование регламентирующих работу ПАС правовых актов, согласно ст. 54 . Основ, является необходимым для выполнения должностных и профессиональных обязанностей врачами-патологоанатомами, что обеспечит их работу в рамках правовою поля и даст возможность законной защиты своих интересов.