Патологические процессы в плевре

Как правило, в какой-либо патологический процесс плевра вовлекается вторично. Следы такого вовлечения в виде спаек между висцеральной и париетальной плеврой часто можно видеть при патологоанатомическом исследовании.

Изредка вторичное поражение плевры (особенно ее эмпиема, являющаяся осложнением пневмонии) может занять доминирующее положение в клинической картине заболевания. Что касается первичных заболеваний плевры, то следует назвать первичные бактериальные инфекции плевральной полости и первичную опухоль — мезотелиому плевры.

Частым признаком, сопровождающим как первичные, так и вторичные поражения плевры, является плевральный выпот. В нормальной полости плевры содержится не более 15 мл серозной, практически бесклеточной светлой и прозрачной жидкости. Значительное накопление выпота наблюдается при следующих 5 патологических состояниях:

• повышении гидростатического давления в малом круге кровообращения (например, при правожелудочковой недостаточности сердца);

• увеличении сосудистой проницаемости (при пневмониях);

• снижении онкотического давления (например, при нефротическом синдроме);

• возрастании межплеврального (в норме отрицательного) давления, при ателектазе;

• уменьшении дренажа лимфы (например, при карциноматозе).

Плевральный выпот может иметь воспалительную и невоспалительную природу.

Выпот воспалительного происхождения. Серозный, серознофибринозный и фибринозный варианты плеврита нередко представляют собой последовательные стадии одного и того же процесса. Частыми причинами плеврита являются всевозможные воспалительные процессы в легких при туберкулезе, пневмониях и бронхоэктазах, легочных абсцессах и инфарктах. Кроме того, поражения при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, уремии, генерализованных инфекциях, прочих системных заболеваниях и обширном метастатическом обсеменении тоже могут сопровождаться серозным и серознофибринозным плевритом.

Облучение, используемое для радиотерапии опухолей легких или средостения, нередко приводит к серозно-фибринозному плевриту. В большинстве случаев количество экссудата в полости плевры минимально, и впоследствии экссудат подвергается либо резорбции, либо организации. Накопление в плевральной полости большого количества жидкости может существенно уменьшить функциональное пространство для легочной ткани и привести к дыхательной недостаточности.

Гнойное воспаление в полости плевры — эмпиема — развивается в результате попадания в плевру бактерий или грибов. Чаще всего это происходит при контактном распространении возбудителей из очагов внутрилегочной инфекции, но встречаются и случаи лимфо- или гематогенной диссеминации из отдаленных источников. Поддиафрагмальные печеночные или субдиафрагмальные абсцессы также могут распространяться контактным путем в полость плевры, причем, как правило, с правой стороны. Эмпиема плевры характеризуется наличием зеленовато-желтого, густого гноя, в котором преобладают массы нейтрофилов. В мазках гноя обнаружить возбудителя нелегко, однако его можно выявить при бактериальном посеве. В большинстве случаев количество гноя в полости плевры невелико, хотя у некоторых больных оно может достигать 500—1000 мл. Типичный исход эмпиемы — организация гноя с формированием плотных фиброзных спаек, гораздо реже наблюдается его рассасывание. Спайки могут приводить к облитерации полости плевры и деформации легких. В такой ситуации функция легких может быть значительно ограничена.

Истинный геморрагический плеврит встречается очень редко. Его можно обнаружить при выраженном геморрагическом диатезе, риккетсиозах (см. главу 14) или опухолевом поражении плевры. Следует отличать экссудат, содержащий примесь крови, от гемоторакса. При выявлении геморрагического плеврита прежде всего нужно исключать наличие в нем слущенных опухолевых клеток.

Плевральный выпот невоспалительного происхождения. В большинстве случаев наличие такого выпота связано с сердечной недостаточностью (см.

главы 3 и 11), его называют гидротораксом. Соломенно-желтый и прозрачный транссудат, скапливающийся в плевральной полости с одной или обеих сторон, является не единственным признаком недостаточности сердца. Как правило, имеются признаки венозного полнокровия, часто и отека легких. Наличие транссудата в плевральной полости можно трактовать как часть генерализованного отека. Изредка транссудат отмечается при портальной гипертензии. Изолированный правосторонний гидроторакс встречается при синдроме Мейгса (J.V.Meigs; сочетание асцита, гидроторакса и др. признаков, сопровождающих фиброму или иную доброкачественную опухоль яичников). У большинства больных гидроторакс имеет разлитой характер. Выпот накапливается в задненижних отделах полости плевры. Он может приводить к сдавлению и ателектазу ближайших к нему отделов легкого. Массивные спайки, сформировавшиеся задолго до появления транссудата в полости плевры, ограничивают накопление отечной жидкости. Их локализация зависит от предшествовавшего спаечного процесса. Если причина гидроторакса устранена, становится возможным рассасывание выпота.

Кровоизлияние в плевральную полость приводит к гемотораксу. При разрыве аневризмы аорты или травме сосудов гемоторакс часто смертелен. Он легко распознается благодаря наличию в полости плевры сгустков крови и жидкой крови. В случае наступления смерти в течение нескольких минут или даже часов обнаружить признаки воспалительной реакции на излившуюся кровь, как правило, не удается. Если пациент переживает кровоизлияние в плевральную полость, то в дальнейшем происходят организация крови и формирование спаек между висцеральной и париетальной плеврой.

Существует еще один вариант плеврального выпота невоспалительной природы — хилоторакс. Это накопление лимфы, внешне напоминающей разбавленное молоко. Такой «молочный» вид излившейся лимфы обусловлен тем, что она представляет собой эмульсию жиров. В отстоявшейся лимфе слой жира, плавающий на поверхности, отделяется. Следует отличать истинную лимфу от мутной серозной жидкости, не содержащей жира и не подвергающейся отделению жирового слоя.

Хилоторакс бывает двусторонним, чаще — левосторонним. Объем поражения варьирует, но крайне редко достигает объемов гидроторакса. Обычно хилоторакс встречается при травме грудного протока (собирающего лимфу от большинства регионов организма и направляющего ее в венозную сеть в области слияния левой подключичной и левой внутренней яремной вен) или его обструкции, сопровождающейся вторичными разрывами главных лимфатических протоков. Эта обструкция иногда наблюдается при лимфогенном метастазировании и росте раковых клеток внутри правого лимфатического или грудного протоков.

Пневмоторакс. Он выражается в наличии воздуха или какого-либо газа в плевральной полости и возникает в результате травмы, патологического процесса или создается искусственно с лечебной целью.

Так называемый спонтанный пневмоторакс возникает внезапно и является осложнением любого патологического процесса в легких, который сопровождается разрушением или разрывом легочной ткани с попаданием воздуха в полость плевры. Это бывает при абсцессе легкого. Для поступления воздуха в плевральную полость совсем необязательно разрушение висцеральной области, он может проникнуть в интерстициальную ткань легкого, достичь прикорневой зоны, попасть в средостение (см. выше об интерстициальной эмфиземе), а затем в полость плевры. Чаще всего пневмоторакс связан с уже имеющейся эмфиземой, астмой или туберкулезом.

Травматический пневмоторакс обусловлен нарушением целостности плевры (обычно париетальной) при повреждениях грудной клетки (например, при проникающих ранениях грудной клетки, переломах ребер, обломанные концы которых могут прокалывать плевру).

Клапанный пневмоторакс характеризуется поступлением воздуха в плевральную полость при вдохе и невозможностью его выхода при выдохе из-за перекрытия отверстия в плевре.

Искусственным (терапевтическим) пневмотораксом раньше пользовались довольно широко при лечении легочного туберкулеза (см. главу 14).

Иногда встречается идиопатический спонтанный пневмоторакс, связанный, по-видимому, с разрывом мелких субплевральных пузырьков, расположенных в апикальных отделах легких.

Это состояние, встречающееся у относительно молодых людей, также спонтанно проходит по мере того, как в плевральной полости рассасывается воздух. Но возможны и рецидивы, иногда более тяжелые.

Распознать пневмоторакс во время патологоанатомического исследования можно лишь при осторожном вскрытии грудной клетки под водой и обнаружении пузырей воздуха или газа, исходящих из плевральной полости. Значение пневмоторакса, как и плевральных выпотов, определяется степенью сдавления и ателектаза легочной ткани. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Опухоли плевры. Как уже отмечалось, плевра может быть поражена первичными опухолями, развивающимися в ней самой, или метастазами. Последние встречаются несравненно чаще первичных новообразований. Весьма нередкими являются метастазы различных бронхопульмональных карцином, а также рака молочной железы. Кроме того, рак молочной железы способен к инвазии в париетальную плевру и контактному переходу на висцеральный листок. Он может попадать в плевральную полость лимфогенным, реже гематогенным путями. Многие злокачественные опухоли, способные к обширному метастазированию, часто поражают плевру. Например, широко метастазирующая карцинома яичника наряду с брюшной полостью затрагивает и полость плевры. При вторичном опухолевом поражении серозный или серозно-геморрагический плевральный выпот нередко содержит слущившиеся малигнизированные клетки. Поэтому тщательное цитологическое исследование осадка, получаемого при центрифугировании пунктата, имеет диагностическую ценность.

Фиброма плевры. Эти опухоли представляют собой плотный и хорошо ограниченный узел диаметром 1—2 см. Нередко узел имеет ножку, которая связывает его с висцеральной плеврой. Иногда встречаются гигантские опухоли. Фибромы плевры могут не сопровождаться выпотом. На разрезе этих опухолей среди плотной фиброзной ткани попадаются кисты, заполненные вязкой жидкостью. Под микроскопом такие новообразования имеют вид богатой клетками фибромы.

Указанные клетки располагаются в массе переплетающихся коллагеновых и ретикулиновых волокон и напоминают фибробласты. Доказать их мезотелиальное происхождение удается с помощью комплекса методов и, как правило, in vitro (в культуре ткани). Доброкачественная фиброма плевры не имеет связи с профессиональным заболеванием — асбестозом.

Злокачественная мезотелиома. Она возникает как в висцеральной, так и париетальной плевре, встречается сравнительно редко. В последние десятилетия эта опухоль привлекла к себе внимание в связи с явной связью с асбестозом. В США, Англии и Южной Африке около 90 % больных злокачественной мезотелиомой имеют постоянный профессиональный контакт с асбестом. Для развития злокачественной мезотелиомы требуется 25—45 лет с момента первого контакта с асбестом.

Опухоль имеет вид инфильтрата, диффузно распространяющегося по плевре и способствующего ее утолщению до 2—3 см. Узловые формы роста встречаются редко. Как правило, в плевральной полости имеется серозный или серозно-геморрагический выпот. В толще сочной, серовато-розовой опухолевой ткани расположены многочисленные щели и кисты с серозным или вязким содержимым. Нередко обнаруживается инвазия в стенку грудной клетки или легкие. Вследствие того что мезотелий (особенно при опухолевой трансформации) способен дифференцироваться в направлении как мезенхимальных стромальных элементов, так и выстилающих эпителиоподобных клеток, в опухолевой ткани можно встретить клеточную популяцию, состоящую из обоих указанных типов.

Все же наиболее распространены варианты с преобладанием эпителиоидных клеток, обусловливающих тубулярное или сосочковое строение паренхимы опухоли. Иногда их можно легко спутать с бронхопульмональной аденокарциномой. Мезенхимальный вариант (саркоматоидный тип) мезотелиомы похож на фибросаркому (рис. 15.32). Как и при пневмокониозе, в легких больных злокачественной мезотелиомой обнаруживаются асбестовые тельца и кальцинированные бляшки на висцеральной плевре. Кроме того, для этого новообразования характерны окраска паренхимы опухоли на кислые гликозаминогликаны (мукополисахариды); отсутствие иммуногистохимических реакций на два маркера бронхопульмональной аденокарциномы — раково-эмбриональный антиген и антиген Leu-Vl; устойчивая окраска на белки кератина, выраженная в перинуклеарной зоне клеток; наличие у опухолевых клеток огромного количества микроворсинок и тонофиламентов, выявляемых при электронной микроскопии.

Рис. 15.32.

Злокачественная мезотелиома плевры

, саркоматоидный тип дифференцировки (препарат К.М.Пожарисского).

Злокачественная мезотелиома встречается также в брюшине, перикарде, серозной оболочке яичек и маточных труб. Перитонеальные мезотелиомы тоже связаны с асбестозом. Около 50 % больных этими новообразованиями имеют легочный фиброз. Несмотря на то что в 50 % случаев процесс ограничен брюшной полостью, поражается кишечник. Поэтому болезнь может заканчиваться смертью от кишечной непроходимости или истощения (при нарушении всасывания).

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Патологические процессы в плевре:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio