Патологическая анатомия

Патоморфологические изменения, обнаруживаемые при вскрытии умерших от истощения, весьма вариабельны, что связано как с причи­ной, вызвавшей истощение, так и с длительностью воздействия на организм соответствующих неблагоприятных факторов.

К сожалению, в патологоанатомических диагнозах истощение за­частую или вовсе не упоминается из-за недопонимания его важной роли как неблагоприятного фона для большинства заболеваний, или в ряду осложнений указывается на последнем месте, что также не со­ответствует его патогенетической роли. Если же истощение и фигури­рует в диагнозе, то, как правило, без указания его степени или с ука­заниями, носящими не количественный, а скорее эмоциональный характер, при этом фиксируются лишь крайние его варианты («выра­женное истощение»). Вместе с тем количественное выражение синд­рома играет важную роль в понимании его значения, а в ряде случаев требуется и для последующего разрешения юридических вопросов.

Если измерение длины тела умершего не составляет груда, да и в медицинских документах зачастую имеются данные о росте челове­ка, то измерить массу тела умершего весьма сложно технически, а по­лагаться на записи в медицинских документах не приходится, по­скольку с момента последнего взвешивания пациента (если оно вооб­ще проводилось) обычно проходит значительное количество времени, за которое масса тела может претерпеть существенные изменения. Кроме того, в случаях судебно-медицинских исследований эксперт зачастую вообще не располагает какими-либо медицинскими сведени­ями об умершем. Заключение о степени истощения, основывающееся прозектором на измерении толщины подкожной жировой клетчатки в эпигастральной области, имеет относительную ценность, поскольку толщина жировой клетчатки в этой области у разных людей варьиру­ет в значительной степени в зависимости от конституциональных особенностей: и если у одного умершего эта толщина составляет, ска­жем, 1 см и является отражением его нормального трофологического статуса, то у другого может быть показателем выраженного истоще­ния.

Весьма простым и общедоступным соматометрическим показате­лем оценки трофологического статуса может служить окружность плеча, определяемая обычной сантиметровой лентой (или ниткой с по­следующим ее прикладыванием к линейке) в средней трети нерабочей (левой) согнутой руки. Стандарт для мужчин составляет не менее 29 см, для женщин — 28 см (табл. 6.2). Когда этот показатель соответ­ствует от 90 до 80% от должного, это свидетельствует о легкой, от 80 до 70% — о среднетяжелой и менее 70% — о тяжелой степени белково­энергетической недостаточности (Луфт В.М., 1993).

Вторым соматометрическим показателем, характеризующим состо­яние жировых резервов организма, у живых людей является толщина кожно-жировой складки над трицепсом той же руки, определяемая с помощью калипметра. Поскольку, с одной стороны, такого инстру­мента в распоряжении прозектора обычно нет, а, с другой стороны, есть возможность на трупе сделать надрез в этой области, то измеря­ется толщина кожи вместе с подкожной жировой основой. На основа­нии этого показателя рассчитывается значение окружности мышц плеча, характеризующее состояние мышечной массы, по следующей формуле:

ОМП (см) - ОП (см) - 0,628 х КЖ (мм),

где ОМП — окружность мышц плеча, ОП — окружность плеча, КЖ — толщина кожи и подкожной жировой основы над трицепсом1.

[1] У живого человека в формулу подставляется вместо КЖ значение толщины кож­но-жировой складки с использованием коэффициента 0,314.

Перечисленные показатели являются достаточно информативными для оценки состояния мышечной массы и жировых депо организма и позволяют диагностировать белковую (ОМП менее 90% от стандарта), энергетическую (КЖ менее 90% от стандарта) и белково-энергетичес­кую недостаточность питания (ОМП и КЖ менее 90% от стандарта) (Бацков С.С. с соавт., 1997).

Таблица 6.2

Соматометрические критерии диагностики истощения

ренные черты лица и выступающие из-под кожи кости, но и на ряд малых признаков.

Обращает на себя внимание утрата тургора кожи, повышенная ее смещаемость за счет исчезновения подкожной жировой основы. Складка кожи, возникшая при натяжении ее пальцами, расходится медленно. Цвет кожи землистый с буроватым оттенком, особенно в области половых органов и венчиков молочных желез. При алимен­тарном истощении у умерших военнослужащих Ленинградского фрон­та Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) отмечали потемнение кожи в 20% наблюдений. Изменение цвета кожи связано с гипофункцией атрофированных надпочечников и усиленным синтезом в ней мела­нина, хотя это изменение обычно не достигает такой степени, как при аддисоновой болезни. В условиях гиповитаминоза С обнаруживаются полосовидные кровоизлияния, особенно в естественных складках.

С этим же гиповитаминозом связана и шероховатость кожи, возника­ющая из-за ороговения волосяных фолликулов, возвышающихся в виде «пупырышков», особенно выраженных на ягодицах и бедрах, — этот признак заметен, когда гиповитаминоз еще не достигает состоя­ния цинги.

Кожа обычно сухая. Гистологическое ее исследование позволяет выявить причину этой сухости в виде атрофии потовых и сальных желез. Мы полагаем, что атрофия этих желез связана не столько с по­пыткой организма использовать ткань этих желез для пластических и энергетических нужд, сколько является результатом характерного для всех форм истощения гипотиреоза с попыткой минимизировать охлаждение тела за счет потоотделения и снизить энергозатраты на термогенез.

В большей степени, чем эккринные, подвергаются атрофии апо­кринные потовые железы, расположенные в области венчиков сосков, в подмышечных впадинах, в коже паховой и циркуманальной облас­тей. Поскольку функция этих желез регулируется половыми гормо­нами, то биологический смысл такой преимущественной атрофии, по нашему мнению, заключается в первую очередь в том, чтобы пре­кратить выделение феромонов, поскольку в животном мире в услови­ях сокращения кормовой базы о размножении и увеличении числен­ности популяции не может быть и речи.

В сальных железах, кроме того, может отмечаться плоскоклеточная метаплазия вплоть до формирования многослойного ороговевающего эпителия, что характерно для гиповитаминоза С, однако возможны и другие объяснения этого феномена. В условиях голодания в первую очередь расходуются жиры, а белки — уже во вторую, поэтому в же­лезах, функционирующих, как известно, по голокринному типу, зрелые клетки отмирают, а молодые претерпевают катаплазию: выработку кератина вместо липидов следует, по нашему мнению, считать пони­жением дифференцировки, поскольку если рассматривать этот вопрос в филогенетическом аспекте, то эпителиоциты, синтезирующие кера­тин, у разных видов животных появляются намного раньше, чем син­тезирующие компоненты кожного сала. То же самое наблюдается и в эмбриогенезе.

Эти изменения сальных желез, которые также характерны для гиповитаминоза А, не связаны, однако, с ним, поскольку для возник­новения его клинически значимых проявлений требуется недостаток витамина в рационе на протяжении 2-3 лет. В отдельных случаях может наблюдаться картина пеллагрического дерматита, обусловлен­ного недостаточным поступлением в организм витамина РР (никоти­новой кислоты). Характерно покраснение и шелушение кожи на лице, на шее, на тыле кистей и стоп, реже на груди. Микроскопически в этих участках отмечается отслойка эпидермиса серозным или серозно-гной­ным экссудатом, очаги некроза и воспалительная инфильтрация в дерме.

При постановке ШИК-реакции дерма нередко окрашивается блед­нее обычного. Поскольку при этой реакции выявляются нейтральные мукополисахариды, очевидно, что количество их снижается, в том числе и за счет гипотиреоза, при котором в дерме выявляются гидро­фильные кислые мукополисахариды.

Наблюдается также визуально снижение количества тучных кле­ток в дерме, хорошо выявляемых при окраске азур-эозином. Это, на наш взгляд, является не просто экономией белков, но имеет адап­тивное значение: поскольку вырабатываемый тучными клетками гистамин расширяет сосуды и выделение его в норме сопровождается расширением сосудов кожи и усиленной потерей тепла, а при истощении организм старается минимизировать энергопотери, то умень­шение количества тучных клеток в коже способствует этому. Воз­можно, снижение количества тучных клеток при истощении носит системный характер, и это является одним из факторов, обусловли­вающих положительный эффект лечебного голодания у лиц с выра­женными проявлениями аллергии, однако это лишь наблюдения и умозаключения автора — сам феномен нуждается в специальном изучении.

Следует также обращать внимание на состояние губ, где могут быть обнаружены заеды — трещины, корочки и рубцы в углах рта (ангулярный стоматит) — и вертикальные трещины (хейлоз) — признаки ги­повитаминоза В2 (недостаточности рибофлавина). К проявлению такового относится и дерматит в области мошонки и вульвы.

Трещины кожи в складках принято расценивать как признак недо­статочности в организме полиненасыщенных жирных кислот.

При осмотре глаз нередко отмечаются гиперемия склер с призна­ками конъюнктивита и блефарит, что также принято относить к про­явлением гиповитаминоза В2. Конъюнктивиту способствует и ксерофтальмия — сухость конъюнктивы, связанная с атрофией слезных желез. Отмечаемый у 40% умерших (Громов Л.И., Дергачев И.С., 1943) серовато-желтый или дымчатый цвет конъюнктив так же, как и потем­нение кожи, связан с гипермеланозом и надпочечниковой недостаточ­ностью.

Слизистая оболочка десен за исключением ее повышенной пигмен­тации изменена не в такой мере, как можно было бы предположить: проявления цинги в виде кровоизлияний в деснах, их рыхлости и шаткости зубов Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) отмечали в еди­ничных случаях, что, возможно, было связано с тем, что голодающие люди в полевых условиях (летний и осенний периоды 1942 года) упо­требляли в пищу лесные ягоды.

Гораздо больше информации дает осмотр языка, при котором часто выявляются атрофия сосочков, глоссит, описываемые как проявление недостаточности в организме витаминов В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоты.

Столь пристальное с нашей стороны внимание к проявлению раз­личных гиповитаминозов при истощении связано с тем, что их выяв­ление может оказаться весьма существенным для дифференциальной диагностики факторов кахексии: недостаточности питания практиче­ски всегда сопутствует витаминная недостаточность, тогда как при других видах кахексии ее обычно нет.

Внимательный внешний осмотр и пальпация позволяют также выявить на трупе отеки кожи и подкожной клетчатки, которые встре­чаются далеко не у всех умерших. Из числа умерших от алиментарно­го истощения Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) наблюдали «голод­ные отеки» у 12%, причем хорошо выраженными они были лишь у 3%, Т.В. Чайка (1943) - у 9%, А.В. Голяев (1943) - у 38%. То обстоятель­ство, что отеки возникают далеко не у всех лиц с истощением, связы­вают с различной индивидуальной способностью организма мобили­зовать в условиях голодания структурные белки, при этом отеки развиваются у тех, у кого эта способность невысока, — истощение у них протекает наиоолее неблагоприятно и заканчивается летально гораздо раньше, чем при безотечной форме. В англоязычной литературе эти отеки при голодании так и обозначаются — «отеки финальной ста­дии».

Отеки кожи и подкожной клетчатки отмечаются, главным образом, на тыльной стороне кистей и стоп, на веках, реже на голенях. На лице эти отеки, помимо век, захватывают часто область околоушных желез, придавая лицу квадратный вид (Гельштейн Э.М., 1943). Гораздо чаще они наблюдаются в клетчатке переднего средостения, в сальнике в виде так называемого слизистого отека - вероятно, именно разные принци­пы отнесения тех или иных летальных исходов к «отечной форме» и определяют существенные статистические различия в отношении их частоты. При отечно-асцитических формах алиментарного истощения, по данным О.И. Базан (2006), доминирующим симптомом был асцит, часто значительный, при нерезко выраженной анасарке. Асцитическая форма нередко осложнялась тромбозом вен бедра, а иногда и под­вздошных вен с переходом на нижнюю полую вену. Эти тромбозы, в свою очередь, осложнялись нередко тромбоэмболией ветвей легоч­ных артерий с развитием инфарктов легких.

Возникновение этих отеков связывают с гипопротеинемией и сни­жением в крови онкотического давления. Косвенным подтверждением этого обстоятельства может служить наше собственное наблюдение летального исхода от истощения у молодого мужчины, у которого оно было обусловлено хронической, не купируемой хирургически, назоликвореей и сопровождалось тяжелой гипопротеинемией (Пов­зун С.А., Заикин К.О., 1995). Не последнюю роль, вероятно, играет и гипотиреоз, в основе которого лежит атрофия щитовидной железы.

При внутреннем исследовании прежде всего обращает на себя вни­мание состояние подкожной жировой основы и отложений жира во внутренних органах. В наиболее тяжелых случаях, как правило, тех, в которых истощение является непосредственной причиной смерти, подкожный жир совсем отсутствует, а листки сальников и брыжейка выглядят прозрачными с просвечивающими сосудами. В других слу­чаях жир приобретает охряный цвет за счет конденсации липохромов.

Органы значительно уменьшены в размерах за исключением почек и головного мозга. Следует отметить, что органы истощенного чело­века теряют массу неодинаково *:

• Жир - до 99%;

• Скелетные мышцы — до 70%;

• Селезенка — до 72%;

• Слюнные железы — 65%;

• Печень — 50-60%;

• Сердце - 50%;

• Другие пищеварительные органы - 30-70% (слизистая желудка и экзокринная часть поджелудочной железы особенно);

• Кровь и кожа — пропорционально общей потере массы тела-

• Гонады - до 40%;

• Легкие — 18-20%;

• Почки — 0-6% (меньше среднего в 2-9 раз);

• Головной мозг, надпочечники, глаз — 10-0%;

• Плацента, гипофиз — =0%.

В сердце субэпикардиальный жир отсутствует (рис. 6.10). Коронар­ные сосуды извитые и распластанные по поверхности сердца. Масса сердца при алиментарном истощении составляет у умерших 130-150 г (Краевский Н.А., 1943), а в отдельных случаях может снижаться даже до 80 г. Толщина миокарда левого желудочка может составлять 0,7 см. Рельеф сосочковых и трабекулярных мышц сглажен. Мышца на раз­резе выглядит буроватой, что описывают как бурую атрофию, которую

Рис. 6.10. Атрофия субэгшкардиальной жировой клетчатки при смерти от истощения

связывают с накоплением в кардиомиоцитах «пигмента изнаши­вания» — липофусцина. Т.С. Белянина (1951) обратила внимание на несоответствие между интенсивно-бурой окраской миокарда и отно­сительно небольшим количеством зерен липофусцина, обнаруживае­мых при микроскопическом исследовании, что она объясняла возмож­ным наличием в миокарде кроме зернистой формы липофусцина еще и диффузного пигмента в тонкодисперсной форме. Наши наблюдения, однако, свидетельствуют, что липофусциноз сердечной мышцы не носит универсального характера: у лиц молодого возраста атрофия миокарда может не сопровождаться изменением его цвета. Возможно, в случаях бурой атрофии речь идет не столько о синтезе нового липо­фусцина, сколько о конденсации тех количеств пигмента, которые уже имелись в кардиомиоцитах у лиц среднего и пожилого возраста.

При микроскопическом исследовании миокарда у неискушенного патоморфолога первоначально возникает парадоксальное впечатление не об атрофии, а о гипертрофии миокарда! Оно возникает за счет резко нарушенного соотношения между цитоплазмой и ядром, и не объем первой кажется уменьшенным, а объем второго — увеличенным. Кардиомиоциты истончены, средний их диаметр, по нашим наблюде­ниям, может составлять 7,5 мкм при норме 15—20 мкм. Вместе с тем при внимательном рассмотрении можно отметить значительный подиморфизм ядер кардиомиоцитов: наряду с мелкими овоидными яд­рами встречаются и группы ядер, которые крупнее в 2-3 раза, имеют цилиндрическую форму, и их диаметр практически совпадает с диа­метром самого кардиомиоцита. Обращает на себя внимание также то, что среди самих кардиомиоцитов полиморфизм выражен весьма не­значительно. Этот феномен мы наблюдали у молодых людей, умерших от истощения, поэтому его нельзя объяснить возрастными инволютивными изменениями кардиомиоцитов. Единственное описание такого рода в литературе приводит Т.С. Белянина (1951), рассматривавшая этот феномен как неравномерную атрофию, однако проводившееся нами измерение диаметра крупных ядер указывает на то, что он пре­вышает обычную величину.

Этот феномен мы обозначили как «атрофию после гипертрофии» (рис. 6.11), что, на наш взгляд, может быть связано с усилением апо­птоза кардиомиоцитов, что установлено в эксперименте с голоданием лабораторных животных. В оставшихся кардиомиоцитах возникает гипертрофия по типу вакатной. В дальнейшем в фазе декомпенсации эти кардиомиоциты подвергаются атрофии, причем это касается в ос­новном их цитоплазмы, а не ядра, которое не может быть объектом протеолиза и служить источником аминокислот.

Рис. 6.11. Атрофия после гипертрофии кардиомиоцитов при смерти от истощения

Обращает на себя также внимание и состояние тучных клеток мио­карда, в которых прослеживаются качественные и количественные изменения. Эти клетки при истощении отличаются слабой базофилией цитоплазмы и полным отсутствием в ней гранул, что вполне объясни­мо с учетом белковой природы веществ, составляющих гранулы. Кро­ме того, также отмечается снижение количества тучных клеток, что может быть объяснено белковой недостаточностью и связанной с ней недостаточной выработкой в ткани веществ, играющих для базофилов крови роль хемоаттрактангов.

ШИК-реакция выявляет практически полное отсутствие гликогена в кардиомиоцитах. В них также, как это ни парадоксально, на первый взгляд, может наблюдаться мелкокапельная жировая дистрофия, наи­более вероятным механизмом развития которой является декомпози­ция мембран органелл.

В части кардиомиоцитов поперечная исчерченность прослежива­ется плохо, что особенно хорошо заметно при окраске железным ге­матоксилином по Гейденгайну. В клетках отмечаются распространен­ные некробиотические изменения, которые принято обозначать как контрактурные изменения, выявляющиеся при поляризационной микроскопии в виде анизотропии цитоплазмы. Зоны таких изменений могут занимать до 30-40% полей зрения и более. Эти изменения на­ряду с атрофией кардиомиоцитов и составляют морфологическую основу сердечного механизма смерти, который в случаях «чистого» истощения, то есть без инфекционных осложнений, практически все­гда наблюдается у этих лиц.

Как достаточно характерное проявление истощения Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) описывают также отмеченное ими у 30% умер­ших утолщение свободного края створок митрального клапана, кото­рые в ряде случаев — а умершие были военнослужащие, то есть лица, главным образом, молодого возраста, — были настолько резко выра­женными, что могли быть расценены как исход эндокардита. Никто из исследователей, однако, больше такого рода изменений не находил, поэтому комментировать этот факт сложно.

Изменения в аорте и крупных сосудах при истощении неодно­значны. В большинстве случаев атеросклероз выражен весьма умерен­но, в целом меньше, чем обычно, что вряд ли, однако, можно объяснить только лишь мобилизацией липидов. В условиях истощения наруша­ются различные звенья иммунитета, в том числе и антителогенез, а поскольку в патогенезе атеросклероза играют роль иммунные механизмы, это не может не сказаться на его выраженности. Кроме того, у истощенных людей в условиях дефицита в организме аминокислот должна нарушаться в гепатоцитах сборка липопротеидов очень низкой плотности, как это происходит при хронической алкогольной инто­ксикации, в связи с чем концентрация этих веществ в крови снижает­ся, и, стало быть, они в меньшей степени инфильтрируют стенки ар­терий. С другой стороны, у истощенных узников фашистских концла­герей атеросклероз был гораздо более выраженным, чем у других лиц того же возраста. Надо полагать, что выраженность атеросклероза при истощении может варьировать в зависимости от продолжительности действия факторов, вызывающих истощение, а также от ряда других моментов, в частности, таких как артериальная гипертензия и хронио-стресс.

В магистральных венах нижних конечностей М.К. Даль (1946) при отечной форме в 44%, а при безотечной — в 10% находил тромбы, что в 70% наблюдений сопровождалось тромбоэмболией ветвей легочных артерий, главным образом, мелких, которая чаще всего развивалась в предагональном периоде. Тот факт, что тромбозы при отечной форме встречались в четыре с лишним раза чаще, свидетельствует о роли гемоконцентрации в развитии этого осложнения. Это, однако, едва ли не единственное такое описание, встреченное нами в литературе, по­этому судить о патогномоничности для истощения тромбозов и тром­боэмболий довольно трудно.

При микроскопическом исследовании мелких сосудов конденсация ядер в их стенках первоначально создает впечатление васкулита. Гиалиноз в артериолах и мелких артериях, по крайней мере, в селезенке, вероятно, может претерпевать обратное развитие.

При гистологическом исследовании легких изменения касаются, главным образом, бронхов. Их хрящевая часть выглядит состоящей из одних ядер, железы — спавшимися, без слизи, а эпителий мелких бронхов, по крайней мере, в части наблюдений, приобретает характер однорядного. Очевидно, что эти изменения должны сопровождаться нарушением выведения из трахеобронхиального дерева попавших в него микроорганизмов и повышенной склонностью к респираторным инфекциям.

Наиболее ярко выраженными оказываются изменения в желудоч­но-кишечном тракте. Мышечная оболочка на всем протяжении пище­варительной трубки истончена, ядра расположены густо за счет умень­шения объема цитоплазмы миоцитов. Кроме того, как проявление гиповитаминоза С при алиментарном истощении в слизистой оболоч­ке всех отделов пищеварительной трубки могут встречаться точечные или полосовидные кровоизлияния и мелкие эрозии.

Слюнные железы уменьшены в размерах, в них выявляются при­знаки резкого угнетения секреции.

Желудок у истощенных уменьшен в объеме, складчатость его внут­ренней поверхности обычно сглажена, между складками — небольшое количество плохо смывающейся вязкой слизи. При гистологическом исследовании высота слизистой оболочки может быть заметно не сниженной, зато обращает на себя внимание качественное изменение желез в теле желудка: главные клетки оказываются слабо гранулиро­ванными, а количество обкладочных клеток — резко уменьшенным. Очевидно, что такая избирательная атрофия связана не с общим не­достатком питательных веществ в организме, а с нарушением регуля­ции дифференцировки камбиальных шеечных эпителиоцитов. Мы склонны полагать, что это нарушение регуляции может быть связано с изменением в строме количества тучных клеток, которое оказывает­ся сниженным. Косвенно наши наблюдения подтверждаются данными о том, что после введения истощенным с ахлоргидрией гистамина под кожу у них начинала выделяться соляная кислота. С другой стороны, нельзя исключить, что как уменьшение числа обкладочных, так и числа тучных клеток, могут иметь некую общую причину и быть свя­занными, например, с надпочечниковой недостаточностью, при кото­рой также описывается снижение количества обкладочных клеток в железах тела желудка.

Такого рода перестройка желез сопровождается описываемой боль­шинством авторов картиной гипохлоргидрии, которая ведет к сниже­нию протеолитической способности желудочного сока, что, в свою очередь, не может не отразиться на усвоении пищи и усилении исто­щения.

Своеобразные изменения претерпевает также и поджелудочная железа, которая имеет вид уменьшенного в размерах, четко очерчен­ного за счет исчезновения жира из забрюшинной клетчатки валика. Особенностью гистологической картины является выраженная атро­фия ацинарной ткани и отсутствие таковой со стороны островкового аппарата. Диаметр ацинусов, по нашим наблюдениям, может быть уменьшен трехкратно. Вместо базального расположения ядра ацинар­ных клеток расположены в их центре. Протоки в спавшемся состоянии, не содержат секрета, эпителий их невысокий. Не вызывает сомнения,

Рис. 6.12. Атрофия печеночных балок при истощении без накопления липофусцина в гепатоцитах

что такое состояние экзокринного аппарата поджелудочной железы не способствует расщеплению белков, жиров и углеводов в двенадца­типерстной и тонкой кишках.

Печень при истощении оказывается значительно уменьшенной в размерах, масса ее может составлять 800-900 г (Краевский Н.А., 1943). Печеночные балки резко истончены, липофусцин в гепатоцитах, также как и в кардиомиоцитах, у молодых лиц вопреки классическому опи­санию бурой атрофии печени может отсутствовать (рис. 6.12). Харак­терна конденсация ретикулиновой стромы, выявляемая при импрегна­ции серебром по Гордон-Свиту. ШИК-реакция в случаях выраженного истощения указывает на практически полное отсутствие в гепатоцитах запасов гликогена.

Тонкая кишка макроскопически обычно не изменена, микроскопи­чески отмечаются признаки гипосекреции со стороны бокаловидных клеток, снижение высоты ворсин, хорошо прослеживаются ганглиоз­ные клетки мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений. Очевидно, что снижение высоты ворсин в тонкой кишке не может не отражаться отрицательно на функции всасывания. Но это только то, что видно глазом. Вместе с тем понятно, что поскольку всасывание — это энер­гоемкий процесс, то дефицит энергии в истощенном организме должен проявляться и синдромом малабсорбции.

Совсем другая картина отмечается в толстой кишке. Данные Л.И. Гро­мова и И.С. Дергачева (1943) указывают на то, что при алиментарном истощении изменения в толстой кишке были выявлены ими у 30% умерших. М.Б. Ариель (1943) отмечает, что при истощении, сопровож­давшемся поносами, у 15% умерших никаких макроскопических из­менений со стороны слизистой оболочки кишки не обнаруживается.

В ряде работ, относящихся к алиментарному истощению военнослу­жащих во время Великой Отечественной войны и жителей блокадного Ленинграда (Рапопорт М.А., 1943; Цинзерлинг В.Д., 1943; Базан О.И., 2006), указывается, что так называемые «голодные поносы» были связаны с дизентерией (бактериологически подтверждавшейся), кото­рая у ослабленных людей протекала особенно злокачественно. На наш взгляд, роль дизентерийной инфекции в возникновении поносов была преувеличена. С другой стороны, отмечалась довольно четкая связь поносов с пеллагрой: в ряде случаев несколько инъекций никотиновой кислоты приводили к нормализации стула.

Наши данные гистологического исследования толстой кишки при алиментарном истощении, сопровождавшемся поносами, свидетель­ствуют о наличии при этом состоянии тяжелого атрофического ко­лита, который может быть расценен как хронический, поскольку воспалительный инфильтрат в слизистой оболочке представлен клет­ками лимфоидного ряда, а нейтрофильные лейкоциты в нем отсут­ствуют. Обращает на себя внимание резкое снижение продукции слизи бокаловидными клетками, которые уже не выглядят таковыми (рис. 6.13). Помимо этого, на разных участках кишки имеются раз­личной глубины некрозы, не сопровождающиеся, однако, пропиты­ванием некротизированной ткани фибрином. Восстанавливая на основе гистологических данных патогенетическую картину, можно полагать, что резкое нарушение функции бокаловидных клеток при­водит к исчезновению с поверхности кишки слоя слизи, играющего защитную роль. Это способствует тому, что собственная, большей частью условно патогенная, микрофлора активизируется и оказыва­ет повреждающее действие на слизистую оболочку кишки. Косвен­ным подтверждением аутоинфекционного характера колита может служить и тот факт, что среди медперсонала, обслуживавшего исто­щенных пациентов во время войны, случаев диарейных заболеваний не описано.

В ганглиозных клетках толстой, но не тонкой кишки мы наблюда­ли неодинаковую интенсивность окрашивания их цитоплазмы. То, что

Рис. 6.13. Атрофический колит при истощении.

Обращает на себя внимание полное отсутствие бокаловидных клеток

это наблюдается в толстой, а не в тонкой кишке, косвенно свидетель­ствует о том, что изменения этих клеток могут быть связаны не с самим истощением, а с осложняющим его колитом, однако в любом случае эти изменения не могут не отражаться на тонусе и перистальтике кишки.

Таким образом, как уже упоминалось, механизм «голодных поно­сов» представляется сложным.

Поскольку эндокринная система наряду с нервной играет интегра­тивную, регулирующую роль, изменения, происходящие в ней при истощении, ведут к функциональным и морфологическим изменениям в других органах. В самих же эндокринных органах возникает не про­сто атрофия, но своеобразная структурная перестройка. Так в адено­гипофизе снижается прежде всего количество базофильных клеток, основным свойством которых является продукция адренокортикотропного и гонадотропного гормонов. В надпочечниках, размеры которых уменьшаются настолько, что поперечный срез органа поме­щается под покровным стеклом 15x15 мм, атрофии подвергается почти исключительно корковое вещество, а в нем — в большей мере пучковая зона. Поскольку клетки последней являются источником синтеза глюкокортикоидов, которые прямо или опосредованно регу­лируют почти все виды обмена веществ и ведут к распаду липидов и белков с последующим превращением их катаболитов в глюкозу, подобная неравномерная атрофия может быть отражением первона­чальной попытки организма как-то замедлить утилизацию собствен­ных тканей, переведя организм на «голодный паек», поскольку если бы кортикостероиды выделялись в обычных количествах, такая ути­лизация привела бы организм к гибели очень быстро. Кроме того, становится понятным, что атрофия пучковой зоны коркового вещест­ва надпочечников оказывается ответственной (по крайней мере, отчас­ти) за анорексию, возникающую на определенной стадии голодания, поскольку фактором аппетита является лептин, а глюкокортикоиды, которых недостает при атрофии надпочечников, — фактором стиму­ляции синтеза лептина (Remesar X. et al., 1997).

В отличие от коркового вещества мозговое вещество надпочечни­ков, составляющее 20% от их объема, практически не атрофируется, что также вполне объяснимо, поскольку нарушение способности син­тезировать катехоламины, главной функцией которых является регу­ляция тонуса резистивных сосудов, в кратчайшие сроки привело бы к гибели организма от сосудистой недостаточности.

В щитовидной железе отмечается уменьшение размеров и количе­ства фолликулов, которое в отдельных случаях выражено настолько, что железа по своему строению начинает напоминать таковую у плода. Эпителий фолликулов становится уплощенным, коллоид более плот­ным, однако в отличие от обычного, характерного для гипофункции состояния в нем в большинстве случаев можно наблюдать вакуоли рассасывания.

Атрофии и адаптационной перестройке подвергаются и половые органы. Уменьшенные в размерах яички на разрезе выглядят более бурыми, чем обычно, что связано с накоплением липофусцина в лейдиговских клетках (Чайка Т.В., 1956). В просветах семенных канальцев сперматозоидов нет, как, впрочем, мало и вообще семенных элементов (рис. 6.14а). Сохраняются сперматогонии, сперматиды первого поряд­ка и клетки Сертоли. Базальная мембрана канальцев утолщается, как при старческой атрофии. В предстательной железе отмечается конден­сация ядер атрофированных гладкомышечных клеток, полное отсут­ствие секреции в эпителии (рис. 6.146), в котором иногда может на­блюдаться переходноклеточная или плоскоклеточная метаплазия, причиной которой, как и в случаях ороговения сальных желез и воло­сяных фолликулов, могут быть нарушения обмена веществ, связанные с гиповитаминозом. Отсутствие секреции и снижение высоты эпите-

Рис. 6.14. Атрофия яичка (а) и предстательной железы (б) у мужчины 23 лет, умершего от истощения

лия наблюдается и в семенных пузырьках, которые уже при макроско­пическом исследовании выглядят пустыми.

В яичниках женщин репродуктивного возраста основная масса граафовых фолликулов сохраняется, однако только в некоторых из них обнаруживаются пикнотичные яйцеклетки. По-видимому, наблю­даемый феномен отражает происходящую гибель яйцеклеток, созревания которых не происходит: крупные фолликулы не встречаются, на их месте выявляются кистозные образования. В связи с тем, что яйцеклетки не созревают, отсутствует и образование желтых тел, что определяет соответствующие атрофические изменения в эндометрии и обусловливает «голодную аменорею».

В молочных железах отмечается полное отсутствие жировой ткани. Немногочисленные протоки окружены довольно плотной соединитель­ной тканью, железистые дольки не выявляются (Чайка Т.В., 1956).

В резко уменьшенных в размерах лимфатических узлах мелкие фолликулы не содержат светлых центров, синусы спавшиеся. В селе­зенке лимфоидные фолликулы отсутствуют, белая пульпа представ­лена небольшими лимфоидными перивазальными муфтами. Плазма­тические клетки редки, что в значительной мере объясняет высокую частоту туберкулеза и других инфекционных заболеваний у истощен­ных больных. Вместе с тем надо отметить относительную сохранность лимфоидной ткани, которая, скажем, при наркомании или хрониче­ской алкогольной интоксикации утрачивается в большей степени. Поскольку, как упоминалось выше, надпочечники атрофируются, причем в первую очередь за счет пучковой зоны, а глюкокортикоиды, как известно, действуют на лимфоидную ткань угнетающе, есть осно­вания связывать относительную сохранность с этой атрофией. Отно­сительная сохранность также носит, на наш взгляд, приспособитель­ный характер: в естественных условиях животным приходится голо­дать достаточно часто, и если бы не это приспособление, они бы достаточно быстро погибли от той или иной инфекции, чего в реальной жизни не происходит. Во всяком случае, у таких больных или раненых с инфицированными ранами не наблюдается случаев сепсиса, что свидетельствует об относительной сохранности иммунитета.

В качестве характерного явления Т.В. Чайка (1956), располагавшая значительным количеством (108) секционных наблюдений с гистоло­гическим исследованием, описывает гемосидероз в селезенке, отмечав­шийся и в некоторых других органах. Каких-либо объяснений этого феномена она не приводит. Мы полагаем, что он может быть связан с В Л-дефицитной анемией у этих лиц, которая, как известно, имеет характер макроцитарной и при которой необычно крупные эритро­циты разрушаются быстрее, чем нормальные.

Встречается гемосидерин и в макрофагах костного мозга. Костный мозг диафизов трубчатых костей имеет красный цвет, однако не за счет пролиферации кроветворной ткани, а за счет полнокровия синусов

и мелких кровоизлияний. Интересной особенностью является то, что даже тогда, когда в подкожной клетчатке и в органах жир оказы­вается полностью утраченным, в желтом костном мозге трубчатых костей он в значительной степени сохраняется, что наводит на мысль о том, что он — не просто наполнитель костномозговых каналов. При микроскопическом исследовании отмечается, что даже при значитель­ной утрате клетками жира они сохраняют свою округло-овальную форму.

S. Boullu-Ciocca с соавт. (2005) сообщают как о частом явлении у умерших от истощения, обусловленного нейрогенной анорексией, о трицитопении с желатиноподобной трансформацией костного мозга. Последняя, также обозначаемая как серозная атрофия жира, или «го­лодный костный мозг», характеризуется сочетанием атрофии костно­го мозга и инфильтрации межуточной ткани матовостекловидной желатиноподобной субстанцией (кислые мукополисахариды). Изме­нения клеточного состава периферической крови вариабельны и уме­ренны и не всегда соответствуют тяжести повреждения костного мозга.

Одной из наиболее устойчивых является нервная ткань, однако, поскольку она богата липидами, то и в ней возникают изменения. При смертельном алиментарном истощении у молодого человека 19 лет мы наблюдали в ткани головного мозга наличие многочисленных гематоксилиновых шаров, которые обычно можно наблюдать или у глубо­ких стариков, или по периферии кист и иных очагов деструкции мозговой ткани. Природа гематоксилиновых шаров на сегодняшний день не установлена. Можно думать, по крайней мере, в данном случае, что они являются продуктом деградации липидных соединений.

Однако, если даже мозговая ткань в критических ситуациях рас­сматривается организмом как источник энергетических субстратов, то тем удивительнее то обстоятельство, что почки наряду с тканями гла­за практически остаются без изменений.

В отношении отсутствия атрофии глаза можно было бы полагать, что он не представляет «пищевой ценности» для организма, но мы видим объяснение этому феномену не только в этом. Как уже упоми­налось выше, голодающие животные первоначально становятся менее активными, экономя энергию, но при более длительном голодании, угрожающем существованию организма, их активность вновь повыша­ется, и они начинают активно искать пищу. Утрата какой-то доли мышечной силы, конечно же, не способствует успешной охоте, однако не является критической, тогда как утрата животным зрения, делая его никаким охотником, была бы равносильна гибели от голодной смерти.

Но что же почки? Неужели они являются более жизненно важны­ми, чем, скажем, сердечная мышца? Этот вопрос длительное время ставил всех, кто им задавался, в тупик, но на сегодняшний день, как нам кажется, нами найдено объяснение этому феномену. Традиционно всегда считалось, что источником эндогенной выработки глюкозы в организме является печень, однако в настоящее время доказано (Gerich J.E. et al., 2001), что 20% эндогенной глюкозы вырабатывается почками, причем происходит это в корковом веществе, тогда как клет­ки мозгового вещества только потребляют этот углевод. Роль почек в глюконеогенезе подтверждается и наблюдениями над больными, которым производится операция пересадки печени: через 10 минут после удаления печени уровень глюкозы в крови составляет 36% от исходного, а через 60 минут — уже 54% (Joseph S.E. et al., 2000), то есть при отсутствии печени почки способны компенсировать наполо­вину функцию глюконеогенеза. Исходным материалом для синтеза глюкозы почками служит, в первую очередь, молочная кислота, а так­же глютамин и глицерин, при этом выработка глюкозы из молочной кислоты почками составляет 50% всей ее выработки из молочной кислоты в организме (Gerich J.E. et al., 2001). Эти данные подчерки­вают значительную роль почек в цикле Кори. Кроме того, по данным М. Stumvoll с соавт. (1998), 73% глютамина после его всасывания перерабатывается в глюкозу почками, и только 4% аланина, перера­ботка которого в глюкозу осуществляется печенью.

И, наконец, при непродолжительном голодании (до суток) 80-90% новообразованной глюкозы в организме вырабатывается печенью и только 10-20% — почками (Gerich J.E., Campbell P.J., 1988). При го­лодании в течение 60 часов количество вырабатываемой почками глюкозы увеличивается в 2,5 раза! (Fischer K.F. et al., 1986) Аналогич­ных данных в отношении более продолжительного голодания мы в литературе не встретили, но логично предположить, что в дальнейшем почки становятся главным источником глюкозы в организме. Запасы гликогена в почках невелики (Cano N., 2002), его куда больше в пече­ни. Очевидно, что когда краткосрочные резервы оказываются исчер­панными, в ход идут более стратегические резервы — аминокислоты мышечных белков, при этом в переработку их, во всяком случае, глю­тамина, активно включаются почки, которые становятся существенным фактором выживания организма в условиях его энергетической блокады.

Не общеизвестным является факт, что при истощении, связанном с голоданием, атрофии подвергаются также и легкие. Впервые это было установлено врачами, находившимися в 1940 году в еврейском гетто в Варшаве, суточный рацион в котором составлял 800 ккал. Врачи, сами будучи узниками этого гетто, тем не менее осуществляли наблюдение за другими узниками, делали записи, которые им удалось передать профессору Варшавского университета Орловскому, опубли­ковавшему их, когда появилась такая возможность. В этих записях отмечалось снижение температуры тела до 35° С, появление тимгганического звука при перкуссии грудной клетки, повышение воздушности легких на рентгенограмме, снижение потребления кислорода на 30­40%. Существуют даже данные о том, что гистологически (!) «эмфи­зема» отмечалась в 13,5% наблюдений (Fliederbaum J., 1979; Hunger disease, 1979).

Аналогичные изменения в легких отмечены и при нейрогенной анорексии (Coxson Н. et al., 2004). Более того, несколько ранее было показано помимо эмфиземы формирование булл и бронхоэктазов при наиболее тяжелом течении данной патологии. Эти данные подтверж­даются и в эксперименте: у голодающих мышей и хомяков наблюда­лось уменьшение количества альвеол на единицу объема легкого за счет увеличения их размеров (Massaro D. et al., 2004).

Как же объяснить этот феномен? Неужели легкие являются столь существенным источником аминокислот в экстремальных условиях? Поскольку истощение при голодании является компенсаторно-при­способительным процессом, то и рассматривать данное явление нуж­но с этих позиций. В условиях ограниченного поступления пищи в организм он пытается минимизировать энергозатраты. Сэкономить можно на двигательной активности и термогенезе, что и происходит в действительности, при этом потребность в кислороде тканей суще­ственно снижается. Если бы кислород продолжал поступать в обыч­ных количествах, то это возымело бы драматические последствия для тканей: неизрасходованный кислород, накапливаясь в клетках, обра­зовывал бы активные соединения, которые, как уже упоминалось выше, являются пусковым фактором аутофагии: избыточная аутофагия быстро привела бы такие клетки к некрозу, и организм не смог бы пережить такие длительные периоды голодания, какие он способен переживать. Вместе с тем раз потребность в кислороде уменьшена, то

можно сократить избыточный на данный момент объем легочной тка­ни, пустив его в переработку. Организм так и поступает: протеолиз в легких у крыс при голодании, как показано в эксперименте L.A. Thet с соавт. (1977), удваивается. Считается, что это частичное разрушение межальвеолярных перегородок осуществляется цитотоксичными лим­фоцитами и натуральными киллерами, количество которых в легочной ткани у крыс, как и экспрессия каспазы, увеличивается уже через 2—

3 часа после лишения их пищи (Massaro D. et al., 2004).

Как видно из всего изложенного, истощение морфологически со­провождается не просто атрофией, но в большинстве органов и их структурной перестройкой в интересах адаптации организма к энер­гетическому дефициту. Вместе с тем изменения одних органов влекут за собой изменения других, при этом формируется множество взаи­мосвязанных порочных кругов, ввиду чего можно утверждать что истощение - это не просто общая атрофия, но качественно новое со­стояние организма.

Следует подчеркнуть, что если патофизиологические изменения при различных видах истощения в значительной степени изучены, то наши представления о патоморфологической картине истощения, которыми мы располагаем, касаются, главным образом, алиментарно­го истощения, тогда как аналогичные изменения при других видах кахексии могут существенно отличаться от такового в первую очередь в количественном плане. Они нуждаются в отдельных исследованиях.

В отдельных исследованиях нуждаются и патоморфологические изме­нения и динамика таковых при выведении организма из состояния истощения, что, разумеется, может быть прослежено только в экспе­рименте. По этому поводу имеются патофизиологические работы предреволюционных лет сотрудника Военно-медицинской академии профессора В.Г. Кричевского. Данных по морфодинамике изменений в органах при голодании и при постепенном восстановлении трофологического статуса на сегодняшний день практически нет, хотя эти сведения могли бы существенно дополнить наши представления о ме­ханизмах адаптации организма к этому состоянию.