Патогенез

Алиментарное истощение. Недостаточное поступление в орга­низм пищи может быть связано не только с элементарным отсутстви­ем пищи в достаточных количествах в силу различных причин, но и рядом заболеваний, таких как отсутствие зубов или зубных протезов, травма челюстей и языка, особенно огнестрельная, опухоль языка и верхних отделов пищеварительного тракта, паралич жевательных

мышц, химические и термические ожоги слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, рубцовые деформации пищевода.

Другой большой группой факторов алиментарного истощения яв­ляется нарушенное переваривание поступающей в организм пищи — малдигестия или недостаточное всасывание в кишечнике питательных веществ — малабсорбция. К этим причинам примыкает и потеря пи­тательных веществ из кишечника при кишечных свищах или парази­тировании глистов.

Надо сказать, что с характером изменений в организме мы знакомы в большей степени по крайним его проявлениям, а о том, что проис­ходит в организме на более ранних стадиях, можем судить косвенно по биохимическим и функциональным показателям.

Голодание бывает полным и неполным. Бывает также сухое голо­дание, проявления которого в этой монографии мы не будем рассмат­ривать.

Полным голоданием считается неполучение организмом пищи в те­чение более чем 72 часов, когда активируется использование эндоген­ных запасов. Большинство животных существует в условиях, когда пища не всегда оказывается доступной, поэтому их организм (и ор­ганизм человека тоже) приспособился к такому нерегулярному ха­рактеру питания путем снижения энергозатрат за счет ограничения спонтанной активности, понижения температуры тела, хотя при дли­тельном голодании активность животного, наоборот, повышается, обеспечивая поиск пищи.

Поскольку голодание является повторяющейся угрозой для жиз­ни человека или животного, различные системы организма пытаются защитить его от этой опасности. Среди наиболее важных реакций на эту угрозу, помимо активизации поиска пищи и усиления чувства голода, — метаболические изменения, заключающиеся в обеспечении энергией тканей за счет переключения метаболизма с использова­нием в качестве основного субстрата углеводов на метаболизм, осно­вывающийся на использовании жиров; в замедлении темпов катабо­лизма, что наряду с объемом предшествующих энергетических запа­сов обеспечивает длительность выживания в условиях голодания (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Активация катаболизма в условиях недостаточного поступления пищи в организм

Может ли один-единственный сигнал обеспечивать этот комплекс изменений? Содержание инсулина, ключевого гормона гомеостаза, снижается в крови при голодании и повышается при возобновлении питания, и он оказывает различное действие при этих состояниях пропорционально его концентрации. Снижение концентрации инсу­лина при голодании является ключевым для переключения метабо­лизма с углеводного субстрата на жировой, что осуществляется через посредство многочисленных биохимических процессов в жировой клетчатке, мышцах и печени. Был осуществлен целый ряд исследова­ний для выяснения, оказывает ли инсулин дополнительное влияние на аппетит, расходование энергии и нейроэндокринный статус в ответ на избыточное или недостаточное поступление пищи в организм. Поскольку инсулин может проникать через гемато-энцефалический барьер и, будучи введенным лабораторному животному в желудочки головного мозга, может подавлять аппетит и экспрессию гипоталами­ческого нейропептида Y, считается, что он играет роль в центральной регуляции энергетического баланса. Вместе с тем основная масса ис­следователей склонялась к тому, что инсулин не может быть единст­венным такого рода регуляторным фактором и что должно существо­вать еще одно или большее количество веществ, способных осущест­влять такого рода регуляцию.

Таким веществом, как выяснилось в последние десятилетия, явля­ется лептин.

При голодании уровень лептина быстро снижается, что ведет к уменьшению энергозатрат, усилению чувства голода и обеспечивает возможно более долгое выживание организма в этих условиях. Со­временными исследованиями установлено, что лептин участвует так­же в модуляции таких процессов, как термогенез, репродукция, гемо­стаз, ангиогенез, гемопоэз, остео- и хондрогенез, нейроэндокринные и иммунные реакции, а также в регуляции артериального давления. Он может рассматриваться как сигнал, интегрирующий метаболические, сосудистые, нейроэндокринные и поведенческие реакции (Fietta R, 2005).

При голодании животных в эксперименте в течение 14 часов по­казано, что содержание лептина в сыворотке крови понижается на 47 ± 7%, а в жировой клетчатке — на 32 ± 5%. Секреция лептина связа­на с содержанием в крови инсулина (Lee M.J., Fried S.K, 2006). Пока­зано, что глюкокортикоиды усиливают его синтез, а катехоламины препятствуют. Лептин уменьшает секрецию инсулина и вызывает резистентность к инсулину. Действительно, лептин подавляет влияние инсулина на жировую клетчатку по принципу обратной связи, то есть выступает в качестве антагониста инсулина (Remesar X. et al., 1997).

Лептин повышает активность симпатической нервной системы, повышает артериальное давление, реализуя свой прессорный эффект через центральную нервную систему. Вместе с тем он расширяет со­суды за счет периферического механизма, связанного с функциониро­ванием эндотелия. В сосудах он оказывает провоспалительное дейст­вие, способствует пролиферации клеток и процессу кальциноза. Он также может способствовать тромбообразованию за счет стимуляции агрегации тромбоцитов, а также подавлять коагуляцию и фибринолиз (Sharma V., McNeil J.H., 2005).

Ряд исследований показал, что снижение содержания в крови леп­тина при голодании сопровождается изменениями содержания поло­вых гормонов, тироксина и инсулиноподобного ростового фактора-1

(IGF-1). Такие же изменения наблюдаются и при вызванной интен­сивными физическими упражнениями гипоталамической аменорее и нейрогенной анорексии (Chan J.L., Mantzoros C.S., 2005).

В эксперименте было показано, что уровень лептина у крыс при ограничении выработки организмом энергии снижается весьма быст­ро, в течение нескольких часов (Boden G. et al., 1996), и происходит это пропорционально потере животным жировых запасов. Это сви­детельствует о том, что лептин, вдобавок к тому, что является свое­образным указателем сохранности энергетических запасов, служит датчиком баланса между объемами вырабатываемой и расходуемой энергией в данный период времени. Далее классический вариант экс­перимента был применен для демонстрации вызываемых голоданием изменений нейроэндокринного статуса. Активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы уменьшается или вовсе блокируется насыщением крови грызунов лептином при голодании, указывая на то, что эта активация в норме регулируется, по крайней мере, отчасти, снижением содержания в крови лептина (Ahima R.S. et al., 1996).

Каковы же последствия этого вызываемого лептином эндокринного ответа? Наиболее важным продуктом гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы являются глюкокортикоидные гормоны — кортикостерон у грызунов и кортизол у человека. Повышение их содер­жания в крови при голодании сопровождается, по меньшей мере, двумя благоприятными для организма эффектами. Во-первых, глюко­кортикоиды получили свое название из-за их способности активизи­ровать глюконеогенез в печени, что необходимо для обеспечения глюкозой головного мозга в условиях ограниченного поступления ее в организм при голодании. Они осуществляют это за счет многочис­ленных механизмов, включающих протеолиз в мышцах для переработ­ки аминокислот в глюкозу и активацию в гепатоцитах ферментов, отвечающих за глюконеогенез.

При прочих равных условиях голодание быстрее должно привести к смерти тот организм, в котором активнее идут процессы метаболиз­ма. Поскольку тироксин является основным регулятором скорости основного обмена, снижение его содержания при голодании также благоприятно для организма до тех пор, пока не начнут проявляться отрицательные последствия гипотиреоза. Кроме того, тироксин явля­ется одним из стимуляторов деления клеток, и в силу этого снижение его содержания также имеет адаптивное значение. Процессы катабо­лизма при ограниченном поступлении пищи в организм замедляются, так же как уровень ТЗ у человека (Spencer С. et al., 1983) и Т4 и ТЗ у грызунов (Ahima R.S. et al., 1996). L. Douyon с соавт. (2002) обнару­жили также снижение концентрации Т4 и у человека, при этом содер­жание тиреотропного гормона в крови также было понижено, то есть гипотиреоз при этом носит вторичный, если не третичный характер. Активность рецепторов к ТЗ повышается, а концентрация тиреоидсвязывающего белка оказывается более низкой.

Голодание может снижать темпы катаболизма за счет снижения выработки в организме тироксина, но могут существовать и другие механизмы такого снижения. Это снижение клеточной массы, умень­шение содержания в организме бурого жира. Примечательно, что из­менения этих параметров происходят в ответ на изменение в крови концентрации лептина. Таким образом, лептин регулирует скорость метаболизма при голодании за счет нескольких механизмов, в том числе за счет влияния на функционирование щитовидной железы. Эти механизмы также могут взаимно влиять друг на друга.

При голодании замедляются процессы роста, что является адаптив­ным, поскольку увеличение размеров тела в условиях энергетическо­го дефицита отрицательно влияет на функционирование его систем.

Показано, что in vitro лептин индуцирует пролиферацию наивных Т-лимфоцитов и Т-клеток памяти. У мышей с гиполептинемией раз­вивается атрофия лимфоидных органов со снижением, в первую оче­редь, массы и клеточности вилочковой железы. То же наблюдается при голодании (Matarese G., 2000). Лептин вызывает пролиферацию и блокирует апоптоз в Т-лимфоцитах, незрелых клетках костного мозга, активирует моноциты/макрофаги в плане продукции ими цитокинов, способствует заживлению ран, ангиогенезу. Его продукция повышает­ся при инфекциях и воспалении. При недостатке лептина в крови человек становится более восприимчивым к инфекциям (Fantuzzi G., Faggioni R., 2000).

Адаптивный характер имеет и влияние снижения содержания лептина на снижение активности половых желез. Связь между характером питания и репродуктивной функцией давно подмечена. Развитие жи­вого и здорового потомства требует много калорий: плод не будет зачат и выношен при содержании жира в организме отца менее 13% и матери — менее 30%. Нет нужды объяснять, что таким образом регу­лируется численность популяции животных в условиях ограниченной кормовой базы. Некоторые авторы указывают, что, мол, какая польза организму женщины от нарушения репродуктивной функции, понят­но, а вот что выигрывает в этом случае организм мужчины? Этим коллегам хочется предложить взять в руки калькулятор и подсчитать, во сколько килокалорий обходится организму ежедневная выработка 200 миллионов сперматозоидов? Вероятно, эти авторы половой акт не рассматривают как дополнительную физическую и эмоциональную нагрузку, а между тем данные литературы свидетельствуют о том, что. мужчина за время полового акта тратит 200-300 ккал, что равно энер­гозатратам при беге на 3 км. Не надо также забывать, что животным-самцам в природе зачастую приходится тратить массу физических усилий на поиски самки, на конкурентную борьбу за нее с другими самцами, да и об интенсивности затрат энергии на само совокупление можно косвенно судить по тому, что в брачный период лев, например, спаривается до 25 раз в сутки.

Каким образом лептин влияет на эти эндокринные изменения? Наиболее вероятным механизмом является его воздействие через центральную нервную систему, а конкретнее — через гипоталамус.

В гипоталамусе, в его дугообразном ядре, имеются клетки, содержа­щие нейропептид Y и имеющие рецепторы к лептину (Mercer J.G. et al., 1996), — лептин здесь подавляет экспрессию нейропептида Y

(Schwartz M.W. et al., 1996). Введение животному нейропептида Y ведет к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систе­мы. Однако способность голодания активизировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, угнетать репродуктивную функ­цию и влиять на щитовидную железу наблюдается и у генетически дефектных мышей, не имеющих гена, ответственного за выработку нейропептида Y (Erickson J.C., 1996), что указывает на существование другого, пока неизвестного, гипоталамического фактора в этих про­цессах.

Известно, что транспорт ряда пептидов через гемато-энцефаличе­ский барьер осуществляется с помощью специальных переносчиков. Транспорт лептина угнетается как при ожирении, так и при голодании, то есть при триглицеридемии, что может иметь адаптивное значение (Banks W.A., 2006).

Говоря о функции щитовидной железы, надо отметить, что голода­ние вызывает подавление экспрессии тиреоидного рилизинг-фактора в паравентрикулярном ядре гипоталамуса у крыс, несмотря на низкий уровень Т4, при котором должна была бы активизироваться выработ­ка этого фактора, и что введение лептина при голодании предотвра­щает это подавление (Flier J.S., 1998). Описано также непосредствен­ное влияние лептина на такие органы-мишени, как шишковидная железа (Yu W.H. et al., 1997), надпочечники (Bornstein S. et al., 1997) и гонады (Zachow R.J., Magoffin D.A., 1997), — роль этих влияний нуждается в дальнейшем исследовании.

Если влияние лептина на эндокринную систему относительно изу­чено, то его влияние на приспособление метаболизма к голоданию известно в меньшей степени. Снижение содержания в крови инсулина считается основным фактором усиления липолиза, снижения усвоения глюкозы мышцами и клетками жировой клетчатки и повышения вы­работки глюкозы гепатоцитами, что характерно для голодания. Сни­жение уровня инсулина может также играть важную и непосредствен­ную роль в снижении при голодании продукции лептина адипоцитами, поскольку было показано, что инсулин стимулирует экспрессию гена лептина in vitro (MacDougald ОА. et al., 1995). Однако пока остается неясным, в какой степени снижение уровня лептина вместе со сниже­нием уровня инсулина может иметь отношение к приспособлению к голоданию. Введение только одного лептина голодающим мышам не предотвращает появления в крови кетоновых тел или снижения уров­ня глюкозы (Ahima R.S. et al., 1996), что свидетельствует о том, что главную роль в этой адаптации играет инсулин. Метаболические эф­фекты изменения концентрации лептина при голодании нуждаются в дополнительных исследованиях.

При голодании в крови снижается содержание глюкозы и амино­кислот, что ведет к уменьшению секреции инсулина и повышению выработки глюкагона, что, в свою очередь, сопровождается активаци­ей гликогенолиза. Дальнейшее снижение содержания в крови инсули­на и повышение содержания глюкагона при умеренной активации симпатической нервной системы стимулирует реагирующую на гор­моны липопротеинлипазу к повышению выработки из накопленного в адипоцитах жира свободных жирных кислот, большая часть которых превращается в печени в кетоновые тела (Atkinson М., Worthley L.I.,

2003) .

Пути протеолиза при голодании существенно отличаются в зави­симости от типа ткани и продолжительности голодания. В скелетных мышцах основным путем катаболизма белков является убиквитин-протеосомная система, тогда как в большинстве других тканей протео­лиз осуществляется за счет лизосомальных ферментов с участием механизма аутофагии.

Аутофагия — это внутриклеточный процесс, посредством которого часть цитоплазмы доставляется в лизосомы для последующего раз­рушения. У многих биологических видов эго механизм адаптации к голоданию, однако также установлено (Mizushima N., 2006), что избирательная аутофагия может участвовать в контроле за качеством цитоплазмы, то есть ее химическим составом. В настоящее время идентифицировано 30 генов, участвующих в реализации внутрикле­точных механизмов аутофагии, из них 17 являются обязательными для образования аутофагосом — органелл, формирующихся при ин­дуцированной голоданием аутофагии и окруженных двойным липид­ным слоем (Suzuki К., Ohsumi Y., 2007).

У всех млекопитающих возможны три варианта аутофагии:

1) макроаутофагия,

2) микроаутофагия, и

3) шаперон-опосредованная аутофагия.

Последняя является единственной формой аутофагии, при которой возможна деградация в лизосомах растворимых белков. В отличие от других форм аутофагии при ней не формируется везикул в цитоплаз­ме клетки или каких-то заметных изменений мембран лизосом: рас­творимые белки напрямую проникают через мембраны лизосом в их просвет, где они быстро подвергаются разрушению (Massey А. С. et al., 2006).

Показано (Scherz-Shouval R., 2007), что пусковым механизмом аутофагии являются активные соединения кислорода. Голодание сти­мулирует выработку в клетках этих соединений, в частности Н202. Роль кислородных соединений доказывается, в частности, тем обстоя­тельством, что применение антиоксидантов блокирует образование аутофагосом. Вероятно, речь идет не только о том, что кислородные соединения активируют соответствующие гены, возможно, за счет изменения pH внутриклеточной среды, но и о том, что они оказывают повреждающее действие на мембраны органелл. Это также служит пусковым сигналом к началу аутофагии по аналогии с процессом, наблюдающимся в кишечном эпителии при воздействии на него хо­лерного гемолитического экзотоксина — цитолизина (Gutierrez M.G. et al., 2007).

Другим пусковым фактором аутофагии может служить снижение содержания холестерина в клетках: удаление его в опыте из фибро­бластов химическим путем сопровождалось появлением в них аутофагосом, которые на ультраструктурном уровне выглядели абсолютно так же, как при белковом голодании (Cheng J. et al., 2006). Значитель­ная активация аутофагии в нейронах стареющих особей некоторых животных (Takacs-Vellai К. et al., 2006) наводит на мысль о том, что она может быть механизмом «физиологической» смерти.

При аутофагии цитоплазматические компоненты случайно секвест­рируются в крупные, окруженные двойной мембраной везикулы, назы­вающиеся аутофагосомами и поступающие затем в лизосомы, где они разрушаются (Reggiori F., 2006). Этот механизм наблюдается не толь­ко при голодании, но и при ряде других патологических состояний.

Установлено, что аутофагия может приводить к гибели клетки за счет механизма, отличного от апоптоза. Более того, аутофагия явля­ется механизмом, предотвращающим апоптоз (Codogno Р., 2005). L. Yu с соавт. (2006) показали, что угнетение каспазы, ведущее к гибели клетки путем аутофагии, сопровождается накоплением в ней реактив­ных соединений кислорода, окислением мембранных липидов и дез­интеграцией мембран. Накопление кислородных соединений при этом связано с селективной аутофагией основного антиоксиданта клетки каталазы.

В ответ на голодание в организме также активизируется липолиз, при этом разрушение триглицеридов обеспечивает поступление в кровоток свободных жирных кислот, которые используются скелетными мышцами и другими тканями как энергетический субстрат, а образу­ющийся при распаде триглицеридов глицерин в гепатоцитах превра­щается в глюкозу. При длительном голодании окисление жирных кислот в гепатоцитах ведет к продукции кетоновых тел, которые могут использоваться для энергетических целей скелетными мышцами и головным мозгом. Ткани, которые не способны использовать кетоно­вые тела для энергетических нужд, отвечают на их появление в крови активацией шаперон-опосредованной аутофагии. Описанное явление представляет собой одну из форм взаимодействия между протеолити­ческим и липолитическим ответами организма на голодание (Finn PF., Dice J.F., 2006).

В условиях нехватки питательных веществ организм перестраива­ется на питание за счет внутренних резервов. В условиях полного голодания это происходит к концу третьих суток. В первую очередь организм утилизирует патологические скопления белка — экссудаты, на чем и основывается в значительной степени положительный эф­фект лечебного голодания. В дальнейшем наступает очередь жиров и далее — белков скелетных мышц и внутренних органов. Рано вовле­кается в этот процесс и печень, как орган, богатый гликогеном.

Внешними проявлениями истощения, помимо исхудания, служат слабость и значительная утомляемость при обычной работе, невозмож­ность сосредоточиться и даже короткое время заниматься умственным трудом. Это существенно отличает реакцию человека на голодание от реакции животного, которое становится более подвижным и актив­ным в поисках пищи. Вот как описывает поведение таких истощенных в период Ленинградской блокады О.И. Базан (2006): «Слабость могла достигать полной адинамии; больные лежали неподвижно, не прояв­ляя никакого интереса к окружающему, замкнутые в круг собственных переживаний; на вопросы они отвечали крайне медленно, монотонно и тихо. Мышечный тонус был значительно снижен; это относилось и к мимической мускулатуре, поэтому лицо было неподвижным, маско­образным». Описание никаких больных это вам не напоминает? Все верно, больных с выраженной гипофункцией щитовидной железы, о которой мы уже упоминали, и при обсуждении структурных изме­нений в организме истощенных это функциональное состояние найдет свое морфологическое подтверждение. Но, еще не дойдя до этого, мы находим подтверждение своему наблюдению у той же О.И. Базан: «Еще одним ранним симптомом была зябкость. Даже в теплое время

года больные жаловались на это постоянное и мучительное чувство, жались к печке. Все дело в понижении температуры тела — гипотер­мии, которая нарастала по мере увеличения степени истощения. Тем­пература тела отличалась монотонностью и в течение суток отклоня­лась лишь на 0,1-0,2°С. В тяжелых случаях температура тела была ниже 35°С. Нормальная температура тела являлась симптомом раз­вития осложнений». В любом руководстве по эндокринологии мы можем найти указание на зябкость как отличительный признак гипо­тиреоза.

Еще одним проявлением гипотиреоза у истощенных является бра­дикардия, доходящая в тяжелых случаях до 30 ударов в минуту, и понижение артериального давления.

Постоянным симптомом у истощенных людей является полиурия, при этом суточное количество выделяемой мочи составляет до 3-6 л (Молчанов Н.С., 1943). Характерно также учащение мочеиспускания, а у части таких лиц, кроме того, появляется ночное недержание мочи.

Нарушения мочевыделения не связаны, однако, со структурными изменениями в почках, которые подвергаются минимальной атрофии. Эти изменения объясняются атрофией коркового вещества надпочеч­ников и связанным с ней гипоальдостеронизмом и, соответственно, нарушением реабсорбции воды в дистальных канальцах. То есть меха­низм полиурии при истощении сходен с таковым при адиссоновой болезни. Нельзя также исключить и возможную связь этого явления со снижением продукции гипофизом вазопрессина, который ранее назывался антидиуретическим гормоном.

У большинства истощенных больных нарушения стула проявляют­ся запорами, что вполне объяснимо. Лицам, проходящим курс лечеб­ного голодания, специально ставятся очистительные клизмы, при этом выделяющийся кал имеет вид сухих «козьих орешков». Однако в да­леко зашедших стадиях голодания возникают так называемые голод­ные поносы, механизм развития которых нуждается в специальном обсуждении. Если мы обратимся к работам, посвященным голоданию в блокадном Ленинграде, то найдем утверждения о том, что то, что рассматривалось на начальных этапах клиницистами как голодные поносы, на самом деле оказалось проявлением дизентерии, которая была подтверждена в том числе бактериологически (Ариэль М.Б., 1943; Новогородская Э.М. с соавт., 1943; Рапопорт М.А., 1943). Отда­вая должное героизму наших коллег, которые, сами голодая и испы-

тывая лишения, проводили научные исследования в интересах совре­менников и потомков, и не сомневаясь во вкладе бактериальной ди­зентерии в развитие поносов у голодающих, следует, тем не менее, указать на существование других механизмов голодных поносов, ко­торые должны были оказывать свое отрицательное воздействие на организмы голодавших ленинградцев.

Одним из факторов появления жидкого стула при голодании является недостаток в организме витамина РР (никотиновой кисло­ты). Хотя механизм пеллагрической диареи, насколько известно авто­ру этой монографии, детально не изучен, его связывают с низкой ак­тивностью некоторых ферментов, по отношению к которым витамин РР выступает в качестве кофактора. Известно, что у ряда голодающих в условиях того же блокадного Ленинграда несколько инъекций ни­котиновой кислоты в ряде случаев приводили к прекращению по­носов.

Другим фактором развития поносов является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, связанная с атрофией ее экзокринного аппарата.

Голодные поносы в терминальной фазе истощения при квашиоркоре или маразме в значительной степени обусловлены недостаточной функцией кишечного эпителия. При резком возобновлении питания диарея усиливается из-за поступления в просвет кишки пищевых масс, обладающих осмотическими свойствами, в условиях нефункциониро­вания эпителия, что может приводить к смерти в первые дни после возобновления питания. Особую опасность при голодании представ­ляют антибиотики, поскольку они тормозят ферментацию пищевых масс и тем самым препятствуют пролиферативному возобновлению эпителия и всасыванию ионов Na+. Регидратация организма с помо­щью растворов глюкозы возобновляет всасывание натрия слизистой оболочкой тонкой кишки, но не обеспечивает ее эпителий энергети­ческими субстратами, который восстанавливается только тогда, когда глюкоза начинает поступать в слизистую оболочку кишечника с кро­вью, при этом функция кишечного эпителия нормализуется через 5—

7 дней (Roediger W.E., 1986).

Фактором развития поносов может быть и нарушение пристеноч­ного пищеварения, при котором основную роль, обеспечивающую адекватный обмен веществ и всасывание натрия и воды из просвета кишечника, играют жирные кислоты. Функция толстой кишки, заклю­чающаяся во всасывании натрия и воды, зависит от наличия в ее просвете жирных кислот с короткими цепями, наличие которых обус­ловлено ферментацией кишечными бактериями клетчатки. N-бутират обеспечивает эпителию больше углерода для окисления, чем глюкоза или глютамин из просвета сосудов. Их отсутствие нарушает продук­цию С02 из п-бутирата, что вызывает нарушение всасывания и, на­оборот, секрецию ионов Na+, вслед за которыми в просвет кишки на­чинает поступать вода, что сопровождается диареей (Roediger W.E., 1994).

Стоит также обратить внимание на то, что голодные поносы раз­виваются только при тяжелом истощении и в его финале, примерно за две недели до смерти. В эти же сроки появляются и безбелковые отеки. Поскольку онкотическое давление плазмы крови снижается, жидкость не может в должной мере удерживаться в просвете сосудис­того русла, при этом логично, что она не только накапливается в тка­нях и серозных полостях, но и поступает в просвет кишечника.

Наконец, еще одним немаловажным, на наш взгляд, механизмом развития голодных поносов является следующий, не описанный ранее в литературе, но о котором мы можем судить по собственному опыту анализа нескольких летальных исходов от алиментарного истощения, послуживших предметом комиссионных судебно-медицинских экс­пертиз. Как будет продемонстрировано далее, при истощении возни­кает атрофия слизистой оболочки толстой кишки с полным исчез­новением из нее бокаловидных клеток, что также может рассматри­ваться как приспособительное изменение, поскольку о каком синтезе белка на экспорт и выделении углеводов эпителиоцитами может идти речь, когда этим клеткам самим бы выжить. При отсутствии слизи, играющей в норме защитную роль по отношению к кишечному эпи­телию, этот эпителий легко десквамируется под действием химичес­ких факторов (индол, фенол и т. п.), а обычная микрофлора переста­ет быть условно патогенной и в условиях ослабления иммунитета, характерного для истощения, становится этиологическим фактором колита, который мы имели возможность наблюдать у умерших от истощения.

В стенке кишки изменениям подвергаются также ганглиозные клетки вегетативных нервных сплетений, что также может влиять на моторику кишки.

Существенным моментом, на наш взгляд, являются и атрофические изменения стенки тонкой кишки, в которой явлений энтерита мы не наблюдали, но в которой укороченные ворсины слизистой оболочки

в условиях энергетического голода вряд ли способны обеспечивать адекватное всасывание из просвета кишки.

W.E. Roediger (1986) отрицает роль дисбактериоза в развитии го­лодных поносов, однако мы бы не были столь категоричными по этому вопросу. Да, размножение кишечной микрофлоры ограничива­ется уменьшением объема субстрата для ее собственной жизнедеятель­ности и воспроизводства, но, с другой стороны, у голодающих людей страдает выделение желчи, оказывающей в норме бактериостатическое действие на кишечную микрофлору. По вопросу о дисбактериозе ки­шечника при истощении требуются специальные исследования.

Таким образом, можно говорить о многофакторном механизме развития голодных поносов при алиментарном истощении (рис. 6.2).

Истощенные люди в силу снижения иммунитета чаще болеют инфекционными заболеваниями, в первую очередь, пневмонией, от которой зачастую и умирают. Другим важным заболеванием у исто­щенных является туберкулез. При снижении иммунитета происходит реактивация зажившего первичного туберкулезного комплекса с раз­витием вторичного туберкулеза или старых заживших туберкулез­ных очагов у переболевших с развитием послепервичного туберку­леза. Известно, что сам туберкулез как хроническое инфекционное заболевание осложняется кахексией, однако существуют доказатель­ства влияния алиментарного истощения на заболеваемость тубер­кулезом.

Рис. 6.2. Механизмы развития «голодных поносов»

При рентгенологическом обследовании освобожденных заключен­ных из фашистских концентрационных лагерей было выяснено, что среди британских военнопленных, которые по линии Красного Креста получали дополнительный паек в размере 1000 ккал в сутки, забо­леваемость туберкулезом составляла 1,2%, а среди советских, не по­лучавших дополнительного питания, - 15-19% (Leyton G.B., 1946). Другим подтверждением влияния истощения на развитие туберкулеза являются наблюдения над больными с язвенной болезнью желудка, которым была выполнена парциальная гастрэктомия: у тех из них, у которых масса тела составляла менее 85% от нормальной для их роста, туберкулез наблюдался в 14 раз чаще, чем у неистощенных людей того же возраста (Thorn Р.А. et al., 1956).

Установлено, что в развитии туберкулеза у истощенных играет роль не только белковая недостаточность питания, но и недостаточное по­ступление в организм цинка, витаминов D, А, С, В12, что подтверждено и в экспериментах на животных (Cegielski J.P., McMurray D.N., 2004).

В отношении дефицита витамина В121. Chanarin и Е. Stephenson (1988) установили, что у индусов, которые на протяжении всей жизни явля­ются вегетарианцами, риск возникновения туберкулеза в 3 раза выше, чем у невегетарианцев, живущих там же и в тех же условиях. Не толь­ко туберкулез, но и другие инфекционные заболевания, в частности диарейные, респираторные и паразитарные, при истощении наблюда­ются чаще (Cegielski J.P., McMurray D.N., 2004).

Дизентерия, которая, как уже упоминалось, была частой в блокад­ном Ленинграде, характеризовалась во многих случаях затяжным те­чением (Базан О.И., 2006) и из-за нарушения регенерации протекала в форме язвенного или полипозно-язвенного колита, которые сегодня в практике инфекционистов почти не встречаются.

Высокий уровень инфекционной заболеваемости у истощенных наряду с белковой недостаточностью питания связан и с гиповитаминозами, ведущими к нарушению иммунитета (Луцюк Н.Д., Василь­ев Н.В., 1979). Так, недостаток в рационе витамина А сопровождается снижением фагоцитарной активности ПМЯЛ и выработки плазмати­ческими клетками антител. Их выработка страдает и при дефиците витамина В,. При гиповитаминозе В2, как установлено в эксперимен­те, фагоцитарной активностью обладает только 15% нейтрофильных лейкоцитов по сравнению с 72% при отсутствии гиповитаминоза. Не­достаток витамина В5 не изменяет способности макрофагов к фагоци­тозу, но при этом резко снижается их способность переваривать фагоцитированный материал. Дефицит витамина Е ведет к дисфункции Т-лимфоцитов. В отношении последних в эксперименте J. Pires с соавт. (2007) продемонстрирована не только дисфункция, но и активация при голодании их апоптоза.

В отношении заживления ран у истощенных в литературе сведения неоднозначны. Хирурги, работавшие на Ленинградском фронте, в част­ности П.А. Куприянов, указывают на то, что «после хирургической обработки раны у истощенных долго остаются без каких-либо изме­нений. Сосудистой реакции нет. Границы раны долго не сглаживают­ся. Создается впечатление безжизненности тканей. Кожа краев раны сухая, легко отделяется от фасции; мышечные пласты отслаиваются и также имеют безжизненный вид. При улучшении общего состояния в ране появляются признаки воспалительной реакции, что приводит к различным гнойным осложнениям — абсцессам, флегмонам, сепсису. У истощенных отмечается нарушение процессов образования грану­ляционной ткани, расхождение краев ран, несращение переломов. Иногда давно зажившая рана внезапно вскрывается и заполняется тканевым распадом, который прогрессирует вокруг раны. Заживление идет медленно и вяло. Грануляционная ткань развивается в небольшом объеме, и рана иногда принимает вид трофической язвы» (цит. по О.И. Базан, 2006). Большинство ныне здравствующих врачей-участников войны также говорят о плохой регенерации у истощенных. Вместе с тем в литературе нам встретились данные PV. Emery (2005) о том, что при недостаточном поступлении в организм питательных веществ заживление ран происходит в обычном режиме, что свиде­тельствует, по мнению автора, о том, что регенерация имеет для орга­низма приоритетное биологическое значение. Возможно, что правы и те авторы, и другие, просто они наблюдали не одно и то же истощение. Вероятнее всего, что фактором нарушенной регенерации является в большей мере не белковая недостаточность, а недостаток в организ­ме ряда витаминов, наличие которых в организме, как известно, влия­ет на темпы образования рубцов.

При голодании беременных женщин плод неизменно погибает, причем у него обнаруживаются такие же признаки гипотрофии, как и в организме матери (Eleftheriades М. et al„ 2006).