<<
>>

Опухоли желудка



Как и в других органах пищеварительного канала, по частоте эпителиальные опухоли желудка преобладают над мезенхимальными и стромальными новообразованиями.

Полипы.
Термин «полипы» используют в отношении любого экзофитного узла, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки желудка. Липома или лейомиома, возникающие в стенке желудка, могут вдаваться в просвет органа и создавать картину полиповидного образования. Все же понятие «полип» в желудочно-кишечном тракте, обычно ограничено лишь теми узлами, которые развиваются из слизистой оболочки. Полипы желудка встречаются редко, их находят при патологоанатомическом исследовании взрослых лиц лишь в 0,4 % случаев. И хотя они чаще всего являются случайными находками, диспепсия или анемия, которые они способны вызывать, могут быть поводом для обследования слизистой оболочки желудка.

Подавляющее большинство полипов желудка — более 90 % — представлены неопухолевыми образованиями. Это узлы (пролифераты) имеют воспалительную или иную гиперпластическую природу. Под микроскопом видно, что такие полипы покрыты гиперплазированными железистыми структурами пилорического типа, под которыми находится отечная собственная пластинка, содержащая клетки воспалительного инфильтрата и отдельные гладкомышечные клетки (рис. 16.23). Большинство гиперпластических полипов имеет небольшие размеры и широкое основание. Однако некоторые из них достигают в диаметре нескольких сантиметров и имеют ножку. Множественный характер таких образований отмечается не более чем в 25 % всех наблюдений. Гиперпластические полипы чаще обнаруживают при хроническом гастрите. Считают, что они не обладают потенцией к малигнизации, хотя и выявляются в 20 % случаев резекции желудка по поводу рака.



Рис.
16.23.

Гиперпластический полип желудка

(препарат 1АР)

Аденома желудка является истинной опухолью, на долю которой приходится 5—10 % всех полиповидных образований (рис. 16.24). Аденома нередко имеет участки дисплазии в своих эпителиальных структурах и относится к факультативному предраку (см. главу 7). Она может обладать широким основанием или более тонкой ножкой. Наиболее распространенная локализация — дистальная часть желудка, главным образом преддверие. Опухоль, как правило, одиночная, распознается клинически при диаметре 3—4 см. В противоположность аналогам в толстой кишке аденоматозные изменения способны затрагивать обширные зоны желудка, не формируя узловых, экзофитных поражений. Частота их возникновения с возрастом увеличивается (особенно после 70 лет). Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Около 40 % аденом желудка к моменту морфоло-



Рис. 16.24.

Аденома (аденоматозный полип) желудка

.

гической диагностики содержат фокусы явной малигнизации, и примерно у 30 % больных аппозиционные (прилежащие) участки слизистой оболочки также подвержены риску озлокачествления. В отличие от аденом толстой кишки, которые обычно появляются в нормальной слизистой оболочке, «фоном» для аденом желудка служит хронический гастрит с выраженной энтеролизацией (метаплазией эпителия по кишечному типу).

Рак желудка. Среди всех злокачественных опухолей желудка рак является самым важным, наиболее распространенным, встречается очень часто (90—95 % наблюдений). Следующими по частоте являются лимфомы (4 %), карциноиды (3 %) и злокачественные веретеновидноклеточные новообразования (2 %). На ранних стадиях развития рак желудка часто протекает латентно. Затем снижается масса тела, появляются боли в животе, утрачивается аппетит, возникают рвота, нарушения функции кишечника и др.
Встречаются желудочные кровотечения. Важную роль в раннем распознавании карциномы желудка играет эндоскопическое исследование — фиброгастроскопия с биопсией. Прогноз при этом заболевании во многом определяется уровнями распространения опухоли. При хирургическом удалении опухоли на ранних стадиях 5-летняя выживаемость достигает 90—95 %, а при запушенных формах рака она ниже 10 %.

Карцинома желудка встречается во всем мире. Однако ее распространенность имеет выраженные географические колебания. Чаще всего болеют раком желудка в Японии, Чили, Коста-Рике, Колумбии, Китае, Португалии, Исландии, Финляндии и Шотландии. Наименьшая заболеваемость в США, Великобритании, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Греции, Гондурасе и Швеции. В большинстве стран за последние 60 лет произошел сильный спад в заболеваемости и смертности от рака желудка [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. В промышленно развитых странах эти показатели снизились в 6—7 раз. Но все же на рак желудка приходится 3 % всей смертности от злокачественных новообразований. За те же 60 лет 5-летняя выживаемость практически не изменилась и составляет менее 10 %.

Различают два основных гистологических типа рака желудка: интестинальный (кишечный) и диффузный (табл. 16.1)

Таблица 16.1.

Важнейшие клинико-морфологические признаки рака желудка







Признаки   Тип карциномы
кишечный   диффузный
Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин 2:1   1:1
Снижение заболеваемости в промышленно развитых странах Есть   Нет
Рак интестинального типа возникает, по-видимому, из слизистых эпителиоцитов желудка, претерпевающих энтеролизацию (кишечную метаплазию).
Рак этого типа, как правило, имеет более высокую степень гистологической дифференцировки и в группах риска является самым частым типом. Интестинальный тип встречается у лиц старше 50 лет, поражает мужчин в 2 раза чаще, чем женщин, и развивается, как правило, на основе хронического гастрита. Рак желудка диффузного типа развивается из тех же эпителиоцитов, не подвергающихся метаплазии, обладает более низкой степенью дифференцировки, возникает в относительно раннем возрасте. При нем отсутствуют предпочтительная заболеваемость мужчин и связь с хроническим гастритом. В промышленно развитых странах на этот тип рака приходится примерно 50 % всех наблюдений.

Наиболее важными этиологическими факторами (или факторами риска) для рака желудка являются различные воздействия окружающей среды. Когда семьи эмигрируют из стран или зон с высокой заболеваемостью в регионы низкого риска или наоборот, у последующих поколений в этих семьях обнаруживается подверженность той же степени риска, которая характерна для нового региона. В значительной мере изменение степени риска касается заболеваемости интестинальным типом рака желудка. К первой группе причин относят диетические факторы: приверженность одной и той же пище, насыщенность пищи нитрозаминами, нитритами, нитратами, бензпиреном, отсутствие в диете свежих фруктов и овощей, специфические продукты (например, постоянно используемые в Японии необработанные и маринованные овощи, соленые приправы, высушенная соленая рыба). Отрицательную роль играет также традиционное потребление копченых рыбных и мясных продуктов, столь популярных в Исландии и Финляндии. Напротив, применение зеленых и лиственных овощей, цитрусовых плодов, содержащих антиоксиданты, расценивают как характерное профилактическое средство против рака желудка.

Факторы, приобретаемые в течение жизни и включающие в себя латентные состояния и заболевания, тоже рассматривают в числе ведущих. Показано, что вероятность развития рака желудка у больных с хроническим антральным атрофическим гастритом возрастает в 18 раз по сравнению с лицами без предшествующих желудочных заболеваний.
Хронический атрофический гастрит тела желудка в сочетании с пернициозной анемией (см. главу 12) тоже относится к факультативному предраку. При каждой из этих форм гастрита имеются атрофия желез желудка и кишечная метаплазия эпителия. И эти гистологические изменения считают неблагоприятными в отношении возможной малигнизации. Кроме того, больные, перенесшие резекцию желудка, в дальнейшем подвергаются повышенному риску развития рака в оставшейся части органа. Это связано с тем, что в культе желудка развиваются гипохлоргидрия, рефлюкс желчи и хронический гастрит. Наконец, считают неоспоримой возможность озлокачествления уже имеющейся аденомы желудка. Более того, многие исследователи расценивают аденому как одну из стадий морфогенеза рака желудка.

Инфекция H.pylori служит фактором, способствующим развитию рака желудка интестинального типа. В странах, где есть регионы с очень высокой и очень низкой заболеваемостью карциномой желудка (например, в Китае) частота выявления H.pylori коррелирует с уровнем заболеваемости. В других странах, где рак желудка широко распространен, этот возбудитель обнаруживается у людей в более молодом возрасте, нежели у жителей других стран. Вместе с тем большинство людей, инфицированных H.pylori, никогда не заболевают раком желудка.

Роль наследственных факторов и расовых особенностей изучена недостаточно. Лишь у 4 % больных обнаруживается семейный характер заболевания. Молекулярные механизмы развития рака желудка подлежат дальнейшему изучению.

По локализации рак желудка распределяется следующим образом: привратник и преддверие — 50—60 % наблюдений, кардия — 25 %, тело и дно — 15—25 %. Примерно у 40 % больных опухоль появляется на малой кривизне желудка, а у 12 % — на большой кривизне. Таким образом, «излюбленным» местом возникновения рака желудка является антропилорическая зона. Что касается малигнизации предсуществующих хронических язв, то этот процесс чаще происходит на большой кривизне.

Карциномы желудка классифицируют по глубине инвазии, макроскопической форме роста, гистологическому типу.
Одним из важнейших морфологических показателей, имеющих важное прогностическое значение, является глубина инвазии.

В соответствии с системой TNM (см. главу 7) используют следующие обозначения: T1S — преинвазивный рак (карцинома in situ); Ti — опухоль ограничена пределами слизистой оболочки и подслизистого слоя, без инвазии в мышечную оболочку; Т2 — имеется инвазия в мышечную оболочку; Тз — имеется прорастание стенки желудка без распространения на соседние органы и ткани; Т4 — опухоль прорастает со-



Рис. 16.25.

Аденокарцинома желудка

(препарат Д.И.Головина).

седние с желудком органы и ткани. В отношении метастазов в лимфатические УЗЛЫ принят уровневый принцип: No — метастазы в региональных лимфатических узлах не определяются; N| — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах вдоль малой или большой кривизны на расстоянии менее 3 см от первичной опухоли; N2 — есть метастазы в лимфатических узлах, располагающихся на расстоянии 3 см и более от первичной опухоли, включая коллекторы вдоль левой желудочной, селезеночной, чревной и общей печеночной артерий; N3 — определяются метастазы в парааортальных и печеночно-дуоденальных лимфатических узлах и(или) других отдаленных лимфатических узлах, например, в левых надключичных (вирховский метастаз). Отдаленные гематогенные метастазы маркируются по количеству — М|, М2 и т.д. — с указанием локализации поражения.

«Излюбленными» локализациями являются печень, легкие, брюшина. Иногда встречается рак Крукенберга (F.E.Krukenberg) — метастатическое поражение яичника.



Рис. 16.27.

Перстневидноклеточный рак желудка



Выделяют три макроскопические формы роста рака желудка: экзофитную, эндофитную, или плоскую, язвенно-инфильтративную. При последней форме в опухолевом узле имеется разный по глубине язвенный кратер или дефект. Иногда эта форма внешне напоминает хроническую пептическую язву. Более того, хроническая язва может малигнизироваться. Крайне редко встречается еще одна форма рака желудка — пластический линит (linitis plastica). При этой форме из-за тотальной инфильтрации стенки желудка раковой тканью, как правило, скиррозной, орган уменьшен в размерах, стенки его плотны, негибки и утолщены, а складчатость слизистой оболочки сглажена. Такой желудок напоминает бурдюк (мешок из шкуры для хранения вина или кумыса).

Как отмечено выше, различают два важнейших гистологических типа рака желудка: интестинальный и диффузный. Первый из них напоминает пол микроскопом аденокарциному толстой кишки (рис. 16.25). Паренхима опухоли построена из причудливых по форме желез кишечного типа. Этот рак имеет тенденцию к стелющемуся росту вдоль слизистой оболочки и под ней. Раковые эпителиоциты, составляющие железы, в своих апикальных отделах содержат вакуоли слизи, слизь может накапливаться в просветах желез. Паренхима диффузного типа построена из слизистых эпителиоцитов, имеющих желудочное направление дифференцировки. Эти клетки не формируют желез и прорастают слизистую оболочку в виде комплексов, тяжей, небольших групп или даже разрозненных элементов. Встречаются солидный, солидно-железистый (рис. 16.26), скиррозный и перстневидноклеточный рак (рис. 16.27).

<< | >>
Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Опухоли желудка:

  1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
  2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА РАК ЖЕЛУДКА
  3. О лечении опухолей
  4. Лечебный режим при болях в желудке, при слабости желудка и при различных состояниях аппетита
  5. Развитие опухоли
  6. Опухоли желудка.
  7. Опухоли желудка
  8. Болезни желудка. Гастрит. Язвенная болезнь. Опухоли желудка.
  9. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
  10. Рак отдельных органов (желудка, легких, молочной железы)
  11. Рак желудка
  12. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки