Опухоли бронхов и легких

Среди разнообразных опухолей, имеющих бронхопульмональное происхождение, 90—95 % наблюдений приходятся на карциномы бронха. Следует отметить, что поскольку основная масса воздухоносных путей проходит в толще легочной ткани, в медицинской практике широко распространилось название «рак легкого».

Между тем источником этой опухоли служит выстилка бронхиального дерева, поэтому в последние годы используют уточненное название «бронхогенная карцинома легкого». Около 5 % бронхопульмональных опухолей составляют карциноиды и апудомы и 2—5 % — опухоли мезенхимальной и другой природы. Крайне редко встречаются различные доброкачественные опухоли бронхов и легких (папилломы, аденомы и др.).

Бронхогенный рак. В конце XX в. в промышленно развитых странах эта опухоль была самым распространенным злокачественным новообразованием. Около 30 % всех мужчин планеты, умирающих от болезней, погибают от рака бронха. На эту болезнь приходится около 7 % всей смертности от болезней. Заболеваемость бронхогенной карциномой драматически возрастает среди женщин. Во многих регионах эта болезнь среди причин смерти женщин от злокачественных опухолей сместила с первого места рак молочной железы. Во второй половине XX в. смертность от бронхогенного рака в промышленно развитых странах увеличилась среди мужчин в 3,5 раза, среди женщин в 7 раз. Эта болезнь чаще всего встречается в возрасте 40—70 лет с пиком заболеваемости на 6-м и 7-м десятке лет жизни. Лишь 2 % всех наблюдений относится к лицам моложе 40 лет.

Курение является одним из важнейших факторов риска возникновения рака бронха (см. главы 7 и 9). Частота рака бронха зависит от ежедневной дозы табачного дыма, глубины аспирации (затяжек) и продолжительности регулярного курения. В среднем человек, выкуривающий около одной пачки сигарет в сутки, подвергается риску заболеть бронхопульмональной карциномой в 10 раз больше, чем некурящий.

Морфологические исследования выстилки воздухоносных путей у постоянно курящих людей, еще не заболевших раком, выявили гиперпластические и метапластические изменения примерно у 10 % лиц. В сигаретном дыме находится огромное количество (более 1200 видов) вредных веществ, многие из которых являются канцерогенами. Последние включают в себя и инициаторы — полициклические ароматические углеводороды (бензпирен и др.) и промоторы — дериваты фенола и др.

Радиация также является фактором риска возникновения карциномы бронха. У японцев, переживших атомные бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки, заболеваемость этой формой рака оказалась значительно выше аналогичного показателя у жителей других регионов Японии. Среди вредных промышленных факторов следует упомянуть асбест, никель, каменноугольную пыль, хроматы, пары ртути, иприт и др. Семейная предрасположенность к раку бронха, если и имеется, то остается недоказанной.

В недавних исследованиях вскрыта важная роль доминантных онкогенов и утраты или инактивации рецессивных туморсупрессорных генов в развитии этой формы рака. Доминантные онкогены: с-тус при мелкоклеточной карциноме бронха и k-ras при аденокарциномах дыхательных путей; рецессивные гены: ген белка р53, ген ретинобластомы и гены короткого плеча хромосомы 3.

Давно известно, что бронхопульмональная карцинома нередко возникает в области рубцов в легочной паренхиме. Появился даже термин «рак в рубце». Такие опухоли по направлению своей гистологической дифференцировки, как правило, являются аденокарциномами. Рубцы, провоцирующие канцерогенез, возникают при организации инфарктов, некроза или гранулем инфекционного происхождения, раневых повреждений, инкапсуляции инородных тел. Иногда сам рубец образуется в результате десмопластического процесса (см. главу 7). Механизм развития рака в рубце не изучен.

В наиболее типичном случае рак бронха возникает на 6-м десятке лет жизни. Продолжительность симптоматики до постановки диагноза составляет в среднем около 7 мес.

Отмечаются кашель (75 %), потеря массы тела (40 %), боли в груди (40 %), одышка (20 %). Обильная мокрота нередко содержит раковые клетки, которые могут быть выявлены в цитологическом препарате. Кроме того, весьма информативным в диагностическом отношении является цитологическое исследование аспирата или бронхиального смыва. Бронхогенный рак у 1 — 10 % больных может сопровождаться паранеопластическими синдромами, обусловленными секрецией различных гормонов, которые вырабатываются нейроэндокринными клетками выстилки бронхов. Так, избыток антидиуретического гормона приводит к гипонатриемии, АКТГ — к синдрому Кушинга (H.W.Cushing), серотонина — к карциноидному синдрому и т.д. Встречаются и другие паранеопластические системные проявления (миастенический синдром, периферическая нейропатия, лейкемоидные реакции и др.). Хирургическое удаление опухоли, не достигающей в диаметре 4 см, способствует 30—40 % 5-летней выживаемости больных. Как и при других злокачественных новообразованиях, показатели выживаемости, особенно у нелеченых пациентов, тесно связаны с уровнем распространения процесса, степенью и направлением гистологической дифференцировки.

Различают 4 разновидности бронхопульмонального рака: плоскоклеточный (эпидермоидный) рак и аденокарцинома (по 25—40 % наблюдений на каждую форму), мелкоклеточный рак (20—25 %) и крупноклеточный рак (10—15 %). Существуют и смешанные формы, например железисто-плоскоклеточный рак или карцинома, сочетающая эпидермоидный и мелкоклеточный рак.

Примерно 75 % бронхогенных раков происходит из выстилки крупных бронхов, т.е. главных, долевых и сегментарных (в проксимальной трети). В России такие опухоли называют иентпальным паком. Значительно реже малигнизация развивается в эпителии периферических отделов бронхиального дерева или альвеол (пепи&епический рак). Еще реже болезнь проявляется в виде массивного рака, при котором к моменту распознавания опухолевый узел занимает долю (рис. 15.27) или даже почти целое легкое. Обнаружить источник опухоли в таком случае невозможно.

Полагают, что бронхопульмональный рак начинается с очагов дисплазии и карциномы in situ (см. главу 7). Достигнув диаметра 1 см, прогрессия опухолевого узла может продолжаться по-разному. Иногда он растет преимущественно экзофитно и в разной степени закрывает просвет бронха и даже

Рис. 15.27.

Массивный рак легкого

.

«стелется» эндобронхиально. В других случаях происходят пенетрация стенки бронха и прорастание перибронхиальных тканей с древовидным распространением вдоль бронха. И лишь у отдельных больных довольно быстро образуется массивный узел, занимающий большую часть легочной паренхимы. На разрезе такого серовато-белого узла можно увидеть участки некроза и кровоизлияний разной степени давности. Опухоль может достигать плевры и «стелиться» далее по ее поверхности. Иногда отмечается прорастание опухоли в перикард. В большинстве случаев (более чем у 50 % больных) обнаруживают метастазы в перибронхиальных, прикорневых, бифуркационных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлах. Иногда мелкие группы раковых клеток выявляют в том или ином лимфатическом узле лишь при микроскопии. Дистантное метастазирование осуществляется и лимфогенным, и гематогенным путями. Может быть поражен любой внутренний орган. Однако распределение наиболее частых метастазов выглядит следующим образом: надпочечники (более 50 % случаев), печень (30—50 %), головной мозг (20 %), кости (20 %).

Рис. 15.28.

Умеренно дифференцированный эпидермоидный (плоскоклеточный) рак бронха

.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак Заболевание чаще всего встречается у мужчин, как правило, курящих или куривших в течение многих лет. Макроскопически обычно это центральный рак бронха.

Ему в основном свойствен местный инвазивный рост, темп которого может быть весьма высоким. Однако метастазирование развивается позднее, чем при других карциномах бронха, поэтому около 10 % больных плоскоклеточным раком бронха живут в течение 5 лет от начала лечения. В зонах выстилки пораженного бронха, прилегающих к основному опухолевому узлу, можно обнаружить фокусы плоскоклеточной метаплазии и дисплазии, а также карциномы in situ. В самом же узле раковая паренхима может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной (рис. 15.28).

Аденокарцинома. Существуют две основные формы этого рака легкого: обычная аденокарцинома, развивающаяся из эпителиальных структур бронхов, и бронхиолоальвеолярный рак. Последний происходит из выстилки бронхиол и(или) альвеол. Встречаются и смешанные формы. Аденокарцинома — наиболее частый вид рака бронха у женщин и некурящих лиц.

Рис. 15.29.

Слизеобразуюшая аденокарцинома бронха

(препарат Д.И.Головина).

В большинстве случаев опухоль имеет небольшие размеры и относится к периферическому раку легкого. Показатели 5-летней выживаемости больных примерно те же, что и при плоскоклеточном раке. По гистологическому строению аденокарцинома варьирует от высокодифференцированных, слизеобразующих (в 80 % случаев) (рис. 15.29) или сосочковых вариантов, сходных с карциномами других органов, до рака преимущественно солидного строения, при котором слизь образуется лишь в единичных случаях. Отмечено, что аденокарцинома бронха растет медленнее, чем плоскоклеточный рак.

Мелкоклеточный рак бронха. Он возникает чаще всего у лиц, куривших в течение многих лет. Лишь 1 % наблюдений относятся к некурящим. Эта форма рака развивается обычно в крупных бронхах и относится к центральному раку, очень злокачественна. Довольно быстро и широко метастазирует, характеризуется вполне определенной гистологической дифференцировкой.

Раковые эпителиоциты, как правило, маленькие, имеют узкий ободок цитоплазмы, круглую или овальную форму и образуют обширные пласты паренхимы, в которых обычно нет признаков плоскоклеточной или железистой дифференцировки. В случае преобладания круглых клеток в раковой паренхиме используют название «лимфоцитоподобный рак», а вытянутых и овальных клеток — «овсяноклеточный рак». Выделяют также веретено- и полиморфно-клеточный варианты.

Развитие некоторых вариантов мелкоклеточного рака бронха сопровождается секрецией серотонина, кальцитонина, нейронспецифической энолазы, соматостатина, АКТГ и др., которые обусловливают соответствующую симптоматику. Это так называемые мелкоклеточные карциномы с нейроэндокринным (апудоцитарным) компонентом. При электронной микроскопии в опухолевых клетках можно увидеть электронно-плотные нейроэндокринные гранулы. Иммуногистохимическое изучение маркерных секреторных продуктов (гормонов) дает возможность определить их природу. Указанные варианты мелкоклеточного рака свидетельствуют о том, что в злокачественной опухолевой трансформации респираторного эпителия могут участвовать нейроэндокринные диффероны (см. главу 6), имеющиеся в выстилке бронхов.

Крупноклеточный рак. Эта форма рака с признаками анапластической дифференцировки (см. главу 7) состоит из крупных, атипичных, полиморфных, иногда гигантских и даже многоядерных клеток. Наиболее распространенные разновидности: светло- и веретеноклеточная карциномы (от аналога, относящегося к мелкоклеточной форме, последний вариант отличается и крупными размерами клеток, и выраженной анаплазией).

Уровни распространения рака бронха, оцениваемые по системе TNM (см. главу 7), приведены в табл. 15.4.

Осложнения рака бронха развиваются, как правило, дистальнее места возникновения новообразования. Неполная обструкция бронха опухолью может вызывать выраженную очаговую эмфизему, а тотальная обструкция — ателектаз. Нарушение дренажной функции бронхов часто сопровождается гнойным или язвенным бронхитом и бронхоэктазами. Латентный рак бронха определяется после того, как обнаруживается его осложнение — абсиесс легкого. Сдавливание растущей опухолью ветвей верхней полой вены может привести к венозному застою, цианозу лица, отеку верхних конечностей и синдрому верхней полой вены (сочетанию расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутричерепного давления). Проникновение опухоли в полости плевры или перикарда сопровождается плевритом или перикардитом с соответствующим выпотом.

Таблица 15.4. Международная классификация уровней распространения злокачественных бронхопульмональных опухолей, основанная на системе TNM

Т1 Опухоль не превышает в диаметре 3 см; может исходить из выстилки любого бронха, кроме главного; плевра не поражена

Т2 Опухоль превышает в диаметре 3 см; может исходить из выстилки главного бронха; располагается не менее чем в 2 см от киля трахеи (carina); может сопровождаться ателектазом (по объему не более чем долевым) и обструктивной пневмонией '

Т3 Опухоль может прорастать структуры, соседние с легкими: стенку грудной клетки, диафрагму, средостение; располагается менее чем в 2 см от киля трахеи; сопровождается ателектазом (способным поражать целое легкое)

Т4 Имеется опухолевая инвазия в средостение, ткани сердца и крупных сосудов, трахею, пищевод, тела позвонков и киль трахеи; определяется плевральный выпот

N0 В региональных лимфатических узлах метастазы не определяются

N1 Имеются метастазы в ипсилатеральных (на той же стороне по отношению к локализации опухоли), прикорневых или перибронхиальных лимфатических узлах

N2 Имеются метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлах

N3 Метастазы обнаруживаются в контралатеральных (на противоположной стороне по отношению к локализации опухоли) лимфатических узлах

М0 Дистантные метастазы не обнаруживаются

M1 Имеются дистантные метастазы (поражаются печень, головной мозг, кости, надпочечники)

Бронхиолоальвеолярный рак. Этот вид рака развивается из выстилки терминальных и респираторных бронхиол, а также альвеолярных эпителиоцитов и встречается лишь в 1—9 % всех наблюдений бронхогенного рака. Заболевают лица любого пола и возраста. Симптоматика развивается поздно, осложнения встречаются редко. Эта форма рака легкого метастазирует в 45 % случаев и, как правило, поздно. Опухоль почти всегда возникает в периферических зонах легочной паренхимы в виде одиночного узелка или множественных уплотнений, внешне сходных с очагами пневмонии. При наличии секреторной активности опухолевая ткань на разрезе пропитана слизистыми, сероватыми и полупрозрачными массами, в других случаях она представляет собой плотноватые, безвоздушные, серовато-белые очажки, похожие на фокусы пневмонии.

Рис. 15.30.

Бронхиолоапьвеолярная карцинома

.

Под микроскопом опухоль характеризуется наличием то вытянутых цилиндрических, то кубических клеток, выстилающих стенки заполненных воздухом пространств, и многочисленными ветвящимися фиброзными сосочками, вдающимися в эти пространства (рис. 15.30). В цитоплазме таких клеток содержатся гранулы слизи, иногда массы слизи располагаются также вне клеток. Несмотря на разную степень гистологической дифференцировки опухолевых эпителиоцитов, в самом опухолевом узле, как правило, сохраняется альвеолярная архитектоника. Стенки альвеол могут быть утолщены, а сами альвеолы сильно расширены. Ультраструктурный анализ показывает, что бронхиолоальвеолярный рак представляет собой разнородную группу и может быть представлен то слизистыми и секреторными эпителиоцитами бронхиол, то пневмоцитами 11 типа.

Нейроэндокринные опухоли. Они происходят из клеток диффузной нейроэндокринной системы. Небольшая группа нейроэндокринных опухолей бронхопульмональной локализации включает маленькие доброкачественные опухоли — tumorlets («опухольки», или «микрокарциноиды», диаметром по несколько миллиметров), появляющиеся в области рубцов и зон хронического воспаления; карциноиды, мелкоклеточные карциномы с нейроэндокринным (апудоцитарным) компонентом.

Карциноид бронха. Встречается у 1—5 % лиц с бронхопульмональными новообразованиями, составляет более 90 % всех аденом бронха. На оставшиеся 10 % аденом приходятся аденокистозный рак и мукоэпидермоидная карцинома — опухоли, по гистологическому строению напоминающие опухоли слюнных желез (см. главу 16). Большинство больных карциноидом бронха моложе 40 лет. Отмечается одинаковая заболеваемость для лиц обоего пола. Поскольку дифференцировка паренхимы бронхиального карциноида происходит в направлении клеток Кульчицкого (Н.К.Кульчицкий, русский гистолог), т.е. кишечных апудоцитов, эта опухоль сходна с карциноидом кишечника (см. главу 16). Иногда карциноид бронха встречается как часть множественной эндокринной неоплазии.

Клинические проявления этого новообразования определяются степенью его выпячивания в просвет бронха, способностью к метастазированию и продукции вазоактивных аминов. Важнейшими симптомами являются кашель, кровохарканье, снижение дренажной функции пораженного бронха с развитием вторичной инфекции, бронхоэктазов, эмфиземы и ателектаза. В некоторых случаях (при атипичном карциноиде) наблюдается метастазирование в региональные лимфатические узлы. Большое клиническое значение имеют весьма редкие функционально активные карциноиды, обусловливающие развитие классического карциноидного синдрома: перемежающихся приступов диареи, приливов крови (к лицу) и цианоза. Все же большинство карциноидов бронха не сопровождается ни метастазами, ни гормональной активностью. От 50 до 95 % больных, леченных по поводу этих новообразований, живут дольше 10 лет.

Карциноид бронха растет экзофитно и имеет полиповидное или виллезное строение. Он может закупоривать просвет бронха, обнаруживается при размерах от нескольких миллиметров до 3—4 см в диаметре. При этом опухоль нередко покрыта интактным эпителием. В большинстве случаев поражаются крупные бронхи [лишь изредка встречаются так называемые периферические карциноиды (микрокарциноиды) — tumorlets, в которых очень трудно проследить связь с бронхиолами]. Некоторые карциноиды прорастают стенку бронха и прилежащую легочную ткань, образуя узлы до 10 см в диаметре. Под микроскопом видно, что паренхима опухоли представлена гнездами, тяжами и пластами, состоящими из небольших и мономорфных клеток и разделенных прослойками фиброзной стромы (рис. 15.31, А, Б). Указанные клетки имеют светлую цитоплазму и небольшое круглое ядро в центре клетки. Иногда в опухоли встречаются более крупные клетки, с более развитой оксифильной цитоплазмой и более темным пузырьковидным ядром. Агрессивному поведению и инвазивному

Рис. 15.31.

Карциноид бронха

.

А, Б — паренхима опухоли представлена гнездами и тяжами, состоящими из небольших мономорфных клеток, разделенных прослойками фиброзной стромы.

росту карциноида соответствуют, как правило, клеточный полиморфизм и большее количество фигур митоза. При электронной микроскопии в опухолевых клетках постоянно выявляются нейросекреторные гранулы, характерные для нормальных и опухолевых нейроэндокринных клеток. С помощью иммуногистохимических реакций можно выявить продукты секреции гранул — серотонин, нейронспецифическую энолазу, бомбезин, кальцитонин и др.

Смешанная группа опухолей. К ней относятся доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли: фиброма, фибросаркома, лейомиома, лейомиосаркома, липома, гемангиома, гемангиоперицитома и хондрома. Все эти опухоли могут возникать в легких, но встречаются очень редко. Кроме того, легочную паренхиму могут поражать доброкачественные и злокачественные лимфоретикулярные опухоли и опухолеподобные процессы, в том числе неходжкинская и ходжкинская лимфомы, лимфоматоидный гранулематоз (диффузное поражение легких и легочных сосудов узелками, состоящими преимущественно из лимфоцитов; около 50 % таких процессов, протекающих иногда с поражением почек, печени и головного мозга, прогрессирует в неходжкинскую лимфому), псевдолимфома и плазмоцитарная гранулема.

Гамартома легких. Она относится к опухолеподобным поражениям легких. Часто ее случайно обнаруживают при рентгеноскопии грудной клетки в виде тени, похожей на монету, или при патологоанатомическом исследовании. Легочная гамартома редко превышает в диаметре 3—4 см, ее ткань обычно построена преимущественно из зрелого гиалинового хряща. Иногда хрящ содержит кистозные или щелевидные пространства, которые могут быть выстланы характерным респираторным эпителием. Кроме хряща, в состав гамартомы входят фиброзная и жировая ткань, а также кровеносные сосуды.

Опухоли средостения, а также вторичные поражения средостения, возникающие в результате инвазии или метастазирования (табл. 15.5), тоже могут поражать легочную ткань.

Таблица 15.5.

Первичные новообразования

, неопухолевые и вторичные опухолевые заболевания средостения, которые могут поражать легочную ткань

Метастатические заболевания легких. При лимфогенном или гематогенном метастазировании многих злокачественных опухолей — карцином и сарком, возникающих в разных внутренних органах, — легкие поражаются достаточно часто. Варианты роста метастатических узлов в легочной паренхиме весьма многочисленны. В типичном случае ткань обоих легких пронизывают множественные и четко ограниченные беловато-серые узлы разных размеров. Чаще узлы располагаются в периферических отделах легких, а также в перибронхиальной или периваскулярной ткани.

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Опухоли бронхов и легких:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio