В связи с успешным развитием теоретической и практической медицины большую актуальность приобретает совершенствование теории диагноза. Особое значение имеют общие принципы патологоанатомической диагностики, формулировки и структуры патологоанатомического диагноза, как заключительного этапа познания болезни, синдрома, патологического процесса или патологического состояния [Абрикосов А.И., 1947; Давыдовский И.В., 1958 и др. ]. Диагноз (распознавание) — это процесс познания сущности патологических изменений, состояний, болезней. При изучении болезней оценивают и анализируют большой комплекс патологических изменений, представляющих собой весьма сложные многокомпонентные и многоуровневые системы, в которых устойчивость сочетается с большими возможностями адаптации и изменениями внутренней среды организма. На эти системы постоянно влияют изменяющиеся внешние воздействия. Кроме того, следует также иметь в виду, что изучение патологических изменений обязательно предполагает наличие субъекта (врача-патологоанатома) и объекта исследования (биопсийный и секционный материал), а также раздвоение единого процесса на уже познанное, т.е. известное врачу, и еще им не познанное. При патологоанатомической диагностике врач имеет дело, как с однопричинными страданиями (травма, отравление, инфекционные, профессиональные заболевания и др.), так и с болезнями, которые связаны с множеством длительно действующих в различных комбинациях факторов и условий. Форма причинной связи, при которой изучаемое состояние системы однозначно обусловливает возможные последующие состояния и наступление смерти, отличается от так называемой вероятностной связи, представляющей собой более широкую и многообразную форму причинности. Возможны и промежуточные соотношения — почти детерминированные. При вероятностной форме причинности все последующие состояния определяются не однозначно, как в детерминированной, а с определенной долей вероятности, которая модифицируется. Следовательно, при формировании патологоанатомического диагноза должны четко разграничиваться следующие причинные факторы: 1) основные и побочные; 2) специфические и неспецифические; 3) непосредственные и опосредованные; 4) внешние и внутренние; 5) условия (достаточные и необходимые) и поводы. При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложнения), которые реализуются, только в определенных условиях. Условия могут быть достаточными и недостаточными для появления следствия. Условие, необходимое и достаточное для возникновения причинно-следственных отношений, в ряде случаев принимается также за причину. Поэтому при анализе причинно-следственных отношений патологоанатому полезно рассматривать танатогенетическую цепь и в обратном порядке, начиная с непосредственной причины смерти и кончая первоначальной (такой порядок находит отражение при заполнении свидетельства о смерти). Клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов и должен отражать все патологические изменения у больного и соответствовать следующим принципам [А.М.Лифшиц и М.Ю.Ахметджанов, 1980]: нозологическому, интранозологическому, патогенетическому, динамическому, структурному, деонтологическому. Отражение в клиническом диагнозе требований этих принципов в случаях летальных исходов существенно облегчает проведение клинико-анатомических сопоставлений и оформление заключительного, патологоанатомического диагноза, отражающего морфологическую основу заболеваний, процессов их взаимосвязей и особенности танатогенеза. К сожалению, отсутствие общепринятого определения основного заболевания в клиническом понимании иногда является причиной различных подходов к этому вопросу со стороны лечащего врача и иногда ведет к бесплодным дискуссиям с патологоанатомом, несмотря на то, что в патологоанатомической практике четко утвердился следующий подход к выбору основного заболевания — это болезнь, которая сама или через связанное с ней осложнение привела больного к смерти, т.е. основное заболевание при летальных исходах соответствует понятию первоначальной причины смерти в определениях ВОЗ. В клиническом понимании под основным заболеванием понимают нозологическую единицу (травму, патологическое состояние) явившиеся причиной: обращения за медицинской помощью, проведения неотложных лечебно-профилактических мероприятий, в данный момент и условиях представляющая наибольшую угрозу или для жизни, или здоровья, или трудоспособности больного, а при летальных исходах — сама или через осложнение привела к смерти [Автандилов Г.Г., 1984]. Наряду с учетом всех указанных теоретических предпосылок, некоторые ограничения на принципы составления диагноза накладывают требования МКБ, согласованные с практическим опытом здравоохранения. Так, в случаях, когда не наступает полного или частичного выздоровления или развивается инвалидность, говорят об отдаленных последствиях и диагностируют их для одних заболеваний спустя год (цереброваскулярные болезни), для других — спустя 8 недель (хроническая пневмония, хроническая ишемическая болезнь сердца). Исходя из приоритетности клинических проявлений заболеваний и необходимости проведения специальной терапии в Международной классификации болезней выделены родовые понятия болезней, такие как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни и др., объединяющие ряд нозологических единиц. Медицинское свидетельство о причине смерти — это единственный юридический документ, выдаваемый из патологоанатомического отделения, должен вытекать из содержания патологоанатомического диагноза. Оформление последнего имеет разные подходы: это или описание морфологических проявлений всей патогенетической цепи, приведшей к смерти, или же выделение первоначальной причины смерти (основного заболевания), осложнений и других заболеваний в графе сопутствующих. Заметим, что последний подход получил отражение и в 5 пунктах свидетельства о причине перинатальной смерти. XX Всемирная ассамблея здравоохранения определила причины, которые должны регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти, как «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение сформулировано с целью, чтобы врач, заполняющий свидетельство смерти не выбирал при записи одни состояния и исключал другие лишь по собственному усмотрению. Определение не предусматривает включения в свидетельство симптомов и явлений сопровождающих наступление смерти (механизм смерти). Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при проведении первичных статистических разработок достигнута договоренность об использовании в статистических разработках термина «первоначальная причина смерти». Это весьма важное условие должно одинаково выполняться всеми: в диагнозе следует четко выделять нозологическую единицу, которая привела к смерти, или же болезнь, предшествующую непосредственной причине смерти, а не произвольно выбранное отдельное звено длинной патогенетической и танатогенетической цепи. Это правило было сформулировано с целью обеспечить однообразную регистрацию всей связанной со смертью информации, а не выбор отдельной причины по собственному усмотрению врача. Из ряда заболеваний, обнаруженных на вскрытии, отбирают «первоначальную причину смерти», т.е. основное заболевание. Принцип использования единичной первоначальной причины для статистического анализа устраивает органы учета, но не дает возможности для углубленного анализа «синдромов причин смерти». При составлении патологоанатомического диагноза следует руководствоваться общепринятым определением первоначальной причины смерти (дающей возможность клиницисту при жизни провести ряд мероприятий по прерыванию стой патологической цепи): «а) болезнь или травма, вызвавшая последовательно ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти»; или «б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму». Указанные требования ВОЗ ко всем медикам мира должны строго выполняться не только при заполнении свидетельства о смерти, но и при оформлении патологоанатомического диагноза, имеющего как и клинический (для проведения сопоставлений), следующие рубрики: основное заболевание (первоначальная причина смерти), осложнения (непосредственная причина смерти) и сопутствующие заболевания. Первоначальную причину учитывают в медицинской и государственной статистике в качестве причин смерти населения, поэтому она должна быть оформлена в общепринятых терминах, имеющихся в номенклатурах и классификациях (МКБ и др.). Местная манифестация заболевания, требующая проведения специальных медицинских мероприятий, позволила сделать логическое ударение на те патологические состояния, которые ранее считались только осложнениями, а в настоящее время признаются нозологическими единицами. Например, внyтримозговые кровоизлияния рассматриваются в МКБ в качестве самостоятельных нозологических единиц, приобретающих значение основного заболевания и требующих интенсивной неврологической терапии. В этих случаях гипертоническая болезнь (после исключения травмы и разрывов аневризм) учитывается в данной ситуации не в качестве основного заболевания, а как состояние, входящее в виде необходимого компонента в диагноз «кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни». Заметим, что в этом же аспекте гипертоническая болезнь в качестве основного заболевания принимается только при диагностировании ее эссенциальной, сердечной, почечной и сердечно-почечной форм. Широко применяющийся в медицинской практике диагноз «общий атеросклероз» в соответствии с МКБ относят к неуточненным причинам смерти, т.к. этот патологический процесс имеется у подавляющего числа людей пожилого и старческого возраста, а истинная причина летальных исходов остается неустановленной. Поэтому атеросклероз в качестве основного заболевания, как нозологическая единица, учитывается только при наличии клинических проявлений в трех случаях: атеросклероз аорты с осложнениями, атеросклероз почечных артерий, атеросклероз артерий нижних конечностей. Во всех остальных случаях, когда атеросклероз связан с органной патологией, атеросклеротические изменения артерий (атеросклеротический стенозирующий коронаросклероз, атеросклероз артерий головного мозга, кишечника и др.) входят в качестве базового компонента в патологоанатомический диагноз отдельных нозологических единиц ишемической болезни (инфаркты миокарда, мозга, кишки и т.д.). Одна нозологическая единица, например, сепсис, может рассматриваться и как основное заболевание (септицемия, септикопиемия после вакцинации, незначительных травм, криптогенный сепсис), и как осложнение после хирургических вмешательств, а также как цепь патогенеза при сибирской язве, гонококковой, герпетической, менингококковой инфекциях и др. Число примеров можно увеличить, однако и этих кратких сведений достаточно для того, чтобы показать важность учета требований МКБ при оформлении клинического, патологоанатомического диагноза и заполнении свидетельства о причине смерти. Подчеркнем, что нозологические единицы, получившие отражение в патологоанатомическом диагнозе, подлежат статистическому учету и поэтому должны терминологически точно соответствовать действующим международным классификациям и номенклатуре болезней, травм и причин смерти, отвечать требованиям информатики. Как известно, в отличие от номенклатуры, классификация болезней определяется как их группировка, направленная для достижения определенной цели. Статистическая классификация, например, подчинена задачам изучения заболеваемости и смертности населения, оценки эффективности медицинской помощи и ее рациональной организации. Все остальные медицинские классификации (эпидемиологические, клинические, лабораторные, патологоанатомические и др.), имея свои конкретные цели (профилактические, диагностические, лечебные, организационные и др.), носят подчиненный статистической классификации характер. Недоучет этого положения лишает возможности получения сопоставимых данных о заболеваемости и смертности населения в различных лечебных учреждениях и странах, проводить изучение эффективности медицинских мероприятий. В связи со сказанным позволим привести несколько более подробно сведения о патологоанатомическом диагнозе в свете требований медицинской информатики. Медицинская информатика изучает закономерности информационных процессов, включающих в себя сбор и передачу, накопление, хранение, поиск, выдачу и доведения до потребителя медицинских сведений. Эффективность сбора данных и создания любого информационного массива (фонда) оценивается полнотой, точностью, оперативностью, стоимостью и трудоемкостью обработки первичного документа. Поэтому прежде всего должен быть рассмотрен вопрос, насколько патологоанатомический протокол, патологоанатомический диагноз, клинико-анатомический эпикриз и патологогистологическое заключение могут быть индексированы, т.е. однообразно закодированы средствами информационного языка (полнота индексирования — это основа информатики). Точность индексирования документов, в том числе и патологоанатомических, связана с унифицированным использованием согласованных определений различных видов патологии и соответствующих им «ключевых слов» (терминов-«унитермoв»). Эти термины должны содержаться в перечне «поисковых образов», т.е. в медиальных классификациях, словарях (тезаурасах). Указанное требование дает возможность учитывать любой элемент (морфологический, патологический, диагностический и т.д.) в изучаемой медицинской системе. Выполнение требований индексации по утвержденным патологоанатомическим документам пока трудно осуществимо. В свете требований информатики имеющаяся в распоряжении патологоанатома документация нуждается в дальнейшей адаптации к компьютерной обработке. Эта проблема встает и в связи со сложившейся практикой различного оформления патологоанатомических диагнозов, клинико-анатомических эпикризов и заполнений свидетельства о смерти представителями разных медицинских школ. С учетом сказанного, по-видимому, патологоанатомический диагноз, ставший заключительным диагнозом, должен быть оформлен в таком виде, чтобы имелась возможность однообразно его индексировать с использованием согласованного информационного языка. Последний должен отвечать следующим требованиям и иметь: • однозначность (каждое обозначение болезни, патологических изменений должно иметь только один смысл, одно толкование и единообразную лексическую запись); • достаточную семантическую силу (способность точно и полно отражать смысл документа); • открытость (возможность, при необходимости, корректировки языка). В качестве лексических единиц информации используют отдельные слова, словосочетания, рубрики и, что значительно проще, цифровые коды, шифры. Важно сохранять структуру информационного языка на всех уровнях анализа, отношения между родом и видом, целым и частью. Обычно используют исторически сложившиеся названия нозологических единиц, травм, синдромов, патологических состояний («инфаркт миокарда» и др.), включаемые в более широкие понятия («ишемическая болезнь сердца» и др.) или в «класс» («болезни системы кровообращения»). Родовые понятия входят в состав классов и дают обобщенную информацию без выделения нозологических единиц. Поэтому во всех информационных классификациях требуется четкое разделение видов единица учета — нозологическая единица) от рода (объединяющего несколько нозологических единиц по общему этиологическому и патогенетическому признакам). Другими словами, подчиняющее понятие называют родом, а непосредственно ему подчиненное — видом. Соблюдение этой иерархии очень важно в патологоанатомическом диагнозе для правильного сбора информации. Поэтому недопустимо оформление патологоанатомического диагноза, например, в таком виде: «ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда». Первое родовое понятие включает в себя не только один вид патологии «инфаркт миокарда», а еще 10 других видов ишемических изменений сердца (стенокардия, аневризма сердца, крупноочаговый кардиосклероз и др.). При однопричинной индексации з практике статистиков в этом случае кодируется только одно первое понятие «ишемическая болезнь сердца», а «инфаркт миокарда», естественно, для анализа теряется. Патологоанатомический диагноз, вытекающий из протокола вскрытия, отражает в себе этиологию, патогенез, особенности морфогенеза, органо- и системопатологии, и при необходимости — базовые клинико-лабораторные данные заболевания или травмы. Записываемые обычно в патогенетической последовательности патологические изменения, фигурирующие в диагнозе для выполнения требований информатики, в современных условиях должны начинаться с «ключевого слова» — названия нозологической единицы, являющегося единицей учета (или синдрома, травмы, патологического состояния, которые являлись первоначальной причиной смерти), доступного для индексирования и шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые слова используют при заполнении свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике, юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по патогенетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не выделяется нозологическая единица, являющаяся приоритетной, основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях приводится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого «ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательности должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставленную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке. Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют информационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другую неблагоприятную реакцию. Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный», неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования. У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей, при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение: 1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим. 2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти. 3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме. 4. Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам. Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для статистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания. Однако, помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти. К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредственно) связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделяют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепенные. Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непосредственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обращают внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни проведения лечебно-диагностических мероприятий. Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозологических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В практике чаще всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е. когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступление смерти. В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автандилов Г.Г., 1971]. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии): 1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе ал и через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатенко А. К., 1971]; 2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольяннинов А.В., 1971 ]; 3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по Хмельницкому O.K., 1971), отличающихся от конкурирующий тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода. При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологическую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания. В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в пато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное основное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания. При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомический диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, приведшее к непосредственной причине смерти. В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательства с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболевания, если вмешательства проводили на патологически измененных тканях (перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать ее как осложнение. Каждое наблюдение требует серьезного обсуждения с клиницистами и консультантами. Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосредственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе. При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения. В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания». В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе. Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть. В ряде случаев прибегают к использованию «комбинированного основного заболевания». Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода. Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического Диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий. Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомическом диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез», «ревматизм» и т.д.), а отдаленные их последствия — прилагательным («туберкулезный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию. Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего соматическую патологию при наличии документального наркологического подтверждения хронического алкоголизма. Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гистологического исследования), а также частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение патологоанатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение ведет больного к смерти. В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера, не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учета — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоанатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные. При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологическими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией». В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией, используют диагноз комбинированного основного заболевания. На первое место ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболевания — психическое. В этих случаях производят двойное кодирование. Например, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца, артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в области подкорковых узлов мозга. Психопатия». В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкоголем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболевания сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических болезней. Например, «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиническим данным)». Оба заболевания кодируют. Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упустить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи обнаружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти. Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от истощения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или туберкулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием. При сочетании болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона с цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе, оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве сочетаниях. Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе и связанное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе — сочетанным. Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозировке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а психическое заболевание становится сочетанным. Подробности летального исхода находят отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе. Например «Смерть больного X., 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного У., 38 лет, страдавшего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при эпилептическом состоянии». На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагнозов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и соматическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосудистые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром» «острое кататоническое состояние» и др. Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами (ятрогенная патрлогия). Принципиальным здесь является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее. В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной прнчиной смерти) учитывают: а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти; б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти; в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу; г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб; д) закончившиеся смертью различные вакцинации; е) случаи смерти от наркоза (анестезии). Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой «наркозной смерти», так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патологоанатомической конференции. Следует иметь в виду, что ларинго-бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку. Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких как: 1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.); 2) недостаточная или чрезмерная премедикация; 3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.) ; 4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству. Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, например, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии. В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго сочетанного или сопутствующего заболевания. При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают: «реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредственной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза. Более полная информация по реанимационной патологии приводится в работах Н.К.Пермякова (1985). При оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смерти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно: • при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая, хроническая) , локализацию процесса, способ передачи инфекции; • при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму; • для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая, хроническая); • при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность, для диабета — осложнения или особенную форму проявления; • при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения; • при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита (наследственные, приобретенные), природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции; • при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный); • при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения; • при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины; • при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический); • при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические), клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита, расположение камней, природу осложнений; • при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций — врожденные или приобретенные; • при травме — тип травмы, осложнения; • при отравлениях — вещество; • при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта, название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения, нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение. В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения, время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный. Приведем в качестве примера общую схему построения патологоанатомического диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П., Попов В.М., 1980]. В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфология специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах, геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.