Метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору)

Указанный метод применяют при проведении системного патологоанатомического исследования. Этой методике мы отдаем предпочтение и она может быть основной в работе патологоанатомических отделений с большой нагрузкой [Шор Г.В., 1925].

Техника метода полной эвисцерации сводится к вскрытию полости черепа и позвоночника, извлечению головного и спинного мозга, вскрытию покровов прямым разрезом с обнажением органов шеи, осмотру брюшной полости, вскрытию грудной полости и выделению комплекса органов шеи, грудной и брюшной полости в связи друг с другом (рис.

25). Для этого извлекают органы шеи и грудной полости, пересекают диафрагму у ребер до почек, рассекают пристеночную брюшину боковой стенки живота сверху вниз до малого таза. Выделяют органы малого таза и отделяют брюшину тупым путем и ножом от мышц задней стенки живота и далее от позвоночника весь органокомплекс.

Исследование органокомплекса начинают с осмотра и последовательность вскрытия (алгоритм) осуществляют в четырех вариантах (приводим только схему).

Алгоритм метода А (основного). Органокомплекс укладывают задней поверхностью и языком к вскрывающему патологоанатому и проводят следующие операции.

1) Вскрывают нисходящую аорту с ее ветвями.

2) Вскрывают полые вены с их ветвями.

3) Вскрывают глотку и пищевод.

4) Далее отсепаровывают часть пищевода и производят разрезы лимфатических узлов заднего средостения.

5) Производят надрезы миндалин и других лимфатических образований.

6) Вскрывают гортань и трахео-бронхиальное дерево.

7) Производят надрезы всех легочных долей.

8) Обнажают и надсекают надпочечники.

9) Обнажают и надрезают почки, вскрывают лоханки; осматривают и исследуют мочеточники (органокомплекс поворачивают на его правый бок).

10) По зонду, введенному в пищевод, вскрывают желудок и собирают его содержимое в сосуд (органокомплекс поворачивают передней поверхностью к прозектору).

11) Вскрывают сердце, дугу аорты с ее ветвями и крупные вены.

12) Производят надрезы через толщу селезенки.

13) Производят осмотр и надрезы брыжеечных лимфатических узлов, исследуют ветви воротной вены и брыжеечную артерию.

14) Вскрывают толстую кишку (до подвздошно-слепокишечной складки).

15) Вскрывают тощую и тонкую кишку по переднему прикреплению кишки к брыжейке, благодаря чему они остаются прикрепленными к последней.

16) Разрывают связь между желудком и поперечной частью ободочной кишки, осматривают и надрезают поджелудочную железу.

17) Вводят зонд через начало тощей кишки в двенадцатиперстную и вскрывают ее, сохраняя место выхода желчного протока (большой дуоденальный сосочек).

18) Проверяют проходимость желчного протока, осматривают полость желчного пузыря.

19) Надрезают печень.

20) Вскрывают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, матку с придатками, околоматочную клетчатку и прямую кишку.

Рис.

25.

Вид извлеченного органокомплекса

. 1 — язык; 2 — миндалины; 3 — околощитовидные железы; 4 — щитовидная железа; 5 — легкое; 6 — сердце; 7 — печень; 8 — селезенка; 9 — желудок; 10 — поджелудочная железа; 11 — толстая кишка; 12 — почки; 13 — тонкая кишка; 14 — прямая кишка; 15 — червеобразный отросток; 16 — мочевой пузырь.

Алгоритм метода Б («метод исключения»), Используют при сложных онкологических заболеваниях для определения первичного очага и в других специальных случаях. После подробного осмотра постепенно отсекают все органы, которые по убеждению патологоанатома, не имеют отношения к основному заболеванию и детально обследуют оставшиеся органы по следующему методу В.

Алгоритм метода В («метод искания»), Наилучший подход к исследованию выделенной области осуществляется с помощью проведения нескольких зондов (катетеров) и надрезов в точно определенных анатомо-топографических отделах и точках. Метод используют при сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и др. После точной ориентировки производят широкие разрезы с обнажением всех патологических и анатомических деталей.

Алгоритм метода Г («плоскостные сечения»). Применяется при плотных спайках между группами органов (может комбинироваться с методом В или Б).

Органокомплекс, не поддающийся обычному исследованию, рассекают глубокими неполными надрезами на параллельные пластины, связанные между собой.

Использовав метод А в качестве основного для большинства обычных вскрытий, патологоанатом должен детально изучить технические приемы извлечения и исследования всех органов и систем, рекомендуемые при последовательном изучении отдельных случаев. Этот метод широко применяется и при судебно-медицинской экспертизе. После его использования удобно производить повторные вскрытия, поскольку связь между органами в системе комплекса сохраняется.

Модификация метода полной эвисцерации. Эта модификация отличается от предложенной Г.В.Шором тем, что извлеченный органокомплекс исследуют не «послойно» (от поверхности вглубь), а по системам, начиная с сердечно-сосудистой | Гаршин В.Г., 1957].

После срединного разреза, вскрытия грудной и брюшной полостей и отделения кожи с подкожной клетчаткой передней и боковых поверхностей шеи исследуют органы и ткани «на месте».

Шейную и грудную части органокомплекса отделяют обычным способом, после чего помещают их в прежнее положение и начинают отделение брюшной части органокомплекса. Левую половину диафрагмы рассекают у места прикрепления ее к ребрам до левой ее ножки. Начиная с конца разреза диафрагмы, тупым путем отделяют левую половину брюшинного мешка по забрюшинной клетчатке до позвоночника, отстраняя при этом органы в противоположную сторону. Отделение брюшины доводят до входа в таз. Затем перерезают левую ножку диафрагмы. То же самое делают с правой половиной диафрагмы и брюшинного мешка.

Для полного отделения брюшной части органокомплекса остается отсепаровать ее от позвоночника. Для этого, захватив рукой органы шеи, перегибают ранее выделенную часть органокомплекса в сторону живота, тянут ее в направлении ног и одновременно рассекают клетчатку между позвоночником и брюшной аортой вниз до тазовой области. Уложив комплекс вентральной его стороной на бедра трупа, вводят руку между прямой кишкой и крестцом и разрывают параректальную клетчатку.

Органокомплекс возвращают в грудную и брюшную полость и приступают к отделению тазовых органов примерно таким же способом, как описано выше при изложении вскрытия по Абрикосову. После пересечения подвздошных сосудов, у мужчин — мочеиспускательного канала (спереди от предстательной железы) и прямой кишки, у женщин — прямой кишки и влагалища, органокомплекс оказывается полностью отделенным. Его извлекают и приступают к дальнейшему исследованию.

Такой «нисходящий» порядок полной эвисцерации является основным, но мнению Д.И.Головина, иногда удобен и обратный порядок, при котором отделение органокомплекса начинают с его тазовой части.

Г.Л. Дерман (1936) предложил несколько измененный способ вскрытия по Шору. Выделяют весь органокомплекс. В тех случаях, когда обнаруживают какие-либо избиения в брыжейке или мезентериальных лимфатических узлах, кишечник не выделяют, а извлекают, как и по методу Шора, вместе со всем органокомплексом.

При отсутствии же особых макроскопических изменений в брыжейке и кишечнике приступают к выделению кишечной трубки. В правой подвздошной области захватывают рукой подвздошную кишку в конечном ее отделе (у места перехода в толстую кишку 1. Прокалывают ножом брыжейку и, совершая им смычкообразные движения с одновременным последовательным перебиранием и оттягиванием петель тонкой кишки, рассекают брыжейку у места прикрепления ее к кишечной стенке, до перехода в двенадцатиперстную кишку. Отделение толстых кишок производят в следующей последовательности: слепая и восходящая ободочная, сигмовидная и верхний отрезок прямой кишки, поперечная ободочная и нисходяшая ободочная кишка.

Детально изучают извлеченный органокомплекс в целом, отсепаровывают и вскрывают органы «на месте». Нередко разъединяют органы (аналогично методу Знрхова), что, по мнению Г.Л. Дермана, позволяет фиксировать внимание на патологических изменениях каждого органа. Целесообразно индивидуализировать указанные способы в зависимости от характера патологических процессов.

Патологоанатомическое исследование без разрезов груди и рассечения ребер по методу Абрикосова с этой целью производят крестообразный разрез брюшной стенки, через который извлекают органы брюшной полости. После отсечения диафрагмы у края ребер извлекают органы грудной клетки.

Первый вариант неполного вскрытия по Самсонову производят с помощью поперечного полукружного разреза передней брюшной стенки по ходу обоих подреберий между серединами сосковых и передних подмышечных линий (см. рис. 16). Лоскут передней брюшной стенки приподнимают и после пересечения круглой пеленочной связки отворачивают вниз. После осмотра органов брюшной полости накладывают по две лигатуры на начальный отдел тощей кишки и на прямую кишку ж пересекают их между лигатурами. Извлекают тонкую, а затем толстую кишку. Отсекают и извлекают селезенку. Ножом отрезают от ребер левую половину диафрагмы по переднему и частично боковому ее краям. При наличии в плевральной полости жидкости ее вычерпывают, при наличии спаек их разделяют.

Затем рассекают стернальный край диафрагмы. Рукой, введенной под грудину, отделяют от «ее переднюю поверхность перикарда, разрывая жировую клетчатку средостения. Оттянув печень вниз, рассекают правую половину диафрагмы, исследуют правую плевральную полость и при необходимости ее освобождают так же, как и левую.

Отделение задней поверхности комплекса органов начинают с брюшной полости. Брюшину левой боковой и задней поверхности брюшной полости вместе с корнем брыжейки тонкой кишки оттягивают на себя и отделяют по забрюшинной клетчатке (вместе с почкой, надпочечником и мочеточником) до позвоночника. Затем отделяют от последнего аорту и нижнюю полую вену. Таким же образом освобождают правую половину задней поверхности комплекса органов до соединения с отделенной левой половиной. Затем отделение комплекса производят в нисходящем порядке до малого таза и в восходящей — до диафрагмы. Отсекают диафрагму по заднему ее краю и продолжают отделение аорты и нижней полой вены от позвоночника в восходящем порядке в грудном их отделе. После этого левой рукой, введенной из брюшной полости в грудную, отстраняют органы средостения вправо, а правой рукой рассекают с помощью ножа органы средостения выше дуги аорты и бифуркации трахеи на уровне верхней грудной апертуры. В тазовом конце органокомплекса пересекают подвздошные сосуды и брюшину. Извлекают комплекс и исследуют его.

Разрезы для полного вскрытия по Самсонову. Вскрытия производятся в такого же порядке, как описано выше, но не пересекают органы на уровне верхней грудной апертуры. Под спину на уровне лопаток подкладывают высокую планку. Для извлечения органов шеи и языка делают дополнительный поперечный разрез кожи (несколько изогнутый, выпуклостью вниз) непосредственно над верхним краем ключицы и яремной ямкой длиной около 10 см (см. рис. 16). Отсепаровывают кожу передней поверхности шеи до нижнего края горизонтальной ветви челюсти, обычным способов рассекают мышцы диафрагмы рта, задней поверхности глотки, отделяют вниз органы шеи от окружающих тканей.

Продолжая тупым путем отделение органов от позвоночника, проникают в грудную полость, где органы отделены, рассекают мягкие ткани по внутренней поверхности костного кольца верхней грудной апертуры v нервно-сосудистые пучки. После этого органы вместе с языком проталкивают в грудную полость, извлекают весь комплекс органов через разрез брюшной стенки.

При первом варианте вскрытия достигается значительный косметический эффект, но, к сожалению, остаются без вскрытия органы шеи. Второй вариант вскрытия устраняет этот недостаток, так как небольшой и низкий разрез шеи остается незаметным после одевания трупа. Предварительное извлечение кишечника и селезенки производимое для освобождения брюшной полости с целью доступа к другим органам, обычно не нарушает топографических соотношений органов. Некоторые неудобства отдельных этапов вскрытия компенсируются исключением необходимости разреза ребер и грудино-ключичного сочленения [Самсонов В.А., 1981].

Особые методы патологоанатомического исследования

Патологоанатомическое исследование с отсроченным извлечением органов. При этом варианте после вскрытия полостей органы с помощью разрезов изучают в их естественном положении «на месте». После окончания вскрытия их извлекают для детального осмотра и взвешивания (метод Киари-Мареша).

Патологоанатомическое исследование без извлечения органов. В особых ситуациях (особо опасные инфекции и др.) после вскрытия грудной и брюшной полостей органы осматривают «на месте», разрезают в естественном положении иссекают кусочки для гистологического исследования, берут материал для специальных анализов.

Разрезы ушивают, в особых случаях проводят дезинфекцию в строгом соответствии с действующими инструкциями.

<< | >>

↑

Источник: Автандилов Г. Г.. Основы патологоанатомической практики. 1994

Еще по теме Метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору):

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio