В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/пролимфоцитарный лейкоз/лимфома из мелких лимфоцитов.

Это сходные новообразования, различающиеся тем, что при хроническом лимфолейкозе опухолевые клетки обнаруживаются в периферической крови, а при лимфоме — не обнаруживаются. Иногда второй вариант рассматривают как алейкемическое течение лейкоза.

Лимфоцитарный хронический лейкоз встречается чаще в возрастном интервале между 50 и 60 годами и редко возникает у лиц моложе 40 лет. Около 50% всех лейкозов, развивающихся у человека после 60 лет, относится именно к этому варианту. В картине крови обращает на себя внимание огромное количество белых кровяных телец — до 100х10/л и более. Почти все элементы белой крови представлены зрелыми, практически мономорфными малыми лимфоцитами с темными округлыми ядрами, небольшим ободком цитоплазмы. В лимфатических узлах можно увидеть фокусы из митотически активных более крупных пролимфоцитов — пролиферативные центры. Кроме костного мозга и лимфатических узлов, практически всегда вовлекаются печень и селезенка. В мазках крови наблюдается абсолютный лимфоцитоз, а так как опухолевые лимфоциты менее стойкие и при механическом воздействии легко разрушаются, можно видеть характерные пятна с неровным контуром на месте разрушенных клеток. Несмотря на то, что болезнь начинается в костном мозге, панцитопения развивается поздно, однако у 10% больных в качестве ранних осложнений возникают аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Нередко отмечаются снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и парапротеинемия (наличие в крови иммуноглобулинов, продуцируемых патологически измененными клонами иммунокомпетентных клеток).

По иммунофенотипу этот вид лейкоза — новообразование из относительно зрелых В-лимфоцитов, экспрессирующих общие для В-клеток маркеры: CD19, CD20 , CD23, SIg, IgM, IgD, а также легкие цепи иммуноглобулинов каппа (к) или лямбда (к) и не содержат ТдТ. В отличие от большинства зрелых В-лимфоцитов клетки опухоли иногда также экспрессируют маркеры Т-лимфоцитов CD5.

Этот признак выявляется также в мантийноклеточной лимфоме из

В-лимфоцитов. В 50% случаев обнаруживаются хромосомные аберрации, из которых трисомия 12 — самая частая.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток. В тяжелых случаях вся миелоидная ткань костного мозга диффузно вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом, и сохранными остаются лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Отмечается генерализованное увеличение лимфатических узлов, которые сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело-розовые, однородные. Под микроскопом определяется утрата их архитектоники, вместо которой видны сплошные массы лимфоцитов. Граница между лимфатическими узлами, как правило, сохранена, но нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани. Увеличиваются размеры миндалин, лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочную бело-розовую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфоидных образований связано с их лейкозной инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается, она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сливаются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит, главным образом, по ходу волокнистой капсулы и портальных трактов. Гепатоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета.

Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация отмечается также во многих органах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов. Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, могут быть дополнены при развитии инфекционных осложнений (например, пневмонии) и гемолитических состояний (развитие гемолитической желтухи, общего гемосидероза). Кроме того, следует иметь в виду, что, помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного увеличения селезенки и печени, при хроническом лимфолейкозе встречаются случаи, когда находят резкое увеличение лишь определенных групп лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких ситуациях возникает опасность сдавления соседних органов (например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов брыжейки и ворот печени).

Как и при других злокачественных новообразованиях, для оценки степени распространения процесса и прогноза выделяют стадии развития хронического лимфоцитарного лейкоза, основанные на данных объективного обследования и картине крови. В настоящее время применяют две системы оценки стадий хронического лимфоцитарного лейкоза, которые помогают в выборе адекватной терапии (табл. 18.5).

Таблица 18.Клинические стадии хронического лимфоцитарного лейкоза

По классификации Рэя (Rai K.R. et al., 1975)

Стадия 0	Лимфоцитоз периферической крови и костного мозга (более 10000 клеток в 1 мкл крови и не менее 40% лимфоцитов среди форменных элементов костного мозга)
Стадия I	Лимфоцитоз и увеличенные лимфатические узлы
Стадия II	Кроме признаков стадий 0 и I, имеется гепато- и спленомегалия
Стадия III	Помимо признаков стадий 0, I и II, HB 110 г/л
Стадия IV	Помимо признаков стадий 0, I, II и III, количество тромбоцитов < 100х10/л
По классификации Бинэ (Binet J.L. et al., 1981)
Группа А (прогноз хороший, более чем 10-летняя выживаемость)		HB > 100 г/л; количество тромбоцитов > 100х10/л поражено менее 3 органов
Группа В (прогноз промежуточный)	Содержание НВ и тромбоцитов то же, что и в группе А; поражены 3 органа и более
Группа С (прогноз плохой, менее чем 2-летняя выживаемость)	НВ < 100 г/л; количество тромбоцитов < 100х10/л

Исходя из этих оценок, можно сделать общий вывод, что плохими прогностическими признаками являются: большое количество циркулирующих пролимфоцитов, массивная спленомегалия, недостаточность костного мозга (анемия, тромбоцитопения).

Минимальным диагностическим критерием служит постоянный лимфоцитоз крови (более 5х10/л) и костного мозга (более 30 %). Клиническое течение хронического лимфоцитарного лейкоза сильно варьирует. Болезнь может бурно прогрессировать и заканчивается смертью через 1—2 года, или протекать стабильно в течение десятилетий; средняя продолжительность жизни 4—6 лет. Характерна повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, непосредственной причиной смерти больных часто является бронхопневмония.

Мантийноклеточная лимфома. Мантийноклеточная лимфома построена из В-клеток, напоминающих клетки мантийной зоны нормальных лимфоидных фолликулов. Они составляют около 4% всех неходжкинских лимфом. Лимфома может быть диффузной или фолликулярной, опухолевые клетки, как правило, больше нормальных лимфоцитов, имеют неровные расщепленные ядра. Костный мозг вовлекается примерно в 20% случаев. Особенность лимфомы — частое вовлечение желудочно-кишечного тракта в виде многоочаговых подслизистых узлов (лимфоматоидный полипоз). Иммунофенотип — опухолевые лимфоциты экспрессируют поверхностные IgM, IgD и общие для В-клеток антигены — CD19, CD20, CD22 и, как при хроническом лимфоцитарном лейкозе, CD5. Для этой лимфомы характерна транслокация t(11;14). Опухоль встречается в основном у пожилых мужчин, средняя продолжительность жизни 3—5 лет.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Фактически это сборная группа, объединяющая лимфомы с В-клеточным фенотипом, диффузным ростом и агрессивным течением. Это самый частый тип лимфомы, составляющий примерно 50% лимфом взрослых. В лимфоме преобладают крупные клетки с круглыми или неправильной формы ядрами, иногда расщепленными, с несколькими отчетливо видимыми ядрышками. Ядра опухолевых В-лимфоцитов полиморфные, крупные, в 3—4 раза превосходят ядра неактивированных лимфоцитов. Цитоплазма клеток бледная, умеренно развитая. Такие клетки напоминают "центробласты" — крупные клетки герминативных центров фолликулов лимфатических узлов. В некоторых случаях в опухоли имеются клетки с округлыми или дольчатыми крупными вакуолизированными ядрами с одним или двумя центрально расположенными выраженными ядрышками и хорошо развитой цитоплазмой.

Цитоплазма может быть пиронинофильной или не окрашивается. Такие клетки напоминают "иммунобласты", появляющиеся в норме при антигенной стимуляции лимфоидных клеток.

Клетки опухоли экспрессируют характерные для всех В-лимфоцитов антигены CD19, CD20, CD79a. Нередко наблюдаются экспрессия IgM и/или IgG, а также легкие цепи иммуноглобулинов каппа (к)или лямбда (к). Могут экспрессироваться и другие антигены, например CD10.

При цитогенетическом исследовании в опухолях этого типа примерно у 30% пациентов отмечается транслокация t(14;18), что приводит в перестройке гена BCL2. В 1/3 случаев имеется перестройка также гена BCL6.

Особенность диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы состоит в том, что она часто наблюдается у лиц, инфицированных вирусом Эпстайна—Барр на фоне иммунодефицита или ятрогенной иммуносупрессии. Определенную роль в патогенезе этой лимфомы может играть также вирус герпеса HHV-8, который участвует в кодировке протеинов, аналогичных некоторым онкопротеинам, включая циклин D1.

Опухоль встречается в основном у людей старшего возраста (средний возраст 60 лет), но составляет и 15% лимфом у детей. Поражение лимфатических узлов средостения часто наблюдается у молодых женщин. Как правило, опухоли предшествует фолликулярная лимфома. Первично вовлекаются лимфатические узлы, быстро увеличивающиеся в размере, затем желудочно-кишечный тракт, кожа, кости и головной мозг. Печень, селезенка и костный мозг могут поражаться позже, возможна и трансформация в лейкоз. Лимфома характеризуется агрессивным течением и быстрым летальным исходом, однако современное интенсивное лечение у 60—80% пациентов приводит к стойкой ремиссии.

Лимфома Беркитта (D.Burkitt) распространена, главным образом, в тропических широтах, например в регионах Восточной Африки. Отмечена ее связь с эндемическими очагами малярии и вирусом Эпстайна—Барр. Лимфома Беркитта встречается в основном у детей раннего возраста, первичное поражение лимфатических узлов нехарактерно.

У африканских пациентов областью первичного роста нередко являются кости верхней и нижней челюстей, у жителей Северной Америки — кишечник, яичники, забрюшинная область. Периферические лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко, и болезнь лишь изредка трансформируется в лейкоз. При активном лечении многие пациенты могут быть излечены.

Опухолевые клетки крупнее малых лимфоцитов и имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Характерны высокая митотическая активность и высокий уровень гибели клеток опухоли, возможно благодаря присутствию многочисленных макрофагов (гистиоцитов), содержащих остатки ядер погибших клеток. Гистиоциты не являются опухолевыми клетками, вокруг них имеется светлый участок, что придает опухоли вид "звездного неба". Несмотря на высокий уровень репликации малигнизированных клеток, опухоль весьма успешно поддается химиотерапии.

Опухолевые клетки экспрессируют поверхностный IgM и маркеры В-клеток CD19 и CD10. Для опухоли Беркитта характерны хромосомные аберрации t(8; 14), реже t(8;2) или t(8;22). Появление таких аберраций в популяции В-клеток, инфицированных вирусом Эпстайна—Барр, может давать им преимущество в пролиферации посредством активации онкогена с-mye и становиться финальной стадией в опухолевой трансформации.

<< | >>

↑

Источник: Под редакцией Пальцева М.А.. Курс лекций по патологической анатомии. 2003

Еще по теме В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/пролимфоцитарный лейкоз/лимфома из мелких лимфоцитов.:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio