Кишечные инфекции

Введение. Кишечные инфекции - инфекционные заболевания, для которых характерны фекально-оральный путь заражения и локализация основных морфологических изменений в кишечнике. К ним относятся брюшной тиф, сальмонеллезы, дизентерия, холера, колибациллярная инфекция, амебиаз и другие.

Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание с циклическим течением, характеризующееся местными изменениями в тонкой кишке и общими изменениями в связи с бактериемией. Возбудитель - брюшнотифозная палочка из группы сальмонелл.

Дизентерия - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением толстой кишки. Возбудитель - шигеллы.

Холера - острейшее инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудка и тонкой кишки. Возбудитель - вибрионы азиатской холеры и Эль-Тор.

Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для усвоения тем по кишечным инфекциям на клинических кафедрах. В практической работе врача оно необходимо для клинико-морфологического анализа.

Общая цель занятия. Научиться знанию этиологии, патогенеза и патологической анатомии брюшного тифа, дизентерии и холеры, а также умению различать их по морфологической картине.

Конкретные цели занятия. 1. Уметь давать определение брюшного тифа, объяснять его этиологию и патогенез; охарактеризовать морфологию стадий брюшного тифа; оценивать значение осложнений и исходов этого заболевания.

2. Уметь давать определение дизентерии, объяснять ее этиологию и патогенез; охарактеризовать морфологию стадий дизентерии; оценивать значение осложнений и исходов этого заболевания.

3. Уметь давать определение холеры, объяснять ее этиологию и патогенез; охарактеризовать морфологию стадий холеры; оценивать значение осложнений и исходов этого заболевания.

Основные вопросы темы. 1. Общая характеристика кишечных инфекций.

2. Брюшной тиф: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

3. Дизентерия: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

4. Холера; определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: мозговидное набухание групповых фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе; язвы тонкой кишки при брюшном тифе; фибринозный колит при дизентерии; фолликулярно-язвенный колит при дизентерии; абсцессы печени.

Микропрепараты: мозговидное набухание групповых лимфатических фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе; мезентериальный лимфатический узел при брюшном тифе; фибринозный колит при дизентерии; энтерит при холере (все препараты окрашены гематоксилином и эозином).

Электронограммы: сальмонеллы в межворсинчатом пространстве кишки (экспериментальный сальмонеллез); шигеллы в эпителиальной клетке толстой кишки;

эпителий тонкой кишки при холере. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Требования к исходному уровню знаний: вспомнить микробиологическую характеристику возбудителей брюшного тифа, дизентерии, холеры; анатомическое и гистологическое строение кишечника, морфологию дистрофий, некроза, воспаления, иммунопатологических и компенсаторно-приспособительных процессов. На основании восстановленных знаний, материалов лекций и учебника (см. «Учебник», с. 455-465) подготовиться по следующим вопросам.1. Общая характеристика кишечных инфекций.

2. Определение брюшного тифа, его этиология и патогенез.

3. Морфологическая характеристика стадий брюшного тифа, его осложнения и исходы.

4. Определение дизентерии, ее этиология и патогенез.

5. Морфологическая характеристика стадий дизентерии, ее осложнения и исходы.

6. Определение холеры, ее этиология и патогенез.

7. Морфологическая характеристика стадий холеры, ее осложнения и исходы.

Определение исходного уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 5 мин. Примеры тестов для определения исходного уровня знаний

Задания. 1. Поражение каких образований кишечника наиболее типично для брюшного тифа: а) интрамуральные нервные ганглии; б) слепая кишка; (в)) групповые лимфатические фолликулы; г) ситовидная кишка; д) солитарные фолликулы.

2. Назовите изменение кишечника, наиболее характерное для брюшного тифа: а) фибринозный колит, б) мозговидное набухание групповых лимфатических фолликулов; в) дифтеритическое воспаление тонкой кишки; г) фолликулярный колит; д) язвенный колит.

3. Назовите наиболее характерные общие изменения при брюшном тифе: а) сыпь, гиперплазия селезенки; б) гломерулонефрит, некротический нефроз, в) энцефалит; г) кровоизлияние в надпочечники; д) гнойный артрит.

4. Укажите кишечное осложнение брюшного тифа а) полипоз кишечника; б) дивертикулез; в) перфорация язвы; г) стеноз кишки; д) рак кишки.

5. Характер дизентерийного колита в 1-й стадии: а) фибринозный; б) некротический; в) язвенный; г) катаральный; д) гнойный.

6. Характер дизентерийного колита во 2-й стадии а) катаральный; б) фибринозный; в) гнойный; г) язвенный; д) гангренозный.

7. Характер дизентерийного колита в 3-й стадии: а) фибринозный; б) гнойный; в) катаральный; язвенный; д) гангренозный.

8. Назовите кишечное осложнение дизентерии: а) полипоз; б) перфорация язвы; в) болезнь Гиршпрунга; г) стеноз привратника; д) атрофия слизистой оболочки.

9. Назовите стадию холеры: а) некротическая; б) гастроэнтерит, энтерит; в) паралитическая; г) тифоидная; д) септическая, токсическая.

10. Назовите специфическое осложнение холеры: а) тифоид; б) миокардит; в) пневмония; г) сепсис; д) рожа.

Эталоны. 1 — в, 2—6, 3 — а, 4 — в, 5 — г, б—б, 7 — г, 8—6, 9— б, 10— а.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ (для самостоятельной работы)

1.

2. Диагностировать первую стадию местных изменений при брюшном тифе по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Мозговидное набухание групповых фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе». Обратить внимание на размеры фолликулов, их консистенцию, вид на поверхности и разрезе (см. «Учебник», с. 456, рис. 328).

3. Диагностировать первую стадию местных изменений при брюшном тифе по микроскопической картине. Изучить и зарисовать микропрепарат «Мозговидное набухание групповых фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе» (окраска гематоксилином и эозином). При малом увеличении микроскопа определить состояние слизистой оболочки, соотношение лимфоцитов и ретикулярных клеток в фолликуле; при большом увеличении найти и описать брюшнотифозные клетки (макрофаги) и гранулемы, характер изменений гранулем (см. «Учебник», с. 456, рис. 329; «Атлас», с. 346, рис. 357).

4. Диагностировать изменения мезентериального лимфатического узла при брюшном тифе по микроскопической картине. Изучить и записать название микропрепарата «Мезентериальный лимфатический узел при брюшном тифе» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на стертость рисунка строения лимфатического узла, под большим увеличением микроскопа определить вытеснение лимфатических клеток макрофагами с образованием брюшнотифозных гранулем (см. «Учебник», с. 458, рис. 329).

5. Диагностировать третью стадию брюшного тифа по макроскопической картине. Изучить и записать название макропрепарата «Язвы тонкой кишки при брюшном тифе». Обратить внимание на форму язв, неровные края язвы проникают до мышечного слоя (см. «Учебник», с. 457, рис. 328). Решить задачу, аналогичную задаче № 1.

6. Диагностировать изменения эпителиальных клеток толстой кишки при проникновении в них шигелл по электронно-микроскопической картине.

7. Диагностировать дизентерийный колит по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Фибринозный колит при дизентерии». Обратить внимание на толщину стенки кишки, вид и цвет пленки на слизистой оболочке, прочность ее связи с подлежащими тканями, характер язвенных дефектов (см. «Учебник», с. 461, рис. 332).

8. Диагностировать дизентерийный колит по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Фибринозный колит при дизентерии» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на глубину некроза, характер экссудата, степень кровенаполнения сосудов в подслизистом слое кишки; определить разновидность фибринозного воспаления (см. «Учебник», с. 461; «Атлас», с. 351, рис. 361). Решить задачу, аналогичную задаче № 2.

9. Диагностировать фолликулярно-язвенный колит при дизентерии по макроскопической картине. Изучить макропрепарат «Фолликулярно-язвенный колит при дизентерии». Слизистая оболочка кишки набухшая, полнокровная, покрыта слизью. Солитарные фолликулы увеличены, сочные. В центре их видны глубокие дефекты с неровными краями, в дне которых грязно-серые массы. Записать название препарата (см. «Учебник», с. 462). Решить задачу, аналогичную задаче № 3.

10. Диагностировать абсцессы печени по макроскопической картине. Изучить макропрепарат «Абсцессы печени». В ткани печени видны округлые полости, заполненные гноевидным содержимым. Записать название препарата (см. «Учебник», с. 462).

11. Изучить и записать название электронограммы «Эпителий тонкой кишки при холере». Обратить внимание на замещение базальной части энтероцита вакуолями, смещение органелл в апикальную часть (см. «Учебник», с. 463, рис. 333).

12. Диагностировать изменения тонкой кишки при холере по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Энтерит при холере» (окраска гематоксилином и эозином).

Задача № 1. Больной заболел остро. Высокая температура, интоксикация. На 10-й день болезни на коже туловища появилась розеоло-папулезная сыпь. На 17-й день болезни выявлены признаки острого живота, диагностирован перитонит. Больной скончался. На вскрытии в подвздошной кишке обнаружены глубокие язвы в области некротизированных групповых фолликулов. Одна из язв перфоративная. В брюшной полости фибринозно-гнойный экссудат.1. О каком заболевании идет речь? 2. Какая стадия заболевания? 3. Какой вид имели мезентеральные лимфатические узлы? 4. Обнаружение каких образований в групповых фолликулах и лимфатических узлах брыжейки при гистологическом исследовании имеет диагностическое значение? 5. Какое микроскопическое строение имеют эти образования?

Задача № 2. У больного дизентерией, подтвержденной результатами бактериологического исследования и ректороманоскопии, обнаружены явления парапроктита. Спустя некоторое время появились боли в пояснице, пиурия, резко повысилась температура тела.

1. О какой стадии местных изменений вероятнее всего идет речь? 2. Какая форма колита характерна для этой стадии? 3. Какова причина парапроктита? 4. Какое осложнение, помимо парапроктита, может возникать в связи с этой причиной? 5. С каким внекишечным осложнением связаны развитие пиурии, резкий подъем температуры?

Задача № 3. Девочка 6 лет заболела остро: тенезмы, диарея, токсикоз. Из испражнений выделены шигеллы Зонне. Смерть наступила при нарастающих явлениях токсикоза и эксикоза. 1. О каком заболевании идет речь? 2. Какова локализация характерных для этого заболевания изменений? 3. В чем морфологическая особенность этих изменений у детей? 4. Какие морфологические формы заболевания выделяют у детей?

Задача № 4. У мужчины 40 лет, вернувшегося из Юго-Восточной Азии, появились профузная диарея, рвота, обезвоживание; температура тела не повышалась Заподозрена холера. Произведена энтеробиопсия. Спустя некоторое время после начала лечения картина заболевания резко изменилась: высокая температура, увеличение селезенки, нарастающая почечная недостаточность, которая послужила причиной смерти. 1. В какую стадию холеры производилась биопсия? 2. Из какого отдела кишечника брали биопсию слизистой оболочки? 3. Какие микроскопические изменения обнаружены в биоптате? 4. О каком осложнении холеры идет речь? 5. Какие изменения почек обусловили развитие их недостаточности? 6. Какие изменения толстой кишки найдены при вскрытии?

Ответы на задачи (для самоконтроля)

Задача №1.1. Брюшной тиф. 2. Стадия образования язв. 3. Увеличены в размерах, сочные, серо-красные. 4. Брюшнотифозных гранулем. 5. Построены из брюшнотифозных клеток - макрофагов.

Задача № 2. 1. Третьей стадии 2. Язвенный колит. 3. Перфорация (микроперфорация) язвы. 4. Перитонит. 5. С пиелонефритом.

Задача № 3. 1. Дизентерия. 2. Толстая кишка. 3. Поражение солитарных фолликулов толстой кишки. 4. Фолликулярный колит, фолликулярно-язвенный колит.

Задача № 4. 1. Холерного гастроэнтерита. 2. Тонкая кишка. 3. Вакуолизация и десквамация энтероцитов ворсинок, отек, полнокровие и инфильтрация слизистой оболочки лимфоидными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами. 4. О холерном тифоиде. 5. Подострым гломерулонефритом. 6. Дифтеритичсский колит. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Определение итогового уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. На выполнение задания (25 операций) студентам дается 10 мин. Примеры тестов для определения итогового уровня знаний

Задания. 1. Дайте характеристику брюшного тифа: а) возбудитель; б) характеристика местных изменений: 1) какой отдел кишечника поражается наиболее часто, 2) образования кишечника, в которых преобладают изменения; в) стадии заболевания: 1) ... 2) ..., 3) . . . , 4) .... 5) ...;г) микроскопические образования, характерные для брюшного тифа в 1-й стадии; д) чем обусловлены общие изменения; е) в каких органах они развиваются: 1) ..., 2) .... 3) . . . , 4) .... 5) . . ., 6) . .. , 7) . . .; ж) кишечные осложнения:1) . . . , 2) . . ., 3) . . . ; з) внекишечные осложнения: 1) ..., 2) ..., 3) .... 4) .... 5) .... 6) ....

2. Дайте характеристику нетипичных форм брюшного тифа: а) по преимущественной локализации характерных для брюшного тифа изменений в кишечнике: 1) .... 2) ...; б) по преимущественной локализации характерных для брюшного тифа изменений вне кишечника:1) ..., 2) ....

3. Дайте характеристику дизентерии: а) возбудитель; б) какой отдел кишечника поражается наиболее часто: 1) ..., 2) ...; в) клетки, которые заселяет возбудитель; г) стадии развития местных изменений: 1) . .., 2) ..., 3) . .., 4) . ..; д) виды дизентерийного колита у детей: 1) .... 2) ...; е) основные кишечные осложнения:1)... 2) .... 3) ..., 4) ..., 5) .... 6) ...; ж) основные внекишечные осложнения: 1) .... 2) .... 3) . . ., 4) ..., 5) .... 6) .. . ;

4. Дайте характеристику холеры: а) возбудитель: 1) ..., 2) .. .; б) путь заражения; в) преимущественная локализация местных изменений; г)стадии холеры: 1) ..., 2) ..., 3) ...; д) микроскопическая характеристика местных изменений в 3-й стадии холеры:1) состояние энтероцитов ворсин, 2) изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя; е) общие изменения в 3-й стадии холеры: 1) состояние селезенки, 2) состояние печени, 3) состояние почек.

5. Дайте характеристику осложнений холеры: а) специфические осложнения: 1) ... , 2)...; б) какие органы вовлекаются в процесс при специфических осложнениях: 1)... , 2)..., 3)...; в) неспецифические осложнения: 1) . . . , 2) . . . , 3) . . . , 4) ....

Эталоны. 1. а) брюшнотифозная палочка из группы сальмонелл; б: 1)подвздошная кишка: 2) групповые фолликулы; в: 1) мозговидного набухания, 2) некроза, 3) образования язв, 4) чистых язв, 5) заживления; г) брюшнотифозные гранулемы; д) бактериемией, е: 1) кожа, 2) селезенка, 3) лимфатические узлы, 4) костный мозг, 5) сердце, 6) печень, 7) почки, ж: 1) кровотечение, 2) прободение язвы, 3) перитонит; з: 1) пневмония, 2) перихондрит гортани, 3) восковидные некрозы мышц живота, 4) внутримышечные абсцессы, 5) остеомиелит, 6)сепсис.

2. а: 1) толстая кишка-колотиф, 2) тонкая и толстая кишки - илеоколотиф; б: 1) легкие - пневмотиф, 2) желчные пути - холангиотиф.

3. а) шигеллы; б: 1) прямая кишка, 2) сигмовидная кишка; в) эпителий толстой кишки; г: 1) катаральный колит, 2) фибринозный колит, 3) язвенный колит, 4) заживление; д: 1) фолликулярный, 2) фолликулярно-язвенный; е: 1) перфорация язвы; 2) парапроктит,

3) перитонит, 4) флегмона кишки, 5) кровотечение, 6) рубцовый стеноз кишки; ж: 1) пневмония, 2) пиелонефрит, 3) артриты, 4) абсцессы печени, 5)амилоидоз, 6) истощение.

4. а: 1) вибрион азиатской холеры, 2) вибрион Эль-Тор; б) энтеральный в) тонкая кишка; г) холерный энтерит, 2) холерный гастроэнтерит, 3) алгидный период; д: 1) отек, некроз, слущивание, 2) полнокровие, инфильтрация лимфоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, кровоизлияния; е: 1) атрофия, гемосидсроз, 2) жировая дистрофия, некроз гепатоцитов; 3) некроз эпителия канальцев.

5. а: 1) холерный тифоид; 2) постхолерная уремия; б) толстая кишка, 2) почка, 3) селезенка; в: 1) пневмония, 2) абсцессы: 3) рожа, 4) сепсис.