Порядок (алгоритм) извлечения органов шеи, грудной и брюшной полости может быть различным в зависимости от причины смерти и соответствующего ей плана вскрытия, начиная с метода полной эвисцерации (извлечение всего органокомплекса органов шеи, грудной и брюшной полости) и кончая частичным извлечением органов и систем. Метод извлечения органов по Вирхову заключается в последовательном извлечении органов, некоторые из них удаляют отдельно (сердце, легкие, селезенка и др.), другие — в сочетании (почка с надпочечником и мочеточником и др.). Метод извлечения органов по Абрикосову отличается определенной последовательностью (органы шеи с органами грудной полости, кишечник, селезенка, печень вместе с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, комплекс, состоящий из надпочечников, почек, мочеточников, органов малого таза, брюшной аорты и нижней полой вены). Метод извлечения органов по Шору представляет собой способ одновременного извлечения всех образований шеи, грудной и брюшной полости в едином комплексе [Шор Г.В., 1923; Letulle М., 1903]. По методу Летюля, после полной эвисцерации каждый орган изучают отдельно [Дерман Г.Л., 1936]. В модификации В.Г.Гаршина метод Шора дополняется исследованием органов в комплексе, не «послойно», а по системам, начиная с сердечно-сосудистой [Головин Д.И., 1957, 1981]. Для последовательного изложения материала и выработки практических навыков приведем, в первую очередь методику последовательного извлечения органов, а затем дадим сведения о полном одномоментном извлечении всех внутренних органов шеи, грудной и брюшной полости. Метод последовательного извлечения органов по Абрикосову Метод последовательной эвисцерации органов шеи, грудной и брюшной полости имеет следующий алгоритм: 1) извлечение вместе органов шеи и грудной полости; 2) извлечение кишечника; 3) извлечение селезенки; 4) извлечение вместе печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы; 5) извлечение вместе надпочечников, почек, мочеточников и органов малого таза с брюшной аортой и нижней полой веной. Извлечение органов шеи и грудной полости начинают после обнажения шеи от покровов до краев нижней челюсти. Вкалывают остроконечный секционный нож лезвием вниз и в направлении от прозектора у внутреннего края горизонтальной части нижней челюсти в области подбородка. Короткими пилящими движениями, прижимая нож к кости и делая разрез дна рта по направлению от вскрывающего, пересекают все прикрепляющиеся к челюсти мышцы до ее левого угла (левый разрез). Затем производят такой же вкол ножом, обращенным лезвием к прозектору, у подбородка и ведут разрез до правого угла нижней челюсти (правый разрез). Получают треугольный разрез с перемычкой у подбородка (см. рис. 17). После этой процедуры вводят указательный палец левой руки внутрь полости рта через правый разрез. Далее охватывают введенным пальцем верхнюю поверхность языка, оттягивают его в направлении к шее и в этот момент доканчивают отсечение от средней части подбородка подбородочно-язычной мышцы, посте чего язык выводят наружу под нижнюю челюсть. Захватив пальцами левой руки или специальным крючком язык и оттягивая его по направлению к шее, вкалывают нож у средней линии на границе между мягким и твердым небом и отсекают мягкое небо от твердого с правой и затем с левой стороны. Оба разреза продолжают к углам нижней челюсти до соединения с разрезами, сделанными ранее дата отсечения мышц от нижней челюсти (охватывают миндалины и дужки мягкого неба). Оттягивая язык, длинным ножом делают поперечный, проникающий до позвоночника разрез задней стенки глотки на уровне первого шейного позвонка (CI), и далее отделяют с помощью ножа всю заднюю стенку глотки от тел остальных шейных позвонков. Справа и слева пересекают внутреннюю и наружную сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Оттягивая за язык органы шеи, отсепаровывают все мягкие ткани, лежащие на позвоночнике, и доходят до грудной полости. Отодвигают органы шеи и верхнего средостения вправо и ножом, введенным под левую ключицу, перерезают левые подключичные артерии и вену, а также нервы плечевого сплетения. Аналогичную операцию проводят с правой стороны. После этого, взяв органы шеи левой рукой, сильно тянут их кпереди и вниз, отрывая органы заднего средостения от позвоночного столба: органы шеи и легкие освобождают и извлекают после пересечения аорты, нижней полой вены и пищевода над диафрагмой. При сращениях органов с позвоночником их следует отделять ножом, а при врастаниях опухоли — с помощью долота (удалять часть позвоночника). При обнаружении плотных спаек между легкими и диафрагмой последнюю извлекают вместе с легкими. При патологических изменениях аорты (аневризма) или пищевода и желудка (опухоли, ожоги и др.) и исходах перикардитов органы нижнего средостения не отсекают, а производят полную эвисцерацию. Иногда по показаниям приходится вскрывать органы до их извлечения (гортань, сердце). Извлечение кишечника. Используют два варианта: 1) при отсутствии указаний на изменения в брыжейке кишечник удаляют без брыжейки; 2) при наличии общих для них изменений кишку извлекают вместе с брыжейкой. Отодвигают поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой кверху, а тонкую кишку — вправо, и слева у тела второго поясничного позвонка (LII) отыскивают начальную часть тощей кишки; захватывают ее левой рукой, оттягивают кпереди и прорезают около кишки брыжейку. В отверстие последней вводят две лигатуры и перевязывают ими кишку на расстоянии 1—2 см с тем, чтобы рассечь между ними кишечную трубку, не допустив выхода кишечного содержимого. Захватив и оттягивая кпереди нижний отрезок тощей кишки, сечениями секционного ножа отделяют кишку от брыжейки. Нож держат как скрипичный смычок и длинные разрезы ведут в поперечном направлении по отношению к длиннику кишки. Брыжейку отрезают непосредственно вблизи кишечной трубки, двигаясь по ходу кишечника (захватывая и оттягивая левой рукой петли) до слепой кишки. Отделив от брыжейки всю тонкую кишку, ее укладывают на кювету и рассекают пристеночную брюшину с правой стороны слепой кишки и восходящей ободочной кишки. Оттягивая кишки кпереди, помогая ножом и тупым путем, отделяют кишку от задней стенки брюшной полости. Достигнув печеночного изгиба толстой кишки, последнюю оттягивают книзу и перерезают соединение поперечной ободочной кишки с желудком и ее брыжейку. Следуя сверху вниз, отделяют нисходящую ободочную кишку и отсекают ее от брыжейки сигмовидной кишки. Достигнув прямой кишки, ее перевязывают с небольшим промежутком двумя лигатурами и делают между ними поперечное пересечение. Таким образом почти весь кишечник выделен. Прямую кишку извлекают вместе с органами малого таза. По второму способу кишку извлекают вместе с брыжейкой: сначала выделяют, как описано выше, толстую кишку и после отсечения откидывают ее вправо, между двумя лигатурами отсекают начальную часть тонкой кишки. Захватив левой рукой и оттягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, перерезают брыжейку у корня, вблизи прикрепления ее к позвоночнику. При изъятии толстой кишки следует следить за целостью мочеточников и двенадцатиперстной кишки. Если при надрезах сосудов брыжейки обнаруживают тромбы, дальнейшее рассечение прекращают и вскрывают со стороны аорты все магистральные сосуды. Можно также извлечь кишечник вместе с воротной веной, печенью, желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Свищевые ходы при вскрытии полости обходят. Плотные сращения петель требуют полного извлечения. Извлечение селезенки производят следующим образом. Отводят правой рукой дно желудка, захватывают левой рукой селезенку и оттягивают ее кпереди и вправо, осматривают корень селезенки и рассекают у него сосуды вместе со связками. Извлеченную селезенку кладут на препаровочный столик. Если селезенка плотно спаяна с диафрагмой, приращенную часть диафрагмы отрезают ножницами и удаляют вместе с селезенкой. При наличии тромбов в сосудах, опухолей — селезенку извлекают в комплексе с прилегающими органами и печенью или (лучше) производят полную эвисцерацию. В ряде случаев селезенку исследуют на месте. Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Левой рукой оттягивают левую часть диафрагмы к себе и рассекают ножом у левых ребер, продвигая нож кзади до места ее прикрепления. Ладонью левой руки отодвигают желудок вправо, а пальцами захватывают и приподнимают хвост поджелудочной железы. Ножом проникают между левым надпочечником и хвостом поджелудочной железы, отделяя железу от задней брюшной стенки. При приближении к позвоночнику движения ножом должны быть осторожными, так как разрез идет над аортой и нижней полой веной, которые должны остаться на позвоночнике (перерезают отходящие от аорты чревную и брыжеечную артерию и отделяют от крупных сосудов поджелудочную железу, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки). Только после указанных манипуляций переходят к рассечению диафрагмы справа. Отодвигая левой рукой печень от себя влево, рассекают диафрагму у правых ребер. В области правой почки проникают ножом между печенью и правым надпочечником, далее перерезают поперек нижнюю полую вену (сохраняя ее связь с печенью). Рассечение продолжают по средней линии и отделяют от позвоночника вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы (при этом правый и левый разрезы соединяются). Берут левой рукой оставшийся над диафрагмой нижний отрезок пищевода, подтягивают его кверху и рассекают соединения с аортой. Органокомплекс легко извлекается, затем его исследуют. После операции гастростомии желудок лучше извлекать вместе с куском брюшной стенки и кожи, с подшитой петлей кишки. При извлечении желудка и печени с органами грудной полости аорту и нижнюю полую вену перерезают несколько ниже. Для сохранения непрерывности грудной и брюшной аорты ее удаляют вместе с указанным выше органокомплексом, перерезая почечные и надпочечные артерии. После извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы осматривают органы, расположенные в задней части брюшной полости. Осматривают и ощупывают почки и надпочечники, прослеживают ход мочеточника. Отыскивают полулунные узлы чревного симпатического сплетения (иссекают для микроскопического исследования). Узлы располагаются на уровне отхождения чревной артерии между внутренними краями надпочечников и аортой. На уровне II—III поясничного позвонка под правым краем аорты располагается цистерна лимфатического протока, продолжающегося в грудной лимфатический проток (подробности вскрытия см. ниже). По правому краю аорты на уровне III поясничного позвонка можно взять для микроскопического исследования параганглий. По ходу аорты и нижней полой вены рассматривают и исследуют забрюшинные лимфатические узлы. Состояние брюшной аорты и нижней полой вены определяют, вскрыв их по передней стенке сверху вниз; вскрывают подвздошные артерии и вены, наружные подвздошные и бедренные артерии и вены (не повреждая мочеточников). Из просвета аорты и нижней полой вены вскрывают почечные и надпочниковые артерии и вены. В определенных случаях (послеродовые, гинекологические заболевания) производят препаровку сосудов «на месте» и продольные разрезы сосудов малого таза, а также семенных вен. Извлечение почек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза. Извлечение этого комплекса органов начинают с почек и надпочечников. Для этого делают полукружный надрез забрюшинной клетчатки, параллельный наружному краю левой почки и надпочечника, на расстоянии около 1 см кнаружи от органов. Захватывают почку с надпочечником левой рукой и, приподнимая ее кпереди и к срединной линии, ножом отделяют органы вместе с сосудами от подлежащих тканей вплоть до позвоночника. Отпрепаровывают левый мочеточник вплоть до входа его в малый таз. Аналогичные операции проводят справа. Захватывают левой рукой брюшную аорту и нижнюю полую вену у верхнего разреза и, оттягивая их кпереди, отделяют ножом от позвоночника в направлении сверху вниз; далее отделяют от подлежащих тканей подвздошные артерии и вены. Отделенные органы перекидывают книзу на область лобка, затем оттягивают вниз оставшуюся в малом тазу прямую кишку, ножом отделяют ее от крестца, продолжая разрез несколько в стороны по внутренней поверхности боковых стенок малого таза. После этого выделенные органы возвращают на место, у мужчин приступают к извлечению из мошонки яичек. Разрезают поочередно у внутренних отверстий паховых каналов брюшину и подбрюшинную ткань, пока не дойдут до семенных канатиков, подлежащих препаровке на протяжении 2—3 см. Далее тянут семенной канатик и вытягивают яичко из пахового канала. Если имеются тромбы в венах канатика, то яичко выталкивают через паховый канал со стороны мошонки, надрезая покровы, мешающие выходу яичка через паховый канал. Осматривают влагалищную оболочку, отмечают цвет, блеск, мутноватость, наложения, сращения. Фиксируя яичко, левой рукой делают разрез через головку придатка и яичко. Если устанавливают патологические изменения, то определяют степень распространения процессов по семявыносящему протоку (семенной канатик не пересекают). При водянке влагалищной оболочки, при облитерации ее просвета яичко выделяют через боковой разрез кожи мошонки. Извлечение органов малого таза начинают с мочевого пузыря. Для этого захватывают его левой рукой, сильно оттягивают в сторону головы трупа и надрезают брюшину позади лобковых костей, рассекают подлежащую клетчатку, ведя нож около кости. Продолжают оттягивать мочевой пузырь вверх, перерезает мочеиспускательный канал (у мужчин — ниже предстательной железы), затем продолжают разрезы брюшины и клетчатки в стороны и отделяют мягкие ткани от внутренних поверхностей боковых стенок малого таза (оттягивая мочевой пузырь, у женщин — с маткой и придатками) в сторону, противоположную разрезам. Боковые разрезы соединяют с задним разрезом, сделанным на заутренней поверхности крестца для отделения прямой кишки. Захватив левой рукой все органы малого таза, с силой вытягивают их из полости и, делая разрез спереди назад, пересекают прямую кишку у мужчин на уровне анального отверстия, у женщин — влагалище (у самого входа) и прямую кишку. Растянутый мочой пузырь мешает вскрытию, поэтому его содержимое спускают через катетер или через небольшой надрез его передней стенки. Почки с мочеточниками и надпочечниками можно извлекать отдельно от органов таза. Для этого после отделения почки с надпочечником делают разрез параллельно позвоночному столбу, он проходит перед воротами почек, пересекает почечные сосуды. Отсепаровывают мочеточник и перерезают его на уровне около 5 см от почки. Затем извлекают органы малого таза и аорту с нижней полой веной. При необходимости изучения наружных половых органов под таз трупа подгладывают брусок и разводят бедра. Разрезают кожу промежности (надсекают с вал вокруг полового члена или половой щели и анального отверстия). Отделяет содержимое малого таза, но не пересекают мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку. Далее со стороны полости малого таза соединяют его разрезы с разрезами кожи промежности. Наружные половые органы извлекают через полость малого таза в комплексе с прямой кишкой (и влагалищем). Для изучения мочеиспускательного канала у мужчин продолжают разрез кожи, сделанный для вскрытия брюшной полости, по верхней поверхности потового члена до его головки. По крайней плоти ведут круговой разрез, затем отделяют кожу полового члена, продолжают разрез на промежность и выделяют задние части пещеристых тел и связки. Далее делают надрез брюшины и клетчатки со стороны малого таза сзади лобковых костей. Его соединяют с тем разрезом, который получился снаружи у корня полового члена, в это отверстие половой член протягивают в полость малого таза. Мочеиспускательный канал исследуют «на месте». Выпиливают и удаляют среднюю часть лобковой дуги, делают сагиттальный разрез передней стенки мочевого пузыря, из этого разреза ножницами рассекают мочеиспускательный канал по его верхней стенке у мужчин разрезают стенку полового члена вместе с кожей). Завершив извлечение внутренних органов, осматривают освобожденные полости. Со стороны полости рта осматривают зубы и альвеолярные отростки челюстей (в необходимых случаях производят экстракцию зуба), выясняют состояние твердого неба. На шее изучают глубокие мышцы, пограничные симпатические стволы и симпатические ганглии (на уровнях II, III и VII шейных позвонков). Грудная клетка: описывают пристеночную плевру, ребра, межреберные мышцы. Брюшная полость: оценивают состояние забрюшинной клетчатки и мышц задней стенки живота, осматривают мышцы и клетчатку малого таза. Осмотр позвоночника начинают с шейного отдела, кончают крестцом и копчиком. Описывают искривления, аномалии. Тщательно осматривают таз. Наружные размеры большого таза у женщин: поперечный размер между наиболее выдающимися частями гребешков подвздошных костей 30 см, поперечный разрез между обоими передними верхними гребнями 28,5 см. Приведем размеры малого таза женщины, имеющие важное значение для родоразрешения. Вход в малый таз имеет следующие размеры [Синельников Р.Д., 1952]: прямой диаметр (расстояние между мысом крестцовой кости и верхним краем симфиза) 11,5 см; истинная конъюгата (расстояние между мысом крестцовой кости и наиболее выступающей кзади точкой симфиза) 10,5—11 см; поперечный диаметр 13,5 см; косой диаметр (расстояние между подвздошно-крестцовым сочленением одной стороны и возвышения лобковой кости другой стороны) 12—12,6 см; диагональная конъюгата (расстояние между мысом крестцовой кости и нижним краем симфиза) 12,5—13 см. Выход малого таза обычно имеет прямой диаметр (расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза) 9,5 см, поперечный диаметр (расстояние между седалищными буграми) 10,8 см.