<<
>>

Исследование органов дыхания



Гортань, трахея, бронхи. После вскрытия и отделения пищевода делаются доступными исследованию задняя стенка, трахеи, обоих основных бронхов и лимфатические узлы (бифуркационные и паратрахеальные).
Осматривают вход в гортань, надгортанник, область черпаловидных хрящей и всю слизистую оболочку, определяют состояние голосовой щели. Затем вводят браншу ножниц в щель и рассекают по средней линии заднюю стенку гортани и трахеи. Дойдя до бифуркации трахеи, проводят браншу ножниц в правый бронх и вскрывают его по задней стенке до границы ворот правого легкого, затем таким же образом вскрывают левый бронх, не повреждая дуги аорты. В ряде случаев продолжают вскрытие всех разветвлений бронхов. Захватив большими пальцами две стороны вскрытой гортани, их раздвигают в стороны и широко открывают вход в гортань. При окостенении щитовидного хряща его надламывают. Отмечают в протоколе характер содержимого просветов и наложений на слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов (при подозрении на аспирацию желудочного содержимого оценивают реакцию содержимого трахеи и желудка с помощью лакмусовой бумажки). Описывают особенности просвета (деформации, сужения, расширения, повреждения) и слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, обращая особое внимание на голосовые связки и межхрящевые промежутки, где могут быть точечные кровоизлияния. Если возникает вопрос о наличии инородных тел в дыхательных путях, тактику вскрытия меняют и делают вскрытие «на месте», до извлечения органов. При наличии опухоли пищевода, проросшей в гортань или трахею пищевод не отделяют от дыхательной трубки, а вскрытие гортани и трахеи производят по передней стенке. Для этого рассекают язык, надгортанник по средней линии и разрез продолжают по передней стенке гортани или трахеи. При новообразованиях, захватывающих пищевод и органы дыхания, при прободении аневризмы аорты в дыхательные пути, в пишевод, при абсцессах средостения и другой патологии, захватывающей эти органы с образованием фистул и каналов, разрезы следует делать таким образом.
чтобы не повредить место прорастания, перфорации, фистульный ход. Хрящи гортани, блуждающий и возвратный нерв исследуют с помощью препаровки.

При исследовании слизистой оболочки органов дыхания обращают внимание на отсутствие или наличие каких-либо наложений, описывают их цвет и характер, консистенцию (жидкая, густая слизь, слизисто-гнойные массы, гной, кровянистые сгустки, пленки, гангренозные массы и др.). При наличии пленок ИХ снимают пинцетом, выясняя связь последних с подлежащей тканью слизи-стой оболочки. Описывают цвет слизистой оболочки, связанный со степенью ее кровоснабжения, определяют степень влажности, сухости, наличие набухания или припухлости. Делая надрезы, выясняют причину набухания (отечное пропитывание, инфильтрация гноем или кровью). Иногда можно встретить морщинестость слегка набухшей слизистой оболочки, что свидетельствует о сраженном прижизненном отеке. Отмечают форму и характер кровоизлияний в слизистую оболочку и подлежащую ткань, язвы, рубцы, бугорки, опухоли и др.

Легкие. После вскрытия гортани, трахеи и главных бронхов переходят к исследованию легких. Практически, при выраженных изменениях, легкие измеряют, взвешивают, определяют размер патологических очагов (лучше на взрезах или гистотопограммах). Высота легких — наибольший вертикальный размер, ширина — наибольший поперечный, толщина — передне-задний размер на уровне середины легкого. В легких после смерти накапливается жидкость, в связи с этим пульмонометрия не отражает истинной массы и размеров легких. После удаления крови легкие имеют массу 470—620 г, объем опавших легких составляет 995 см, объем раздутых до размеров грудной полости легких у взрослых достигает 5500 см, альвеолярного воздуха — 2945 ±74 см, ткани паренхимы — 535±275 см, капилляров — 35 см, количество альвеол 296* 10 б , количество дыхательных воздухоносных путей 14*10б, порядок их деления 23, площадь поверхности «воздух—ткань» 75 м. При изучении состояния легких, особенно если они имеют патологические изменения, рекомендуется описывать последние по бронхолегочным сегментам [Струков А.И., Кодолова И.М., 1970; Есипова И.К., 1976 и др.].
Практическое значение приобрело исследование бронхиального дерева и отдельных сегментов легких, которых насчитывается по У: в каждом легком (рис. 26). В каждом сегменте имеются свой сегментарный бронх и ветвь легочной артерии, собственная иннервация, а границы каждого сегмента разделены крупными легочными венами.

Детально разработаны техника вскрытия бронхиального дерева до мельчайшее разветвлений, морфометрия легких [Синельников Р.Д., 1963; Weibel Е., 1970 и др.]. Согласно Международной номенклатуре бронхов и сегментов составлены схемы сегментарного строения легких. Бронхи подразделяют на главные, долевые, сегментарные и субсегментарные. Долевые бронхи в правом и левом легком делятся на 10 сегментарных ветвей. Нумерация бронхов идет по мере их отхождения в нисходящем направлении.

Правый верхний долевой бронх делится на три сегментарных бронха: I верхушечный, II задний, III передний. Среднедолевой бронх делится на два сегментарные ветви: IV боковую и V срединную. Нижнедолевой бронх распадается на пять сегментарных ветвей: VI заднюю верхнюю, VII срединную, VIII переднюю базальную, IX боковую базальную и X заднюю базальную. Часть бронха в правом легком длиной 1—3 см, лежащая между отхождением верхнедолевого и среднедолевого бронхов, называется промежуточным бронхом.

. Сегменты правого (а-б) и левого (в—г) легкого



Рис. 26

. Сегменты правого (а-б) и левого (в—г) легкого



-(объяснение см. в тексте).

Бронхиальное дерево левого легкого обладает следующими особенностями: эронх язычкового сегмента, соответствующий среднедолевому бронху правого легкого, отходит от левого верхнедолевого бронха; VII срединный базальный бронх не всегда бывает самостоятельным и может отходить от переднего базального бронха. Таким образом, в правом легком имеется 10, в левом — 9 сегментарных бронхов (VII сегментарный бронх обнаруживается не во всех случаях).
Участки легочной паренхимы, соответствующие сегментарным бронхам, называются сегментами и получают соответствующее бронху название. Каждый сегмент состоит из субсегментов. Большинство сегментов имеют по два, а VI и X по три субсегмента. Наиболее легко разделяются сегменты верхних и средних долей, срединный базальный сегмент, другие сегменты требуют разрыва межсегментарных альвеолярных тяжей. Современная диагностика с использованием эндоскопического, бронхографического, рентгенотопографического и других методов исследования проводится на основе учета сегментарного строения легких, что ставит определенные задачи перед патологоанатомом. Во время вскрытия в этих аспектах решаются вопросы топографии, характера, объема и динамики патологического процесса в легких.

Вскрыв трахею, главные и долевые бронхи, переходят к изучению сегментарных и субсегментарных ветвей бронхиального дерева, используя маленькие ножницы и желобоватый зонд. Ориентиром для разграничения сегментов является ход межсегментарных вен.

Для отделения легких секционным ножом острием кверху перерезают поперек, как можно ближе к легкому главный бронх и легочные сосуды с правой, а затем с левой стороны. Если имеются патологические изменения в области корня легкого, легкие исследуют в комплексе. При обнаружении в сосудах тромбов дальнейшего отсечения также не производят, а выясняют распространенность тромбоза к периферии и к центру в главные стволы легочной артерии или легочных вен.

В протоколе сначала описывают внешний вид правого легкого (объем, форма, размеры — длина, ширина, толщина; масса). Осматривают плевральную поверхность легкого, отмечая цвет, степень кровенаполнения, блеск или тусклость, прозрачность, утолщения, рубцы, кровоизлияния, наложения, бугорки, узелки опухоли и др. Снимая наложения пинцетом, судят о их характере и их отношении к подлежащей ткани. Отмечают наличие западений и выбуханий, увеличенных по объему альвеол (по краям и в верхушке легкого). Осторожно ощупывают легкое для определения консистенции и содержания воздуха.
Одни участки, содержащие воздух, потрескивают (дают крепитацию), другие, которые содержат воздух, очень мягкие («пушистые»). Отмечают, где имеются безвоздушные уплотнения (области, очаги), какова степень уплотнения (при погружении в воду безвоздушные участки тонут). Ощупывание воздухосодержащих частей дает представление о степени эластичности легочной ткани. Наличие ямки после надавливания свидетельствует об утрате эластичности. Заканчивают осмотр воротами легкого, обращая внимание на состояние лимфатических узлов и сосудов.

Разрезы левого (а) и правого (б) легкого



Рис. 27.

Разрезы левого (а) и правого (б) легкого

.

Разрез легкого производят следующим образом. Укладывают левое легкое на столик воротами вниз, базальной поверхностью к вскрывающему, фиксируют его левой рукой. Для фиксации легкого заводят указательный палец в промежуток между долями проводят секционным ножом разрез сверху вниз, он рассекает легкое по выпуклой стороне от верхушки до нижней поверхности (рис. 27). Разрез должен идти от плевральной поверхности до ворот легкого, где крупные бронхи и сосуды должны рассекаться по возможности вдоль своего хода. Правое легкое укладывают воротами на столик, верхушкой к вскрывающему. Фиксируют легкое левой рукой, заведя указательный палец в междолевую щель, и делают разрез в направлении от нижней поверхности к верхушке легкого. Кроме основных разрезов, при необходимости производят дополнительные рассечения, параллельные основному. Заметим, что среднюю долю правого легкого, почти не попадающую в основной разрез, рассекают отдельно по длиннику. На разрезах легкого определяют кровенаполнения и цвет легочной ткани, ее влажность или сухость. Ощупывая легкое, выявляют очаги уплотнения или размягчения. Затем сдавливают ткань легкого руками, располагая большие пальцы на поверхности разреза, сближая пальцы, сдавливают между ними участки разреза и отмечают характер выдавливаемой из альвеол, бронхов и сосудов жидкости или воздуха.
Характер отделяемого с поверхности разрезов подробно описывают (большое количество пенистой светло-желтой жидкости свидетельствует об отеке, кровянистые выделения — о полнокровии, гнойные — о воспалительных процессах и др.).

Внимательно исследуют, дополнительными разрезами, участки уплотнений. Их подробно описывают: локализация, цвет, объем, распространенность, степень уплотнения (долька, доля, сегмент и др.). Описывают патологические изменения и образования (полости, рубцы, разрастания опухолевой ткани и др.).

Пересеченные бронхи при сдавливании выделяют содержимое, характер которого также описывают. Бронхи вскрывают маленькими ножницами в продольном направлении, отмечают их диаметр, толщину стенок, состояние слизистой оболочки. Изучают состояние сосудов легких, вскрывая их по ходу. Иногда требуется установить, насколько легко проникает воздух в спавшиеся безвоздушные отделы легкого (выяснение давности ателектаза). Для этого сдавливают пальцами соседние воздушные участки в направлении к ателектазу или вдувают воздух из баллона через бронх: очаги ателектаза, возникшие незадолго до наступления смерти, могут расправиться и стать воздушной легочной тканью.

Исследование легких со стороны спины [В.И. Витушинский, 1961]. В ряде случаев необходимо изучить задние отделы легких при наличии абсцессов, эмпием, свищевых ходов, опухолей, распространенных плевральных сращений. Для вскрытия грудной полости сзади тело кладут на секционный стол спиной вверх, под грудь подкладывают колодку. Проводят три разреза через кожу и мышцы, формируя четырехугольный кожно-мышечный лоскут. Один из разрезов продольный, на уровне позвоночника (от VII шейного до XI грудного позвонка). Два других поперечных разреза проводят от VII шейного позвонка через область лопатки к ее плечевому отростку и от XI грудного позвонка, кнаружи по ходу соответствующего межреберного промежутка. Кожно-мышечный лоскут отделяют от ребер, лопатку отводят кнаружи. Ребра от I до XI перепиливают в двух местах: в промежутке между поперечными отростками позвонков и углами ребер и затем по осевой линии. Ребра отделяют осторожно. Исследование легкого проводят «на месте» с помощью рассечений. Осматривают аорту, безымянную и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, пищевод, пограничный симпатический ствол, чревные нервы, описывают патологические изменения.

<< | >>
Источник: Автандилов Г. Г.. Основы патологоанатомической практики. 1994

Еще по теме Исследование органов дыхания:

  1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  2. Гинекологическое исследование
  3. Методы клинического исследования систем органов
  4. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  5. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания
  6. Особенности исследования системы органов дыхания
  7. Исследование и оценка функционального состояния системы органов дыхания
  8. Объективное исследование
  9. Методы исследования носа и околоносовых пазух
  10. Анатомия и физиология органов речи
  11. Пороки развития органов дыхания
  12. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  13. Причины патологического изменения дыхания
  14. Исследование органов дыхания
  15. ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛОДОВ, УМЕРШИХ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ
  16. Болезни органов дыхания
  17. Краткие сведения об эмбриогенезе органов дыхания. Варианты пороков развития.
  18. Семиотика важнейших заболеваний органов дыхания у детей.