<<
>>

Идиопатические воспалительные заболевания кишечника



В группу воспалительных поражений кишки, имеющих неизвестное происхождение, в настоящее время относят два заболевания: болезнь Крона и язвенный колит. У этих заболеваний много общего, поэтому их и объединили в одну группу.
Оба они представляют собой хронические, рецидивирующие, воспалительные заболевания неясного происхождения. Болезнь Крона — гранулематозное заболевание, которое может затрагивать любой отдел желудочно-кишечного тракта, однако чаще всего встречается в тонкой и толстой кишке. Язвенный колит — негранулематозный процесс, ограниченный пределами толстой кишки. Прежде чем рассмотреть каждую из указанных болезней, кратко остановимся на суммарных представлениях об их этиологии и патогенезе.

Стенка нормальной кишки находится в устойчивом состоянии так называемого физиологического воспаления, представляющего собой динамическое равновесие между воздействиями факторов, активирующих иммунную систему хозяина (кишечная микробная флора, пищевые антигены, эндогенные воспалительные стимулы), и защитных сил хозяина, поддерживающих гомеостаз слизистой оболочки кишечника и регулирующих воспалительные реакции. Поиски причин утраты этого равновесия показали, что именно этот механизм и лежит в основе идиопатических воспалительных заболеваний кишечника. Неоднократно подтверждена возможность семейного характера этих заболеваний. У таких больных не удалось обнаружить комплексы лейкоцитарных антигенов HLA, за исключением лиц, страдающих одновременно идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника и анкилозирующим спондилитом. У таких людей постоянно выявляются HLA-B27. В Японии у больных язвенным колитом обнаружили гаплотип HLA B5-DR2 (см. главу 5). Существует мнение об этиологической роли Mycobacterium раratuberculosis. Многие лица с болезнью Крона, а также их родственники обладают повышенной проницаемостью кишечной стенки для полиэтиленгликоля.
У больных язвенным колитом отмечены сдвиги в составе гликопротеинов слизи, не связанные с активностью воспаления.

Существует предположение, что первично возникающее идиопатическое воспалительное заболевание кишечника является результатом несоответствия между кишечной иммунной системой и антигенами, имеющимися в просвете органа или на его слизистой оболочке, что приводит к иммуноопосредованному повреждению. Возможные механизмы аномальной иммунной реактивности слизистой оболочки включают снижение функции эпителиоцитов тонкой и толстой кишки в качестве антигенпредставляющих клеток; нарушение выработки цитокинов; изменение функции естественных киллеров; образование цитотоксических антиэпителиальных антител. Колит, подобный идиопатическому воспалительному заболеванию кишечника, получен на модели подопытных мышей с генетически измененной иммунной системой. Кроме того, сведения о том, что улучшение состояния больных наступает после иммуноподавляющей терапии (например, кортикостероидами); заставляют думать об иммуноопосредованном процессе, хотя подобный результат может отражать подавление вторичного патологического процесса. Нет удовлетворительного объяснения и причин формирования гранулем при болезни Крона. Клинические проявления идиопатического воспалительного заболевания кишечника и возникающие морфологические изменения в стенке кишки расценивают как результат активации клеток воспалительного ответа, продукты которых и вызывают повреждение. Одним из главных источников медиаторов, осуществляющих такое повреждение, являются нейтрофилы. Из менее значимых источников следует назвать эозинофилы, тучные клетки и фибробласты. Лимфоциты и макрофаги также участвуют в продукции цитокинов. Большинство современных лечебных подходов основано на воздействии на медиаторную регуляцию.

Болезнь Крона (В.В.Crohn). Во время первого описания (1932) полагали, что заболевание ограничивается терминальными отделами подвздошной кишки. Поэтому и появились названия «терминальный илеит» и «региональный илеит».
В настоящее время считают, что при болезни Крона может поражаться любой отдел пищеварительного тракта и заболевание иногда имеет системный характер. На высоте своего развития болезнь Крона характеризуется: четко ограниченными и, как правило, трансмуральными воспалительными изменениями в кишке с повреждением ее слизистой оболочки; появлением гранулем; формированием щелей и трещин в слизистой оболочке. Болезнь Крона встречается повсеместно, но особенно распространена в промышленно развитых странах. В Скандинавских странах, Англии и США на 100 ООО жителей приходится 1—3 случая болезни Крона. Эта заболеваемость чуть ниже таковой для язвенного колита в тех же странах. Болезнь Крона встречается в любом возрасте, особенно часто в 20—30 лет и особенно редко — в 60- ТО лет. Женщины болеют несколько чаще мужчин. Показатели заболеваемости для белой расы превышают в 2—5 раз аналогичные параметры для других рас. Известно, что американские евреи болеют в 3—5 раз чаще, чем американцы нееврейского происхождения.

Клинические проявления болезни Крона разнообразны. Как правило, заболевание начинается с легких приступов диареи, лихорадки, болей в животе. Все это чередуется с бессимптомными периодами, продолжающимися от нескольких недель до нескольких лет. Обострения болезни связаны с физическим или эмоциональным стрессом. При тех формах, которые характеризуются вовлечением в процесс толстой кишки, скрытые или явные кровотечения постепенно приводят к анемии, однако массивные кровотечения для болезни Крона нехарактерны. Примерно у 20 % больных приступ начинается внезапно с острой боли в правом нижнем квадранте живота, лихорадки и диареи. Иногда начало заболевания имитирует острый аппендицит или перфорацию кишки. В течении болезни отмечаются приступы поноса с потерей жидкости и электролитов, снижение массы тела, слабость. При хронических формах болезни Крона встречаются осложнения в виде фиброзных стриктур, в частности в терминальных отделах подвздошной кишки, а также свищей в другие отделы кишечника, мочевой пузырь, влагалище, на кожу около заднепроходного отверстия, в перитонеальный абсцесс.
Обширное поражение тонкой кишки, включающее терминальные отделы подвздошной кишки, способно приводить к тяжелой потере альбумина (безбелковой энтеропатии), генерализованной мальабсорбции, специфической мальабсорбции витамина В12 (с последующей пернициозной анемией) или мальабсорбции солей желчных кислот, приводящей к стеаторее. Внекишечные проявления болезни Крона включают мигрирующий полиартрит, сакроилеит (воспаление крестцовоподвздошного сочленения), анкилозирующий спондилит (поражение суставно-связочного аппарата позвоночника с развитием анкилоза, т.е. неподвижности суставов), узловатую эритему (дерматоз с подкожными узлами), барабанные палочки (утолщения кончиков пальцев рук). Все это может превосходить по важности кишечные поражения. Из осложнений следует назвать увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), перихолангит, гидронефроз на основе поражений мочеточников, системный амилоидоз. При болезни Крона риск развития рака желудочно-кишечного тракта в 5—6 раз выше, нежели у здоровых лиц.

Макроскопически отмечают вовлечение в процесс тонкой кишки в 40 % случаев, тонкой и толстой кишки — в 30 % и толстой кишки — в 30 %. Изредка поражаются двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод и даже полость рта. В пораженном кишечнике серозная оболочка выглядит зернистой, тусклой и серой. Брыжеечный жир нередко окутывает кишечник («ползучий жир»). Брыжейка пораженного сегмента кишки утолщена, отечна, иногда фиброзирована. Стенка кишки имеет резиноподобную консистенцию и утолщена из-за наличия в ней отека, воспалительной инфильтрации, полей фиброза и гипертрофии мышечной оболочки. В результате просвет кишки в зоне изменений сужен и приводит к появлению «шнуровидной кишки» (на рентгенограммах виден узкий поток бария, проходящий через пораженный сегмент). Стриктуры встречаются и в толстой кишке, но менее тяжелые. Характерным для болезни Крона является четкое ограничение пораженных сегментов кишки от прилежащих и не вовлеченных в процесс. Множественные поражения являются перемежающимися («скачущими»), а участки кишки, лежащие между ними, выглядят нормальными.
На ранней стадии болезни весьма типичны очаговые изменения слизистой оболочки кишечника: поверхностные (афтозные) язвы, отек и нарушение обычного строения этой оболочки. По мере прогрессирования заболевания язвы сливаются в длинные, извилистые, линейные некротические полосы, ориентированные по длиннику кишки. Поскольку участки слизистой оболочки, лежащие между зонами некроза, имеют небольшие размеры, внутренняя поверхность кишки становится более грубой, чем в норме, и местами напоминает булыжную мостовую. Между складками слизистой оболочки могут возникать тонкие щели. Они нередко продолжаются в глубину стенки кишки вплоть до серозной оболочки, приводя к развитию свищей или спаек между петлями кишечника или между кишкой и другими органами. Вблизи от таких участков возникают абсцессы.

Под МИКРОСКОПОМ на ранних стадиях болезни в поверхностном эпителии обнаруживают очаговую нейтрофильную инфильтрацию, под которой в слизистой оболочке видны скопления лимфоцитов. Позднее нейтрофилы инфильтрируют отдельные крипты. Когда в зоне крипт тонкой или толстой кишки накапливается значительное количество нейтрофилов, происходит абсцедирование крипт с их разрушением. При активной тяжелой форме заболевания появляются язвы, которые могут иметь разную глубину и четкую границу с прилежащей неизмененной слизистой оболочкой. Наиболее распространены хронические формы болезни Крона, проявляющиеся в нарушении архитектоники слизистой оболочки кишки. В тонкой кишке ворсинки становятся короче и толще, в толстой кишке крипты теряют равномерное распределение и становятся ветвистыми. Разрушение крипт сопровождается прогрессирующей атрофией слизистой оболочки толстой кишки. Кроме того, эпителиальные структуры могут подвергаться метаплазии либо в направлении антральных желез желудка (пилорическая метаплазия), либо — в дистальных отделах толстой кишки — в направлении выстилки с клетками Панета (отсутствующими в этих отделах в норме). Во всех слоях стенки кишки имеются скопления мононуклеарных клеток, главным образом лимфоцитов.
Примерно у 50 % больных в любом слое стенки кишечника можно найти саркоидоподобные гранулемы, встречающиеся как в зонах тяжелых поражений, так и в участках нормального строения (рис. 16.31).

Язвенный колит. Он ограничен пределами толстой кишки, и язвенно-инфильтративные воспалительные изменения затрагивают только слизистую оболочку и подслизистую основу. В отличие от болезни Крона язвенный колит распространяется от прямой кишки в проксимальном направлении. Каких-либо оформленных гранулем при этом заболевании не бывает. Подобно болезни Крона, язвенный колит — системное заболевание. У некоторых пациентов оно комбинируется с мигрирующим полиартритом, сакроилеитом (воспалением крестцовоподвздошного сочленения), анкилозирующим спондилитом, увеитом, перихолангитом и склерозирующим холангитом (воспалением желчных протоков) и поражениями кожи. Эта болезнь встречается повсеместно. В Скандинавских странах, Англии и США из каждых 100 ООО человек ею заболевает в среднем 5. Как и в отношении болезни Крона, за последние десятилетия отмечен рост заболеваемости. В США язвенный колит больше распространен среди лиц европейской расы, женщины поражаются чаще мужчин. Люди болеют в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20—25 лет.

Язвенный колит проявляется в виде рецидивирующих приступов кроваво-слизистого поноса, сохраняющегося в течение нескольких дней, недель и даже месяцев, а затем исчезающего. После бессимптомного периода длительностью несколько месяцев, лет и даже десятков лет возможен рецидив. У отдельных лиц первый приступ болезни является последним. Но даже первый и единственный приступ может сопровождаться массивным кровотечением, потерей жидкости и электролитов. При особенно тяжелых и острых приступах изредка развивается внезапное прекращение функции кишки с ее токсической дилатацией



Рис. 16.31.

Болезнь Крона

.

Эпителиоидноклеточная гранулема с многоядерными гигантскими клетками в слизистой оболочке толстой кишки (препарат IAP).

(токсический мегаколон, см. ниже). У большинства больных первыми признаками болезни являются кровавая диарея с тяжами слизи, боли в низу живота с коликами, проходящими после дефекации. Реже бывают парадоксальные запоры, обусловленные остановкой перистальтики. Иногда первому приступу язвенного колита предшествует продолжительный стресс или рост Clostridium difficele — возбудителя, вырабатывающего энтеротоксин. Около 60 % больных имеют легкую степень язвенного колита, почти все они в течение 10 лет переживают по крайней мере один рецидив. Около 30 % пациентов на протяжении первых 3 лет заболевания нуждаются в колэктомии (хирургическом удалении всей ободочной кишки). В редких случаях язвенный колит отличается скоротечной и токсичной формой, заканчивающейся смертью. Среди отдаленных осложнений заболевания следует назвать малигнизацию.





Рис. 16.32.

Язвенный колит

.

А — зона изъязвления слизистой оболочки толстой кишки. Б —

воспалительный инфильтрат

, включающий нейтрофилы, эозинофилы. эритроциты и мононукпеарные элементы.

Итак, при язвенном колите поражается прямая кишка. Затем процесс «поднимается», постепенно вовлекая в особо тяжелых случаях всю толстую кишку (панколит). У 10 % больных с тяжелым панколитом небольшие воспалительные изменения могут быть даже в дистальном отделе подвздошной кишки. Иногда развивается аппендицит. При макроскопическом изучении на ранних этапах болезни в пораженных участках слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают небольшую гиперемию, зернистость, рыхлость и кровоточивость. По мере развития более тяжелого воспаления в дистальных отделах толстой кишки возникают обширные изъязвления слизистой оболочки. Между ними видны островки регенерирующей мукозы слизистой оболочки в виде псевдополипов. Иногда подрытые кратеры соседствующих язв образуют туннели, покрытые истонченной слизистой оболочкой. Как и при болезни Крона, язвы часто вытянуты по длиннику кишки, но извилистыми они бывают редко. Вялотекущее воспаление или процессы заживления приводят к прогрессирующей атрофии слизистой оболочки с ее уплощением и истончением. В отличие от болезни Крона при язвенном колите нет утолщений стенки кишки и ее серозная оболочка везде выглядит нормальной. Лишь в наиболее тяжелых случаях язвенного поражения токсическое повреждение мышечной оболочки и нервных сплетений приводит к полному выключению нейромышечной функции органа. В этом случае толстая кишка подвергается прогрессирующему вздутию, а затем гангрене (токсический мегаколон). Микроскопические признаки язвенного колита напоминают таковые при болезни Крона: воспалительная инфильтрация, повреждение и изъязвление слизистой оболочки (рис. 16.32, А). В собственной пластинке слизистой оболочки имеется диффузный инфильтрат из мононуклеарных элементов с примесью нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов (рис. 16.32, Б) и тучных клеток. Изъязвления непрерывные (а не «скачущие», как при болезни Крона). При заживлении в подслизистой основе отмечают фиброз, который может внедряться в мышечную оболочку и разъединять ее слои. Стриктуры встречаются редко. Язвенный колит нередко сопровождается слабо или даже резко выраженной дисплазией эпителиальных структур. Такие изменения в сочетании с прочими признаками колита расценивают как факультативный предрак.

<< | >>
Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Идиопатические воспалительные заболевания кишечника:

  1. БОЛЬ В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ШЕИ
  2. ОСНОВЫ НЕОПЛАЗИИ
  3. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
  4. ОБМЕН КАЛЬЦИЯ, ФОСФОРА И КОСТНАЯ ТКАНЬ: КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИЕ ГОРМОНЫ
  5. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  6. Неспецифический язвенный колит
  7. Острая диарея
  8. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
  9. Идиопатические воспалительные заболевания кишечника.
  10. Рак толстой кишки.
  11. Вскрытие детей, умерших от острых инфекционных заболеваний
  12. Синдром мальабсорбции
  13. Заболевания яичек и придатков яичек
  14. Идиопатические воспалительные заболевания кишечника
  15. Болезни кишечника. Инфекционнные энтероколиты (дизентерия, брюшной тиф, холера). Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Ишемическая болезнь кишечника. Аппендицит. Рак толстой кишки.
  16. Классификация
  17. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ