<<
>>

Идиопатические воспалительные заболевания кишечника.

Идиопатические хронические воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит. Последний в русскоязычной литературе обозначается как неспецифический язвенный колит.

Болезнь Крона представляет собой воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника и характеризуется прерывистым (сегментарным) характером поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов. Заболевание имеет многообразную клиническую картину с различными кишечными и внекишечными проявлениями и осложнениями. Полное излечение невозможно.

Язвенный колит представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в дистальных ее отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, затем последовательно распространяются в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку. Излечения удается достичь после тотальной колэктомии.

Болезнь Крона и язвенный колит в клиническом отношении имеют между собой больше сходства, нежели различий.

Эпидемиология. Заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника колеблется в разных странах в широких пределах — от 0,05 до 13,2 на 100 тыс. человек. Распространенность неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеет общие закономерности. В северных странах, таких как Англия, Швеция, Норвегия, США отмечается наибольшая заболеваемость. Напротив, в странах Южной Европы, Азии, Ближнего Востока, Южной Африки и Австралии заболеваемость низкая. Это дает основание полагать, что на возникновение этих заболеваний влияют факторы внешней среды. В России систематических исследований по заболеваемости идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника до 1996 г. не проводилось. В Московской области, например, заболеваемость болезнью Крона составила 2,7, неспецифическим язвенным колитом — 20,1 на 100 тыс.
человек.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты идиопатического воспалительного заболевания кишечника, особенно болезни Крона. Так, например, в Исландии в период 1970—79 гг. по 1980—89 гг. заболеваемость неспецифическим язвенным колитом выросла в 2 раза, болезнью Крона — в 3 раза, в Дании болезнь Крона участилась в 6 раз. Вообще за последние 30 лет заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника увеличилась в 5 раз. Однако об истинной заболеваемости судить трудно, так как больные с этими страданиями к врачам обращаются поздно и правильный диагноз ставится через 2—5 и более лет от начала заболевания.

Болеют идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника все возрастные группы — от грудных детей до стариков, но наиболее часто молодые — от 15 до 30 лет. Для болезни Крона возрастным пиком считается 20—29 лет, для неспецифического язвенного колита — 20—40 лет. Второй возрастной пик заболеваемости приходится на 60—80 лет. Бимодальное распределение заболеваемости связывают с разными этиологическими факторами — генетическими у молодых и действием средовых факторов у пожилых. Не исключено, что у пожилых идиопатическое воспалительное заболевание кишечника нивелирует ишемический колит.

Считается, что неспецифический язвенный колит одинаково часто поражает мужчин и женщин. Напротив, во всем мире отмечается несколько большая заболеваемость болезнью Крона среди женщин, с соотношением 1:1,8.

Итак, молодой возраст, тяжелое течение с частой пожизненной инвалидизацией, повсеместное нарастание заболеваемости делают проблему идиопатических воспалительных заболеваний кишечника чрезвычайно актуальной.

Этиология идиопатических воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени неизвестна. Существуют лишь многочисленные теории. Обсуждаются инфекционная, иммунная, сосудистая, генетическая теории, а также влияние факторов внешней среды.

Наибольший интерес вызывала инфекционная теория, так как подразумевалось, что хроническое воспаление должно поддерживаться каким-либо возбудителем.
Современная концепция о роли инфекционного агента предполагает следующие возможные механизмы его участия: персистирующая инфекция, иммунный ответ на кишечную микрофлору с измененными свойствами, повышенная проницаемость слизистой оболочки для бактериальных метаболитов (нарушение барьерной функции слизистой оболочки), измененный иммунный ответ на нормальную кишечную микрофлору.

В качестве персистирующего агента прежде всего предполагалась микобактерия туберкулеза — сходность клиники, локализации и осложнений. Однако убедительных доказательств получить не удалось. Другим возбудителем, который связывают с возникновением болезни Крона, является вирус кори, поскольку в Швеции после нескольких эпидемий кори было отмечено увеличение заболеваемости болезнью Крона. Удалось проследить, что инфицирование вирусом кори во внутриутробном и неонатальном периоде вызывает ряд иммунологических нарушений, что приводит к гранулематозному васкулиту и микротромбозу брыжеечных сосудов с формированием впоследствии микроинфарктов, которые иногда являются прелюдией к болезни Крона. При этом в гранулемах иногда обнаруживались антигены возбудителя. Однако большинство авторов рассматривает коревую инфекцию скорее не в качестве этиологического фактора болезни Крона, а как один из неспецифических триггерных моментов в развитии идиопатических воспалительных заболеваний кишечника. Антигены других бактерий (Escherichia coli, Listeria monocitogenesis, Klebsiella pneumoniae) обнаруживались только в очагах некроза, но не в гранулемах. Эти находки свидетельствуют о вторичном инфицировании язв и отвергают этиологическую роль этих возбудителей. У пациентов с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника выявляется кишечная микрофлора с измененной вирулентностью — повышенная адгезия, повышенная гидрофобность, усиленная продукция эпителиальных токсинов, иммуномодулирующих пептидов, муцин-деградирующих энзимов, гиалуронидазы, белков теплового шока, суперантигенов.

Однако и нормальная кишечная флора и ее метаболиты (эндотоксины, хемотаксические пептиды) при определенных условиях поддерживают в кишке хроническое воспаление, что завершается нарушением барьерной функции слизистой оболочки. И на нормальную кишечную флору может быть измененный иммунный ответ — в участках скоплений анаэробной флоры обнаруживают антиэпителиальные антитела, перекрестно реагирующие с бактериальными эпитопами.
Это приводит к развитию хронического воспаления и повреждения слизистой оболочки кишки. Воспалительный процесс, в свою очередь, сопровождается активацией местной иммунной системы: при активации идиопатических воспалительных заболеваний кишечника интраэпителиальные лимфоциты продуцируют значительное количество IgG (у здоровых преобладает IgA). В настоящее время установлено, что эти антитела направлены против цитоплазматических протеинов кишечной микрофлоры. Следовательно, обострение, а иногда и дебют идиопатических воспалительных заболеваний кишечника связаны со срывом толерантности к нормальной кишечной микрофлоре.

Значительный рост идиопатических воспалительных заболеваний кишечника в последние годы обусловлен прежде всего факторами внешней среды. Наиболее изучены курение, прием оральных контрацептивов, диетические факторы, использование антибиотиков. Показано, что заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника у курящих в 2 раза выше, чем у некурящих, причем выявлен и дозозависимый эффект курения — чем больше интенсивность курения, тем выше риск возникновения болезни Крона. У детей курящих родителей в 2 раза чаще развивается неспецифический язвенный колит и в 5 раз чаще — болезнь Крона. Предполагаемый патофизиологический механизм включает в себя нарушение образования слизи в кишечнике, ослабление ректального кровотока, иммунологические эффекты (обнаружено нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров и продукции цитокинов).

Ряд авторов связывают идиопатические воспалительные заболевания кишечника с приемом оральных контрацептивов. При этом механизм влияния не расшифрован, но считают, что эстрогены, возможно, способствуют возникновению микротромбов, которые и лежат в основе патологических изменений, прежде всего при болезни Крона.

Достоверность влияния диетических факторов на возникновение идиопатических воспалительных заболеваний кишечника не доказана. Однако полагают, что употребление жиров, в частности длинноцепочечных триглицеридов, коррелирует с заболеваемостью идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника.
Обсуждается роль омега-3-й жирных кислот, которые метаболизируются с участием иммунорегуляторных лейкотриенов и простагландинов. На опыте использования элементарных диет у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника удавалось вызвать длительные ремиссии.

Рост заболеваемости идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника происходит параллельно с широким использованием антибиотиков. Данные популяционных исследований подтверждают повышенный риск заболевания идиопатических воспалительных заболеваний кишечника у лиц, получавших антибиотики. Известно, что антибиотики изменяют биологические свойства кишечной флоры, и у лиц с генетической предрасположенностью к идиопатическим воспалительным заболеваниям кишечника возможна их манифестация на фоне приема антибиотиков.

Генетические факторы. Существуют многочисленные факторы доказательства генетической обусловленности болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Исследовались генетические маркеры, включающие группы крови, состояние секреторов, альфа1-антитрипсин — какой-либо корреляции с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника не выявлено. Обнаружена некоторая восприимчивость к идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника лиц с генами, кодирующими 6 и 7 пары хромосом.

Учитывая, что способность иммунной системы регулировать воспаление генетически детерминирована, у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника изучались маркеры генов, участвующих в регуляции иммунного ответа. Изучалась связь идиопатических воспалительных заболеваний кишечника с генами I и II классов системы гистосовместимости HLA. Доказана связь болезни Крона с аллелью DRB1 у европейцев. Напротив, аллель HLA DPB1 крайне редко выявляется у больных болезнью Крона и, возможно, является протективной в отношении этого заболевания. Для неспецифического язвенного колита характерна ассоциация с HLA — DR2(85%) и HLA-DO1wl (96%).

Принимая во внимание центральную роль цитокинов в модулировании иммунного ответа, пытались выявить мутации или полиморфизм в генах, кодирующих цитокины.
Доказана связь болезни Крона с определенным гаплотипом микросателлитов фактора некроза опухолей (ФНО). В перицентромерном регионе 16-й хромосомы были открыты локусы, предрасполагающие к развитию болезни Крона. Именно в этих локусах располагаются гены, определяющие структуру молекулы адгезии — сиалофорина, рецепторов к интерлейкину-4 и С3-компоненту комплемента. Наконец, наличие семейных случаев идиопатических воспалительных заболеваний кишечника, высокий риск развития их у родственников первой степени родства с больными болезнью Крона (3,9%, что в 13 раз выше, чем в контрольной популяции) подтверждают генетическую предрасположенность к этим заболеваниям. Кроме того, отмечается высокая частота заболевания идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника у моно- и дизиготных близнецов.

Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о нарушении клеточного и гуморального иммунитета у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника. Помимо гипергаммаглобулинемии и гиперпродукции IgG у всех больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона обнаруживаются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов и моноцитов — ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). При болезни Крона их обнаруживают у 27% больных, а при неспецифическом язвенном колите — у 70%. Обычно ANCA обнаруживают при системных васкулитах, первичном склерозирующем холангите (82%), т.е. при заболеваниях с выраженными иммунными нарушениями. Наличие их при идиопатических воспалительных заболеваниях кишечника оставляет вопрос открытым — либо речь идет о патологическом процессе, непосредственно ассоциированном с иммунным феноменом, либо иммунный ответ является вторичным по отношению к развившимся поражениям.

<< | >>
Источник: Под редакцией Пальцева М.А.. Курс лекций по патологической анатомии. 2003

Еще по теме Идиопатические воспалительные заболевания кишечника.:

  1. БОЛЬ В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ШЕИ
  2. ОСНОВЫ НЕОПЛАЗИИ
  3. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
  4. ОБМЕН КАЛЬЦИЯ, ФОСФОРА И КОСТНАЯ ТКАНЬ: КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИЕ ГОРМОНЫ
  5. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  6. Неспецифический язвенный колит
  7. Острая диарея
  8. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
  9. Идиопатические воспалительные заболевания кишечника.
  10. Рак толстой кишки.
  11. Вскрытие детей, умерших от острых инфекционных заболеваний
  12. Синдром мальабсорбции